頸椎病的診斷與治療

頸椎病的診斷與治療

一 、頸椎病概述頸椎病是一種多發病、常見病，發病率為7.3％。多見於40～60歲的中老年人，男性略多於女性，以活動最多的頸4、5，頸5、6多發。本病又稱為頸椎綜合征。本病散見於中醫關於「痹證」、「痿證」、「頭痛」、「眩暈」、「項強」、「項肩痛」等的論述中。二、 頸椎病定義頸椎病是由於頸椎間盤退行性改變引起頸椎失穩、進行性骨贅形成，壓迫和刺激鄰近組織，如頸脊神經根、脊髓、椎動脈、交感神經而引起的一系列癥狀。三、頸椎的結構組成頸椎椎骨的解剖頸椎椎骨的連接頸部的肌肉頸部的神經系統頸部的血管頸椎共有七個，除第1、2 、 7頸椎因結構有所差異。頸椎椎體較小，呈長方形或橢圓形，橫徑大於矢徑，高度為前部高後部低。寰椎和樞椎：第一頸椎無椎體，承托頭顱，又名寰椎。第二頸椎椎體上面有齒突，寰椎繞齒突作旋轉運動，又稱樞椎。椎體：頸3~7，椎體的橫徑大約為矢徑的二倍，椎體的上、下面均呈鞍狀，使相鄰椎體更加穩定。頸椎的橫突：橫突略短有橫突孔，其中通過椎動脈、椎靜脈和交感神經椎動脈叢。橫突孔周圍結構的改變可影響橫突孔大小，尤其鉤突增生，更易壓迫椎動脈。關節突：頸椎的關節突呈短柱狀，位於橫突之後，上關節面朝向上後方，樞椎的上關節面近似水平位，而下部頸椎的上關節突與椎體約呈40-45度。椎間孔：椎間孔是神經根離開椎管時的骨性管道，位於關節突關節和鉤椎關節之間，上下是相鄰頸椎椎弓根之切跡。正常的椎間孔為橢圓形，如有間盤退變、椎間隙變窄、椎體滑移、關節突及鉤椎關節增生等，則椎間孔變狹小，以致壓迫神經根。頸椎的椎管：頸椎椎管呈橢圓形或三角形，正中矢狀徑，若低於11一13mm，則為椎管狹窄，脊髓易受到壓迫。四、 頸椎椎骨的連接椎體間連接椎弓間連接寰枕關節和寰樞關節鉤椎關節椎體間的連接 ( 1 ) 椎間盤：椎體間的主要連接結構。椎間盤的構造分軟骨板，纖維環和髓核三個部分。 ( 2 ) 前縱韌帶：前縱韌帶位於椎體前面，有限制脊柱過伸的功能。 ( 3 ) 後縱韌帶：後縱韌帶位於椎體後部，與椎體問留有空隙，有椎靜脈通過。頸椎間盤：第一頸椎與第一頸椎之間無間盤，為環樞關節；故共有6個椎間盤。椎間盤由軟骨板、纖維環和髓核組成，無神經、血管，故損傷後無修復能力。軟骨板：椎體的上下軟骨板，作為髓核的上下界，與椎體的松質骨相接，並與纖維環融合，將髓核密封其中。椎體上的軟骨板可防止椎骨受壓，只要軟骨板保持完整，髓核亦不容易向後突入及向上下椎體的松質骨內突出。纖維環：纖維環為纖維軟骨組織，位於椎間盤的周緣部，質地堅韌而富有彈性，將上下兩個椎體緊密連結。髓核：髓核是一種有彈韌性的液態膠質物質，含水量很高。椎間盤的彈性和張力與其含水量的改變有密切關係。隨年齡的增長，髓核逐漸呈脫水狀態，其彈性和張力減退，使纖維環向外膨出，則髓核易於向狹窄薄弱的後縱韌帶處突出或脫出。前縱韌帶：前縱韌帶很堅韌，是人體中最長的韌帶。上起枕骨的咽結節，向下經寰椎前結節及各椎體的前面，止於第１或第２椎體的前面。前縱韌帶張力和彈性較大，因此有限制頸椎過度伸展運動的作用。後縱韌帶：後縱韌帶細而堅韌，位於椎管的前壁，起自頸2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎體後緣達骶管。椎弓間連接：關節突關節：關節突關節屬於平面關節，由相鄰兩椎骨的上、下關節突構成。關節突之關節面覆有透明軟骨，周圍包有關節囊。韌帶：主要由黃韌帶，棘突間韌帶和棘上韌帶構成。關節突關節：關節突關節的神經支配為脊神經後支。後支分為後內側支和後外側支，兩支均有小分支到關節突關節的關節囊，這些小分支受壓或由於骨的移位，神經受到牽扯，均可引起疼痛。黃韌帶：由彈力纖維構成有彈性的堅韌的黃色韌帶組織。位於相鄰的兩個椎板之間。上緣起自上位椎板下緣的前面，止於下位椎板上緣的後面，外緣止於關節突。頸椎的黃韌帶薄而較寬。在正常情況下，黃韌帶有限制脊椎過度前屈的作用。棘突間韌帶和棘上韌帶：橫突間韌帶在頸椎不發達。但棘上韌帶發育形成項韌帶。項韌帶為三角形的彈性纖維膜，基底部向上方，與寰椎後結節及下6個頸椎棘突的尖部相連，其後緣肥厚呈遊離狀，為斜方肌的附著部。具有參與支持頭顱的功能。鉤椎關節：椎體上面的側方有嵴樣隆起，稱為鉤突。其作用是從左右兩側增強頸椎的穩定性。當椎間盤退變後，形成骨刺。故易致頸神經根和椎動脈受壓。五、頸部的肌肉頸是頭與軀幹之間的部分，在解剖上，將頸部劃分為前後兩部分。在斜方肌前線後方的部分為後部，稱為項部；在斜方肌前線前方的部分為前部，即普通所謂的頸部。胸鎖乳突肌：胸鎖乳突肌位於頸部兩側，大部分為頸闊肌所覆蓋，是一對強有力的肌肉。具有維持頭部端正的姿勢。一側收縮時使頭部向同側傾斜，面向對側傾斜。兩側同時收縮頭後仰。由副神經支配。斜方肌和肩胛提肌：斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而幫助上肢上舉，是抗重力的肌群。頸痛患者在重勞動工作後癥狀加重，與此肌群的作用有密切關係。菱形肌：菱形肌位於肩胛提肌的內側，斜方肌的深方。來自頸椎棘突上部的肌束稱為小菱形肌。起於胸椎1-4棘突的肌束稱為大菱形肌。菱形肌產生痙攣，可使背部產生壓迫感。六、頸部的神經系統頸脊髓：頸脊髓為扁圓柱狀，中下段特別粗大，稱頸膨大。頸脊髓的前角特別發達，後束分為楔束和薄束。脊髓內部病變時，首先引起上肢功能障礙，繼續發展後才引起下肢功能障礙。若頸髓外部受壓，則先有下肢的感覺和運動障礙，病變繼續發展才出現上肢功能障礙。頸脊神經： 頸脊神經根共8對，由前後根組成。頸神經穿行於下頸段較小的椎間孔內。脊神經出椎間孔後，頸1-4神經前支組成頸叢，第一頸神經的後支稱枕下神經，頸2-3後支組成枕大神經。頸5-8神經及胸l神經前支組成臂叢，分布於鎖骨上、下部和上肢。頸部的交感神經：頸交感神經位於頸部脊柱的前外方，頸血管鞘的後方，椎前筋膜的深側，左右各一條，頸交感神經干有三個節，分別為頸上。頸中、頸下神經節。椎動脈七、頸椎病的病因頸椎位於胸椎和頭顱之間，容易發生勞損，尤其是頸節段活動度較大，各種不良應力都將在頸椎和頸椎間盤處發生急慢性損傷或病變。八、頸椎病分型與臨床癥狀（一）頸型頸椎病（1）癥狀 1．多見於青壯年，偶見於中老年。 2．頸部酸、脹、痛，不適。自覺有頭部不知放在何種位置好的感覺。 3．頸部活動受限或強迫體位，肩背部僵硬。 4．部分患者可反射性地出現短暫上肢感覺異常。 5. 咳嗽、噴嚏時疼痛加重，麻木不加重。（2）體征1.頸部僵直。2.頸椎活動受限。3.椎旁肌、斜方肌，胸鎖乳突肌，患節棘突間亦有明顯壓痛。4.椎間孔擠壓試驗及臂叢神經牽拉試驗均為陰性。（3）影像學檢查X線檢查見頸椎生理曲度變直，椎間關節失穩，或X線無明顯改變。（4）診斷要點 1. 頸、肩及機部酸痛不適，肌肉痙攣。 2. 頸部活動受限，棘間或棘旁壓痛陽性。 3. X線檢查可見頸椎生理曲度變直，椎節失穩的徵象。 4. 應除外頸部急性扭傷、肩周炎、頸肌筋膜綜合征等疾病所引起的頸、肩部疼痛。（二）神經根型頸椎病： 頸椎病中本型最常見，約佔頸椎病的50％，多無明顯外傷史。 1．癥狀頸肩及上背部疼痛，多為持續性隱痛或酸痛，後疼痛可沿神經根分布區由上肢放射至手部，可有燒灼樣、針刺樣或觸電樣疼痛。頭頸後伸、側彎或咳嗽時疼痛加重，重者影響工作和睡眠，頸部僵硬，活動受限。患肢有沉重、無力感。手的握力減弱，皮膚感覺遲鈍。 2．體征 (1) 頸部僵硬，活動受限。肌肉緊張，頸椎的生理前屈減小。 (2) 壓痛點 受累頸神經支配區有壓痛，尤以棘突旁壓痛最為明顯。 (3) 上肢牽拉試驗陽性。 (4) 椎間孔擠壓試驗陽性。(5)感覺檢查 頸神經根受刺激時，其神經分布區表現感覺過敏，壓迫較重或時間較長後表現感覺減退。(6) 腱反射 肱二頭肌腱反射由頸6神經支配，肱三頭肌反射由頸7神經支配。當出現腱反射減弱或消失時，則表明相應神經根受刺激或壓迫。(7) 肌力與肌肉萎縮 肌肉節段對判斷神經受累部位都是非常重要的依據。神經受累開始時肌力減弱，日久則會出現肌肉萎縮。3. 影像線檢查：X線片側位片上可見頸椎生理前凸、變直、甚至反張，椎間隙變窄，椎體前後緣有骨贅增生。斜位片可查見鉤椎關節有骨贅及椎間孔的變化。必要時行MRI等檢查以利診斷。（三）脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病可引起四肢癱瘓，此型約佔頸椎病的10％一15％，致殘率較高。1. 癥狀發病年齡多在40歲以上，起病緩慢，病程長，常有慢性勞損病史。頸部肌肉發緊，發僵且後伸時癥狀加重。先有下肢發麻、發沉，可單側或雙側；隨後行走困難，步態不穩，雙腳有「踏棉感」，進而出現胸腰部「束帶感」，一側或兩側上肢麻木、疼痛，手無力，持物不穩，精細動作困難。 2．體征頸部僵硬，後伸或側彎受限，棘突或其旁有壓痛，壓頭試驗和牽拉試驗均為陰性。下肢肌張力增高，呈不完全痙攣性癱。膝、跟腱反射亢進，肌痙攣側的Babinski征陽性，踝、髕陣攣陽性，上肢肱二、三頭肌健反時亢進。Hoffman征陽性，這是脊髓受壓的重要體征。感覺障礙的平面並不規則，下肢多有感覺障礙。 3．特殊檢查 (1)CT 能夠顯示椎體後骨刺、椎管容積、黃韌帶和後縱韌帶的鈣化等。 (2)MRI 能分辨骨、椎問盤、脊髓、神經根及其他軟組織的形態；能見到脊髓受壓的情況以及是否有變性，其壓迫是源於骨刺、椎間盤或黃韌帶肥厚等。4. 診斷要點① 40歲以上的病人有肢體或軀幹麻木、肌肉無力，病人出現行走困難，雙側或單側下肢呈痙攣性癱，而後出現上肢的感覺和運動障礙，或伴有大小便功能障。② 至少查出一個以上腱反射亢進，一個以上的病理反射。③ x線片可見頸椎變直、椎間隙變窄、後骨刺、鉤推關節增生、椎管狹窄等。④ 如診斷有困難，可行CT掃描和磁共振檢查，多可確診。（四）椎動脈型頸椎病多由鉤椎關節骨贅壓迫、交感神經刺激所致，使椎動脈供血不足。其特點是頭部癥狀多於四肢癥狀。 1．眩暈 為本病的主要癥狀。在臨床上，眩暈可表現為一過性、間歇性或複發性。旋頸試驗陽性。2．頭痛 由於椎—基底動脈供血不足而側支循環血管擴張引起頭痛。主要是枕部及頂枕部3. 植物神經功能障礙 有噁心、嘔吐、出汗或無汗、心動過緩或過速等。4. 猝倒 是本病的一種特殊癥狀，一般無先兆，多發生在行走或頭頸部過度旋轉伸屈時。5．視覺障礙 較為常見，病人有突然弱視或視力減退。6．精神癥狀 表現為定向障礙和記憶障礙。7．X線片 可見頸椎屈度改變，頸椎椎體失穩。常見於C2～C3 ,C3～C4 。8. 椎動脈造影 可見椎動脈扭曲陰影。9. TCD、MRI 可協助診斷。診斷要點：① 病人在中年以上，有慢性頸椎病史和腦動脈硬化。② 突然發生眩暈、頭痛、噁心、嘔吐甚至粹倒。③ 癥狀為發作性、可逆性，有複發傾向。④ 腦血流圖和腦電圖可確定腦部缺血。⑤ 椎動脈造影能確定推動脈的扭曲或受壓情況。（五) 交感神經型頸椎病頸神經根並無交感神經的節前纖維發出，至胸1，2才發出節前纖維，組成頸交感神經節，一旦受累引起的癥狀也極為複雜。診斷要點 ① 交感型可引起心臟，頭面部癥狀及血壓的波動等植物神經功能障礙 可出現噁心、嘔吐、出汗或無汗、心動過緩或過速等。 ② 椎動脈型頸椎病的頭痛等癥狀，在頭頸屈伸旋轉時加重；而交感型則與頭的位置無關。 ③ 診斷有困難時可用局部麻醉藥物做上胸硬膜外封閉或星狀神經節封閉，如癥狀立即緩解或消失者應考慮本病。（六) 混合型頸椎病即有兩種類型或兩種以上類型癥狀者，臨床常見。九　頸椎病鑒別診斷（－）頸部急性扭傷： 多有明顯的急性扭傷史。頸部疼痛不適，甚則疼痛劇烈而向有臂放散，頸部活動受限，傷處可出現明顯壓痛，甚至有局部輕度腫脹，局部肌肉痙攣，X線檢查多無異常改變。（二）肩周炎： 多見於50歲左右的女性，肩部周圍疼痛不適，夜間加重，可放射至頸，背或前臂。肩關節活動受限或僵硬，尤以外展、外旋、後伸等活動受限明顯。頸部活動受限不明顯。肩周廣泛性壓痛。肩周炎病程長者可見肩關節僵凝，肩部肌肉萎縮。本病有一定自愈性。X線檢查頸部多無異常改變。（三）落枕 落枕多以青壯年居多，無明顯外傷史，常在晨起時突然發作，頸部活動受限極為明顯。頸型頸椎病多發生在30歲以上的中年人和老年人，部分患者常有外簡史，癥狀常持續不愈或反覆發作。X線片可見頸椎部退行性變及椎間失穩、鬆動的徵象（四）胸廓出口綜合征 由於臂叢、鎖骨上動、靜脈在胸廓出口或胸小肌受壓，可引起上肢麻木、疼痛、腫脹，鎖骨上窩前斜角肌附著點有壓痛並放射到手。患肢過度外展，可出現橈動脈博動消失。（五）脊髓空洞症 手部肌肉萎縮。特點是冷熱、痛感消失，觸覺存在。脊髓空洞症 好發於青年人，頸胸段多見。有明顯的痛、溫覺與觸覺分離現象，尤其是溫度覺減退或消失更突出。脊髓造影通暢，CT掃描和核磁共振能清楚地看到脊髓病變。（六）風濕病及頸部慢性勞損 均可有頸肩部疼痛或上肢麻木感，但無放射癥狀及感覺障礙,腱反射正常。封閉療法可減輕癥狀。（七）心絞痛 頸椎病有左側上肢尺側疼痛和胸大肌區疼痛，是為假性心絞痛。心電圖無改變。局部痛點封閉後癥狀可消失。心絞痛者胸部無壓痛點，心電圖有改變，服用硝酸甘油可緩解。（八）進行性肌萎縮 開始發生在上肢，由遠端向心性發展。常見肌纖維震顫、腱反射減弱或消失，但無感覺障礙，亦無神經根刺激征。（九）脊髓腫瘤 脊髓進行性受壓，癥狀逐漸加重，同側上肢為下運動神經元損害，下肢為上運動神經元損害。X線片上可以看到椎間孔增大，椎體或椎弓有破壞，脊髓造影顯示梗阻部呈倒杯狀陰影。（十）美尼爾病 以眩暈發作、耳鳴、耳聾為主要表現，並有發作性及複發性的持征。突然發作眩暈劇烈，伴有噁心嘔吐。發作時出現規律性水平性眼顫。有明顯的緩解期。神經系統檢查正常。眩暈發作與頭頸部活動無關，常由過度疲勞誘發。十 頸椎病的治療概述：頸椎病機制複雜，受累組織不同，臨床癥狀繁多，治療方法有多種，總體可分保守療法和手術療法。近年來，我國醫界採用中西醫結合療法，特別是非手術治療，取得滿意的效果。（一)非手術療法頸椎病大多採用非手術療法緩解病情。病變椎間盤及受累的組織主要為非特異性炎症反應，出現水腫、滲出，日久則發生粘連。因此非手術療法的主要作用是加速消除這些炎症反應，減輕癥狀。1.按摩、推拿療法解除肌肉痙攣，恢復脊柱內外平衡；松解局部組織炎性粘連；糾正椎間關節紊亂；改善局部血液循環；調節神經系統，減輕疼痛。① 牽引揉捻法：患者端坐位，醫者立於患者背後，先以滾法放鬆頸肩部、上背部肌肉，再按揉捏拿頸項部肌肉，然後以牽引揉捻法操作：雙手拇指分別置於兩側枕骨乳突處，餘四指環形相對，托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎。保持牽引力片刻，同時環轉搖晃頭部及作頭部的前屈後伸運動數次。② 拔伸推按法：患者坐位，醫者站於患者側前方，一手扶住患者頭部。另一手握住患者右手2－5指，肘後部頂住患者肘窩部。令患者屈肘，然後醫者一手推接頭部，另一手將患者上肢向相反方向用力。最後以劈法和散法放鬆軟組織，結束治療。③ 點揉法：首先拿肩井，點揉肩中俞，提捏肩井數次，用手指或掌根揉按肩中俞，使氣血流暢，放鬆肩部。兩手搓揉兩側項肌、斜角肌、斜方肌和肩胛提肌，自上而下，再自下而上，反覆操作，壓痛處可適當加重力量。④ 旋扳法：患者端坐，醫者站在患者後側，左肘置於患者頜下，右手托扶枕部。將頭頸向運動受限倒轉動至最大限度，當達到有固定感時，再牽引力下向右側用力，此時可以聽到一聲或多聲彈響。2.牽引法原理解除肌肉痙攣；減緩對脊髓的壓迫，改善腦脊液和頸髓的血液循環；調整關節位置。牽引法方法：牽引角度：屈曲15~20度牽引重量：坐位 6~7千克牽引時間：每次20~30分鐘，10次為一療程。3.中藥內服及外用改善局部血液循環；促進神經系統恢復，改善癥狀；宣通氣血，疏通經絡，通利關節；調節臟腑功能，減輕癥狀。4.物理治療可採用蠟療、紅外線、電療墊、超短波等在患處進行治療，以達到改善局部血液循環，解除肌肉痙攣的目的。5.頸圍領制動治療期間，特別是發病急性期時，可用頸部圍領固定制動，以減輕局部無菌性炎症反應，消腫止痛，以利病損組織修復，但頸圍領應用時間不宜過長，以免長期制動造成頸部肌肉萎縮、頸肌力下降，反而影響治療。6.手術療法手術治療原則：① 患頸椎病而經系統的非手術治療無效者；② 脊髓壓迫癥狀逐漸加重，影響工作和生活者；③ 非手術治療雖有效但病情反覆發作者；④ 癥狀突發經短期保守治療無效者。7.練功練功療法對治療骨傷科疾患，減少後遺症，提高療效有著重要的意義。近年來中西醫結合治療的經驗總結證實「功能鍛煉不僅是治療的目的，而且成了治療的必要手段」。頸部練功：① 與項爭力② 哪吒探海③ 回頭望月④ 以頭書鳳
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