柴胡桂枝幹薑湯詳解與驗案分享

《傷寒論》第147條出現的柴胡桂枝幹薑湯方證，歷來爭議頗多，筆者欲從本方證的癥狀、用藥和病機三方面的解析來認識柴胡桂枝幹薑湯。

1、癥狀解析

1.1 已發汗而復下之

傷寒五六日，醫用汗下病情不解。從《傷寒論》59條「大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。」，60條「下之後，複發汗，……以內外俱虛故也」。可知邪在表汗之為正治，但汗之不解，徒傷津液，復用下法，更傷陽氣，終至「內外俱虛」。發汗則表虛，誤下則里虛。邪氣內傳，邪犯少陽，已成變證。

1.2 往來寒熱、心煩

「往來寒熱」的癥狀是邪犯少陽半表半里，致樞機不利，氣機內郁，陽氣樞轉與升降出入失常的表現。正邪相爭，陰陽轉化出現往來寒熱。「心煩」在《傷寒論》六經各論均有出現，但當其與往來寒熱的少陽特徵性癥狀一起出現時則是邪陷少陽，郁而化火，上熱擾心的表現。

1.3 胸脅滿微結

「胸脅滿微結」指患者自覺脅肋下氣塞滿悶。脅下為少陽所轄，邪結此處，少陽氣機不暢故見胸脅滿悶。「微」為稍微，邪結而不甚的意思。「結」不僅有胸脅部位緊張的體征含義，同時也指邪氣結聚病理特點。

1.4 小便不利，渴而不嘔

少陽病出現小便不利，原因大致可以分為：水飲內停和傷津損陽所致[2]。如《傷寒論》96條有「傷寒五六日，中風、往來寒熱……或心下悸，小便不利」，此即為太陽汗下後邪陷水停所致的小便不利。但是汗下所致的小便不利更多的是傷津損陽所致。如《傷寒論》60條「以內外俱虛故也」。邪在表汗法當為正治，但汗之不解，徒傷津液，服用下法，更傷陽氣終至陰陽兩傷。59條「……小便不利者，亡津液故也。」明確指出亡津小便不利。從本條的已發汗復下之的病理過程可知此為小便不利的病機為津液不足。再者從「渴而不嘔」分析，水氣內停隨其所蓄部位可以產生諸如咳、悸、嘔、渴、小便不利等症。上文中96條飲停少陽出現「心下悸、小便不利」，即為水飲上凌心神，下蓄膀胱所致。若其內聚中焦，輕則嘔而不渴，如《金匱要略》中「嘔家本渴，渴者為欲解，今凡不渴，心下有支飲故也。」《傷寒論》73條「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之」。不渴的病機為水飲內停不甚，並未影響津液氣化，但飲水則會助邪致嘔[3]。如果飲停嚴重的話，影響到水液代謝則會出現渴欲飲水、飲水即嘔等症，往往渴嘔並見。如上文73條中治療水逆證的五苓散。《金匱要略》中「先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家」、「胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之」即為飲邪較重渴嘔並見證治。此條名言「渴而不嘔」即是與水飲內停重症的渴嘔並見相鑒別。「渴而不嘔」提示了本證病機在於津液不足兼有少陽無形氣結所致，而非水飲內結。

1.5 但頭汗出

「但頭汗出」一症見於濕熱發黃之茵陳蒿湯證、水熱互結之大陷胸湯證、陽微結證、陽明下後餘熱未盡之梔子豉湯證等[1]。各證的病因病機不同，但「但頭汗出」的機理均為熱郁或者熱結不得外泄，此證之頭汗出也不例外。「但頭汗出」和「心煩」都是邪熱內郁、郁而上浮，內陷之邪欲從上、從外解的表現。

2、用藥解析

2.1 柴胡、黃芩

柴胡苦、辛、微寒，少陽主葯，驅邪氣，散鬱火，《神農本草經》言其「推陳出新」的作用，有助少陽氣機外透。黃芩苦，寒能清解少陽鬱熱，共同作用以樞轉少陽，解半表半里之邪。

2.2 桂枝、乾薑、甘草

仲景運用乾薑多用於溫中，僅在苓甘五味姜辛湯和小青龍湯中配伍以助溫化肺寒停飲之證[2]，而三瀉心湯中寒熱錯雜的痞證均用乾薑，唯有治療水氣偏盛的生薑瀉心湯卻減乾薑用生薑，足見仲景用生薑偏於散水，用乾薑偏於溫中。至於桂枝的作用，與乾薑配伍時則溫振脾陽結合黃芩交通寒熱，以復升降。其作用和黃連湯中胃熱脾寒，寒熱上下格拒配伍作用一樣。甘草與乾薑配伍甘草乾薑湯用於脾胃陽虛之手足不溫，口不渴，煩躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者等證同樣佐證了乾薑溫運中陽的作用。三葯辛甘合用，溫中扶陽。溫因「復下之」導致的中焦脾胃陽虛，兼扶少陽相火。以桂枝、乾薑之辛溫升散，合黃芩之苦寒降泄，寒溫並用，辛開苦降，是中焦氣機條暢，升降有序，溫運中陽兼條暢氣機。

2.3 天花粉、牡蠣

瓜蔞根苦寒清滋清熱，治消渴，除心煩胸滿，有清滋和去微結的作用，牡蠣有咸寒軟堅散結的功效。在《傷寒論》96條方後註：「若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩」，其治療胸脅痞硬的癥狀不僅有因精神和緊張等因素導致胸脅部位硬滿緊張或者局部跳動或搏動感。也用於治療由於肝、脾病變導致的胸脅部位硬塊，甚至包括甲狀腺腫大、腋下、腹部和腹股溝等處的淋巴結腫大[4]。牡蠣還具有清熱止渴除煩除的作用，與茯苓、白朮所主因脾虛不化，水飲內停所致小便不利口渴不同。經方對於火熱津傷飲滯夾雜之侯的熱郁傷陰或者下焦濕熱兼有陰傷者多用牡蠣配伍瓜蔞根，如瓜蔞牡蠣散、瓜蔞瞿麥丸、牡蠣澤瀉散等。

3、病機解析

綜合上述癥狀和用藥的解析，本方證的病機正如《傷寒論》下之後，複發汗則「亡津液故也」。；「以內外俱虛故也」；「脈沉微乾薑附子湯主之」。邪在表法當汗之，但汗之不解，徒傷津液，復用下法，更傷里陽終至陰陽兩傷。本方證太陽病汗下誤治，邪陷少陽，樞機不利，故往來寒熱；邪熱結於胸脅部位，表現為胸脅滿微結，少陽熱郁故心煩，鬱熱欲外解，故從頭汗而出；由於津傷陽損，兼有氣化不利，故而小便不利，渴而不嘔。總的來講就是太陽汗下誤治，邪陷少陽兼有陰陽兩虛、頭汗、小便不利的少陽壞證。

4、柴胡桂枝幹薑湯驗案分享

關於本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道；「余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。」

臨床運用該方，應當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以乾薑、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有升達肝木的作用。臨床應用之時，便溏重者，重用乾薑，而可減輕黃芩用量；口苦重者，則加重黃芩用量，而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。

病案舉例

金某，女，63歲。2010年2月26日初診。患者覺口苦口乾數月余，曾服用清熱類中藥十餘劑效果不顯，半月前因過食油膩，更覺口苦口渴，兼見四肢乏力，雙足踝冷，不欲納食，稍多食就覺腹脹難消化，大便偏干，小便正常。舌淡、尖紅、苔白膩，脈弦細。證屬膽熱肝鬱，脾虛濕盛。柴胡桂枝幹薑湯加減：柴胡、生白芍、丹皮、天花粉、牡蠣、茯苓各12g，黃芩、桂枝各8g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g，乾薑、生甘草各5g。3劑後，口已不渴不苦，大便正常，唯稍有腹脹，故予柴胡、桂枝、乾薑各8g，黃芩、生白芍各4g，生甘草5g，茯苓12g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g。又進3劑後，諸症均除。

按：本例患者虛火上炎之證明顯，但平素脾虛，故只服清熱之品，則久治不愈。筆者抓住口苦腹脹為主證，辨其為膽熱脾寒，投以柴胡桂枝幹薑湯，葯證合拍，故取速效。虛火可以速降，然而脾虛不可能驟愈，故予數劑調養脾胃而愈。