李賢玲手稿之：子宮腺肌症篇

一、概述：子宮腺肌症又叫做子宮腺肌病，又叫做內源性（內在性）子宮內膜異位症。是子宮內膜異位侵入子宮肌層引發的一種良性病變。臨床主要表現為繼發性加重的痛經，月經量增多或者經期延長，子宮自大，不孕。一般發病年齡段在30—50歲左右經產婦女，尤其是多產婦女，約有半數的患者合併子宮肌瘤，約有15%左右的患者合併外在性子宮內膜異位症。約有25%左右的子宮腺肌症患者無明顯表現癥狀。子宮腺肌症的發病原因及發病機制不十分清楚，一般認為與以下幾種因素有關：①創傷，包括各種宮腔手術。②卵巢功能失調，激素分泌失調導致的。③遺傳。在前面關於子宮內膜異位症的篇章中說過，子宮內膜異位症的誘發原因，子宮腺肌症同樣適合這些原因。子宮腺肌症是內在性子宮內膜異位症的一種。今年來外國用手術剝離子宮內膜手術來治療本病，但是術後可造成突發性子宮大量出血及盆腔子宮內膜種植等等。藥物在治療子宮腺肌症上效果不明顯。二、診斷：子宮腺肌症有子宮的特有的發病年齡段，一般在30歲到50歲之間，隨著社會的發展，現在女性的開放，發病年齡隨著也提前。也有在28-29歲之間發病的。因為子宮腺肌症的發生和分娩、宮腔手術等操作有著密切關係，因此在診斷過程中醫生要詳加詢問病史，並且結合臨床癥狀，體征等來診斷是否為子宮腺肌症。臨床表現：1.痛經：痛經是子宮腺肌病的典型癥狀，其特點就是繼發性痛經進行性加重，呈現出痙攣性酸痛，難以忍受。2.月經失調：月經量增多，經期延長或多發性月經，往往是本病的首要癥狀，少數患者可以在月經前後有陰道點滴出血。3.性交痛：患者有性交痛現象，這可能是由於合併盆腔子宮內膜異位症的緣故。4.不孕：子宮腺肌症患者同時有不孕現象，同樣滿足子宮內膜異位症不孕的特點。婦科檢查：在婦科檢查中應當用觸診和叩診來進行檢查。檢查是可捫及子宮均勻性增大，呈現為球形，質地較硬並有壓痛感。月經前或經期子宮變軟增大，觸痛增加。少數子宮表面不規則，有球狀突起，可能伴有子宮肌瘤或腺肌瘤。輔助檢查：1.B超檢查：其診斷率為52.4%，典型聲像圖為：①子宮均勻性增大呈現球形②子宮肌層內有多發散在的小囊樣低回聲反射③局限性子宮腺肌病或子宮肌瘤可見子宮壁包塊於正常肌層界限不清，子宮肌層內可見小囊樣低回聲反射。子宮子宮大小出現周期性變化，月經期或月經前後子宮增大，以後逐漸變小。2.子宮碘油造影：對於腺肌病診斷有一定的幫助。典型的X線圖形是：宮腔擴大，碘油可由宮腔的某一處或多處進入肌層，形成球狀突起。診斷率在20%左右。3.腫瘤標誌物：利於腫瘤標誌物CA-125、CA-19-9來輔助測定，診斷率在15%左右。鑒別診斷：由於婦科病症中很多病症頗為相似，相近，而且表現癥狀也有雷同，所以在診斷的時候一定要鑒別診斷。如：不孕症，子宮肌瘤，子宮內膜炎，子宮內膜增生，妊娠，痛經等等。這樣以更好的準確診斷病症，區別對待。1.子宮內膜異位症：除去痛經及月經失調於子宮腺肌症外，多有不孕，性交痛，經期肛門墜脹，婦科檢查是子宮大小正常，常常後位固定，宮頸後上方或骶骨韌帶出捫及一個或數個米粒到蠶豆大小不等的硬結，觸痛明顯。如合併子宮腺肌症時就不容易鑒別。2.子宮肌瘤：往往無痛經，只有漿膜下肌瘤發生蒂扭轉或肌瘤紅色變性時才可以出現劇烈腹痛，但與月經周期無關，以往可以有子宮肌瘤病史。如果合併子宮腺肌症時就比較難鑒別的。3.原發性痛經：多發於未婚女子，未產婦女，常於婚後或產後顯著好轉或自愈，婦科檢查中子宮大小正常。三、子宮腺肌症的分類：根據子宮腺肌症的病變程度，和子宮內膜異位症侵入肌層的範圍和深度分為局部性和瀰漫性（散在性）兩大類。局部性：指的就是就是活性的子宮內膜侵入子宮肌壁的程度和範圍比較小，局限於部分。瀰漫性：顧名思義指的就是活性的子宮內膜侵入子宮肌壁的範圍和程度比較廣泛。在病症的嚴重程度上來看的話，瀰漫性的子宮腺肌症就比較嚴重一點。四、診斷細節：1.子宮內膜異位的臨床診斷主要是靠病史，凡是在30歲以上經產婦或者有宮腔手術史，出現繼發性痛經進行性加重，並且伴隨月經失調的，在輔助檢查中子宮體在增大，子宮內膜增厚的，首先就要考慮子宮腺肌症的可能。2.子宮腺肌症有著典型的婦科體征，就是子宮均勻性增大，在觸壓的時候能夠感覺到明顯的疼痛，這種疼痛存在周期性變化，月經中或月經前後這種觸痛感表現尤為明顯。這個對診斷子宮腺肌症有著重要的意義。此外，如果子宮腺肌症伴隨子宮肌瘤和外在性子宮內膜異位症的時候，此法很難判斷。3.手術診斷子宮腺肌症的概率很低，僅有10%—20%左右，因為臨床上早期子宮腺肌症有25%的患者表現癥狀不明顯。同樣和醫生對此病的認知不夠有關。往往在子宮肌瘤伴隨腺肌症的時候，很多醫生會因為肌瘤而掩蓋或者誤診腺肌症的存在。4.子宮腺肌症的B超檢查的診斷率52.4%，陰超的診斷率80%，核磁共振診斷率接近100%。患者一般根據自己的情況選擇適合的檢查，以便利於對病症的治療。5.腹腔鏡下的活檢，對於子宮腺肌症患者而言，這種活檢的意義並不大，且穿刺後對患者本身具有一定的傷害性。五、中醫述論：子宮腺肌症在傳統中醫上是無此病名記載的，但是其臨床癥狀和體征屬於中醫上的「痛經」、「症瘕」、「月經過多」、「經期延長」等病症的範疇。根據其典型的臨床表現癥狀繼發性、進行性加重的痛經，月經量多，經期延長，子宮增大。根據此病的表現癥狀可以在相關中醫述著中相互對應。（參考資料《醫學入門》、《婦人規》、《醫宗金鑒—婦科心法要訣》）子宮腺肌症多繼發於產後，或者人流，或者刮宮、或者宮腔手術以後，多由於產後或術後，血室正開，正氣虛損，寒邪乘虛而侵入胞中，寒凝導致血瘀；或者內傷七情，肝鬱氣滯，血行不暢而導致血瘀；或者因為肝鬱脾虛，運化失職，水濕內停，腎陽虛，氣化無力等等。氣滯、寒凝、痰濕都可以造成血瘀，瘀滯沖任胞中日久生變，症瘕自成；瘀血內阻，沖任失調，很容易月經量多，經期延長。如果氣機不暢，不通則痛，痛經便生，且會隨著病情的逐步加重而加重，呈現周期性。此病多為虛實夾雜之爭，發病初期多為實證，隨後氣血流失轉虛。在治療過程中應當辯證針對主要矛盾，依次化解，並結合中醫其他輔助之法，共同克之，以達到最佳的治療效果。活血化瘀，消症散結，理氣行滯，溫經散寒，祛濕化痰等都是治療本病的主要宗旨和依據。很多人曾經問過我，說為什麼看了好多中醫大夫，吃了很多葯，還是沒有解決病症引發的不適，治病首要診斷清楚，如果把此病當做「痛經」、「不孕」、「月經失調」去治療，這個就和醫生的認知有很大關係。不對症，看不到主要矛盾，效果自然不會太理想的。六、子宮腺肌症的治療：西醫療法：西醫在治療很多病症上，手術是他們的佔據絕對性優勢的法寶，同理，西醫在治療子宮腺肌症上也是主張以手術來治療此病，隨後配合各種激素來治療本病。手術的種類也很多，有剝離術，有切除術，也有半切術。手術分類：1.剝離術：可對於子宮內膜和淺表的子宮肌層進行剝離性切除，這種是對於已經沒有生育要求，而且像保留臟器的年齡大一點患者而言的。這種手術後會出現月經減少，閉經等癥狀。2.半切術：對於局部性腺肌症患者，可以選擇對局部病變部分切除，如果手術後複發則需要進行二次手術全切。切除整個子宮，這種對於一般患者是無法接受的。3.全切術，在三角切和保留切除術後，如果繼續複發，並呈現多次複發的患者，需要對子宮全部切除，如果有盆腔其他種植的時候，則需要考慮切除其他臟器。激素類：按照西醫的說法，子宮腺肌症是子宮內膜異位症的一種，因此具備激素依賴性，所以認為腺肌症和雌孕激素的分泌有莫大的關係，可以通過雌孕激素來治療此病。對於年輕未孕的患者，則需要採用激素療法來治療此病，但是臨床效果並不明顯。常見的激素有孕激素，雌激素。品牌很多種。環類：同樣是一種激素的另一種變相應用，如果你知道節育環，那麼對於激素環的理解就會很容易，激素就是一種定期釋放激素的環，其根本依據還是指子宮內膜異位症對激素的依賴性，這種環的種類也比較多。就拿最常見的曼月樂為例，讓患者上環，此環周期性的釋放激素，通過激素來緩解患者的癥狀，在臨床只能起到相應的緩解作用，不能治療子宮腺肌症。中醫療法：中醫治療此病以活血消症為主，結合辯證分型兼而治之。中醫按照本病的發病原因對本病進行了歸納和分類，分類如下：1.氣滯血瘀型主證：經期小腹脹痛或痙攣性疼痛，劇烈拒按，心煩易怒，胸肋乳房脹痛，月經量多，有塊，或經行時間延長，子宮增大，舌質紫，或有瘀點，脈弦澀分析：由於產後，手術後，情志抑鬱，肝失條達，氣機不暢，血運受阻，氣滯血瘀，瘀血積於胞中，日久成症瘕，因此子宮增大；瘀血內停，阻於胞中，不通則痛，因此經期腹痛劇烈；內有時邪，故腹痛拒按；沖任失調，瘀血不去，心血不得歸經則月經量多，經期延長。治法：疏肝理氣，活血化瘀消症參考方葯：香棱丸加味2.寒凝血瘀型主證：經期小腹絞痛或冷痛，拒按，得熱痛減，月經量多，色紫暗，有塊，胃寒肢冷，舌質暗有瘀點，脈沉緊。分析：由於產後、術後血室正開，寒邪容易乘虛而入，與血搏結，寒凝則血瘀，瘀血滯留於胞中，日久成為症瘕，子宮增大；沖任不固，血不安其宅，故而月經量多，經期延長；寒邪阻礙陽氣不達則胃寒肢冷。治法：溫經散寒，活血化瘀消症參考藥方：少腹逐瘀湯加味3.痰凝血瘀主證：經期小腹疼痛拒按，月經量多，質稀如水，有血塊，子宮增大，胸脘滿悶，嘔惡欲吐、帶下量多，色白，質稠，舌質暗苔白膩，脈沉滑而弦。分析：由於肝鬱氣滯或脾虛腎陽不足，水濕不化，聚濕化痰，痰濕結於胞中，與血氣相結，日久成症瘕。內有痰濕之邪，不能化精微為經血，濕注沖任，因此月經質稀如水；內有瘀血，則經血有塊；痰阻氣滯，則胸脘滿悶，嘔惡欲吐；濕注下焦，傷及任帶二脈，故而帶下量多，色白質稠。治法：祛濕化痰，活血化瘀消症參考方葯：開郁二陳湯合活絡丹效靈丹加減。實用方法：在治療子宮腺肌症方面，有很多名人也有很多專家，都有自己獨到的見解和治療經驗。方葯則是多不勝舉。食療法：桃仁粥：桃仁10g粳米30g，取桃仁榨汁，以汁熬粥，每日2次，空腹溫食。適用於瘀血停積而成的症瘕。牛膝酒：牛膝1000g，酒1500g，密封侵泡數日，量力溫服。功能破血消症。主治腹中症瘕，痛如針刺。針灸法：體針：中極、關元、足三里、三陰交、次髎。每次針灸15-20分鐘，主治痛經，從行經開始持續一周。子宮穴、曲骨、橫骨三個穴位交替使用，配合下肢穴，耳穴，每次針灸15-20分鐘，隔日一針灸，主治子宮瘤。如果不具備針灸條件，可對相關穴位進行按摩，按摩之法須有力，方能見效。敷貼法：敷貼法在中醫輔助治療上是常用的一種方法，當然各種貼葯都很多的，這裡就不一一介紹。中成藥：桂枝茯苓丸：具有活血化瘀消症之功效。調經至寶丸：具有活血化瘀，調經止痛的之功效。婦女痛經丸：具有活血化瘀，調經止痛的功效。針對子宮腺肌症目前就寫這麼些。不到位的可以在後面的實例病例分析中注意分析到。

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