2017西京會 | 張玉順：心源性卒中的常見原因與預防策略

　　7月27~29日，在2017西安國際心血管病論壇暨第二十二屆西京-Mayo Clinic心血管病學新進展研討會上，西安交通大學第一附屬醫院張玉順教授做了「心源性卒中的常見原因與預防策略」的報告。張玉順教授指出，作為卒中大國，我國應該更加重視心源性卒中的防治。

張玉順教授做報告

　　「腦卒中具有三高：發病率高、死亡率高、致殘率高。」張玉順教授首先對中國卒中的二級預防現狀進行了介紹。他表示，如果不能得到有效控制，我國40歲以上人群卒中患者人數將有可能從2010年的823萬人增加到2030年的近3200萬人，也就是說20年，卒中患者人數將增加近4倍。

　　張玉順教授指出，在中風死亡率方面，日本、美國、英國、法國、澳大利亞等國均已將每十萬人的死亡率控制在了50人以下，而我國的十萬人的死亡率仍高達150人以上，與發達國家還有較大的差距。

　　張玉順教授認為，導致卒中的病因主要有大動脈粥樣硬化、心源性卒中、穿支動脈疾病、其它病因及病因不確定等。而有關心臟與卒中關係的研究顯示出這樣兩個特點，一是心源性腦卒中發生率隨年齡而增加，二是不明原因腦卒中年輕人可達50%。而PFO合併房間隔瘤、伴DVT或PE的PFO都是可能的病因。

房顫患者卒中風險升高5倍

　　張玉順教授表示，與二尖瓣狹窄、近期心梗、左室附壁血栓、心房粘液瘤等其它心臟損害相比，房顫引發的卒中占心源性卒中的比例高達50%。從總的發病看，每6個卒中患者中就有一個房顫患者。新指南系統總結了房顫的疾病危害，認為房顫患者卒中風險升高5倍；心衰風險升高3倍；痴呆風險升高2倍，死亡率升高2倍；住院時間增加2倍。

　　對於伴CHA2DS2-VASc風險因素的數量≥2的患者而言，除卒中風險低的患者外，大多數AF患者接受口服抗凝藥物（OAC）治療的臨床凈獲益良好。而有明確的OAC禁忌征的患者，可考慮使用LAA封堵裝置。

　　張玉順教授還對新型口服抗凝藥物的作用機制和華法林存在的諸多臨床使用局限性進行了介紹，並介對中美卒中醫療服務質量關鍵指標進行了比較。

　　張玉順教授透露，對於合併房顫的短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)患者在出院時帶藥方面，降壓、他汀、抗血小板、糖尿病降糖葯受到更多的重視，而房顫抗凝藥物的帶葯的比例只有25%，長期依從性更是遠遠低於其它藥物。

　　對於缺血性腦卒中合併房顫患者而言，有研究顯示，只有25%的患者使用抗凝。在對未抗凝的原因進行了分析後，（加PPT23）張玉順教授表示 ，對於不能服用抗凝藥物、不願服用抗凝藥物及高出血風險的CHA2DS2-VASc評分≥2的患者而言，可以選擇左心耳封堵手術。

　　張玉順教授還通過中心靜脈置管致反常栓塞的病例向大家介紹了由PFO導致的隱源性卒中。一項關於心內電極植入手術的研究顯示，術後5年心源性猝死或TIA風險，合併PFO者為非PFO者的3倍。

　　張玉順教授簡要介紹了「反常栓塞」概念正式提出的過程，SMART 研究顯示，239例隱源性腦卒中，30天陣發性房顫（PAF）自動觸發的心電監測，連續隨訪3年結果顯示，有29例患者（12.1%）發生PAF，26例新發PAF （11.0%，95%CI 7.6~15.7%）。也就是說，近每9例隱源性腦卒中就有1例新發PAF。

　　張玉順教授重點介紹了關於隱源性腦卒中研究的CRYSTSL AF試驗，並指出，不明原因腦卒中隱藏陣發性房顫。隱源性腦卒中，心電監測可檢出23%的新發陣發性房顫 ，平均10.7%(0~23%）；PAF多無臨床癥狀，發生心源性腦卒中的風險同持續性房顫，PAF檢出率與心電監測時程顯著相關。既往無非瓣膜性房顫的隱源性腦卒中患者，應進行長程心電監測（≥1周），排除潛在的陣發性非瓣膜性房顫。

　　對於合併PFO的高風險患者，2012年10月美國TCT的一項報指出，封堵器組的療效更佳，腦卒中風險可降低46.6%-72.7%。2015年，美國第27屆經導管心血管治療學術會議（TCT）上公布的RESPECT研究5年遠期隨訪結果指出，AMPLATZER?PFO封堵器在降低不明原因的缺血性腦卒中複發，優於藥物治療；手術和器械安全。同時，RESPECT研究強化了對全面危險因素修正的必要性。今年歐洲卒中大會組織會議（ESOC）上公布的CLOSE及REDUCE試驗指出，卵圓孔未閉（PFO）封堵可以降低隱源性卒中患者的整體卒中風險。

2016年10月27日，美國FDA批准聖猶達公司開發的心臟未閉卵圓孔（PFO）Amplatzer封堵器正式上市

　　基於以上報告，張玉順教授表示，臨床上應對卵圓孔未閉（PFO）導致的卒中風險更加重視，並根據臨床線索、基線特徵和危險因素、患者意願、神經影像學特點、PFO和房間隔解剖特點、VTE評估等決定是否對患者進行PFO封堵治療。

專家介紹：

·張玉順·

教授，博士生導師，西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內二科和周圍血管科主任，現任心血管病醫院副院長，兼任延安大學咸陽醫院心血管病醫院院長。

從事心血管病的診斷和治療30餘年，臨床特色為:心臟病的介入診斷和治療。近年集中研究結構性心臟病和冠心病的介入診斷和治療、心臟與卒中、及肺動脈高壓的防治。特別對於不明原因腦梗塞、心源性腦梗塞、偏頭痛和TIA等，有獨到見解。

現任中國老年保健醫學研究會心臟學會副主任委員、中國醫藥信息學會心功能學會副主任委員、中國醫師協會心血管分會委員，先心病工作委員會副主任委員，中華預防醫學會循證預防醫學專業委員會委員、西安結構性心臟病分會主任委員，《心臟雜誌》副主編、《中國醫師進修雜誌》、《中國循證心血管醫學》等雜誌編委。

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