頸部扳法分析 - Qzone日誌

頸部扳法分析 頸椎扳法主要用於治療頸椎病、頸椎生理弧度改變以及頸椎小關節錯縫等。該法運用恰當，可收到顯著效果。如手法運用有誤，則會遺患病人，故要求醫師應技巧性強，一直受廣大臨床醫師的重視。現將目前具有代表性的三種常用頸椎扳法以及筆者老師北京中醫藥大學護國寺中醫醫院骨傷專家程玉來副主任醫師對該法的獨特運用，進行歸納總結並談談對該法的再認識。1目前各醫家廣泛採用如下三種頸椎扳法1.1頸椎旋轉扳法患者坐勢，頸項放鬆，頸略前屈或後伸（10°～15°）。醫者站於後側，用一手扶住其頭頂部，另一手托住下頦部，兩手協同動作使頭向一側慢慢旋轉，當旋轉到有明顯阻力時，稍微停頓一下，隨即用頸再做一個有控制的增大旋轉幅度（5°～7°）的快速扳動，此時常可聽到關節彈響聲，表示手法成功［1］。1.2頸椎定位旋轉扳法患者坐勢，頸前屈10°～15°。醫者站於後，一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突；一手托住下頦部使其頭慢慢旋轉，當旋轉到有阻力時，隨即用勁做一個有控制的增大旋轉幅度的快速扳動，與此同時，頂按棘突的拇指要協同使勁向對側推壓，兩手協調動作。此時常可聽到關節彈響聲，同時拇指下有棘突「跳動」感，表示手法成功［1］。1.3頸椎拔伸旋轉扳法患者坐於低凳上，頸微屈。醫者站於側後方，用一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突，另一手以肘部托住患者下頦，手掌繞過對側耳後扶住枕骨部然後逐漸用力將頸椎沿縱軸方向拔伸，在拔伸的基礎上慢慢將頸椎旋轉到有阻力的位置，隨即再做一個有控制的稍微增大幅度的扳動，頂推棘突的拇指同時協調用力，此時常可聽到彈響聲或有拇指棘突的跳動感，表示手法成功［1］。2骨傷專家程玉來先生的獨特頸椎扳法患者坐位，頸項放鬆，頸略前屈或後伸（10°～15°），醫者站於側後方，一手托住其下頦部，且前臂固定在患者肩部約中央位置，另一手扶住其枕部，雙手協同動作，使頭向一側緩慢旋轉，在旋轉到頸椎關節活動極限位而又沒有明顯阻力的時候發力，做增大5°～7°的快速扳法，隨即鬆手，強調發力時要疾發疾收，常可聽到關節彈響聲，表示手法成功。若椎間隙變窄，則先將頸椎逐漸拔伸，在拔伸的基礎上，再做頸椎旋轉扳法。要求同上。3體會《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：「夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復於舊也。」但傷有重輕，而手法各有所宜。一旦臨證，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手也。法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。蓋正骨者，需心明手巧，既知其病情，復善用夫手法，然後治自多效［2］。由此可知，中醫正骨手法自古以來非常重視技巧性，反對採用粗暴手法整復。沈國權教授在對國內外手法理論和方法進行深入剖析的基礎上，認真探索了中醫傳統脊柱手法的安全性和方法學問題，形成了新的認識，提出了「脊柱微調」的概念。所謂的脊柱微調，就是不同以往的長槓桿整復，是手法直接作用於病變節段的棘突或橫突上發力，力矩相對較短，亦可稱為短槓桿手法。脊柱手法的可控制性表現在3個方面，（1）目標節段的可控制性，體現定位的準確性；（2）脊柱被動運動幅度的可控制性，體現動作的精巧性；（3）手法力量的可控制性，體現動作的靈活性。傳統觀念，長槓桿手法操作中的引導階段是醫師可以控制的，而在加力推沖階段則是不可控制，動作一旦做出就不可撤除。沈國權教授認為微調手法由於直接作用於目標節段的棘突或橫突，更為準確精巧靈活，不僅在引導節段可以控制，即使手法的加力推沖節段同樣可以加以控制［3］。而長槓桿脊柱手法操作過程中，手法力要通過多個應力傳遞聯結才能最後作用於目標節段，這些應力傳遞聯結又或多或少存在解剖和病理上的差異，給傳遞聯結的調整和控制帶來一定的困難，因此臨床上常有難以準確定位於目標節段的事例，傳遞過程中均有能量損耗，這樣就形成了應力分布在各連結的不均勻分布。從手法安全性的角度來看，快速運動的方法學缺陷在於：（1）動作控制的困難性和不易撤除性；（2）高能量特性。那麼從手法安全性和對臨床醫師的職業健康角度出發，理想脊柱手法的標準應該是：（1）最輕的手法動力；（2）最小的脊柱被動運動幅度；（3）最準確的目標作用節段；（4）100%的調整成功率［3］。短槓桿手法直接施力於病變節段，通常以組成該節段上下兩椎的棘突或橫突為骨槓桿。與長槓桿手法相比，在手法的可控制性方面，較長槓桿手法更為準確。由於短槓桿手法直接在病變節段的棘突、橫突或關節突上發力，只要操作者對人體骨性標誌熟悉，就很容易準確地控制所要整復的節段位置。其次，短槓桿手法避免了手法應力的多鏈接傳遞，應力最大的節段就是目標作用節段，使非病變節段不需承受額外的負荷，不會傷及無辜組織。再者，短槓桿手法的節段被動運動集中於或限制於目標作用節段及其鄰近，因而脊柱的總體被動運動一般控制在5°～7°之內，而這一運動幅度範圍在患者日常自身的生理運動範圍之內，基本可避免脊柱內外神經、血管、脊髓等組織的應力性損傷。即使對脊髓型頸椎病患者施加手法調整，也可在保證手法安全性的基礎上，取得理想的脊髓減壓效果［3］。對於在何種情況下採用頸前屈位扳法還是頸後伸位扳法。曹仁發教授認為，對於頸椎病變在上半段的患者可用頸前屈位的扳法；病變在頸椎下半段患者則可用頸後伸位扳法，因為頸椎在旋轉運動時其活動幅度是從上到下依次遞減的，頸後伸時可使上段頸椎的相鄰棘突靠緊，這樣對上段頸椎的活動有一定的限制作用，而使頸椎下半段的旋轉幅度相對增大，在一定範圍內起到了定位作用［1］。安徽中醫學院第一附屬醫院張建華認為，對於脊髓型頸椎病患者，不能讓患者的頭前屈30°而應仰頭10°～15°，然後在生理活動範圍內使用扳法。因頭前屈時，脊髓的張力增大，脊髓前移，使脊髓靠近骨刺或突出部位，在扳動時容易引起脊髓的損傷，造成肢體癱瘓，仰頭時，脊髓鬆弛，使脊髓遠離骨刺或突出物的部位，這樣可以避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦［4］。另外，由於頸椎的生理前凸由C4～7逐漸向後，頸椎屈曲及伸展活動也是以C4以下的頸椎下段為中心的，因下段頸椎處於力學的支點，負荷及活動度較大，故此部位剪力最大，而容易發生積累性損傷或退行性變，所以頸椎病臨床多見於下段頸椎［4］。對於頸椎扳法，是否在拔伸牽引的基礎上進行。臧福科教授認為，若在拔伸牽引的情況下，進行定位旋轉扳法，較為穩妥［5］。因為通過拔伸牽引以松解痙攣或緊張的頸部肌肉、筋膜和韌帶，拉寬椎間隙和椎間各小關節間隙。當在拔伸牽引力下旋扳頸椎則髓核內壓力減小，產生負壓，頸椎內壓力一直維持在較低水平，以利於髓核的回納，不容易使髓核突出［6］。筆者鑒於對上述各醫家理論知識的認識，認為程玉來先生頸椎扳法的獨特之處在於醫者前臂固定於患者肩部約中央位置。其作用主要體現在3個方面：（1）借力：醫者前臂產生向斜下方的壓力（F）與垂直方向的夾角（a）很小，根據力的正交分解法，在垂直方向會有較大的分力F1=Fcosa，根據力學理論，當F一定時，要增大F1，就要減小a角，即減小手臂的傾斜程度，使手臂盡量靠近自己的身體，當手靠近身體時作用力就大，手法操作也就省力，以達到儘可能地借患者自身之力［4］；（2）固定：醫者前壁固定於患者肩部產生的向斜下方的壓力F及其在垂直方向的分力F1，可使患者身體在頸椎扳動的瞬間避免隨頸椎運動而移動，以提高醫者手法的安全性和可控制性；（3）短槓桿效應：醫者以固定於患者肩部的前臂為支點，以手掌為力點，其較傳統的長槓桿整復，力矩相對較短，避免了手法應力的多鏈接傳遞，在手法的可控制性方面，較長槓桿手法更為準確，使頸椎扳動控制在5°～7°，這是患者日常自身的生理活動範圍，基本可避免頸椎內外神經、血管、脊髓等組織的應力性損傷，與沈國權教授提出的脊柱微調即短槓桿手法理論具有異曲同工之效。對頸椎病變在上下半段的患者，程先生多採用曹仁發教授的頸前屈位及頸後伸位扳法，通過改變頸椎屈伸和旋轉的角度，使應力集中於需要整復的關節部位。但筆者也贊同張建華醫家的上述觀點。因臨床頸椎病變在下半段患者占絕大多數，故臨床多採用頸後伸位扳法，以調整頸椎關節，松解粘連，舒筋通絡等，同時也避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦；對病變在上段頸椎的患者可用頸前屈位10°～15°的扳法較為理想。對椎間隙變窄的患者，程先生多採用臧福科教授的頸椎拔伸旋轉扳法。筆者經過臨床實踐發現，程玉來先生的頸椎扳法具有穩准、輕巧、高效、無痛、安全的特點。其體位科學合理，理論上符合解剖學及生物力學的要求；符合沈國權教授提出的理想脊柱手法的標準。儘管如此，對於椎動脈型、脊髓型頸椎病患者仍須慎用扳法。要根據具體病情，酌情選用扳法，切勿苛求彈響聲，要刻苦鑽研，博採眾長，努力做到「繼承而不泥古，發揚而不離宗」，使該手法日臻完善，更好地造福廣大患者。