【OCC 2017】楊躍進：用好第三隻眼，攻克CTO介入治療堡壘

慢性完全閉塞（CTO）病變是冠脈介入治療領域一個難以攻破的堡壘。對於CTO病變，是否需要開通、如何開通一直爭議不斷。在5月26日，第11屆東方心臟病學會議上，阜外醫院楊躍進教授從2017年ACC公布的DECISION-CTO研究結果談起，結合臨床實踐提出了自己對CTO病變治療的見解，並介紹了一種新的血管內超聲指導的真腔尋徑與跟蹤（Intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking，IVUS-TST）技術。

DECISION-CTO研究是全球第一項關於開通CTO病變的多中心、開放標籤、隨機對照試驗，旨在對比優化藥物治療（OMT）與OMT聯合PCI開通CTO病變對患者臨床結局的影響。主要複合終點為3年主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血運重建。研究納入834名表現為靜息缺血、穩定心絞痛或急性冠脈綜合征且存在CTO病變患者，隨機分為OMT組和OMT聯合PCI組。隨訪1～5年。

3年隨訪時，兩組MACE發生率無明顯差異（OMT 19.6% VS. PCI 20.6%，非劣效性P=0.008），隨著隨訪時間延長，兩組MACE事件小幅增加，但仍無顯著差異（圖1）。

就主要研究終點的單一事件而言，OMT與PCI組在全因死亡（HR 1.50，95%CI 0.75～3.03，P=0.25）、心梗（HR 0.77，95%CI 0.49～1.19，P=0.24）、卒中（HR 2.56，95%CI 0.80～8.17，P=0.11）、再次血運重建（HR 0.81，95%CI 0.52～1.28，P=0.38）發生率方面並無明顯差異，且包括心絞痛相關問卷在內的生活質量評分亦未見明顯差異。

基於以上結果，研究者認為， CTO患者OMT在3年隨訪的聯合終點事件，如心梗、死亡、中風及任何血運重建並不劣於藥物支架的介入治療。

我們應如何理性看待DECISION-CTO研究結果，CTO病變難道真的不需要開通嗎？對此，楊躍進教授表示，雖然研究表明OMT治療在有效性終點上不劣於PCI，但並不能曲解為該研究否定了PCI開通CTO病變的必要性和重要性。就目前而言，CTO病變的PCI治療依然非常必要，尤其是對於如下患者：①CTO病變合併腎功能不全、肝功能不全等無法進行冠脈搭橋的患者；②擬行二次搭橋但缺乏靜脈橋血管者；③多支血管病變側支循環形成；年輕或高齡、拒絕實施冠脈搭橋者。

對於CTO病變，楊躍進教授認為，能不能做與該不該做是兩個完全不同的問題。如果沒有掌握開通CTO病變的技術、無法實施CTO病變的PCI治療，那麼根本不必考慮該不該做。只有具備開通CTO病變的嫻熟技術，考慮該不該做才有意義，否則一切都是空談。也由此可見，介入技術才是關鍵。

IVUS指導下的真腔尋徑與跟蹤（TST）技術

1. IVUS-TST技術優點

雖然近年來冠脈介入治療在器械、技術、影像等方面取得較大進展，為攻克CTO病變帶來了希望，但在這場攻堅戰中敗下陣來的醫生並不少見。事實上，無論是前向技術還是逆向技術，其關鍵和難點均在於使導絲通過病變至遠端血管真腔。單純冠脈造影顯示血管形態學特徵有相當的局限性，而血管內超聲（IVUS）如同"第三隻眼"，可實時觀察血管腔和血管壁的形態學，IVUS指導下的真腔尋徑與跟蹤（IVUS-TST）技術不僅能明確導絲是否在真腔內，還能進一步明確真腔所在的方向，調整導絲進入真腔，避免冠脈穿孔等嚴重併發症，提高手術成功率。

2. IVUS-TST技術操作

TST包括2個步驟：①真腔尋找：使導絲從CTO病變硬纖維帽入口的中間而非很偏（偏心病變除外）的位置穿進CTO血管段，直接進入或接近進入"解剖真腔"的過程。也包括將已穿出中膜外的外膜下甚至外膜外的導絲重新調整至血管中心或非明顯偏心"解剖真腔"的真腔再尋找的過程。

圖2 真腔尋找

圖3 真腔再尋找

②真腔尋徑：是指真腔尋找成功後，繼續沿著解剖真腔穿過CTO病變的過程；也包括將從真腔段偏離到內膜下的導絲重新調整進入真腔的過程。具體操作是在平行導絲基礎上，先使用1.25mm球囊沿第一根"診斷導絲"預擴張CTO病變的穿入點，再送入IVUS導管至CTO病變段，"明確診斷"兩根平行導絲是否在真腔內以及CTO真腔所在的方位；如果確認導絲在真腔內，則真腔尋找成功（否則真腔尋找失敗，需在IVUS實時指導下使用治療硬導絲完成真腔再尋找）；可繼續送入1.25 mm球囊向前預擴張，並再行IVUS做上述兩個"明確診斷"，反覆球囊預擴和IVUS檢查,直至導絲進入CTO遠端真腔，則真腔尋徑成功；然後換用2.5mm球囊預擴CTO病變，再在IVUS指導下置入支架，並最終檢查支架貼壁情況。

圖4 真腔尋徑

圖5 真腔尋徑

TST技術所用的第一根導絲是診斷導絲，主要解決"where are we" 和"Where we should go" 2個問題；第二根導絲是治療導絲，用於TST技術的治療，必要時兩根導絲可以功能互換。

圖6 IVUS-TST技術要點

3.IVUS-TST技術的局限性

IVUS-TST技術的局限性包括：①嚴重鈣化病變影響IVUS導管通過性、圖像質量及導絲操作，使IVUS-TST技術的優勢難以發揮；②CTO遠端血管過於纖細；③嚴重的內膜下血腫或穿孔風險；④IVUS三維和造影二維影像存在差異，導絲穿刺真腔仍然依賴術者經驗及精細操控，學習曲線較長。

4.IVUS-TST技術的效果

阜外醫院採用IVUS-TST技術，CTO病變的PCI治療成功率從2013年的65.7%，上升到2015年的82.6%，2017年預計可達到85%以上。

圖7 CTO病變的PCI治療成功率

5.IVUS-TST技術運用指征

（1）複雜CTO：J-CTO評分≥2分者。

（2）由於CTO遠端血管側支循環及其逆向通道較差而對現有前向和逆向技術無機會者。

（3）對現有前向和逆向技術試行後失敗者。

（4）特殊CTO病變如病變特長（≥30mm）、成角過大（≥70°）和支架內CTO等使用現有技術均難以成功者。

圖8 複雜CTO病變治療策略推薦

最後，楊躍進教授總結，過硬的技術是討論CTO病變是否需要開通的先決條件；IVUS-TST技術能有效尋徑且跟蹤，令導絲操作更具真腔靶向性，為複雜CTO病變尤其是前向、逆向介入失敗或無逆向介入條件的複雜CTO介入治療提供了新選擇。因此CTO病變治療時，請不要忘記我們的第三隻眼--IVUS！