腦中風，真的可以預防嗎？

　　當然可以！腦卒中可防可控，做好危險因素的管理可避免90％的卒中風險！

　　編輯：Joy

　　來源：醫學界神經病學頻道

　　7 月 23 日，西安交通大學第一附屬醫院神經內科張玉蓉老師在「醫生站」為站友帶來了《腦卒中危險因素的管理》的精彩講座，詳細講解了腦卒中一級預防及二級預防危險因素的管理方法，內容豐富有料，小編特整理出這份聽課筆記，希望對大家有用。

　　腦卒中已成為國民健康的頭號殺手！

　　腦卒中可防可控，而且預防比治療更重要！

　　腦卒中一級預防是指發病前預防，培養良好健康的生活方式，預防危險因素的產生；特別是針對卒中高危人群，通過早期改善不健康生活方式，及早控制危險因素。

　　腦卒中二級預防則是針對發生過 1 次或多次卒中的患者，探尋病因和控制可干預危險因素，預防或降低卒中再發危險。

　　1、美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA） 卒中一級預防指南：

　　2、《中國缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作指南 2014》 指出：二級預防應該從急性期就開始實施！

　　可控的腦卒中相關危險因素

　　1、主要危險因素：高血壓；高膽固醇血症；糖尿病。

　　2、一般危險因素：心房纖維性顫動或有其他的心臟疾病；呼吸睡眠暫停；吸煙；大量飲酒；缺乏體育運動，每周不能堅持做 3 次（每次至少 20～30 分鐘）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多；肥胖；牙齦經常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒鬆動、脫落。

　　3、新關注的危險因素：頸動脈狹窄；H 型高血壓。

　　不可控的腦卒中相關危險因素

　　1、年齡＞50 歲

　　2、性別

　　3、直系親屬中有過卒中或心臟病史（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）

　　腦卒中一級預防危險因素管理

　　一、生活方式干預

　　1、戒煙：

　　（1）吸煙者應戒煙，不吸煙者也應避免被動吸煙；

　　（2） 提高公眾對主動與被動吸煙危害性的認識。

　　2、控制體重：

　　（1）超重者和肥胖者通過採取合理飲食、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發病危險；

　　（2）體重指數正常值為 18.5～23.9kg/m2，24.0～27.9kg/m2 為超重，≥28.0kg/m2 為肥胖。

　　3、合理飲食：

　　提倡多吃蔬菜、水果，適量進食穀類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達到平衡；限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（＜10% 總熱量）和膽固醇（＜300mg/d）的攝入量；限制食鹽攝入量（＜6g/d）；不喝或盡量少喝含糖飲料。

　　4、個體化的體力活動：

　　（1）中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮運動強度，制訂個體化運動方案；

　　（2）成年人每周 ≥3 次適度的體育活動，每次時間 ≥30min（如快走、慢跑或其他有氧代謝運動等）。

　　5、限制飲酒：

　　飲酒者應適度，一般男性每日攝入酒精不超過 25g，女性減半，不酗酒。

　　6、定期體檢：

　　40 歲以上人群應定期體檢，一般每年檢查 1 次為宜。了解心腦血管有無異常；監測血壓、血糖和血脂水平，高危個體應進行顱內外血管評估，發現異常應積極干預。對於有卒中家族史的人群，應及時接受遺傳諮詢，評估卒中風險。

　　二、卒中高危人群篩查

　　1、卒中風險篩查評估

　　針對 40 歲以上人群，依據以下 8 項危險因素進行卒中風險篩查評估（每一項 1 分）。

　　（1）高血壓病史（≥140/90mmHg）或正在服用降壓藥；

　　（2）心房顫動和（或）心瓣膜病等心臟病；

　　（3）吸煙；

　　（4）血脂異常；

　　（5）糖尿病；

　　（6）很少進行體育活動；

　　（7）明顯超重或肥胖（體重指數 ≥26kg/m2）；

　　（8）有卒中家族史。

　　卒中風險篩查評估 ≥3 分的高危人群，或既往有缺血性卒中患者和（或）TIA 病史者，依據個體危險程度不同，選擇性進行相關實驗室和影像學檢查，並對其進行生活方式和適宜性技術干預。

　　2、卒中風險篩查的方法與步驟

　　（1）醫師接診、病史採集、體格檢查。

　　（2）實驗室檢查：包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。

　　（3）腦、頸部血管超聲

　　（4）其他篩查手段：包括心電圖、超聲心動圖等。

　　三、缺血性卒中預防中的分層處理

　　只有在充分循證的基礎上對患者進行全面的個體化評估，分析患者存在的卒中相關風險及其嚴重程度將危險因素進行分層評估，才能對下一步的預防性治療做出恰當決策。

　　1、心房顫動患者預防卒中的分層處理

　　對於心房顫動患者，首先應通過 CHADS2 評分進行危險分層，隨著患者 CHADS2 計分增加，患者卒中年發生率增加；如果 CHADS2 計分 ≥1 分，應考慮給予華法林抗凝治療。

　　2、他汀類預防卒中的分層處理

　　2007 年我國出版了適合我國國情的「中國血脂異常防治指南的危險分層」。

　　在找出患者對應的風險分層之後，根據指南建議的分層干預閾值來實現對血脂的調控，在調脂治療過程中可根據患者血脂水平及其他危險因素存在情況選用適宜的他汀類藥物種類及劑量。

　　血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡採用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時下降 30%-40%。

　　TG≥5.65mol/L 應評估髙脂血症發生的原因，以生活方式干預為主；也可根據情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。

　　一級預防人群健康的飲食+鍛煉能否代替他汀？

　　有些患者通過鍛煉和調整飲食確實是可以降低膽固醇，在 NEJM 雜誌上發表的一篇研究中，鍛煉和調整飲食可以降低低密度脂蛋白 10% 左右，女性 7% 左右。

　　因此，如果是一個一級預防的患者，降低膽固醇的差在這樣一個範圍內，這樣的患者可能會通過飲食和生活方式的調整而達標。而膽固醇相對較高的患者通過飲食和生活方式的改變是難以達標的。

　　3、卒中預防中降壓藥物的選擇

　　卒中預防中降壓藥物的選擇與上述抗凝、抗血小板及調脂治療的分層策略稍有不同，

　　需注意的是伴有高血壓的缺血性卒中或 TIA 患者，選取哪種降壓藥物並不最重要，關鍵是在不同的分層狀態下實現患者的降壓目的，在此基礎上同時兼顧降壓藥物的病生理作用。

　　4、全面評估患者的總體危險：

　　（1）低危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素。3 個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；

　　（2）中危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素，1 個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；

　　（3）高危人群：立即開始對高血壓及並存的危險因素進行藥物治療。

　　 一般高血壓患者血壓應控制在 140/90 mmHg 以下，年齡 ≥80 歲者盡量將血壓控制在 150/90 mmHg 以下。

　　 對於正常高值血壓者（120-139/80-89 mmHg）應進行生活方式干預，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。

　　 需要降壓治療者應根據患者特點及藥物耐受性進行個體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。

　　 成年糖尿病高危人群建議儘早進行糖尿病篩査；無糖尿病危險因素的人群建議在年齡 >40 歲時開始篩査。

　　 對於首次血糖篩査結果正常者，建議每 3 年至少重複篩査 1 次。

　　 有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc） 和糖耐量試驗。

　　 糖耐量異常（IGT）患者應當進行生活方式干預，使體重減輕 7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動（如步行）150min 以上。

　　 糖尿病患者血糖控制應採取改進生活方式、營養治療、運動治療、藥物治療等在內的綜合治療。

　　 糖尿病控制目標：控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐後血糖 <10.0mmol/L。

　　A. 對大多數非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目標為 <7%；

　　B. 在無低血糖或其他不良反應的前提下，病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc 控制目標 <6.5%；

　　C. 對有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症、嚴重合併症或難達到常規治療目標的患者建議 HbAlc 目標 < 8.0%。

　　 對於糖尿病合併高血壓的患者血壓控制目標應該 < 140/90mmHg，治療方案應優先使用一種 ACEI 或 ARB 類降壓藥。

　　 糖尿病患者應在嚴格控制血糖、血壓及生活方式干預的基礎上，聯合他汀類藥物降低卒中風險。

　　 糖尿病合併單純高甘油三酯血症（大於 5.6mmol/L）患者應使用貝特類藥物。

　　 不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中。

　　腦卒中二級預防危險因素管理

　　一、高血壓

　　（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或 TIA 患者，發病數天後如果收縮壓 ≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg，應啟動降壓治療（Ⅰ 級推薦，A 級證據）；對於血壓 <140/90 mmHg 的患者，其降壓獲益並不明確（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或 TIA 患者，如果沒有絕對禁忌，發病後數天應重新啟動降壓治療（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。

　　（3）由於顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率 70%～99%）導致的缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦收縮壓降至 140 mmHg 以下，舒張壓降至 90 mmHg 以下（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。由於低血流動力學原因導致的腦卒中或 TIA 患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響（Ⅳ 級推薦，D 級證據）。

　　（4）降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者 3 方面因素（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　急性期是否可以降壓治療？應何時啟動降壓治療？

　　（1）支持者的觀點：

　　降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉化，預防並發心肌損傷並加速向長期抗高血壓治療的過度。

　　（2）反對者的觀點：

　　早期降壓可能因為局部缺血造成腦動脈自動調節功能受損進而減少側枝循環，並進一步增加腦梗死面積。

　　（3）從指南變遷看降壓治療啟動時機

　　2006 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級預防指南，建議 IS 或 TIA 患者在超急性期後進行降壓治療。

　　2010 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級預防指南，建議 IS 或 TIA 患者在最初的 24 小時後進行降壓治療。

　　2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦：缺血性卒中 / TIA 患者在發病 7 天內一般不需要降壓治療。

　　2014 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級預防指南，建議 IS 或 TIA 患者在最初的數天後啟動或恢復降壓治療。

　　中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究（CATIS 研究），顯示：對於急性缺血性腦卒中患者，降壓治療並不能改善預後；對於發生缺血性卒中患者，在卒中發生急性期（48 小時內）啟動降壓治療是安全的，不會增加死亡、傷殘等不良事件的風險。

　　2014 急性缺血性卒中治療指南推薦：卒中急性期應慎重使用降壓藥；只有當舒張壓大於 185mmHg 或收縮壓大於 105mmHg，才推薦開始降壓治療；防止血壓劇烈下降超過 20%。

　　（4）臨床指導意義：急性缺血性卒中患者高血壓的調控應遵循個體化、慎重、適度的原則。

　　二、脂代謝異常

　　（1）對於非心源性缺血性腦卒中或 TIA 患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。有證據表明，當 LDL-C 下降 ≥50% 或 LDL≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）時，二級預防更為有效（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（2）對於 LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）的非心源性缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險（Ⅰ 級推薦，A 級證據）；對於 LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）的缺血性腦卒中 / TIA 患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀類藥物治療（Ⅱ 級推薦，C 級證據）。

　　（3）由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率 70%～99%）導致的缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為 LDL-C≤1.8mmol/L（70 mg/dl；Ⅰ 級推薦，B 級證據）。顱外大動脈狹窄導致的缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。

　　三、糖代謝異常和糖尿病

　　（1）缺血性腦卒中或 TIA 患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中複發或死亡的獨立危險因素，臨床醫師應提高對缺血性腦卒中或 TIA 患者血糖管理的重視（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（2）缺血性腦卒中或 TIA 患者發病後均應接受空腹血糖、HbA1c 監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期後應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（3）對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性腦卒中或 TIA 事件，推薦 HbA1c 治療目標為 <7%（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（4）缺血性腦卒中或 TIA 患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　四、吸煙

　　（1）建議有吸煙史的缺血性腦卒中或 TIA 患者戒煙（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。

　　（2）建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　（3）可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產品或口服戒煙藥物（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　五、睡眠呼吸暫停

　　（1）鼓勵有條件的醫療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監測（Ⅱ級推薦，B 級證據）。

　　（2）使用 CPAP 可以改善合併睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預後，可考慮對這些患者進行 CPAP 治療（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

　　六、高同型半胱氨酸血症

　　對近期發生缺血性腦卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素 B6 以及維生素 B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中複發風險（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。

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