4 招解決重症急性胰腺炎營養支持治療

??重症急性胰腺炎（SAP）屬於臨床上常見急症之一，其臨床病理複雜多變，早期即可發生全身炎症反應綜合症（SIRS）、多器官功能衰竭（MODS），病死率高達 36%-50%。

由於 SAP 患者處於高代謝和高消耗狀態，體內蛋白質分解大於合成，加上一系列的併發症的發生，使得 SAP 的營養支持治療常貫徹於整個病程。

以下總結了 SAP 營養支持治療中應注意的四大要點，希望能為臨床工作者們提供幫助。

1腸外營養需先行

SAP 患者短期內未恢復腸道功能前，為避免胰液分泌，應先予腸外營養，每日補充能量約 32kcal/（kg·d），肥胖者和女性減 10%，熱氮比以 100kcal：1 g 或氨基酸 1.2 g/（kg·d）為宜，注意補充電解質及維生素，採用全營養混合液方式輸注。

圖 1. 營養液輸注途徑示意圖（圖片來源：medbullets 網站）

長期全腸外營養（TPN）易引起醫源性腸飢餓綜合征，使腸系膜上皮萎縮、腸道菌群失調、腸道屏障破壞、細菌和毒素易位而發生腸道衰竭，故需儘早過渡到腸內營養（EN）。

當 SAP 患者內環境紊亂糾正後，一旦腸功能恢復，要儘早開始進行 EN。EN 能維持腸屏障功能，防止腸道衰竭，繼發感染和 MODS 的發生。研究顯示，早期腸內營養可以有效改善 SAP 患者的營養狀態，縮短住院時間。

通常發病第 3-7 天，在排除消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎疾病後，根據患者的實際情況評估判斷患者的營養狀況，並制定個體化方案進行 EN。在此階段的重點是增加營養攝入，總能量保證每天 30-35kcal/Kg，才能獲得能量和正氮平衡。

圖 2. 五大營養素熱量轉化圖3營養物質慎選擇

EN 的營養配方由要素營養逐漸過渡到整蛋白營養，不能滿足機體需要時通過腸外營養補充。經口飲食應從少量、無脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加食量和蛋白質，直至恢復正常。

圖 3. 麵包的營養成分（圖片來源：Shutterstock）

2013 年中國 SAP 診斷與治療指南建議在 SAP 患者營養治療中添加谷氨醯胺。盧綺萍及其團隊對此進行 Meta 分析後認為，經腸外途徑添加谷氨醯胺治療效果更佳。

早期腸內營養的併發症主要是腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐等，且經口、胃或十二指腸給予營養劑將促進胰酶和碳酸氫鹽的分泌，因此初期腸內營養建議將營養管安放在十二指腸 Treitz 韌帶以下 20-40 cm，能避免營養液返流和胃儲留所引起的癥狀，並不會刺激胰液分泌。

圖 4. 鼻飼患者示意圖（圖片來源：eldercarethailand 網站）

注意控制好營養液溫度 (35℃-45℃) 以減少冷刺激引起的腸痙攣。營養液中的酸性物質可以引發蛋白質沉澱而導致堵管，在輸注營養液的前後應用溫水沖管，若溫水沖洗無效，則可採用碳酸氫鈉沖洗。

鑒別輕症和重症急性胰腺炎，下列哪項意義不大？

A.血清澱粉酶增高

B.血鈣降低

C.血清正鐵血紅蛋白陽性

D.腹部及臍周皮膚出現紫色瘀斑

E.發病後很快出現紫色瘀斑