灰指甲的中醫治療

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性絲狀真菌(黴菌)引起的指(趾)甲感染。僅由皮膚癬菌感染甲板引起的甲病稱為甲癬。趾甲癬大多由足癬直接傳播，指甲癬則可能由手癬傳播或因搔抓身體其他部位的癬病而直接接觸感染。甲癬俗稱「灰指甲」，中醫稱為雞爪風，油灰指甲等，多為手足癬日久蔓延，以致日不榮甲所致。

根據甲損害的不同臨床特點，甲真菌病可分為下列四型：

一、遠端甲下甲真菌病：這是最常見的一種。真菌開始侵犯遠端側緣甲下角質層，再侵犯甲板底面，逐漸導致甲板變色變質，失去正常光滑外觀，甲板下堆積甲床角質層的碎屑，使得甲板與甲床分離脫落，或被患者剪掉，使整個甲板缺失，遺留下角化過度的甲床。一些真菌可產生不同色素如短帚霉產棕色、球擬殼蠕孢產黑色等。病原菌趾部為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，短帚霉、麴黴、鐮孢、頭孢霉，白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、白地霉和球擬殼蠕孢；指部為紅色毛癬菌和白念珠菌。

二、白色表淺甲真菌病：較少見。真菌直接通過甲板淺層侵入，形成小的、淺表性白色斑點並增大、融合。最終甲變軟、變粗糙，呈琥珀色。病原菌趾部為須癬毛癬菌、頭孢霉、麴黴和鐮孢。紅色毛癬菌少見。

三、近端甲下甲真菌病：典型的可見於手指甲近端，開始像白點，可擴大為白斑。表現為甲板底面受累，但整個指甲均可被累及。原髮型少見。外傷、糖尿病、銀屑病、慢性甲溝炎和外周脈管疾病可繼發本型感染。本型在國外隨艾滋病發病上升而增多。病原菌趾部為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、許蘭毛癬菌、斷髮毛癬菌、麥格尼毛癬菌，指部為紅色毛癬菌和麥格尼毛癬菌。

四、全營養不良性甲真菌病為上述三型發展的最後階段，全層甲受累。

此外，還有兩個特型：真菌性黑甲，由紅色毛癬菌及雙間柱頂孢等產黑素的非皮膚癬菌性真菌和酵母菌引起，表現為縱嵴性黑甲。慢性皮膚黏膜念珠菌病的原發性甲感染，為甲板全層受累的營養不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆積，甲板易於剝離，遺留角化過度的甲床。

用藥治療

甲真菌病的治療應有全面和持久的觀點，不僅治療病甲，並須同時治療手、足癬，堅持長期治療。念珠菌性甲溝炎要考慮職業因素，避免潮濕。也應避免甲外傷。

一、局部治療：適用於病甲數較少的病例。可堅持外塗5%阿莫羅芬指甲油、8%環吡酮氨（環己毗酮氨乙醇）指甲塗劑30%醋酸、乳酸碘配液(10%碘配和乳酸各50%混勻)或復方水楊酸軟膏。在塗藥前用溫水泡腳，並以小刀或小銼輕輕刮除病甲。一般需要堅持6～12個月。也可用40%尿素軟膏使甲軟化後颳去病甲，再使用抗真菌藥物。還可用外科手術方法將病甲拔除，後塗抗真菌藥物。

二、系統治療：適用於多發病甲或局部治療無效者。治療過程中，根據患者的年齡、病甲情況及甲生長速度等因素調整療程。

1、特比萘芬：對皮膚癬菌和真菌感染有效。對酵母菌甲感染療效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或採用隔日療法，第1周250mg/d，第2周始隔日服藥，每次250mg，指甲真菌病需3個月，趾甲真菌病需6個月。

2、伊曲康唑：對皮膚癬菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多採用短程間歇衝擊療法，口服200mg，每天2次，連服7天，為1個療程。指甲真菌病可用2～3個療程，趾甲真菌病可用3～4個療程。

3、氟康唑：對皮膚癬菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1次，每次150mg。指甲真菌病需3～4個月，趾甲真菌病需6個月以上。

中醫辨證施治

病因病機

灰指甲的病原菌主要是紅色毛癬菌和石膏樣毛癬菌，其他有紫色毛癬菌、黃癬菌、絮狀表皮癬菌等。灰指甲常來源於手足癬的直接莬延，甲單獨感染者常與甲板外傷有關。本病由於腳濕氣、鵝掌風之毒邪侵襲甲板，濕毒內蘊，加之肝血不足，爪甲失養所致。

臨床表現與診斷

一、臨床表現

1、甲下遛：皮損常自甲板兩側或末端開始，多先有輕度甲溝炎，逐漸侵犯甲板而發生溝紋、凹點、混濁、增厚、脆裂、變形、淡灰白色或污穢褐色。

2、淺表型：初起甲板表面發生小點狀混濁區，逐漸擴大增多而成不規則的雲片狀混濁，局限一處亦可波及整個甲板及其他甲，但常對稱，亦可長年不發展。

二、診斷

1、甲癖常繼發於手足癬，患甲變厚、變脆、變色、不平，或與甲床分離而中空。

2、病變多從甲的遊離緣開始，甲板肥厚灰白，逐漸波及整個指、趾甲，甲板部可變粗糧呈灰黃或灰褐色，失去透明光亮的色澤。

3、病甲的碎屑鏡檢可見菌絲、孢子。

4、灰指甲應與銀屑病、濕疹、扁平苔蘚等皮膚病的指甲改變相鑒別。

辨證施治

一、血燥失養型

辨證：甲板色澤不榮，增厚或翹起，或蛀蝕呈蜂窩狀。舌淡，少苔，脈細。

施治：養血潤燥。

方葯：祛風養血湯：蟬蛻12克，烏蛇12克，蛇床子12克，地膚子12克，蜈蚣3克，全蠍10克，何首烏15克，火麻仁12克，天花粉12克，白蒺藜12克，當歸15克，川芎12克，威靈仙12克，石菖蒲12克，生地黃20克，生甘草6克，水煎服。活血丸、敗毒丸口服。

二、濕熱蘊結型

辨證：多見於甲遠端或兩側見黃白斑點，漸擴展至全甲及甲下，甲板增厚，變脆，凹凸不平，色澤不良，或甲板變薄，翹起，其下蛀空，或甲板色紅，甲溝紅腫，或有膿包瘙癢刺痛，脈滑數，舌紅，苔薄膩。

施治：清熱利濕。

方葯：清熱滲濕湯：連翹30克，公英30克，地丁20克，虎杖15克，白鮮皮12克，地膚子15克，蛇床子15克，萆蘚12克，生薏苡仁20克，黃柏12克，丹皮12克，澤瀉15克，滑石20克，赤芍15克，木通12克，甘草6克，水煎服。熱炎寧、五黃丸口服。

輔助治療

外用洗劑：白鮮皮30克，地膚子30克，蛇床子30克，百部15克，苦參20克，黃葯子15克，蟬蛻15克，烏蛇15克，冰片3克，水煎洗。蜈黛軟膏外用。

（山東省淄博市中醫院主任醫師、教授：曹元成）