「全國高血壓日」話血壓：知曉您的血壓（二）

（上接今日微信第1條）

　　若患者血壓增高幅度較小<160/100 mm Hg，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2~4周後血壓控制不滿意，可以考慮聯合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標值20/10 mm Hg以上)，初始治療即應選擇兩種降壓藥或選用新型固定復方製劑，這是因為在一般情況下，一種藥物的最大降壓幅度約為20/10 mm Hg，此時應用一種藥物很難使其血壓達標。臨床研究證實，單種藥物治療只能使不足三分之一的患者血壓達標，多數患者需要聯合應用降壓藥物。

　　聯合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。確定聯合治療方案時，應考慮到患者的基線血壓水平，並存的其他心血管危險因素從及靶器官損害情況。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB。一般不宜聯合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發生嚴重不良反應，故應避免。部分患者經過兩種藥物聯合治療後血壓仍不能達標，可考慮三種藥物聯合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合大多數患者。若仍不能滿意控制血壓，可根據患者具體情況在上述三葯聯合的基礎上加用α受體阻滯劑或BB。

　　近年來，新型固定劑量復方製劑的臨床應用日益廣泛。此類製劑降壓效果與靶器官保護作用肯定，不良反應少。由於應用固定劑量復方製劑可以簡化治療方案，有助於提高患者治療依從性，需要聯合用藥的患者可首先考慮選用。

　　近年來陸續上市多種長效降壓藥物。這些新型藥物作用時間長，每日一次用藥即可保證全天的降壓作用，不僅有助於減少服藥次數、簡化治療方案而使患者更易長期堅持服藥治療，還有助於避免短效藥物所致的血壓波動，從而更好地保護心腦腎等靶器官。因此這些藥物被稱為高質量降壓藥物而備受推崇。

　　難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少於4周后，血壓仍高於目標值或者需要至少4種藥物才可以控制的高血壓。在高血壓患者中有20%~30%為難治性高血壓。

　　由於繼發性高血壓在臨床上往往難以通過服用降壓藥物予以滿意控制，因此對於難治性高血壓患者應重新對患者進行全面評估，了解血壓測量數值是否準確並進一步除外繼發性高血壓。在老年人中繼發性高血壓較為常見，更應充分關注。一些藥物如非甾體抗炎葯、糖皮質激素、擬交感神經藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙醯氨基酚以及部分中藥(如甘草等)均有升高血壓的作用，其中非甾體抗炎葯升壓作用最為明顯。由於老年人常常並存因退行性骨關節病所致的腰腿關節疼痛，非甾體抗炎葯的應用現象很普遍，因此當老年人服用降壓藥物療效不佳時應詳細詢問其是否正在應用可能升高血壓的藥物。

　　在除外繼發性高血壓與藥物所致的高血壓後，則應根據患者情況重新檢討治療方案。例如，患者是否遵醫囑堅持了服藥治療？聯合應用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大？治療方案中是否包括有利尿劑？對於難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效。如果能夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量(例如氫氯噻嗪25~50 mg/d，或螺內酯20-40 mg/d)。患者是否有效改善了生活方式？減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經過上述處理後若患者血壓仍不能滿意控制，應建議患者去上級醫院或高血壓專科醫院進一步診治。

　　以下患者病情較複雜或危重，應考慮轉診：①難治性高血壓。②繼發性高血壓。此類患者往往需要特殊檢查或治療措施，因此應予轉診。③高血壓合併嚴重靶器宮損害。若高血壓患者合併心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患(例如不穩定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎功能衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)，患者的危臉程度將會顯著增加，治療的難度更大，因此應轉至上級醫院進一步治療。④高血壓急症和亞急症。高血壓急症是指血壓嚴重升高(一般>180/120 mm Hg)並伴發進行性靶器官損害的表現，如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩定性心絞痛、主動脈夾層等。高血壓亞急症是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。一旦考慮患者為高血壓急症或亞急症，應立即予以緊急處理並儘快轉診。緊急處理內容主要包括靜脈應用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等)，使患者血壓儘快降低，但每小時血壓下降不超過25%，並在以後的2~6 h內將血壓降至約160/110~100 mm Hg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應迅速轉診。很多醫生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急症和亞急症，這是很危險的做法，可因血壓迅速而顯著的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應採用這種給藥方祛。

　　老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調收縮壓達標，同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可降至140/90 mm Hg以下。若患者表現為單純收縮期高血壓，當DBP<60 mm Hg時，如SBP<150 mm Hg，可暫不用降壓藥物治療；如SBP 150~179 mm Hg，可謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化。合併前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。

　　當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時，應更為積極的控制血壓。此類患者的血壓目標值為<130/80 mm Hg。在藥物選擇方面，應首選ARB或ACEI，必要時可聯合CCB或噻嗪類利尿劑。病情穩定的卒中患者的血壓控制目標為<140/90 mm Hg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯合應用。但高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時降壓藥應從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。如出現頭暈等明顯不良反應的，應減少劑量或停用降壓藥。儘可能將血壓控制在安全範圍(160/100mmHg以內)。急性卒中患者的降壓治療策略較為複雜，建議轉上級醫院。

　　高血壓是一種可防可控的疾病。對於未患高血壓的人群，只要加強健康教育，自覺採取健康的生活方式，可顯著降低高血壓的發病率。因此在一般人群中，應加強宣教，告知高血壓的危害性以及不健康生活習慣對高血壓發病的影響。健康教育的形式可以多種多樣，例如診室諮詢、集中培訓、發放宣傳冊、專家講座、各種媒體的健康知識推廣等。只有居民充分認識高血壓的危害性以及掌握預防高血壓發病的正確方法，才能更為有效地開展高血壓的「上游防治」，改善其預防現狀。

　　在無高血壓的人群中，健康教育的重點人群主要包括以下幾類：①有高血壓家族史者，即父母單方或雙方為高血壓患者；②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者；③血壓處於正常高值者(或稱高血壓前期)；④輕微運動或情緒波動時血壓短暫增高者。這些居民未來發生高血壓的危險性顯著高於普通人群。

　　對於己患高血壓者，健康教育同樣重要。首先，應告知患者高血壓的危害性以及長期堅持降壓治療的重要性。如前文所述，高血壓的主要危害在於導致心腦腎等重要臟器的結構與功能損害，顯著增高致死致殘率。如果不長期堅持降壓治療，則不能有效預防這些嚴重後果的發生。如果患者充分認識到這一點，將有助於提高患者接受治療的依從性，使其更好的遵醫囑服藥。其次。根據每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施，如控制體重、增加運動、減少食鹽攝入等。

推薦閱讀：