中老年男性雄激素部分缺乏綜合症

老年男性雄激素部分缺乏綜合症中老年男性雄激素部分缺乏綜合症（PADAM），是男性從中老年向老年期過渡階段時，由於機制逐漸衰老，內分泌功能尤其是（性腺功能）減退，男性激素調節紊亂兒出現的一組臨床症候群；也稱男性更年期綜合症、更年期憂鬱症、男性老年前期諸證。中文名：中老年男性雄激素部分缺乏綜合症英文名：PADAM發生階段：中老年向老年期過渡階段別稱：男性更年期綜合症、更年期憂鬱症、男性老年前期諸證定義：男性激素調節紊亂兒出現的一組臨床症候群中老年男性雄激素部分缺乏綜合症 - 疾病概述奧地利泌尿學會在1994年歐洲男科學研討會上提出「中老年男子雄激素部分缺乏症」，簡稱PADAM，它客觀反映了中老年男子體內睾酮水平的變化，以及由此引起的多方面功能不足，較為貼切地反映了事物的本質，PAMAM的發生率目前還缺乏系統的研究。本病好發於55—65之間的男性，以精神神經癥狀、植物神經功能紊亂、心裡障礙、性功能減退為主要表現。由於個體修養、文化素質，生活習慣、心理特徵不同，所出現的癥狀各有不同，輕重程度不等。輕者只微感不適，重者癥狀明顯而影響工作、學習、生活。中醫學中無此病名，但在有關醫學書籍中又類似癥狀、病因機制的描述，多將本病歸入「虛勞」、「眩暈」、「心悸」、「郁證」、「陽痿」「心下痞」等候疾病加以論述。本病的病因病理，多由腎精匱乏，腎氣日衰，天葵漸竭，元氣不足，陰陽失調，臟腑虛損所致。患有各種慢性疾病的男性可加速男性更年期綜合症的出現。中老年男性雄激素部分缺乏綜合症 - 診斷和檢查診斷一、西醫診斷要點1、病史診斷本病時，必須考慮到患者既往的急性、慢性和間歇性發作的疾病，尤其是發生在生殖系統（睾丸及影響睾丸結構和功能）的疾病，應了解患者的生活環境、生活方式和工作狀態。2、臨床癥狀（1）血管運動癥狀 潮熱、陣汗和伴隨而來的煩躁、心悸、失眠。（2）神經心理癥狀：睡眠障礙（嗜睡或失眠）、煩躁不安、易怒、恐懼感、注意力不集中、近期記憶力減退、憂傷、抑鬱、自我感覺不好、生活興趣下降、自信心下降。（3）體征下降癥狀：體力下降、耐力下降、肌肉萎縮、腹部脂肪增加（腹型肥胖）。（4）性功能減退癥狀：性慾減退、性生活減少、勃起不堅、勃起功能障礙、性滿足感下降、精液量減少、射精力弱、體毛脫落或生長速度減慢、睾丸萎縮。3、3T試驗 由於沒有同意的PADAM診斷標準，所以臨床上可以用3T試驗來確診患者的癥狀是否由睾酮缺乏引起。睾酮缺乏，不管其病因是什麼，應當採用足夠的睾酮來補充治療。雖然睾酮濃度在個體之間的差異很大，然而PADAM的診斷並沒有因為這些複雜性而變得複雜。在這種情況下，3T試驗有助於檢驗這些癥狀是否與雄激素缺乏有關。這個實驗的具體操作就是在對病人進行為期4周的睾酮治療期以及4周後停止治療時，對病人的癥狀進行評價。如果患者的癥狀只在治療期間內有改善，說明該患者需要睾酮補充治療，也就是說該患者可能患有PADAM。4、排除器質性疾病 由於更年期年齡階段也是許多年齡相關疾病的高發階段，許多疾病的臨床癥狀可能與PADAM的癥狀相互重疊、彼此影響，極容易造成誤診而延誤治療。本病以「功能衰退」為特徵，診斷應該在充分排除其他器質性病變的情況下進行。5、鑒別診斷（1）躁狂症和憂鬱症：這是男性更年期精神病變的兩種病變，躁狂症往往是現有乏力、煩躁，性情急躁，嚴重的失眠，長時間的情緒高漲常伴有語言動作的增多和誇大和思維內容的表現。抑鬱症多又感情淡漠，失眠，乏力，食慾減退，長時間的情緒低落等表現。此兩種病症發病年齡較早。出發年齡多在青壯年。（2）心臟神經官能症：是神經官能症的一種類型，以心悸、胸痛、疲乏、神經過敏為突出表現。較多見於女性及青年人、中年人，年齡20—40歲之間，可有心動過速，失眠，多夢等癥狀，心臟X線檢查、心電圖檢查及實驗室檢查多正常。（3）高血壓病：可發生在任何年齡，尤以40—50歲以上的人多見。緩進型高血壓病早期多在體檢時發現，以頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退，注意力不集中，乏力，心悸等癥狀為突出表現，多次檢查血壓及間斷地胸透、心電圖檢查可資鑒別。（4）糖尿病（消竭病）：有些成年型糖尿病可發生在45歲以後，以肥胖人多見，可有乏力、性慾減退，要腿酸痛，外陰瘙癢等，相當多的人「三多一少」癥狀並不明顯。可根據血糖、尿糖的檢驗結果判斷。（5）陽痿：可見於婚後的任何年齡，以陰莖萎軟不舉而不堅為主，中、老年人的陽痿多餘罹患某些器質性疾病有關。二、中醫辨證要點1、抓住年齡特點 本病的發病年齡在55—65歲之間，相當於《素問·上古天真論》中的「七八~八八」年齡階段，年齡較小或較大均不屬於本病範疇。2、掌握病機要點 本病的病機要點主要為腎精虧虛、陰陽失調、臟腑氣血虛損。病理變化是以虛為主。本虛標實。3、明辨寒熱虛實 本病之寒為陽虛所致，以脾腎陽虛多見；本病之熱為虛熱，以肝腎陰虛為主。癥候表現雖以虛為主，但在病機演變和轉化過程中，又常虛實夾雜，如肝鬱脾虛、肝血瘀滯等。4、重視體制，辨病與辨證相結合 體質因素對本病的形成又重要影響。素體陰虛者，多成腎陰虛；素體陽虛者，多成腎陽虛；體胖者。多痰濕；消瘦者，多陰虛等，都應予以重視。更年期又為心臟血管疾病的多發期，應辯證與辨病相結合，作為主要診治思路。5、明確辨證分型（1）腎陰虛證：腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜熱盜汗，面部及四肢潮紅，或覺熱上沖，夢遺滑精，或早泄，形體消瘦，失眠多夢，夜尿頻數，或尿赤便干，少津，苔少或剝，脈沉細。（2）腎陽虛證：性慾減退，陽痿早泄，腰膝酸軟，精神萎靡，陰莖、睾丸冷涼，陰部多汗，精清精冷，小便清長，大便溏薄。舌質淡胖，苔少，脈沉遲。（3）腎陰陽兩虛證：頭暈耳鳴，失眠健忘，悲喜無常，烘熱汗出，畏寒怕冷，浮腫便溏，腰膝酸軟，性功能減退。舌淡苔薄，脈細弱。（4）脾腎陽虛證：精神疲倦，面色晄白，畏寒肢冷，反應遲鈍，健忘多睡，食慾減退，腹脹，腰膝及少腹冷痛，陽痿早泄，大便稀溏或五更泄瀉或浮腫便溏。舌質淡體胖，苔薄白或白膩，舌邊有齒痕，脈細弱或沉遲無力。（5）肝腎陰虛證：腰酸腿軟，頭暈目眩，發脫齒搖，耳鳴失聰，記憶力差，煩躁易怒，或抑鬱寡歡，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，神疲體倦，皮膚瘙癢，陽事易興，舉而陽痿，精液減少，尿黃便結。舌質紅，少津，苔少，脈細弦數。（心腎不交證：心煩不寧，心悸怔忡，失眠夢多，或難以入睡，頭暈耳鳴，口乾舌燥，五心煩熱，盜汗，甚者遺精，腰膝酸軟。舌紅少津，苔薄黃，脈沉細。特色檢查特色檢查一、PADAM癥狀量化評分1、 方法簡介 本病診斷的第一步是對患者進行癥狀診斷性篩查。為了評價的客觀性，將癥狀量化是一種可取的辦法。診斷錢讓可能存在的PADAM癥狀的患者填寫癥狀評分表，每一項癥狀分為4級：多數時間有（3分），半數時間有（2分），少數時間有（1分）沒有（0分）如果體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5，或精神心理癥狀總分≥4，或性功能減退癥狀總分≥8，患者可能存在更年期癥狀。2、 儀器設備 無需特殊儀器設備。3、 診斷價值 =此表包括體能癥狀、血管運動癥狀、精神心理癥狀和性功能減退癥狀，攻擊17項，較為簡便，可操作性強。便於對患者進行癥狀診斷性篩查。目前有許多不同的癥狀評分表，較常使用的還有後美國密蘇里州聖路易斯大學醫學中心Morley教授推薦的ADAM量表，該表共有以下10個問題：①是否有性慾減低？②是否有體能下降？③是否有耐力減退？④是否有身高降低？⑤生活興趣是否減少？⑥是否有憂傷和（或）易怒？⑦勃起能力是否降低？⑧體育活動是否減少？⑨是否飯後易打瞌睡？⑩工作表現是否退步了？如果對量表中的多數問題得到了肯定答案，者即被認為可能存在PADAM。該量表的敏感性為88%，特異性為60%。實際上，臨床癥狀學和各種所謂的更年期問卷只是一種篩查手段，它們的異常結果只能簡單提示可能存在性腺功能地下，事實上對於PADAM的診斷價值有限，而更多的用於診斷男性更年期的存在與否。Legros等對1250例45—75歲的男性進行研究，發現睾酮水平與Morley的ADAM問卷積分僅有微弱的關係，他們觀察到了ADAM問卷在最後的那段PADAM時有較高的敏感性，而特異性較低（﹤35%），這明顯是由於受到抑鬱、一般健康狀態不佳等不依賴於雄激素水平的眾多因素所影響。因此，要想診斷PADAM而不是單純診斷男性更年期綜合征，需要有實驗室雄激素缺乏的生化證據。睾酮測定二、睾酮測定1、方法簡介 目前生殖激素測定方法有生物測定法、物理—化學測定法，時間分辨熒光分析法（DELFIA）、化學發光免疫分析法（CLIA），電化學發光免疫測定發（ECL）等。其中電化學發光免疫測定是繼續放射免疫、酶免疫、熒光免疫、化學發光免疫測定以後的新一代標記免疫測定技術，是電化學發光和免疫測定相結合的產物。它的標記物的發光原理與一般的化學發光不同，是一種在電極表面由電化學反應引發的特異性化學發光反應，包括了電化學和化學發光兩個過程。ECL與化學發光的差異在於：ECL是電啟動發光反應；化學發光是化合物混合啟動發光反應。兩者相比ECL反應更易精確控制。與其他的標記免疫測定法相比，ECL具有許多優點：快速，可在9—18分鐘內給出可靠的測試結果；高靈敏度，檢測下限可達1pmol/L；線性範圍廣寬，可達6個以上數量級；試劑貨架壽命長，2—50℃可穩定1年以上。但測定儀器和試劑均需全部進口，價格昂貴。由於男性的雄激素分泌具有明顯的每日節律性波動，表現為晨高夜低的特點。一般應該選擇在雄激素分泌高峰的早晨8—10點進行化驗檢查，結果比較准，測定樣本主要選擇血清，應在空腹狀態下採取新鮮血標本進行檢查，通常建議間隔1周，或2—4周，連續測定2此的清晨雄激素水平，主要是遊離睾酮和白蛋白結合睾酮的水平。由於短時間內在穩定狀態下測定血清睾酮水平可能具有較大的差異，使得有必要重複測定睾酮水平。測定兩次血清睾酮的情況對於那些首次檢查睾酮結果在鄰近睾酮低線邊界水平的患者更加具有重要意義。2、儀器設備 電化學發光系統。3、診斷價值 中老年男性性腺功能低下診斷的關鍵是確定年齡老化相關的結論，爭議很大，缺乏統一的判斷標準，實驗室診斷男性更年期的睾酮水平應該低於青年（30—39歲）男子的正常水平，因此，在中老年男子對雄激素的敏感性和需求量方面目前缺乏結論性證據前，仍然採用青年人的生化標準來衡量中老年的雄激素功能低下。（1）根據國外的部分研究結果，Tenover等和Sih等推薦，從保守角度講，如果遊離睾酮水平低於50ng/dl或總睾酮水平低於260ng/dl（9.02nmol/L）同時具有臨床癥狀和體征，可以診斷為PADAM。（2）有學者建議將血清總睾酮值低於275ng/dl確定為臨界值，來初步判斷男性更年期的診斷，並作為睾酮補充治療的依據。（3）Vermeulen和Kaufman建議使用320ng/dl作為判斷性腺功能低下的標準，這個臨界值與青年人中的臨界值之間沒有顯著差別。他們提出這個臨界值第依據是選擇150例完全健康的男性，年齡20—40歲，測定早晨8—12點睾酮水平的平均值，然後再減去2.5SD，其結果是320ng/dl為臨界值，並將其確定為正常值的低線。大約不到1%的健康青年男子的睾酮水平低於這個值。德國的Morales等也將320ng/dl作為判斷性腺功能低下標準。這個標準的提出是根據男性出現雄激素缺乏癥狀時的急速水平確定的，採用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物注射7天後，一直青年男子內源性醒睾酮至少達到300ng/dl，可以維持體內的脂肪組織量，並在藥物劑量維持在使血清睾酮水平為235ng/dl時，可以減少瘦體塊（LBM）並增加脂肪組織。脂肪組織的減少、HDL膽固醇的降低以及LBM增加到超過基線水平盡在使睾酮劑量達到570±75ng/dl者出現。這提示至少在青年男子中睾酮水平低於300ng/dl可能引起雄激素缺乏的癥狀。Snyder等研究結果認為，只有對睾酮基礎水平在300ng/dl以下的患者進行TST（睾酮補充治療），才能顯著地改善骨礦物質密度。但由於雄激素分析結果結果發現的性腺功能地下發生率在60歲一下的男性中僅佔7%，而在60歲以上的男性中增加到20%，而這個數據可能遠遠低於PADAM的實際發生情況。（4）有學者建議使用晨間睾酮值低於343ng/dl為臨界值。（5）有學者提出總睾酮水平低於正常水平的30%確定為異常臨界值。（6）某些特殊人群的臨界值標準。對於某些特殊類型或者合併其他疾病的患者，例如糖尿病患者的PADAM的診斷，有學者提出以血清總睾酮428ng/dl為標準。（7）爭議中的觀點和依據。儘管激素值的水平是比較容易確定的，但是由於個體差異很大，存在著複雜的激素和靶器官的相互作用，不同個體既不同雄激素作用的組織器官對雄激素作用的閾值有較大的差異，使得對測定的激素絕對值往往難以給出合理的解釋。一項關於20—89歲男性的健康狀況和血清雄激素水平的相關性的研究證明，健康和疾病對血清睾酮水平也具有較大的影響。此外，SHBG及白蛋白水平均可受到許多生理和病理因素影響，19歲以上的男性的SHBG正常水平是13—71nmol/L。SHBG水平可以因醫療問題的改變，例如使用胰島素和類固醇類激素；腎病綜合症以及肝臟功能異常等可以影響血清白蛋白水平，因此SHBG及白蛋白水平作為雄激素的重要載體也可以影響人體內的雄激素作用。使判定睾酮正常水平範圍更加困難的是雄激素的分泌具有脈衝特點和晝夜節律性，我們還不清楚男性體內的睾酮峰值與睾酮總量哪一個更加具有生理重要性。因此，任何個人或學術團體給出的睾酮低臨界值都應該進行年齡和疾病狀態的調整，否則將會導致PADAM的錯誤診斷。充分考慮到上述的眾多因素，我們認為睾酮濃度的絕對值不能作為診斷PADAM的可靠依據，不能簡單地運用睾酮水平來判定一個人是否是睾酮缺乏，而應該主要根據臨床癥狀的問卷評分，並且通過睾酮補充治療獲得顯著的全部或部分癥狀的改善，或減輕癥狀，才能建立PADAM的診斷，而不應該局限於對睾酮值的絕對低下的患者進行治療。因為影響睾酮水平和睾酮生物學功能的因素太多了，例如有人建議自身對比睾酮水平的變化作為判定標準，因為睾酮水平降低的幅度和速度可能會對患者造成更加明顯的影響，而不僅僅是睾酮的絕對值。評價老年男性性腺激素缺乏的激素測定應該滿足如下要求：①測定血清總睾酮（TT）和SHBG的方法可靠；②測定SHBG應該選擇血清樣本，而不是血漿，③測定激素應該採用新鮮血標本；④血標本中不存在外源性類固醇激素與SHBG競爭結合；⑤血清標本的才幾十件在上午8—10點，空腹狀態。為了保證生殖激素分析結果的準確性，有一些結果應該重複分析（一般要間隔1周後）進行重複測定，例如雄激素（睾酮）水平，這可能是由於體內的雄激素具有脈衝式分泌的特點，如果我們對患者連續進行2—3次的雄激素水平分析，可以大大提高診斷的準確率，尤其是對於初次檢測睾酮水平低下或居於臨街水平的患者，複查睾酮水平更有意義，並最好同時檢測血清LH、FSH和泌乳素（PRL）水平來幫助確定診斷，畢竟血清睾酮水平低下也能是垂體疾病的潛在表現。因此在2000年4月，由國際內分泌學會組織的男性更年期會議推薦，在進行性腺功能低下的分析中應該包括早晨的血清睾酮、LH和PRL。如果血清睾酮水平低於正常，而LH和PRL水平正常，可以考慮男性PADAM的診斷；如果男子LH正常、或低下、或者PRL增高，而睾酮水平低於150ng/dl，建議進行垂體的核磁共振檢查，以除外下丘腦或垂體的疾病（垂體腺瘤等），並因此導致嚴重的後果，使得難以確認的垂體疾病患者得不到及時的治療。對於沒以後條件進行內分泌激素水平測定的單位，定量分析精液內的果糖水平也可以幫助我們粗略判定患者體內的雄激素水平，因為精液內的果糖含量與睾酮水平呈正相關。國內擬診PADAM的睾酮測定界限值為：1、 總睾酮（TT）≤10nmol/L（285.7ng/dl）2、 遊離睾酮（FT）≤2.1 nmol/L（60ng/dl）3、 生物可利用睾酮（Bio-T）≤3.5nmol/L（100ng/dl）中老年男性雄激素部分缺乏綜合症 - 治療方法和藥物一、【西醫】根據臨床表現，以對症治療為主。(一) 小劑量生長激素補充治療生長激素（rhGH） 每次0.04U/kg，每周3次行皮下注射，連續用藥6個月。（二）對症治療1、鎮靜葯、抗抑鬱葯（如丙咪嗪、阿米替林等）、止痛藥、維生素類葯等，根據病情選用。2、枸櫞酸西地那非（萬艾可）50mg，性交前1小時口服，以改善患者勃起功能，增加治療信心。二、【中醫】1、腎陰虛證治宜滋陰補腎，清熱降火，方用（知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉茯苓、麥冬、五味子、沙參）。若盜汗者，可加地骨皮、黃精；陽痿早泄明顯者，加巴戟天、金櫻子、菟絲子，以固腎氣。此外，尚可滋陰補腎，以調節陰陽平衡。2、腎陽虛證治宜溫補腎陽，方用（熟地、山藥、山茱萸、都仲、菟絲子、附子、肉桂、當歸、鹿角膠）。若小便清長者，加金櫻子、芡實以固腎縮尿；大便稀溏者，加白朮、補骨脂、肉豆蔻、以溫補脾腎，振奮脾陽；陽痿早泄，加巴榦天、金櫻子以壯陽固腎。3、腎陰陽兩虛證治宜滋補腎陰，溫補腎陽，方用(仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母、黃柏）。如便溏腹瀉，加炒白朮、補骨脂、茯苓以健脾澀腸止瀉；腰痛明顯，加杜仲、狗脊以狀腎補腰，若悲喜無常明顯者，可用石菖蒲、鬱金已補腎養心，化痰開竅。4、脾腎陽虛證治宜溫補脾腎，健脾祛濕，方用(仙茅、淫羊藿、附子、肉桂、党參、白朮、乾薑炭、陳皮炭、灸甘草、五味子、何首烏)。也可用溫陽補腎，健脾溫中以祛濕，可隨證加減運用。5、肝腎陰虛證 治宜滋補肝腎，育陰潛陽，方用（北沙參、麥冬、當歸、生地、熟地、枸杞子、川檁子、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓）。若失眠多夢者，加酸棗仁、柏子仁、五味子；易激動者加百合、浮小麥；腰膝酸軟者，加牛膝、木瓜；肝血不足者，加何首烏、白芍、雞血藤、白鮮皮以養血潤燥祛風；亦可加生龍骨、生牡蠣、生龜板等以滋陰潛陽。6、心腎不交證治宜交通心腎，（川黃連、肉桂、人蔘、延胡索、丹參、茯苓、五味子、遠志、桔梗、當歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地、辰砂）.若遺精、早泄者，加金櫻子、芡實、益智仁澀精止泄；盜汗、自汗者，加龜甲、牡蠣龍骨滋陰斂汗。中老年男性雄激素部分缺乏綜合症 - 特色治療西醫治療睾酮補充治療（STS）1、使用方法（1）製劑：目前進行（STS）的製劑包括口服片劑和膠囊、長效和短效針劑、可埋植的長效緩釋膠囊、經皮吸收的貼片等，它們有各自的優點和缺點。1）十一酸睾酮口服劑(安特爾膠囊)：口服後從腸道淋巴系統吸收，經胸導管進入體循環，避免了肝臟的「受過效應」和嚴重的肝毒性，可以有效的維持血清睾酮的生理水平。單劑口服後1～8小時達到血漿峰值水平，10小時後恢復到服藥前水平。應根據睾酮的缺乏程度、體表面積、肥胖和臨床反應確定應用劑量，推薦安特爾起始劑量是每日120mg～160mg,連服2-3周，然後服用維持劑量，每日40～120mg，一定要飯後服，不可咬嚼，必須將整個膠囊吞服，早晚各1次，最好早晨服用的膠囊個數多些。2）注射劑：常用製劑有十一酸睾酮注射液，庚酸睾酮注射液和環戊丙酸睾酮注射液，前兩種國內市場有供應。單劑注射200～250mg，2～3周肌注1次。3）睾酮貼劑：①陰囊貼劑：面積40cm2，每天釋放睾酮4mg，用法：局部剃毛，於早晨貼於陰囊皮膚上，每日1次。②非陰囊貼劑：面積37cm2，每天釋放睾酮5mg。用法：睡前貼於軀幹或四肢皮膚上，每日1次。4）長效睾酮皮下埋植劑：規格100mg（長6mm、直徑4.5mm表面積117mm2），200mg（長12mm、直徑4.5mm、表面積202mm2）.用法：腹部小切口，皮下隧道5～10cm，充填器植入600～1200mg，可維持4～6月。在所有睾酮製劑中以十一酸睾酮膠囊（安特爾）為首選，口服給藥方便，療效肯定，價格適中。國產十一酸睾酮注射液較便宜，療效肯定，但是單劑注射劑的峰濃度為超生理高濃度，2周後下降至正常值一下，不是很適合於中老年男子，而且注射給葯途徑，常引起注射部位的疼痛且使用不便。睾酮貼劑的優點是模擬生理性睾酮釋放，使用方便，缺點是陰囊貼劑需隔日剃毛，有較高的皮膚反應性，價格較貴，而且目前國內市場尚無供應。皮下植入睾酮國內尚無供應，並需要手術植入，可發生局部感染或植入物脫出等併發症，而且價格昂貴。（2）療程：由於多數需要進行雄激素補充治療（TST）的原因往往是不可逆轉的，因此從理論上講雄激素補充治療多需要終身進行，一般也需要數十年。但是在以前，治療PADAM的目的主要是改善患者的生活質量，因此治療效果是判定治療療程和周期的重要依據。睾酮補充治療初期為試驗性質，療程一般為3個月，如果癥狀改善，可以相對地長期應用，並應該定期隨訪治療效果和可能出現的藥物副作用；如果治療後的癥狀改善不明顯或完全無效果，就不應該再進行繼續治療。對於生物有效性睾酮水平低下，而且同時存在骨質疏鬆的中老年男子應該接受睾酮補充治療，這種治療通常都是相對長期的。2.適應範圍：中國中老年男子健康研究學組推薦的TST應用指南包括：對於總睾酮水平〈12nmol/L、或生物可利用睾酮（Bio-T）水平〈5nmol/L、或遊離睾酮（FT）〈0.25nmol/L者，應該考慮按照PADAM的診斷給予TST治療；對於總睾酮水平〈15nmol/L、或（Bio-T）水平〈7nmol/L者，建議進行12個月的TST試用期治療。當然，TST應該在上述雄激素水平與雄激素缺乏癥狀或體征相一致的情況下使用。許多臨床醫生髮現，TST治療總睾酮〈325ng/dl、生物可利用睾酮〈70ng/dl和遊離睾酮〈50ng/ml的患者，多數可以獲得滿意的效果；對於那些睾酮水平較高，但是對於出現的臨床癥狀又沒有其他的合理解釋的患者，啟動睾酮水平補充治療也可能獲得良好的效果。3.臨床療效：TST通常能有效緩解更年期綜合征的癥狀。改變機體的組成、提高體能。糾正情緒障礙等，具體包括恢復性慾、性功能、改善情緒。改善大腦的敏感度、增加瘦體量和體力、減少脂肪組織及其分布、減少心血管疾病的危險性、改善胰島素的抵抗性以及提高精神的健康感覺，因而改善生活質量，並可以提高工作效率和事業進取能力。同樣重要的是，睾酮治療可以預防或改善已經存在的骨質疏鬆（改善骨密度）、恢復肌肉張力，並可使生長激素恢復正常水平。值得注意的是，在進行TST的最初幾周內，患者的臨床癥狀改善情況可能並不十分明顯。有人對30例患者（平均年齡為66歲左右，均經過PADAM評分，符合PADAM的診斷）給予十一酸睾酮1個月的治療，總有效率為73.34%，無明顯不良反應和不良事件的發生，尤其是前列腺無明顯增大，在治療後血清T值有所增加，但與治療前相比，差異無顯著性；同樣治療前後血清PSA和fPSA值差異無顯著性。4.注意事項：懷疑為繼發性性腺功能低下，在病因明確之前最好不要進行睾酮替代治療。有下列情況者為TST的禁忌症：①BPH伴排尿障礙；②前列腺癌；③睡眠呼吸暫停綜合症；④紅細胞增多症。在開始TST之前，所有病人都必須進行直腸指診和PSA水平測定，而且PSA測定應該在治療開始後的3個月內複查。以後定期直腸指診和監測睾酮、PSA、血脂、血紅蛋白和血清鈣濃度（一般每年1次）。如果PSA增加了2.0ng/ml，或兩年PSA增加了0.75ng/ml，或一年內PSA增加了20%以上等，必須立即停用睾酮。專家點評（1）重視睾酮補充治療適應症的選擇。儘管測定血清雄激素水平是判定雄激素缺乏和進行雄激素補充治療的重要依據，但這絕不是唯一的依據。由於個體差異很大，睾酮分泌的獨特規律，雄激素受體的敏感性等問題，使睾酮水平的檢測值並不能提供可靠的診斷依據，因而每個實驗室應建立自己的標準，並結合臨床癥狀評分系統進行綜合判定，目前在我國的臨床工作中仍然普遍開展血清總睾酮的測定，而與遊離睾酮和生物可利用睾酮（Bio-T）相比，總睾酮水平在診斷PADAM中是最不穩定的指標。因此，許多具有明顯PADAM癥狀的患者，所測定的總睾酮水平往往在照常範圍內，給臨床醫生判定病情和選擇雄激素補充治療適應症的選擇帶來了一定的困難。臨床上不能夠單純依靠激素水平分析結果來診斷PADAM,總睾酮水平低下也不是進行睾酮補充治療的絕對依據，因為影響睾酮測定水平及其發揮生理功效的因素很多。所以，對於沒有條件分析血清遊離睾酮和Bio-T的單位，推薦以患者的PADAM癥狀評分為主要參考依據，適當結合激素水平的測定結果，進行綜合分析。（2）在選擇PADAM治療製劑時是與中的原則明顯不同的，主要包括如下幾個方面：①中老年男子進行治療時，對維持血清睾酮水平的相對穩定性要求較高，過於波動對PADAM患者的癥狀改善不利，因此一般不宜選擇注射針劑。②青壯年男子多樂於選擇長效睾酮製劑，例如睾酮皮下埋植、十一酸睾酮針劑注射等，使得給葯次數減少而避免了頻繁接受醫療操作或頻繁服用藥物；但由於中老年男子中進行TST有許多潛在的危害和顧慮，通常選擇短效製劑，主要包括口服的十一酸睾酮（其他多數的口服睾酮製劑不適於治療PADAM，因為可能存在肝臟的首過失活效應，肝臟毒性，血清睾酮水平存在較大的個體差異，並且有相對較高的血清DHT水平）、睾酮貼片和睾酮凝膠，使得藥物劑量選擇和停止使用變得簡單，快速和方便。③與青年男子相比，老年男子代謝睾酮的能力有所降低，主要是由於肝臟清除睾酮的能力降低和SHBG增高，因此進行TST時的劑量要比青年人小，例如選擇安特爾一般不宜超過80mg，每日2次。（3）TST的安全性問題越來越受到關注。在考慮睾酮補充療法益處的同時也應權衡利弊，盡量用小劑量的睾酮補充。因睾酮對紅細胞生成、脂代謝、糖代謝、肝供能和前列腺均有影響，長期應用睾酮補充治療可能發生的最主要的不良反應有肝功能損害。脂質代謝紊亂、血紅蛋白升高和前列腺增生等問題。中老年男性進行該治療的風險主要與心血管和前列腺有關，口服雄激素其代謝產物對心血管代謝不利，可誘發胰島素抵抗，增加內皮因子水平（與血管收縮有關）可導致心血管疾病發生的風險增加。因此心功能不全是本療法的相對禁忌症。雖沒有資料顯示雄激素補充會導致前列腺癌，但雄激素能刺激臨床前列腺癌生長，故凡臨床診斷前列腺癌及PSA在正常上限者都應該停用雄激素。（4）睾酮補充治療的效果主要決定於癥狀改善而非血清雄激素水平的增加。睾酮補充治療可改變身體組成，提高體能，能增加肌蛋白合成，使肌量和肌力增加，體脂減少，腹圍縮小，體能明顯改善；可以提高性慾，使晨間自發勃起和性活動次數增加，性幻想和性滿足感提高；可以糾正情緒障礙，能使不安、緊張、疲乏、憂傷和憤怒等負性情緒的表現下降，同時使友善、精力和自我感覺良好等正性情緒的表現上升；可以提高骨密度，減少發生骨折的危險；可以降低TG、CH、LDL-C、Lp（a）和ApoB，升高HDL-C和ApoA1，改善HDL-C/LDL-C的比例。此外，空腹血糖和胰島素水平下降，降低了胰島素抵抗。血清睾酮水平降低是冠狀動脈硬化的一個危險因素，TST不僅不會增加冠狀動脈硬化的危險性，反而會有益處，因為TST可使總膽固醇和LDL-C水平下降，這些心血管危險因子的改善對心血管疾病產生良性影響。目前，對於男性更年期綜合症患者（包括PADAM、性腺功能低下及其他病因所引起的更年期綜合症患者）是否有必要進行TST以及TST的方案還沒有達成共識，因此西方的許多治療經驗還不能完全照搬。此外，激素治療只是綜合治療方法中的一個，還有許多其他種類的藥物、心理諮詢與調整。體能鍛煉以及中醫重要等都可能具有獨特的療效、值得深入探討。中醫治療二、中醫（一） 針灸治療根據臨床證候表現的不同，辯證施穴。1. 腎陰虛者，選腎俞、京門、後溪、陰剎，關元，翳風穴。腰酸痛者加委中，腰陽關，志室。針法宜平補平泄。2. 腎陽虛者，選腎俞，關元、命門、太溪。陽痿（腎俞上2.5寸，督脈旁開1寸處），腰膝酸軟加委中、腰陽關；肢冷加氣海。針法以補為主，或加灸。3. 肝腎陰虛者,選肝俞、腎俞、太沖、太溪、神門穴。皮膚癢者可加曲池、血海、三陰交；烘熱加湧泉、照海。針法平補平泄。4. 脾腎陽虛者，選脾俞、腎俞、命門、關元、太溪、足三里穴。肢冷可炙氣海；少腹冷痛加炙足三里穴。針法以補為主。5. 心腎不交者，選膈俞、腎俞、心俞、內關、三陰交穴。潮熱盜汗加後溪、陰剎；虛煩不眠加神門。針法為補瀉交替。（二）中西醫結合治療十一酸睾酮與佳蓉片聯合治療1、 使用方法 口服十一酸睾酮，開始劑量為早上80mg，晚上40mg，每日總量80mg，共連服3各月作為替代療法。同時聯合佳蓉片，每次6片，每日兩次。每日總量12片，連服3各月作為輔助治療。治療結束後進行PADAM癥狀自我評分、血清睾酮檢測、經腹部B超及肛檢前列腺、PSA及肝腎功能檢測。2、 適應範圍 年齡50歲以上的男性，主訴性慾減退或性功能減退，且同時符合下述標準：①美國聖路易斯大學醫學中心PADAM癥狀評分表自我評分：體能癥狀+血管舒縮癥狀≥5，或精神心理癥狀≥4，或性方面癥狀≥8；②血清睾酮（T）檢測﹤250ng/dl；③經腹B超及肛檢前列腺無異常，血清前列腺特異抗原（PSA）無異常；④無嚴重肝腎功能損害；⑤6各月內未服用過其他相關性激素藥物。3、 臨床療效 十一酸睾酮替代治療和佳蓉片輔助治療PADAM具有明顯療效，PADAM癥狀評分總分明顯下降，血清睾酮（T）值明顯升高，性慾和性功能都出現不同程度增強，其自身對比具有顯著性差異。對前列腺體積的觀察在用藥前、後無顯著性影響，亦未發現用藥前、後PSA及肝腎功能發生變化。4、 注意事項 療程必須是3個月，血清睾酮（T）檢測採用電化學發光檢測，正常值設定低限為280 ng/dl。5、 專家點評 本組PADAM患者以性慾減退和性功能減退為主訴，伴隨一些列臨床症候群。選用十一酸睾酮膠囊作為替代治療，因該葯為口服製劑，經淋巴系統吸收，不通過肝臟，因而避免第一關卡效應影響藥物療效及對肝臟功能的損害，吸收後能增加血漿中睾酮及其活性代謝產物的水平，改善PADAM患者因睾酮不足而出現的臨床綜合癥狀，達到治療效果。十一酸睾酮作為PADAM的主要藥物，臨床上國際、國內已有相關報道及療效評價，證實其對性慾、性功能及骨密度、肌力等方面的功能確有改善。選用佳蓉片作為PADAM的輔助治療，是給予該藥物主要由倒卵葉五加、肉蓯蓉、熟地黃、肉桂等天然中藥組方，具有增補腎氣、陰陽調理、安神補腦、強體填精等多種作用，對於PADAM症候群中失眠，潮熱，心悸，恐懼感，缺乏自信心。健忘，注意力不集中及煩躁易怒等精神心理癥狀有明顯的改善。該病在治療上應強調中西醫結合治療，達到優勢互補和協同，改善患者癥狀，緩解身心壓力，增強機體功能。本病臨床癥狀繁多而複雜，常常影響正常的工作和生活。且隨著生活節奏的加快，工作壓力的增加等因素，該病的發病呈現出上升的趨勢，在治療方面西醫採用雄激素替代治療，但由於缺乏特異性的實驗室檢測指標，在初期血T變化不明顯，即使應用TST治療，血T正常，癥狀也未必完全消失，其機理有待進一步研究，在治療過程中，始終堅持根據不同的治療目的，進行監測可能出現的不良反應。中醫藥主要根據辨證施治，認為本病主要與心、肝、腎有密切關係。其治療在於調節患者的整體，藥物、針灸等綜合療效明顯，而且中醫治療有雙向調節作用，作用於多靶點副作用不明顯。若患者癥狀較重，血T水平低下明顯，採用中西醫結合能夠顯著提高療效。中老年男性雄激素部分缺乏綜合症 - 療效標準【療效標準】痊癒：血清睾酮水平叫治療前提高，並恢復到正常水平；PADAM癥狀評分較治療前提高，並恢復到正常評分以上。有效：血清睾酮水平較治療前提高，但尚未恢復到正常水平；PADAM癥狀評分較治療前提高，但尚未恢復到正常評分以上。無效：血清睾酮水平與治療前相比沒有變化，或者反而降低；PADAM癥狀評分與治療前相比沒有變化，或者反而降低。中老年男性雄激素部分缺乏綜合症1、概念：中老年男性雄激素部分缺乏綜合症（PADAM），是男性從中老年向老年期過渡階段時，由於機制逐漸衰老，內分泌功能尤其是（性腺功能）減退，男性激素調節紊亂兒出現的一組臨床症候群；也稱男性更年期綜合症、更年期憂鬱症、男性老年前期諸證。奧地利泌尿學會在1994年歐洲男科學研討會上提出「中老年男子雄激素部分缺乏症」，簡稱PADAM，它客觀反映了中老年男子體內睾酮水平的變化，以及由此引起的多方面功能不足，較為貼切地反映了事物的本質，PAMAM的發生率目前還缺乏系統的研究。本病好發於35—65之間的男性，以精神神經癥狀、植物神經功能紊亂、心理障礙、性功能減退為主要表現。由於個體修養、文化素質，生活習慣、心理特徵不同，所出現的癥狀各有不同，輕重程度不等。輕者只微感不適，重者癥狀明顯而影響工作、學習、生活。患有各種慢性疾病的男性可加速男性更年期綜合症的出現。2、診斷：必須考慮到患者既往的急性、慢性和間歇性發作的疾病，尤其是發生在生殖系統（睾丸及影響睾丸結構和功能）的疾病，應了解患者的生活環境、生活方式和工作狀態。臨床癥狀 （1） 血管運動癥狀 潮熱、陣汗和伴隨而來的煩躁、心悸、失眠。（2） 神經心理癥狀：睡眠障礙（嗜睡或失眠）、煩躁不安、易怒、恐懼感、注意力不集中、近期記憶力減退、憂傷、抑鬱、自我感覺不好、生活興趣下降、自信心下降。（3） 體征下降癥狀：體力下降、耐力下降、肌肉萎縮、腹部脂肪增加（腹型肥胖）。（4） 性功能減退癥狀：性慾減退、性生活減少、勃起不堅、勃起功能障礙、性滿足感下降、精液量減少、射精力弱、體毛脫落或生長速度減慢、睾丸萎縮。(雄激素分泌與利用減退出現性慾減退、陰莖血管海綿體組織結構受雄激素影響而發生變化出現勃起不堅、前列腺後尿道平滑肌α神經受體神經內分泌功能出現減退射精出現無力等等）。鑒別診斷：（1）躁狂症和憂鬱症：這是男性更年期精神病變的兩種病變，躁狂症往往是現有乏力、煩躁，性情急躁，嚴重的失眠，長時間的情緒高漲常伴有語言動作的增多和誇大和思維內容的表現。抑鬱症多又感情淡漠，失眠，乏力，食慾減退，長時間的情緒低落等表現。此兩種病症發病年齡較早。發病年齡多在青少年。（2）心臟神經官能症：是神經官能症的一種類型，以心悸、胸痛、疲乏、神經過敏為突出表現。較多見於女性及青年人、中年人，年齡20—40歲之間，可有心動過速，失眠，多夢等癥狀，心臟X線檢查、心電圖檢查及實驗室檢查多正常。（3）高血壓病：可發生在任何年齡，尤以40—50歲以上的人多見。緩進型高血壓病早期多在體檢時發現，以頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退，注意力不集中，乏力，心悸等癥狀為突出表現，多次檢查血壓及間斷地胸透、心電圖檢查可資鑒別。（4）糖尿病（消竭病）：有些成年型糖尿病可發生在45歲以後，以肥胖人多見，可有乏力、性慾減退，要腿酸痛，外陰瘙癢等，相當多的人「三多一少」癥狀並不明顯。可根據血糖、尿糖的檢驗結果判斷。3、實驗室檢查：A、PADAM癥狀量化評分本病診斷的第一步是對患者進行癥狀診斷性篩查。為了評價的客觀性，將癥狀量化是一種可取的辦法。診斷錢讓可能存在的PADAM癥狀的患者填寫癥狀評分表，每一項癥狀分為4級：多數時間有（3分），半數時間有（2分），少數時間有（1分）沒有（0分）如果體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5，或精神心理癥狀總分≥4，或性功能減退癥狀總分≥8，患者可能存在更年期癥狀。3、 診斷價值 ：此表包括體能癥狀、血管運動癥狀、精神心理癥狀和性功能減退癥狀，攻擊17項，較為簡便，可操作性強。便於對患者進行癥狀診斷性篩查。許多不同的癥狀評分表，較常使用的還有後美國密蘇里州聖路易斯大學醫學中心Morley教授推薦的ADAM量表，該表共有以下10個問題：①是否有性慾減低？②是否有體能下降？③是否有耐力減退？④是否有身高降低？⑤生活興趣是否減少？⑥是否有憂傷和（或）易怒？⑦勃起能力是否降低？⑧體育活動是否減少？⑨是否飯後易打瞌睡？⑩工作表現是否退步了？如果對量表中的多數問題得到了肯定答案，受試者即被認為可能存在PADAM。該量表的敏感性為88%，特異性為60%。實際上，臨床癥狀學和各種所謂的更年期問卷只是一種篩查手段，它們的異常結果只能簡單提示可能存在性腺功能地下，事實上對於PADAM的診斷價值有限，而更多的用於診斷男性更年期的存在與否。Legros等對1250例45—75歲的男性進行研究，發現睾酮水平與Morley的ADAM問卷積分僅有微弱的關係，他們觀察到了ADAM問卷在最後的那段PADAM時有較高的敏感性，而特異性較低（﹤35%），這明顯是由於受到抑鬱、一般健康狀態不佳等不依賴於雄激素水平的眾多因素所影響。因此，要想診斷PADAM而不是單純診斷男性更年期綜合征，需要有實驗室雄激素缺乏的生化證據。B、睾酮測定1、方法簡介 目前生殖激素測定方法有生物測定法、物理—化學測定法，時間分辨熒光分析法（DELFIA）、化學發光免疫分析法（CLIA），電化學發光免疫測定發（ECL）等。由於男性的雄激素分泌具有明顯的每日節律性波動，表現為晨高夜低的特點。一般應該選擇在雄激素分泌高峰的早晨8—10點進行化驗檢查，結果比較准，測定樣本主要選擇血清，應在空腹狀態下採取新鮮血標本進行檢查，通常建議間隔1周，或2—4周，連續測定2次的清晨雄激素水平，主要是遊離睾酮和白蛋白結合睾酮的水平。由於短時間內在穩定狀態下測定血清睾酮水平可能具有較大的差異，使得有必要重複測定睾酮水平。測定兩次血清睾酮的情況對於那些首次檢查睾酮結果在鄰近睾酮低線邊界水平的患者更加具有重要意義。C、診斷價值:中老年男性性腺功能低下診斷的關鍵是確定年齡老化相關的結論，爭議很大，缺乏統一的判斷標準，實驗室診斷男性更年期的睾酮水平應該低於青年（30—39歲）男子的正常水平，因此，在中老年男子對雄激素的敏感性和需求量方面目前缺乏結論性證據前，仍然採用青年人的生化標準來衡量中老年的雄激素功能低下。（1）根據國外的部分研究結果，Tenover等和Sih等推薦，從保守角度講，如果遊離睾酮水平低於50ng/dl或總睾酮水平低於260ng/dl（9.02nmol/L）同時具有臨床癥狀和體征，可以診斷為PADAM。（2）有學者建議將血清總睾酮值低於275ng/dl（9.54nmol/L）確定為臨界值，來初步判斷男性更年期的診斷，並作為睾酮補充治療的依據。（3）Vermeulen和Kaufman建議使用320ng/dl（11.10nmol/L）作為判斷性腺功能低下的標準，這個臨界值與青年人中的臨界值之間沒有顯著差別。他們提出這個臨界值第依據是選擇150例完全健康的男性，年齡20—40歲，測定早晨8—12點睾酮水平的平均值，然後再減去2.5SD，其結果是320ng/dl（11.10nmol/L）為臨界值，並將其確定為正常值的低線。大約不到1%的健康青年男子的睾酮水平低於這個值。德國的Morales等也將320ng/dl作為判斷性腺功能低下標準。這個標準的提出是根據男性出現雄激素缺乏癥狀時的急速水平確定的，採用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物注射7天後，一直青年男子內源性醒睾酮至少達到300ng/dl，可以維持體內的脂肪組織量，並在藥物劑量維持在使血清睾酮水平為235ng/dl時，可以減少瘦體塊（LBM）並增加脂肪組織。脂肪組織的減少、HDL膽固醇的降低以及LBM增加到超過基線水平盡在使睾酮劑量達到570±75ng/dl者出現。這提示至少在青年男子中睾酮水平低於300ng/dl可能引起雄激素缺乏的癥狀。Snyder等研究結果認為，只有對睾酮基礎水平在300ng/dl以下的患者進行TST（睾酮補充治療），才能顯著地改善骨礦物質密度。但由於雄激素分析結果結果發現的性腺功能地下發生率在60歲一下的男性中僅佔7%，而在60歲以上的男性中增加到20%，而這個數據可能遠遠低於PADAM的實際發生情況。（4）有學者建議使用晨間睾酮值低於343ng/dl（11.90mol/L）為臨界值。（5）有學者提出總睾酮水平低於正常水平的30%確定為異常臨界值。（6）某些特殊人群的臨界值標準。對於某些特殊類型或者合併其他疾病的患者，例如糖尿病患者的PADAM的診斷，有學者提出以血清總睾酮428ng/dl為標準。（7）爭議中的觀點和依據。儘管激素值的水平是比較容易確定的，但是由於個體差異很大，存在著複雜的激素和靶器官的相互作用，不同個體既不同雄激素作用的組織器官對雄激素作用的閾值有較大的差異，使得對測定的激素絕對值往往難以給出合理的解釋。一項關於20—89歲男性的健康狀況和血清雄激素水平的相關性的研究證明，健康和疾病對血清睾酮水平也具有較大的影響。此外，SHBG及白蛋白水平均可受到許多生理和病理因素影響，19歲以上的男性的SHBG正常水平是13—71nmol/L。SHBG水平可以因醫療問題的改變，例如使用胰島素和類固醇類激素；腎病綜合症以及肝臟功能異常等可以影響血清白蛋白水平，因此SHBG及白蛋白水平作為雄激素的重要載體也可以影響人體內的雄激素作用。使判定睾酮正常水平範圍更加困難的是雄激素的分泌具有脈衝特點和晝夜節律性，我們還不清楚男性體內的睾酮峰值與睾酮總量哪一個更加具有生理重要性。因此，任何個人或學術團體給出的睾酮低臨界值都應該進行年齡和疾病狀態的調整，否則將會導致PADAM的錯誤診斷。充分考慮到上述的眾多因素，睾酮濃度的絕對值不能作為診斷PADAM的可靠依據，不能簡單地運用睾酮水平來判定一個人是否是睾酮缺乏，而應該主要根據臨床癥狀的問卷評分，並且通過睾酮補充治療獲得顯著的全部或部分癥狀的改善，或減輕癥狀，才能建立PADAM的診斷，而不應該局限於對睾酮值的絕對低下的患者進行治療。因為影響睾酮水平和睾酮生物學功能的因素太多了，例如有人建議自身對比睾酮水平的變化作為判定標準，因為睾酮水平降低的幅度和速度可能會對患者造成更加明顯的影響，而不僅僅是睾酮的絕對值。D評價老年男性性腺激素缺乏的激素測定應該滿足如下要求：① 測定血清總睾酮（TT）和SHBG的方法可靠；② 測定SHBG應該選擇血清樣本，而不是血漿，③ 測定激素應該採用新鮮血標本；④ 血標本中不存在外源性類固醇激素與SHBG競爭結合；⑤ 血清標本的採集應該在上午8—10點，空腹狀態。為了保證生殖激素分析結果的準確性，有一些結果應該重複分析（一般要間隔1周後）進行重複測定，例如雄激素（睾酮）水平，這可能是由於體內的雄激素具有脈衝式分泌的特點，如果我們對患者連續進行2—3次的雄激素水平分析，可以大大提高診斷的準確率，尤其是對於初次檢測睾酮水平低下或居於臨界水平的患者，複查睾酮水平更有意義，並最好同時檢測血清LH、FSH和泌乳素（PRL）水平來幫助確定診斷，畢竟血清睾酮水平低下也能是垂體疾病的潛在表現。因此在2000年4月，由國際內分泌學會組織的男性更年期會議推薦，在進行性腺功能低下的分析中應該包括早晨的血清睾酮、LH和PRL。如果血清睾酮水平低於正常，而LH和PRL水平正常，可以考慮男性PADAM的診斷；如果男子LH正常、或低下、或者PRL增高，而睾酮水平低於150ng/dl，建議進行垂體的核磁共振檢查，以除外下丘腦或垂體的疾病（垂體腺瘤等），並因此導致嚴重的後果，使得難以確認的垂體疾病患者得不到及時的治療。對於沒以後條件進行內分泌激素水平測定的單位，定量分析精液內的果糖水平也可以幫助我們粗略判定患者體內的雄激素水平，因為精液內的果糖含量與睾酮水平呈正相關。E國內擬診PADAM的睾酮測定界限值為：a、 總睾酮（TT）≤10nmol/L（285.7ng/dl）b、 遊離睾酮（FT）≤2.1 nmol/L（60ng/dl）c、 生物可利用睾酮（Bio-T）≤3.5nmol/L（100ng/dl）4治療方法和藥物A小劑量生長激素補充治療生長激素（rhGH） 每次0.04U/kg，每周3次行皮下注射，連續用藥6個月。（1）製劑：目前進行（STS）的製劑包括口服片劑和膠囊、長效和短效針劑、可埋植的長效緩釋膠囊、經皮吸收的貼片等，它們有各自的優點和缺點。1）十一酸睾酮口服劑(安特爾膠囊)：口服後從腸道淋巴系統吸收，經胸導管進入體循環，避免了肝臟的「受過效應」和嚴重的肝毒性，可以有效的維持血清睾酮的生理水平。單劑口服後1～8小時達到血漿峰值水平，10小時後恢復到服藥前水平。應根據睾酮的缺乏程度、體表面積、肥胖和臨床反應確定應用劑量，推薦安特爾起始劑量是每日120mg～160mg,連服2-3周，然後服用維持劑量，每日40～120mg，一定要飯中服，不可咬嚼，必須將整個膠囊吞服，早晚各1次，最好早晨服用的膠囊個數多些。2）注射劑：常用製劑有十一酸睾酮注射液，庚酸睾酮注射液和環戊丙酸睾酮注射液，前兩種國內市場有供應。單劑注射200～250mg，2～3周肌注1次。3）睾酮貼劑：①陰囊貼劑：面積40cm2，每天釋放睾酮4mg，用法：局部剃毛，於早晨貼於陰囊皮膚上，每日1次。②非陰囊貼劑：面積37cm2，每天釋放睾酮5mg。用法：睡前貼於軀幹或四肢皮膚上，每日1次。4）長效睾酮皮下埋植劑：規格100mg（長6mm、直徑4.5mm表面積117mm2），200mg（長12mm、直徑4.5mm、表面積202mm2）.用法：腹部小切口，皮下隧道5～10cm，充填器植入600～1200mg，可維持4～6月。在所有睾酮製劑中以十一酸睾酮膠囊（安特爾）為首選，口服給藥方便，療效肯定，價格適中。國產十一酸睾酮注射液較便宜，療效肯定，但是單劑注射劑的峰濃度為超生理高濃度，2周後下降至正常值一下，不是很適合於中老年男子，而且注射給葯途徑，常引起注射部位的疼痛且使用不便。睾酮貼劑的優點是模擬生理性睾酮釋放，使用方便，缺點是陰囊貼劑需隔日剃毛，有較高的皮膚反應性，價格較貴，而且目前國內市場尚無供應。皮下植入睾酮國內尚無供應，並需要手術植入，可發生局部感染或植入物脫出等併發症，而且價格昂貴。（2）療程：由於多數需要進行雄激素補充治療（TST）的原因往往是不可逆轉的，因此從理論上講雄激素補充治療多需要終身進行，一般也需要數十年。但是在以前，治療PADAM的目的主要是改善患者的生活質量，因此治療效果是判定治療療程和周期的重要依據。睾酮補充治療初期為試驗性質，療程一般為3個月，如果癥狀改善，可以相對地長期應用，並應該定期隨訪治療效果和可能出現的藥物副作用；如果治療後的癥狀改善不明顯或完全無效果，就不應該再進行繼續治療。對於生物有效性睾酮水平低下，而且同時存在骨質疏鬆的中老年男子應該接受睾酮補充治療，這種治療通常都是相對長期的。B適應範圍：中國中老年男子健康研究學組推薦的TST應用指南包括：對於總睾酮水平〈12nmol/L、或生物可利用睾酮（Bio-T）水平〈5nmol/L、或遊離睾酮（FT）〈0.25nmol/L者，應該考慮按照PADAM的診斷給予TST治療；對於總睾酮水平〈15nmol/L、或（Bio-T）水平〈7nmol/L者，建議進行12個月的TST試用期治療。當然，TST應該在上述雄激素水平與雄激素缺乏癥狀或體征相一致的情況下使用。許多臨床醫生髮現，TST治療總睾酮〈325ng/dl、生物可利用睾酮〈70ng/dl和遊離睾酮〈50ng/ml的患者，多數可以獲得滿意的效果；對於那些睾酮水平較高，但是對於出現的臨床癥狀又沒有其他的合理解釋的患者，啟動睾酮水平補充治療也可能獲得良好的效果。C臨床療效：TST通常能有效緩解更年期綜合征的癥狀。改變機體的組成、提高體能。糾正情緒障礙等，具體包括恢復性慾、性功能、改善情緒。改善大腦的敏感度、增加瘦體量和體力、減少脂肪組織及其分布、減少心血管疾病的危險性、改善胰島素的抵抗性以及提高精神的健康感覺，因而改善生活質量，並可以提高工作效率和事業進取能力。同樣重要的是，睾酮治療可以預防或改善已經存在的骨質疏鬆（改善骨密度）、恢復肌肉張力，並可使生長激素恢復正常水平。值得注意的是，在進行TST的最初幾周內，患者的臨床癥狀改善情況可能並不十分明顯。有人對30例患者（平均年齡為66歲左右，均經過PADAM評分，符合PADAM的診斷）給予十一酸睾酮1個月的治療，總有效率為73.34%，無明顯不良反應和不良事件的發生，尤其是前列腺無明顯增大，在治療後血清T值有所增加，但與治療前相比，差異無顯著性；同樣治療前後血清PSA和fPSA值差異無顯著性。D注意事項：懷疑為繼發性性腺功能低下，在病因明確之前最好不要進行睾酮替代治療。有下列情況者為TST的禁忌症：①BPH伴排尿障礙；②前列腺癌；③睡眠呼吸暫停綜合症；④紅細胞增多症。在開始TST之前，所有病人都必須進行直腸指診和PSA水平測定，而且PSA測定應該在治療開始後的3個月內複查。以後定期直腸指診和監測睾酮、PSA、血脂、血紅蛋白和血清鈣濃度（一般每年1次）。如果PSA增加了2.0ng/ml，或兩年PSA增加0.75ng/ml，或一年內PSA增加了20%以上等，必須立即停用睾酮。專家點評（1）重視睾酮補充治療適應症的選擇。儘管測定血清雄激素水平是判定雄激素缺乏和進行雄激素補充治療的重要依據，但這絕不是唯一的依據。由於個體差異很大，睾酮分泌的獨特規律，雄激素受體的敏感性等問題，使睾酮水平的檢測值並不能提供可靠的診斷依據，因而每個實驗室應建立自己的標準，並結合臨床癥狀評分系統進行綜合判定，目前在我國的臨床工作中仍然普遍開展血清總睾酮的測定，而與遊離睾酮和生物可利用睾酮（Bio-T）相比，總睾酮水平在診斷PADAM中是最不穩定的指標。因此，許多具有明顯PADAM癥狀的患者，所測定的總睾酮水平往往在照常範圍內，給臨床醫生判定病情和選擇雄激素補充治療適應症的選擇帶來了一定的困難。臨床上不能夠單純依靠激素水平分析結果來診斷PADAM,總睾酮水平低下也不是進行睾酮補充治療的絕對依據，因為影響睾酮測定水平及其發揮生理功效的因素很多。所以，對於沒有條件分析血清遊離睾酮和Bio-T的單位，推薦以患者的PADAM癥狀評分為主要參考依據，適當結合激素水平的測定結果，進行綜合分析。（2）在選擇PADAM治療製劑時是與青年男子中的原則明顯不同的，主要包括如下幾個方面：① 中老年男子進行治療時，對維持血清睾酮水平的相對穩定性要求較高，過於波動對PADAM患者的癥狀改善不利，因此一般不宜選擇注射針劑。② 青壯年男子多樂於選擇長效睾酮製劑，例如睾酮皮下埋植、十一酸睾酮針劑注射等，使得給葯次數減少而避免了頻繁接受醫療操作或頻繁服用藥物；但由於中老年男子中進行TST有許多潛在的危害和顧慮，通常選擇短效製劑，主要包括口服的十一酸睾酮（其他多數的口服睾酮製劑不適於治療PADAM，因為可能存在肝臟的首過失活效應，肝臟毒性，血清睾酮水平存在較大的個體差異，並且有相對較高的血清DHT水平）、睾酮貼片和睾酮凝膠，使得藥物劑量選擇和停止使用變得簡單，快速和方便。③ 與青年男子相比，老年男子代謝睾酮的能力有所降低，主要是由於肝臟清除睾酮的能力降低和SHBG增高，因此進行TST時的劑量要比青年人小，例如選擇安特爾一般不宜超過80mg，每日2次。（3）TST的安全性問題越來越受到關注。在考慮睾酮補充療法益處的同時也應權衡利弊，盡量用小劑量的睾酮補充。因睾酮對紅細胞生成、脂代謝、糖代謝、肝功能和前列腺均有影響，長期應用睾酮補充治療可能發生的最主要的不良反應有肝功能損害，脂質代謝紊亂、血紅蛋白升高和前列腺增生等問題。中老年男性進行該治療的風險主要與心血管和前列腺有關，口服雄激素其代謝產物對心血管代謝不利，可誘發胰島素抵抗，增加內皮因子水平（與血管收縮有關）可導致心血管疾病發病的風險增加。因此心功能不全是本療法的相對禁忌症。雖沒有資料顯示雄激素補充會導致前列腺癌，但雄激素能刺激臨床前列腺癌生長，故凡臨床診斷前列腺癌及PSA在正常上限者都應該停用雄激素。（4）睾酮補充治療的效果主要決定於癥狀改善而非血清雄激素水平的增加。睾酮補充治療可改變身體組成，提高體能，能增加肌蛋白合成，使肌量和肌力增加，體脂減少，腹圍縮小，體能明顯改善；可以提高性慾，使晨間自發勃起和性活動次數增加，性幻想和性滿足感提高；可以糾正情緒障礙，能使不安、緊張、疲乏、憂傷和憤怒等負性情緒的表現下降，同時使友善、精力和自我感覺良好等正性情緒的表現上升；可以提高骨密度，減少發生骨折的危險；可以降低TG、CH、LDL-C、Lp（a）和ApoB，升高HDL-C和ApoA1，改善HDL-C/LDL-C的比例。此外，空腹血糖和胰島素水平下降，降低了胰島素抵抗。血清睾酮水平降低是冠狀動脈硬化的一個危險因素，TST不僅不會增加冠狀動脈硬化的危險性，反而會有益處，因為TST可使總膽固醇和LDL-C水平下降，這些心血管危險因子的改善對心血管疾病產生良性影響。目前，對於男性更年期綜合症患者（包括PADAM、性腺功能低下及其他病因所引起的更年期綜合症患者）是否有必要進行TST以及TST的方案還沒有達成共識，因此西方的許多治療經驗還不能完全照搬。此外，激素治療只是綜合治療方法中的一個，還有許多其他種類的藥物、心理諮詢與調整。體能鍛煉以及中醫重要等都可能具有獨特的療效、值得深入探討。E對症治療1、鎮靜葯、抗抑鬱葯（如丙咪嗪、阿米替林等）、止痛藥、維生素類葯等，根據病情選用。2、枸櫞酸西地那非（萬艾可）50mg，性交前1小時口服，以改善患者勃起功能，增加治療信心。3、降血脂降膽固醇治療糖尿病治療高尿酸血症。4、療效標準痊癒：血清睾酮水平叫治療前提高，並恢復到正常水平；PADAM癥狀評分較治療前提高，並恢復到正常評分以上。有效：血清睾酮水平較治療前提高，但尚未恢復到正常水平；PADAM癥狀評分較治療前提高，但尚未恢復到正常評分以上。無效：血清睾酮水平與治療前相比沒有變化，或者反而降低；PADAM癥狀評分與治療前相比沒有變化，或者反而降低。中老年男子部分雄性激素缺乏綜合症！中老年男子部分雄性激素缺乏綜合症（partial androgen deficieney of the aging male，PADAM）是指男子在一定的年齡內（一般認為在50-60歲），由於機體的逐步衰老，內分泌功能尤其是性腺功能逐步紊亂或減退出現一組特定的症候群。從生物學角度和臨床學角度講，以往稱之為男性更年期綜合症是不恰當的，1994年奧地利泌尿學會在歐洲男科研討會上首次提出中老年男子部分雄性激素缺乏綜合症。它較客觀反應了中老年男子體內睾酮水平的變化及各種反常心理狀態的出現，本病男女均可發生，但男性睾丸功能的衰老過程比女性卵巢的衰老過程慢一些，體內睾酮數量的減少也不像女性雌激素減少那麼急驟，加上男性的自主神經系統能較好的調節與代償，因此男性更年期的癥狀較輕，有的人癥狀很少，甚至很少覺察，許多男子能夠適應這個比較緩慢的改變過程，這是男性更年期少為人知的原因。近年來隨著老年醫學的發展，男性更年期綜合症才逐漸被人們認識和重視。中醫學沒有此病名，根據其臨床表現可歸屬於虛勞、心悸、不寐、郁證等病範疇。【病因與發病機理】（一）中醫學觀點本病以自主神經功能紊亂、精神心理障礙和性功能減退等為主要臨床表現，常伴有腎陽虛或腎陰虛或肝鬱腎虛等。其主要病因病機如下。1.天葵將揭，真陰虧損，加之勞欲過度竭精傷陰，陰不制陽以致陰虛內熱，出現了更年期癥候。又肝腎為母子之臟，腎永不足則肝木不容，出現肝腎陰虧，陰虛陽亢的病理過程。2.人體元陰元陽俱藏於腎，元陰為體，元陽為用。更年之時，陽氣不足，或勤於房事，暗耗心血，以致命門火衰；或火不生土，脾腎陽虛，俱可導致更年期綜合症；正如《瑞竹堂經驗方》中鐵翁先生交感丹條云：「脾腎陽虛，常言百事心灰。蓋緣心血少而火不能下降，腎氣憊而水不能上升，至心中隔絕，容衛不和。所若者，上則心多驚怖；中則痞塞，飲食減少；下則虛冷滑泄，腎則陰痿不起，臟氣滑泄。愚醫徒知峻補下田，非惟不能生水滋心，而健偽失真，立見衰悴，夭折之由，當自此始」。（二）西醫學觀點現代醫學認為，本病的發生除了與老年男性的性腺功能下降、體內雄激素水平降低有關之外，尚有其他的原因參與。現存的大量證據表明，疾病、不良生活方式和惡劣生活環境也是組成PADAM不可忽視的重要原因。1.雄激素水平下降與雄激素受體異常 年齡的老化，使老年男性的睾丸自身功能隨之減退，雄激素和精子的產量都有明顯下降，但是有一些中老年雄激素水平正常，卻也出現了PADAMD的臨床癥狀，可能與雄激素受體異常有關。2.過度肥胖 中老年男子容易發生肥胖，肥胖可以造成活動受阻、乏力、睡眠質量下降、頭暈、高血脂、冠心病等。肥胖可使男性體內雌激素水平升高，雌激素/雄激素比例增加，從而抵抗雄激素的作用。肥胖患者還常常伴發睡眠呼吸暫停綜合症，造成睾丸組織缺氧，睾酮分泌水平下降。這些異常都可能參與與形成或加重PADAM的各種癥狀。【臨床表現】（一）癥狀1.神經和血管舒縮癥狀 潮濕、多汗、心悸和神經質等。2.情緒和認知功能障礙 焦慮、自我感覺不佳、近記憶力減退或抑鬱自卑、缺乏自信心和無原因的恐懼等。3.生理體能下降 失眠或瞌睡，食欲不振，便秘，皮膚萎縮，腰背疼痛等。（二）體征全身肌肉開始減少，皮下脂肪較以前豐富而顯得體胖，尤以腹部明顯。頭髮開始發白，稀鬆，牙齒脫落，老態始現。有些可見乳房增大。雙側睾丸觸診可變軟甚至變小。部分患者可有神經性高血壓，以收縮壓升高為主，血壓波動較大。【診斷】1.發病多在45-60歲。2.可有精神心理障礙、自主神經功能紊亂、性功能障礙等方面的癥狀。3.雄激素水平低下，尤其是生物有效性睾酮低。4.雄激素試驗治療癥狀可以緩解或消失。中老年男子部分性雄激素缺乏綜合征是怎麼引起的(一)發病原因睾丸中的間質細胞(leydig cells)分泌睾酮(testosterone)，受腦下垂體分泌LH的刺激調控影響。在體內起生物作用的是遊離睾酮和白蛋白結合睾酮。健康男性從50～59歲開始出現血清總睾酮和遊離睾酮水平下降。一般遊離睾酮每年下降1.2%，白蛋白結合睾酮每年降低1.0%。原因：①隨年齡的增長，Leydig細胞總數減少，睾酮最大分泌率降低。②下丘腦垂體軸改變。LH脈衝式釋放減少，活性減弱，睾丸間質細胞不起反應。③某些慢性病促使血清睾酮水平下降。男性更年期與女性不同。首先不是所有男性都有更年期，其次無確切的開始時間，再則表現差異性極大。男性更年期的癥狀和體征包括前列腺增生、性功能減退、疲乏、情緒變化、乳腺發育和輕度女性化。此外，遊離睾酮對骨礦物質密度的維持起重要作用。因此，老年男性由於缺乏雄性激素可對骨密度、肌肉脂肪組織和造血功能等造成不良影響。(二)發病機制循環中的(睾酮)T約54%與白蛋白結合(Alb-T)，但是結合較鬆散;約44%與性激素結合球蛋白(SHBG)結合，這種結合比較牢固;其餘2%遊離(FT)。Alb-T在組織毛細血管床中容易離解，釋放出T被組織利用，因而A1b-T和FT統稱為生物可利用T(Bio-T)。T的釋放有晝夜節律性，早晨釋放較多。午夜較少，但其晝夜節律性遠不如皮質醇明顯。年齡老化對T分泌的影響儘管有相互矛盾的報道，但是，對88篇發表文獻的meta分析表明，年齡與T相關範圍為-0.68～ 0.68，為中等度相關，T水平有較大變異，一些老年男子的血清T水平可達青年男子正常值範圍的高限。但是，通過頻繁采血分析血清總T的分泌節律，可發現老年男子的晝夜節律喪失，無早晨分泌高峰出現。Bio-T測定證明，健康男子的血清Bio-T水平是隨年齡的增長而逐漸下降的。血清SHB**平隨年齡而增高，原因可能與肥胖和雌激素水平增高有關。馬薩諸塞州老年男子研究(MASS)的結論是平均每年SHBG增加1.2%，FT下降1.2%，A1b-T下降1.0%，總T下降0.4%。引起T分泌減少的原因可能是賴迪細胞的最大分泌能力下降或細胞數目減少，老年男子睾丸的血流量減少。如果年齡老化造成原發性睾丸功能減退，血清LH水平必然會升高。反過來，如果LH水平升高，血清T水平會降低。此時即使血清T水平仍在正常範圍，亦提示存在賴迪細胞功能缺陷，T水平沒有顯著降低是垂體促性腺細胞增加LH分泌代償的結果。大多數研究報道老年男子的血清LH是隨年齡而增高的。有人發現老年男子的LH和FSH分子酸性更強，可能與分子所含的唾液酸不同有關，提示老年人LH的理化和生物學特性不同於青年人。老年男子的LH和FSH對外源性GnRH興奮的反應減低。LH脈衝分析發現，約40%的老年男子無脈衝出現，給予外源GnRH脈衝治療，可誘發LH脈衝分泌。血清FSH水平亦是隨年齡老化而增高的，雖然增高的程度有較大的個體差異。以上事實說明年齡老化伴有下丘腦-垂體功能改變，但是機制不明。
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