腸外營養：永不說永不

06-04

腸外營養：永不說永不

重症行者翻譯組姚雯程呈

摘要

這篇綜述分析了危重症患者相關適應症下足量適時給予腸外營養（PN）的益處。

危重症患者在ICU住院期間有能量缺乏的風險，這會導致預後不良，緣由繼發於應激反應的分解代謝過度和優化飲食困難。因為沒有單一精確預測能量消耗的等量指標，直接熱量測定推薦用於定義能量指標。能量代謝與蛋白代謝密切相關。近期證據呼籲足量蛋白攝入，然而沒有精確的方法來估計蛋白需求量，且推薦大多是次優的。腸內營養（EN）是進食常規選擇，但胃腸耐受限制其功效，PN可以考慮到能量需求的全面覆蓋。

關於危重症患者PN的近期7篇文獻資料被認同及仔細評審這些結論的臨床和科研相關性。其中一篇文獻介紹了早期腸外營養的不良效果，儘管其他文獻既有支持PN也有得出結論PN與EN預後沒有差別。這些研究都沒有觀察高熱卡進食。低熱卡進食導致預後不良。這進一步證實早期足量全EN或者假設單獨應用EN失敗PN補充或替代EN的有益效果。

危重症病人首選EN，但經常遇到只用EN達不到優化營養的困難。如果單用EN不夠，應個體化補充PN降低感染幾率和降低機械通氣持續時間。PN是一種安全的治療選擇，只需充分關注，避免高熱卡進食即可。

介紹

不同類型病人營養需求決定的困難性使危重症患者營養供給、時機選擇和治療方案成為一種長期挑戰。很多研究者臨床試驗階段已經解決這些問題，專家也已經發布指南幫助臨床意思制定臨床決策。然而，因為具有爭議，有時甚至誤導研究結果，這些指南和推薦一段時間就會變化很大。

有力證據的缺乏對於危重症病人營養最佳方案造成大量爭議。推薦危重症病人營養補給首選EN。近期，一些輿論指出PN對危重症病人有潛在風險。臨床實踐中，由於胃腸道耐受不良，EN不總是耐受良好。這導致ICU住院患者能量大量缺乏，也就是說，對比實際需求能量供給短缺，這與臨床預後不良有關。EN不耐受類型多變，如果嚴重度成為PN的一種提示，考慮到能量需求全面覆蓋的PN。

近期研究集中在這一問題並且已經提供了PN實踐應用的新探索。這個文章旨在吸引ICU專家們的注意力到個體化配方PN的獲益性，這需要最優化能量和蛋白補給，以及給葯時機。

腸內營養的局限性

儘管近期指南強烈推薦，危重症患者通過腸內最優化營養有些病人仍然困難，因為胃腸道耐受限制了給葯和吸收速率。舉個例子，危重症患者常可觀察到腹瀉，這與抗生素治療相關，也與EN給葯有關，如果覆蓋了超過605的能量需求。危重症患者EN的葡萄糖吸收受損可高達三倍。這些條件經常限制全效EN醫囑。EN營養給葯必須是可消化的和增加能量的、增加腸道內氧需轉而增加內臟血流量的。這種藥效對於血流動力學不穩定的患者很難耐受。這種情況下，只用PN或補充的腸外營養（SPN）加入減量的EN用於非緊急情況可能是有價值的治療選擇（表1，2）。

腸外營養：最新研究

2014年，兩項大型前瞻性研究挑戰了PN的反對意見（表3）。Harvey等人比較腸內和腸外營養的結果，他們對可耐受EN的病人隨機供給PN或EN。兩組病人臨床預後（死亡率和感染率）沒有顯著性差異。然而，應該指出的是，這種熱卡試驗是在當地指導下進行，暗示了一種局限的外部有效性。Doig等人研究了EN相對禁忌的ICU住院病人早期或晚期給予PN。研究設計顯著因為它真實反映了日常臨床實踐。結果支持早期PN策略，輔助通氣實踐顯著縮短且對死亡率無影響，儘管實際差異有限（-0.047天/每10個ICU病人）。

這些研究，加上其他前瞻性隨機對照實驗（表3），證實了PN是安全的，應作為EN禁忌或耐受不良病人的可選治療方案。

ICU病人營養管理的基本原則

嚴重應激反應是危重症生理學反應之一，需要利用能量應對一系列的生存反應需求。來自應激激素、炎性介質和其他介質的信號誘發代謝亢進，也就是肝臟糖異生生成葡萄糖和脂肪溶解產生的遊離脂肪酸。骨骼肌蛋白質分解產生的血漿氨基酸也參與肝臟生糖過程。這一過程不會被外在營養逆轉，無論什麼成分，正如Tappy等人推薦的一樣，Tappy比較了富糖配方和富脂肪酸配方等能PN營養供給。應用富糖配方導致葡萄糖和脂肪再生成增加，而體內生糖沒有因配方類型而改變。常規條件下，氨基酸充當刺激骨骼肌生成代謝的信號。然而，危重症患者由於炎性介質和應激激素兩種信號存在，血漿氨基酸的代謝信號變得遲鈍。供給蛋白質或氨基酸一定程度上可以促進蛋白質生成，但是不會阻止分解代謝。這一現象也是危重症急性期的普通代謝改變，也被命名為合成代謝抵抗。

營養缺乏及臨床預後

由於危重患者能量需求增加，而又難以為其提供充足的營養，危重患者常常產生能量負平衡。此外，商業化的營養混合製劑蛋白含量較低，危重病人在ICU住院期間因此有發生累積性能量和營養缺乏的風險。上述這些缺乏則進一步加劇了危重病對患者去脂體重的有害影響。相反，合適的能量供給可減少骨骼肌中蛋白質的分解代謝，而補充蛋白主要促進快速更新組織中的蛋白質加快合成。患者危重疾病的早期予以富蛋白營養可視為一種可調節機體全身炎症應答的治療策略，用於支持發生在炎症反應過程中所需的蛋白合成。

Alberda等人在其研究中發現在患者ICU住院的早期僅僅增加營養支持以減少蛋白能量缺乏就可改善臨床預後。另一方面，研究表明能量缺乏會增加感染性併發症與不良預後的發生風險。Faisy等人的研究表明早期的ICU能量缺乏是長期機械通氣患者發生金黃色葡萄球菌呼吸機相關性肺炎的獨立決定性因素。Ekpe等人的研究證實了上述結果。他們的研究表明與其他ICU獲得性菌血症相比，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)血流感染與患者能量缺乏較多有關。過去的幾十年反覆有研究對營養不良的不利影響進行了報道，而最近的實用性隨機對照試驗結果促使大洋兩岸的專家推薦對危重病患者進行及時和適當的營養支持。

確定患者的能量和蛋白質需求

目前的指南提倡早期即啟動營養支持，但是關於應用腸外營養的推薦意見卻有很大爭議。歐洲臨床營養與代謝學會的指南提倡患者在入住ICU 24-48小時內開始腸內營養或腸外營養，並且能量補充目標要儘可能接近間接能量測定儀所測得的數據，或者當缺乏間接能量檢測儀時，在急性期後最開始以20kcal/kg/天補充能量，接著以25kcal/kg體重/天補充熱卡。並且應該在2-3天內達到上述能量補充目標。美國的指南（美國腸外腸內營養學會和危重病醫學會的聯合推薦意見）和加拿大的危重病實踐指南則提倡早期啟動腸內營養，而應在5-7天後再開始腸外營養。上述推薦意見的差異可對早期達到營養目標產生顯著影響，尤其當患者不適宜進行腸內營養或者腸內營養耐受不良時。

患者的能量目標常常是基於預測的公式計算獲得的。目前有超過200個公式用於估計患者<1018>的代謝率，但是只有很少能用於危重病患者的評估。臨床醫生使用這些公式主要是因為市面上缺乏可靠的間接能量檢測儀。然而，由於患者疾病的病理特徵與治療的差異較大，並沒有單一的預測公式能對患者危重狀態時的能量代謝進行準確預估。McClave 等人報道稱，與通過間接能量檢測儀獲得的測量數據相比，基於預測公式所獲得的危重患者能量消耗估計接近70%都是不準確的（圖1）。因此，僅有大約25%的患者所補充的能量在測量的能量消耗值上下10%的範圍內。因此推薦所有的危重病人使用間接能量測量儀以獲得足夠明確的能量目標。

補充蛋白的重要性最近吸引了更多的關注。與能量所不同的是，並沒有特異性地方法可在床旁即時測量患者的蛋白質需求。Ishibashi等人的研究表明當時蛋白質攝入增加並考慮到 1.1-1.5g/kg/天無脂肌肉質量的減少時，患者在進入ICU10天內體內的蛋白質分解代謝可減少50%。目前在專家中流行的觀點是將蛋白攝入量提高到1.5-1.8g/kg/天，並且在同時對患者補充蛋白和能量時要考慮蛋白/熱量的比值以達到最佳的補充量。這種觀點的根據是蛋白質發揮療效需要一定的能量保證。Berg等人對危重病人低熱量飲食（間接熱量測量儀所測得能量消耗的50%）與全熱量飲食（100%能量消耗）時全身的能量代謝進行了比較。低卡路里飲食時機體全身的蛋白質合成較少，而全身的蛋白質降解速度卻不變，因而導致更加顯著的負氮平衡（-1.9±2.1 vs. -0.7±1.3mg 苯丙氨酸/kg/h，p=0.014）。

許多研究探討了腸外營養的作用，腸外營養可在患者入住ICU後不同的時間點達到所需的能量和蛋白目標。Casaer等人對早期啟動全身腸外營養與晚期啟動腸外營養的療效進行了分析，早期腸外營養組患者在轉入ICU後第3天開始予以早期全身腸外營養，第1天和第2天則分別予以400kcal和800kcal的大劑量葡萄糖負荷，而晚期腸外營養組患者則在轉入ICU7天的能量攝入不足後於第8天開始腸外營養。所有的患者均嚴格控制血糖，現在的研究表明這樣做是有害的。他們並未發現兩組患者之間死亡率有差異，但觀察發現晚期啟動腸外營養的患者更少發生感染，急性炎症反應程度更加劇烈，而機械通氣時間則更短。這些研究結果在做出早期腸外營養對危重患者有害的陳述時被錯誤解讀了，而由於腸外營養在無法禁止的內源性能量產生基礎上所補充的多餘能量導致了相對性的過度餵養，這才更可能是上述不良臨床結局的原因。而在Casaer等人的研究中餵食量過多會導致需要達到血糖控制目標呢的胰島素用量增加<>

Heidegger等人對補充性腸外營養的作用進行了研究，他們隨機對患者予以在入住ICU第三天開始低於60%規定能量的補充性腸外營養或繼續單純的腸內營養（表3）。研究人員觀察發現對於那些給予補充性腸外營養以滿足通過間接測熱法確定的能量目標的患者，其在入住ICU 28天後晚期院內感染的發生率顯著下降，並且每位患者抗生素使用天數明顯更少，從而患者的無抗生素使用天數更長。然而兩組患者的死亡率和ICU住院時間之間沒有差異。重要的是，補充性腸外營養組與單純腸內營養組血流感染患者數之間沒有差異。

Petros等人對予以50%能量消耗目標營養支持（低熱卡餵養）與100%能量能量消耗目標營養支持（正常熱卡餵養）的危重病人進行了對比。與低熱卡組患者相比，正常熱卡組患者更少發生院內感染（11.6% vs 26.1%，p=0.046）。

Weijs等人對根據間接測熱法測得的能量消耗值和1.2g/kg體重/天的的蛋白目標進行補充營養的機械通氣危重患者進行了研究。合適的蛋白與能量供應可使患者28天死亡率下降達50%，而僅僅達到能量目標並不能降低患者的死亡率。該研究突出了能量和蛋白質的重要性，Allingstrup等人的研究進一步證實了該研究的結果，他們在在混合型危重病人中所展開的研究表明，無論患者的能量補充是否充足，只有補充蛋白質超過1g/kg/天的患者死亡率才會下降。這些研究全部都支持在危重病患者中使用腸外營養，只要對患者進行嚴密監測，避免過度餵養和餵養不足。

展望

越來越多的證據表明給予患者個體化的能量和蛋白供應，並避免低熱卡和高熱卡餵養對患者有益。為了在對腸內營養不耐受或者腸內營養能量補充不足的患者中達到這一目標，嚴密監測的腸外營養成為了解決相關問題一種實用的方法。推薦對所有危重患者進行間接能量代謝測定，以對其能量需求進行測定和病重期間的代謝變化進行監測。

目前，間接能量檢測儀的臨床應用有限，並且其測量的準確性也有限。為了促進間接測熱技術更廣泛的應用，人們正在研發更加準確、便於使用、買得起的熱量檢測儀，以響應由歐洲兩大學會（歐洲危重病學會（ESICM)和歐洲腸外腸內營養學會）所支持的一項國際提議。

未來需要研究測量患者蛋白質需求的方法以及正確評估機體蛋白質和氨基酸供應的方法以對蛋白質補充進行精細調節。腸外營養的臨床應用也出現了一些新的可能行。Pradelli等人開展了一項大型涉及多個醫療場所的研究，研究表明使用腸外營養為患者提供具有免疫調節作用脂質對患者有益。我們對該觀點和其他可能出現的觀點必須通過謹慎的科學和臨床邏輯進行研究，避免誤讀和誤導的觀念干擾了患者的治療過程。

結論

人們認為腸外營養對危重病患者有害，儘管這一觀點缺乏必要合理的科學和臨床邏輯。危重病患者目前的營養推薦意見是首先要避免低熱卡餵養和高熱卡餵養。同樣需要注意患者也應補充足夠的蛋白質。腸內營養是危重病患者的首選，但常常難題是遇到單純的腸內營養無法為患者提供合適的營養。在腸內營養的營養補充不足時，應對患者予以個體化的補充性腸外營養以降低感染率和減少機械通氣時間。只要充分重視，注意避免高熱卡餵養（表4），腸外營養是非常安全的治療選擇。