胰島素治療啟動時機的門道清楚嗎？

傳統T2DM治療常採取「階梯式療法」，從改善生活方式到單葯口服、聯合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素。具體而言該如何選擇胰島素啟動時間呢？

T1DM患者在發病時需開始胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。T2DM患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，如血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯合治療。一般3種口服降糖葯聯合治療或2種以上口服降糖葯較大劑量聯合治療後仍HbA1c＞7%時，即可考慮啟動胰島素。對新診斷且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應把胰島素作為一線治療藥物。

在糖尿病的病程中（包括新診斷T2DM患者）出現無明顯誘因的體重下降時，應該儘早使用胰島素治療。特殊情況下為控制血糖，應考慮使用：（1）血糖較高的新診斷T2DM患者，由於口服降糖藥物很難快速使血糖得到滿意控制，而高血糖毒性的迅速緩解可部分減輕胰島素抵抗和逆轉胰島β細胞功能，故該類患者伴有明顯高血糖時可使用胰島素強化治療；（2）妊娠期；（3）圍手術期；（4）急性併發症或應激狀態，如DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、乳酸性酸中毒、嚴重感染等；（5）嚴重慢性併發症，如嚴重CKD、糖尿病足等；（6）繼發性糖尿病和特殊類型糖尿病；（7）合併其他嚴重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等。

胰島素如何啟動？

《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，通過改變生活方式及使用口服降糖葯仍不能有效控制血糖的患者，需及時啟動胰島素治療。同時建議可根據患者具體情況，選用基礎胰島素或預混胰島素起始治療。

基礎胰島素：包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。2007年ADA糖尿病治療指南確立了基礎胰島素在糖尿病治療中的重要地位。指南推薦，對於2型糖尿病患者，當生活方式干預加1種口服降糖葯血糖控制不佳時，加用基礎胰島素是最有效的血糖控制策略。

一般情況下，基礎胰島素是口服藥失效時實施口服藥和胰島素聯合治療的首選用藥。其中基礎胰島素模擬生理性胰島素分泌，降低空腹血糖，口服藥主要降低餐後血糖。在繼續口服降糖葯治療的同時，可聯合中效胰島素（如NPH）或長效胰島素（甘精胰島素）睡前注射，1次/日。開始時劑量為0.2 IU/kg。根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~4天調整1 次，根據血糖的水平每次調整1~4U，直至空腹血糖達標。

預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。預混胰島素主要針對餐後血糖升高明顯者，應在早晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即注射。預混胰島素能同時提供基礎和餐時胰島素，控制餐後血糖同時兼顧整體血糖。

預混胰島素1次/d的起始劑量一般為0.2U/（kg·d），晚餐前注射。根據FPG水平調整胰島素用量，通常每3~5d調整1次，根據血糖水平每次調整１~4U直至FPG達標。2次/d的起始劑量一般為0.2~0.4U（kg·d），按1:1分配到早餐前和晚餐前。根據晚餐後及FPG調整晚餐前胰島素用量，根據早餐後及晚餐前血糖調整早餐前的胰島素用量。每3~5調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為１~4U ，直到血糖達標。

值得注意的的是，由於患者存在各種不同障礙而有可能早期停用胰島素治療，導致不能達到理想的血糖控制目標，如教育不充分，使患者對胰島素存在認知誤解；患者存在注射恐懼，不願接受長期注射治療；部分患者擔心胰島素的副作用（如低血糖、體重增加）而不願長期應用胰島素。

為避免胰島素治療中引起的低血糖，應逐漸增加患者胰島素劑量並加強血糖監測。還應留意注射部位，強調皮下注射。對於體重增加問題，堅持改善生活方式是最基本、最重要的手段。患者規律地飲食、運動不僅可以有利於健康體重的保持，還可減少胰島素治療帶來的低血糖風險。

參考文獻

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[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜誌,2014,6(7):483-490.

[4]中華醫學會內分泌學分會.預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）[J].藥品評價.2016,13(9):5-11.

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