2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（下）

昨天，醫脈通小編髮布了2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（上），接下來，小編將繼續更新，以便大家學習。

癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療

一、頸動脈顱外段狹窄

目前，頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）已成為癥狀性頸動脈狹窄除內科藥物治療外的主要治療手段。但哪些患者需要進行CEA或CAS治療，還要權衡利弊。

[推薦意見]

（1）對於近期發生TIA或6個月內發生缺血性腦卒中合併同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%-99%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中複發＜6%，推薦進行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。CEA或CAS的選擇應依據患者個體化情況（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（2）對於近期發生TIA或6個月內發生缺血性腦卒中合併同側頸動脈顱外段中度狹窄（50%-69%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中複發＜6%，推薦進行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。CEA或CAS的選擇應依據患者個體化情況（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（3）頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（4）當缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術（Ⅱ級推薦，B級證據）。

二、顱外椎動脈狹窄

目前關於顱外椎動脈狹窄的研究較少，導致證據強度不高。

[推薦意見]

癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治療輔助技術手段（Ⅱ級推薦，C級證據）。

三、鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄

動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，嚴重狹窄可引發一系列臨床癥狀。對於有癥狀的患者，應考慮通過血管內技術或者外科手術進行血運重建。

[推薦意見]

（1）鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起後循環缺血癥狀（鎖骨下動脈竊血綜合征）的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（2）頸總動脈或者頭臂干病變導致的TIA和缺血性腦卒中患者，內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

四、顱內動脈狹窄

顱內動脈粥樣硬化是腦卒中最常見病因之一，介入治療是癥狀性顱內動脈粥樣硬化病變的治療手段之一。但目前僅有小樣本研究證據，還需要進行更多研究證據加以證實。

[推薦意見]

對於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格而慎重（Ⅲ級推薦，C級證據）。

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

一、動脈夾層

[推薦意見]

（1）顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進行3~6個月的抗凝或抗血小板治療（II級推薦，B級證據）。

（2）有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的複發腦缺血事件，可以考慮支架置入術（II級推薦，C級證據）

（3）顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內治療指征或血管內治療失敗，可考慮外科手術治療（II級推薦，C級證據）。

二、卵圓孔未閉（PFO）

[推薦意見]

（1）伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療（I級推薦，B級證據）。

（2）PF0伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（I級推薦，A級證據)；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器（II級推薦，B級證據）。

（3）PFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術（I級推薦，A級證據）。PFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術（II級推薦，B級證據）。

三、未破裂動脈瘤

[推薦意見]

伴有小的未破裂動脈瘤（直徑< 10 mm）的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的（II級推薦，C級證據）。

四、煙霧病

[推薦意見]

煙霧病患者發生缺血性腦卒中或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風險（II級推薦，C級證據）。

五、顱內出血抗栓藥物的使用

[推薦意見]

（1）抗栓治療相關顱內出血發生後，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續抗栓治療（II級推薦，B級證據）。

（2）在急性腦出血、蛛網膜下腔出血或硬脫下血腫後，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發病1周後開始（II級推薦，B級證據）。

（3）對於出血性腦梗死患者，根據具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續進行抗栓治療（II級推薦，C級證據）。

指南指導的二級預防藥物依從性

[推薦意見]

（1）缺血性腦卒中或TIA患者二級預防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預後（II級推薦，B級證據）。

（2）醫生因素、患者因素以及醫療體系因素均影響患者的二級預防藥物依從性（III級推薦，C級證據）。

（3）規範的二級預防流程，可能會提高二級預防藥物的實施率（II級推薦，B級證據）。