【讀片時間】第0602期：肝膽管細胞癌

女性，75歲。頭昏、腰腿疼痛半個月入院。體格檢查：腰椎旁軟組織壓痛，上腹部輕壓痛，無黃疸、發熱、嘔吐等癥狀，轉頸試驗（ ）。腰椎CT掃描無意中發現肝右後葉低密度影。

圖1肝膽管細胞癌

A

B

C

D

E

F

A.B.CT平掃見肝右葉後段類圓形低密度灶；

C.D.增強掃描動脈期病變周圍有不規則輕度強化區，病灶邊界較平掃模糊；

E.F.門靜脈期見病灶周邊有向內擴展的不規則強化，呈相對等密度，但內部仍可見局灶性低密度

肝膽管細胞癌（術後病理）。

【診斷要點】

肝膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）是發生於膽管上皮的腺癌，在我國約佔原發性肝癌 的5%，在國外可高達20%?30%。根據發生部位分為肝內膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC）。而ICC又可分為周圍型膽管癌和肝門型膽管癌，本例應劃分為周圍型膽管癌。好發年齡為50?70歲，男女無明顯差異。

1.臨床表現：多有右上腹疼痛、消痩、乏力，少數可有發熱與黃疸。

2.實驗室檢查：AFP正常，CA19-9升高，偶有肝功能異常。

3.B型超聲：顯示低回聲腫塊或略高回聲腫塊。

4.CT表現：

1）平掃肝內見無數小灶狀壞死區形成的低密度病灶，內可見分支狀擴張膽管影。

2）病灶無包膜，邊界清晰或模糊，可合併結石或鈣化。

3）增強呈「慢進慢出」的特點。即動脈期常出現周邊不全性薄環狀或厚帶狀強化，門脈期強化程度和範圍較前增加，延遲掃描對比劑向中央擴展。

5.MRI表現：

1）T1WI為低信號T2WI為等、高信號，其信號強度的變化與腫瘤成分的構成有關。當纖維組織多，黏液、壞死組織少時，T2WI為等或稍低信號，相反為高信號。

2）增強早期表現為邊緣強化並漸進性向心性強化，當膽管細胞癌含大量腫瘤細胞而僅有輕中度纖維化時，動脈期也可整個腫瘤明顯強化，並持續至延遲期。

3）腫瘤周邊肝內膽管局部擴張及受推移是膽管癌的重要徵象。

4）腫瘤所在肝葉於動脈期常會出現大片狀或楔形的強化區，門脈期似略有強化或為等信號，而延遲為等信號。

診斷依據：

1.患者為女性，75歲。實驗室檢查AFP不高。

2.CT平掃肝右葉後段類圓形低密度灶。

3.動態增強掃描早期周邊不完整帶狀強化及漸進性向心性充盈，這是因為腫瘤內含有大量纖維組織和少數潛在的癌組織，由於對比劑進出纖維間質較慢，從而出現慢進慢出、延遲強化的特點。

鑒別診斷：

1.肝轉移瘤：影像學很難和膽管癌鑒別。病史是重要的鑒別依據，轉移瘤常有原發病灶，膽管癌可有肝吸蟲病、慢性化膿性膽管炎或硬化性膽管炎等病史。

2.肝細胞癌：肝細胞癌癌灶內少有周圍型膽管癌內所見的擴張膽管和小結石的徵象。其強化特點為「快進快出」改變。臨床上HBsAg和AFP肝細胞癌常陽性。

3.纖維板層型肝癌：纖維板層型肝癌是肝癌的一種特殊類型，常表現為大於10cm的分葉狀腫塊，中心可見星狀纖維瘢痕和放射狀分隔是其較特徵性改變；強化形式為富血供特徵，但同時也可以有延遲強化的特點。