未來手術新模式 | 日間手術

近年來，國家衛生計生委對日間手術十分重視。今年年初，在國家衛生計生委下發的《關於進一步改善醫療服務行動計劃的通知》中指出，醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，應將診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的擇期手術，逐步改為日間手術，以提高病床周轉率、縮短住院患者等床位時間。

隨著外科技術、麻醉和快速康復外科理念的進步，日間手術發展迅速，適合開展日間手術的疾病和手術方式範圍逐步擴大，一些相對複雜的擇期手術也納入到了日間手術範圍。2013年英國擇期手術中開展日間手術的比例達到75%左右。

日間手術的概念在不同的國家和地區存在區別。英國國家健康系統將日間手術定義為在同一天內入院和出院的計劃手術，其他國家多指在24 h內入院和出院的擇期手術，內鏡和放射介入不納入日間手術範疇。隨著國家醫藥衛生體制改革新政策的推進，日間手術的優勢突顯，開展日間手術在國內有星火燎原之勢，但迅速發展日間手術需要面對諸多挑戰。

日間手術的優勢

第一，日間手術通過建立臨床路徑，醫療護理流程可採用類似「麥當勞」加工過程的「高效、可計算性、可預測、控制」四維度評價體系，大大提高醫院的服務效率。「麥當勞」模式也適用於日間手術的術前流程，在門診完成必要的術前檢查和有計劃的預約手術，能夠提高手術室的運行效率，提高病床使用率和麻醉水平，並可提高醫療服務的性價比，比如每張床位日產生的效益，最終實現優質醫療資源利用的最大化。

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第二，減少患者醫療費用和改善看病感受。日間手術中心多採用「一站式」服務，提高患者的就醫感受。患者接受日間手術，減少了術前等待時間；預約手術和手術後即可回家，減少了對日常生活和工作的影響。並且，國內目前優質醫療資源分布不均衡，集中在少數大型醫院，開展日間手術可以讓更多的患者獲得優質的醫療服務，並可減少因等待床位而取消手術進而可能出現其他急症的風險。

第三，日間手術實施快速康復外科理念，可提高臨床效果。日間手術能夠降低與住院時間延長相關的併發症，包括靜脈血栓形成、醫院獲得性感染等。

日間手術的術式

納入日間手術的術式需要充分考慮其手術時間和術後康復時間。當然，這些與日間手術中心的流程、外科醫生和麻醉師的能力和經驗有很大的關係。

適合做日間手術的術式需要有手術時間短、術後併發症少、失血少，術後疼痛、嘔吐可通過簡單方法予以控制，無影響出院的手術或者麻醉因素。國內醫院日間手術中心大多開展了普通外科、骨關節科、泌尿外科、眼耳鼻咽喉科、婦產科、血管外科等專科手術，開展的手術方式有60餘種。

開展日間手術面臨的挑戰

日間手術在西方國家發展早，模式比較成熟，其產生的原因是這些國家的醫療和醫院保險體系所決定的。國內開展日間手術的醫院逐步增多，運行模式各異，發展規模不平衡。因此，醫院如何選擇日間手術運行模式，准入合適的日間手術術式，開展安全的日間手術，充分展現日間手術的優越性，獲得醫院和醫生、患者、醫保支付體系三方的共同認可，是促進日間手術的發展面臨的挑戰。

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日間手術中心運行模式

醫院開展日間手術可以有多種運行模式，即所謂的集中收治、集中管理模式和分散收治、分散管理模式。

前者建立功能獨立的日間手術中心，分為日間手術病房、日間手術室、術後復甦室、預約接待中心等功能區，配備與之相適應的醫護人員隊伍，能夠處理常見的術後問題（如術後疼痛、嘔吐），形成高效率的日間手術運行方式。同時，日間手術中心通過與專科和專科手術醫師的協作，形成一支穩定的日間手術醫師、麻醉醫師團隊，手術醫師和麻醉醫師在手術和麻醉過程中能夠執行快速康復外科理念。

分散收治模式是由願意開展日間手術的專科安排部分床位來開展日間手術。從目前歐美和國內開展日間手術的醫院來看，擁有獨立日間手術中心的醫院發展較好。

因此，可以認為醫院在啟動日間手術時，首先建立獨立的日間手術中心，有利於建立完善的日間手術運行流程，高效率地開展日間手術。

但從臨床醫學發展趨勢來看，內鏡和微創技術已成為21世紀臨床醫學發展的里程碑，快速康復外科理念逐步融入到外科和麻醉醫師的診療過程中。圍手術期的干預越來越簡單，「無痛」手術和預防性使用術後止痛方法，預防術後嘔吐，減少液體輸入，術中和術後儘可能減少使用胃管、導尿管、引流管，術後儘早恢復進飲進食等方法，大大促進了患者的術後康復。內鏡和微創技術將推動日間手術運行模式由「集中收治」轉向「分散收治」，各個專科獨立開展日間手術，但需要一個發展的學習曲線。

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日間手術術式准入

從概念上講，能夠在24 h內完成入院、手術並達到出院標準的術式，均適合於日間手術。其取決於3個因素：

①醫院手術設備和相關條件的支撐是開展日間手術的前提條件，如開展膝關節半月板損傷修復術需要關節鏡，開展腔鏡甲狀腺大部分切除術需要清晰的腹腔鏡系統，這與醫院級別和專科發展水平密切相關。

②外科醫師和麻醉師是日間手術的具體實施者，日間手術術式的難易程度取決於醫院從事日間手術醫師的外科技術和麻醉技術能力。

③患者出院後回家能夠獲得必要的醫療監護和康復指導是開展日間手術的必要條件，如果患者出院後能夠獲得接受過日間手術專門培訓的全科醫師的指導，則可開展較大難度的日間手術，如腔鏡甲狀腺癌根治術、腹腔鏡胃底摺疊術等。

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因此，不同級別的醫院都可以開展日間手術，但需要科學選擇與日間手術室條件、手術醫師和麻醉師技術能力、患者出院後回家可獲得的醫療監護和康復指導等條件相適合的術式。

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醫療費用和醫保支付

醫院有發展日間手術的動力，但醫保體系支付日間手術醫療費用的政策往往滯後，阻礙日間手術的發展。日間手術運行模式採用了在門診完成必要的術前檢查，取消了住院術前檢查和手術等候時間，建立日間手術臨床路徑，採用快速康復外科理念減少了圍手術期用藥和抗生素使用，因而能夠降低床位費用、非必要的檢查和藥品費用，減少醫療總費用支出。

醫保支付體系支持日間手術，才可能普及日間手術，惠及廣大患者。但醫保管理者對開展日間手術有兩大擔心，一是顧慮日間手術是門診手術，本來在門診可以做的手術，轉為日間手術，增加醫保支付總額；二是顧慮開展日間手術與國家醫改政策方向的「分級醫療」背道而馳，三級醫院做二級醫院的手術。

因此，發展日間手術需要有一個全國或者區域性的日間手術准入標準和發展規劃，建立與醫保支付體系相適應的各級醫院日間手術准入術式和支付方式，既能夠提高醫院效率，患者能夠更方便地享受優質醫療服務，又能夠降低醫療總費用，包括減少醫保支付費用和患者自費部分。這樣，醫保體系能夠支持患者選擇日間手術、歡迎醫院開展日間手術，最終給予日間手術更大的醫保支付支持。目前有部分城市的醫保支付體系開始支持日間手術發展，取消了日間手術的起付線，實行按規定病種或者術式的日間手術醫療費用的固定支付比例進行支付。

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醫療安全和患者願意

患者是日間手術的對象，是否願意接受日間手術需要由患者選擇。日間手術不同於國內傳統的住院手術，傳統住院手術的術前檢查、術後康復均在醫院進行，平均住院時間在10 d左右，住院期間每天有醫生護士面對面的溝通交流，患者感覺安全。而日間手術需要在門診完成術前檢查和等候手術，術後恢復幾個小時後需要回家，在家進行後續的康復。因此，接受日間手術的前提是需要患者和公眾認可日間手術是安全的和術後康復指導是方便可及的。

基於國內目前的醫療服務體系，社區醫療和家庭全科醫師服務未能完全與西方接軌的現狀，日間手術患者出院後回家康復面臨一些不確定性問題，包括不能很便捷地接受全科醫師的術後監護和康復指導，不能方便獲得術後換藥、拆線或者拔除引流管等後續治療，這其中也隱藏著一些醫療安全隱患。

儘管國內的日間手術中心建立了通用的術後電話隨訪機制，可以解決患者回家康復過程中遇到的多數問題，但依然是不便利的。西方國家日間手術占擇期手術的75%，與其住院醫療費用高昂，患者願意選擇可節省費用的日間手術，以及有完整的家庭醫師服務體系，術後回家康復能夠獲得便捷的康復指導服務有較大的關係。國內大力發展日間手術，需要依賴社區醫療和家庭醫師服務體系的建立。

日間手術圍手術期手術死亡率約1/66500，具有較高地安全係數，且感染併發症的發生率明顯低於住院病人。但日間手術的安全開展必須具備良好地設備條件、合格規範地日間手術團隊及體制以保障醫療安全，並通過相應地規範性文件和臨床路徑以明確進行日間手術的種類、術前準備、手術後處理方式、離院標準等，從而避免了潛在的安全隱患。

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病人的選擇

日間手術不同於傳統手術模式，手術病人應嚴格篩查，以確保病人條件符合日間手術規範性要求，確保病人安全。

適合日間手術程序的病人一般應符合以下條件：

（1）身體狀況按美國麻醉協會（ASA）標準選擇I~II級病人，無明顯心、肺疾病，但目前也有觀點認為只要並存疾病穩定在3個月以上，在密切監測下，ASA III級病人亦可接受日間手術；（2）年齡一般應在65歲以內；

（3）手術時間一般不超過3小時；

（4）平診的擇期手術、腔鏡手術或檢查，估計術後不發生大出血、呼吸道梗阻及術後疼痛不劇烈等嚴重併發症的病人。

急診手術是否適用日間手術模式，目前觀點不一。有研究認為在擁有經過嚴格訓練的急診護理專家、麻醉師及手術師的前提下，可以考慮設置急診日間手術單元，這一設置不影響治療安全，且病人的舒適度更高。

部分病人不適合日間手術，如：

（1）入胸、腹、顱腔等的手術，腔鏡手術除外；

（2）術後居住環境差，伴不穩定型癲癇、嚴重精神病病人或依從性低的病人等；

（3）獨居的病人。

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術前準備

日間手術病人一般狀況好，診斷明確，且多為擇期手術，手術時間短，手術風險相對較小，術後併發症發生率較低，這容易使醫護人員麻痹大意，忽視了術前準備的重要性，進而給病人帶來生理及心理上的損害。因此，應做好充分的術前準備，以最大程度地降低術後併發症的發生率。

詳細了解病人的既往病史

(1) 針對高血壓病人，術前必須了解其治療措施及效果，不同藥物會對麻醉產生不同的影響，如常用的利血平、可樂定可降低吸入葯的最小肺泡氣濃度、降低心率、抑制應激反應及體位性低血壓，利尿葯可能導致低鉀血症及低血容量。目前認為除利尿葯、單胺氧化酶抑製劑外，降壓藥物一般均應持續用到手術日晨，使血壓控制在正常高值水平以下。

(2)糖尿病可增加病人在圍手術期的心臟併發症、呼吸系統併發症及術後傷口感染率的發生風險，術前應密切監測，並使空腹血糖正常範圍，且無酮症和酸中毒，術後也應定時監測。

(3) 冠心病病人，應注意控制早搏，維持心率穩定，改善心臟功能。

了解病人既往手術史、用藥史

既往有腹部手術史、腹腔粘連較重的病人是腹腔鏡手術的禁忌證。一般認為術前用阿司匹林、潘生丁或華法林者，應至少停葯7d，但目前並無明確的循證證據。

完善的術前檢查

日間手術病人術前檢查一般參考傳統住院手術，包括三大常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性指標、心電圖、胸片等，且各項化驗檢查均應在手術前1～3d完成，已逾7d者須重查。胸外科手術或呼吸功能障礙者，應加做血氣分析及肺功能檢查。

目前對日間手術病人如何進行術前準備沒有相應的指南，觀點不一，且未形成基於循證醫學證據的共識。2012年一項包括73596例擇期疝修補手術病人數據的研究顯示，檢查與否或結果異常與否與術後併發症的發生率沒有相關性，而另一項研究則顯示年齡、高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病是術後併發症的獨立危險因子。因此，對低風險的日間手術病人，術前檢查不排除存在濫用的情況。

延緩手術

目前一般認為，凡遇下列情況之一，日間手術應延緩實施：

(1)血紅蛋白≤70g/L；

(2)血小板< 100×109 /L；

(3)纖維蛋白原< 2.0g/L；

(4)血鉀< 3.0mmol/L；

(5)血鈉≤125mmol/L；

(6)未明原因且未經正規治療的嚴重心肌缺血或嚴重心律失常，如心動過緩< 50次/分、室上性心動過速> 130次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、頻發室性過早搏動> 30次/小時 或> 5次/分、多源性室性過早搏動、室性過早搏動呈「R on T」以及洋地黃中毒所致心律失常；

(7) 3～6個月內曾發生心肌梗死者；

(8)原因未明且未經正規治療的高血壓病人；

(9)急性上呼吸道感染未愈；

(10)預定手術區域內有化膿性感染病灶。

檢查的異常結果是否有臨床意義應結合病史等資料進行綜合的分析與判斷。一項關於婦產科實施日間手術的研究顯示術前實驗結果異常發生率高，但僅有少部分異常有臨床意義或需要臨床干預，而這些異常與術後併發症發生率沒有相關性。

術前心理準備

病人的術前準備不僅包括生理指標符合標準，同時應進行適當的心理準備，包括對病人進行相關知識宣教，如對疾病知識的普及、治療及手術方案的介紹、隨訪注意事項，也包括對日間手術流程的全面講解。

有效適宜的心理準備可以降低病人術前焦慮、恐懼感，提高治療的依從性。通過術前宣教應讓病人完全理解他們將來進行的手術和麻醉過程，並願意接受手術，能夠理解口頭或書面的關於日間手術過程的信息，能夠完全遵守術前和術後的指示包括禁食、藥物治療或暫停藥物、術後其他治療及隨訪計劃。宣教同時應讓病人家屬、監護人了解手術的全部過程並且同意在家護理病人，完成理解給予的指導，並能夠協助對術後癥狀的準確觀察。

術前宣教的方式多為傳統的醫院內對面對的交流，但隨著日間手術中心工作量的增大，傳統的宣教方式將力不從心，而創新運用網路、新興社交媒體技術與病人進行積極互動，可以達到事半功倍的效果。

2012年一項針對日間手術病人進行基於網路的術前宣教的研究顯示，相比傳統方式，通過網路宣教的方式可以提高病人對麻醉知識的認知度、宣教的依從性，這一方式也有助於增強病人的自身健康管理的關注度。

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麻醉與圍手術期鎮痛

日間手術的麻醉方式通常與傳統手術相同，但得益於短效麻醉、鎮靜及肌松藥物及現代麻醉、外科技術的發展，日間手術量、手術類型不斷拓展，更複雜、精細的手術也在嘗試這一模式，這也要求更平穩地術中麻醉、更短地術後麻醉恢復時間、更小地麻醉對術後康復的影響，監測麻醉處理(monitored anesthesia care，MAC)、快速通道(fast tract，FT)等概念應運而生。

MAC實質是全身麻醉和局部麻醉的複合，即在局麻手術中，由麻醉醫生負責實施鎮靜或(和)鎮痛，並監測病人生命體征。MAC既保留了局部麻醉優點，又克服了局麻手術時深部組織牽拉不適及術中清醒引起的焦慮等不足，且術後恢復快，費用低亦是其主要優點。

相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日間手術麻醉技術，並可以縮短康復時間，減少對PACU的依賴，降低噁心嘔吐的發生率，更好地控制術後疼痛，促進早期活動，降低非計劃再入院率。但據統計，在1994至1996年間，美國平均僅8%的病例採用局部麻醉技術。但目前，MAC在門診手術使用率超過30%。快速通道概念側重於縮短術後麻醉恢復時間。

另一方面，手術後疼痛（postsurgical pain，PP）是影響術後恢復和延遲出院的主要因素，且術後疼痛如果不能在初始狀態下充分被控制，隨著神經元疼痛閾值地降低，疼痛反應敏感性的增強，可能發展為慢性疼痛。為此，圍手術期鎮痛（multimodal analgesia, MA）這一概念應以發展，其目的在於緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，更重要的是防止外周及中樞敏化的發生，以便病人可以快速、安全地離院。

目前多強調預防性鎮痛，即採用持續的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態形成的預防性鎮痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮痛手段。所謂多模式，指聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法（MAC），從而達到最大的效應/副作用比。圍手術期鎮痛同時強調手術前、手術後及康復期不同階段的疼痛控制策略，通過鎮痛藥物及鎮痛方法的聯合運用，如術前、術後口服COX-II阻斷劑、術中聯合局部麻醉等，在副作用最小化的同時，又能給日間手術病人提供安全有效的術後疼痛控制。

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術後噁心嘔吐的預防及處理

術後噁心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是麻醉和術後最常見的併發症之一。PONV雖然多數具有自限性，但給病人帶來嚴重的不適感，加重了經濟負擔，並可以導致脫水、電解質紊亂、無法口服藥物等，劇烈地嘔吐還可能導致傷口裂開、血腫形成，並有誤吸的風險。在對日間手術病人做的一項不滿意調查問卷中顯示，術後噁心嘔吐排第二位，僅次於術後疼痛。

為達到較好的PONV控制效果，應對每一位病人運用PONV預測模型或心理測量量表進行風險評估。PONV的常用治療藥物包括5-HT拮抗劑、類固醇類藥物、多巴胺拮抗劑等，研究顯示昂丹司瓊4mg、地塞米松4mg與氟哌利多1.25mg具有等效的PONV預防作用，上述三類藥物均可獨立使用，並均可將PONV發生風險降低26%，但聯合應用其效應並無疊加作用。PONV應按不同的風險採取相應的控制策略。

對低危病人

可考慮僅使用一種藥物，而對手術時間短、創傷小的甚至可考慮不用。對於中危病人，推薦兩種干預措施，如地塞米松聯合5-HT3-RA，或以丙泊酚為基礎的麻醉聯合地塞米松，同時限制阿片類藥物的使用，在可能的情況下盡應用局部麻醉、非麻醉性鎮痛葯以降低風險。

對高危病人

需要聯合多種預防治療措施，如以丙泊酚和瑞芬太尼為基礎的全靜脈麻醉（TIVA）方式，多種抗嘔吐藥物聯合應用，並在圍手術期儘可能降低阿片類藥物使用量等。

院外噁心嘔吐（postdischarge nausea and vomiting, PDNV）與PONV類似，也是需要關注的重點，治療原則同PONV。

及時地識別高危病人有助於通過調整麻醉計劃，並通過聯合應用適當的預防措施來降低PONV的發生率，這些策略也應有助於降低PDNV的發生。

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康復及離院標準

日間手術強調麻醉及手術後的早期離院，這要求首先能準確判斷病人是否能夠安全離院，並需為此制定嚴格的標準，以避免術後嚴重的併發症發生。

康復是一個動態連續的過程。病人恢復到術前的生理狀態才能被視為完成康復。這一過程會持續數天，一般可劃分為三個過程，早期康復（康復階段I），即從麻醉藥物停止使用到重要的保護性反射及行動功能的恢復。這一過程通常在麻醉後監護室（postanesthesia care unit, PACU）進行。對病人進行Aldrete評分，當評分達到9分時即可由PACU轉入日間手術病房（ambulatory surgery unit, ASU），進行中期康復（康復階段II）。這一階段要求病人非吸氧狀態下血氧飽和度應維持在92%以上。當病人離院後，即可在家中完成後期康復過程（康復階段III）。

調查顯示日間手術後7天，病人的一般功能評分仍低於正常，而術後30天功能評分基本恢復正常基線水平。

隨著新的麻醉技術的運用，病人可以直接在手術室進行蘇醒，從而跳過PACU，直接轉送至ASU，這被稱為「快速通道」。這一過程要求麻醉師在麻醉中使用起效快、恢復迅速、術後殘餘作用少的麻醉藥以及採用MAC技術，並在手術結束後採用PACU轉出標準對病人進行評估，以便使病人從手術室直接轉入ASU，從而縮短住院時間，減少對PACU設備的依賴，從而節約潛在的治療費用。

一旦病人由手術室轉移至ASU，他們將停留至中期康復階段完成。這一階段臨床醫師有責任準確判斷病人是否適合離院，過早的離院不僅存在病人出現併發症的風險，也可能導致非計劃再入院及相關的醫療法律問題，因此工作中應嚴格遵循已制定的相應規範。

目前在中國尚無相應規定。針對病人的離院標準可參考Aldrete與Marshall Chung評分法，還可依據Korttila標準：

(1) 生命體征平穩至少1h；

(2) 病人必須能夠辨認人員、地點和時間,能穿衣、避讓和自主行走；

(3) 病人必須無噁心、嘔吐，無劇烈疼痛，無出血；

(4) 病人必須由麻醉和手術醫生共同簽字同意出院，並告知術後回家期間注意事項及需要幫助時的聯繫人；

(5) 病人必須由有負責能力的成人護送並在家中照看。