心血管用藥的毒副作用與用藥注意事項

心血管藥物治療不斷加強；傳統藥物使用更加規範。但是，不良反應和毒副作用，也應引起臨床用藥重視和了解。怎樣安全、有效、穩定的利用其治療作用，又能預防、避免、糾正不良反應呢？

一． 鈣通道拮抗劑

㈠.二氫吡啶類鈣拮抗劑

硝苯地平於上世紀後期開發,是高血壓治療有了革命性的突破;作為強效血管擴張劑,對各年齡階段的各級高血壓都有療效；是降血壓治療最理想的藥物之一。也可緩解心絞痛，解除急性冠脈痙攣。常規用藥，其副作用有低血壓、心絞痛增加、面部潮紅、乏力、感覺異常、噁心、食欲不振、足部水腫和牙齦增生，特別是長期大劑量應用及口腔衛生不良者，更易引起牙齦增生和炎症。個別患者有口乾、發汗、多尿、舌根麻木、鼻塞、胸悶、氣短、關節僵硬、肌肉痙攣、精神緊張、顫抖、神經過敏、睡眠紊亂、肝腎功能輕度損害、白細胞減少、血小板減少、紫癜、紅斑性肢痛，視力模糊、血葯濃度過高可引起瞬間失明等。二氫吡啶類製劑微小的負性肌力效應，在左心功能低下的患者可能誘發肺水腫。其外周血管舒張及快速的血壓下降可反射性的引起腎上腺系統激動，導致心肌耗氧量增加；促發心律失常，導致心動過速。其它主要副作用，尚有小動脈和毛細血管前血管舒張引起的頭痛、踝部水腫以及藥物影響腸道鈣離子轉運引起的便秘等。短效製劑反射性引起交感神經興奮，對心臟病患者有一定的風險；其毒副作用多為劑量依賴性，停葯或減少用量可減輕或消失。第二代長效製劑～拜新同（硝苯地平控釋劑）、硝苯地平緩釋劑以及非洛地平，作用較持久，降壓作用較強；臨床上導致的癥狀性副作用較少。但是二代產品葯代動力學不夠理想，24小時降壓作用有波動、其活性易迅速降低、作用易很快消失。第三代～絡活喜（氨氯地平）、拉西地平本身具有長效作用，氨氯地平血清半衰期達35～50小時，不會因導致血壓下降而引起心臟和外周交感神經激活而少有此副作用。硝苯地平能引起交感神經反射性興奮，故對伴有缺血性心肌病患者慎用，以免加劇心肌缺血。其直接負性肌力作用對左室功能不全的患者是嚴重問題，二氫吡啶類鈣拮抗劑及其它鈣拮抗劑不能用於心力衰竭或射血分數（EF）＜30%的左心功能不全者及顯著主動脈狹窄患者。對病竇綜合征和二、三度房事傳導阻滯是相對禁忌症，在這類患者，在使用二氫吡啶類葯前進行起搏治療更為可取。儘管常規劑量下（30mg～60mg/d）對竇房結房室結沒有抑制作用，聯用β-受體阻滯劑是相對安全的，然而還是要對患者進行選擇。

㈡.非二氫吡啶類（地爾硫?和維拉帕米）

1.地爾硫?:可以有效的擴張心外膜和心內膜下冠狀血管、減慢心率、降低血壓、減少心肌耗氧量、增加運動耐力而緩解心絞痛。其血管擴張作用並不強於二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對竇房結的抑制作用強於維拉帕米，在終止房室結折返性心動過速不如維拉帕米；不良反應比較多，常見有浮腫、頭痛、噁心、眩暈、皮疹、無力，它可延長房室結不應期，且可延長竇房結恢復時間（特別是病竇綜合征患者），有減慢心率並導致II、III度房室傳導阻滯可能。本品有負性肌力作用，若與β-受體阻滯劑或洋地黃合用可導致對心臟傳導抑制的協同作用，有引起心臟停搏的的危險；也可引起癥狀性低血壓。地爾硫?與胺碘酮合用可導致竇性停搏和低血壓。地爾硫?少見情況下可出現暈厥、抑鬱、嗜睡、失眠、多夢、遺忘、震顫、幻覺、厭食、腹瀉、便秘、口渴、 嘔吐、耳鳴、弱視、鼻出血、呼吸困難、高血糖、肌痙攣、白細胞減少、紫癜、溶血性貧血、血小板減少等。還可引起急性肝腎損害，轉氨酶、乳酸脫氫酶、鹼性磷酸酶升高等現象；也可引起多形性紅斑、剝脫性皮炎、肌炎。地爾硫?副作用的發生率與其劑量、竇房結房室結和心肌功能狀態以及是否與β-受體阻滯劑聯用都有很大的關係。地爾硫?禁用於未安裝起搏器的病竇綜合征和房室傳導阻滯的患者、WPW綜合征。心率低於50bpm者和收縮壓低於90mmHg者以及充血性心力衰竭、AMI（急性心肌梗死）和肺淤血患者禁用地爾硫?。也禁用於妊娠及哺乳期婦女。注射劑禁用於室性心動過速。

2.維拉帕米：維拉帕米是罌粟鹼的衍生物,在結構上與罌粟鹼有相似部分，所發揮的抗心律失常及負性肌力作用主要通過調節鈣離子通道的通透性而實現。其不良反應多與劑量相關，心動過緩和便秘是常見的副作用，偶可引起II、III度房室傳導阻滯及心臟停搏；可使預激綜合征伴心房纖顫或心房撲動旁路傳導加速，以至病情加重。還可使肝腎功能損害及加重,肝功能障礙只能用常用劑量的1/3。神級系統可引起頭暈、眩暈、肢體冷痛、麻木及燒灼感。一般反應可減量或停葯，嚴重者及危急情況，對症處理。維拉帕米還有擬迷走神經作用，盡量低劑量應用。依據劉宏斌醫師（解放軍總醫院）經驗，成人維拉帕米2.5mg,靜注(緩慢)，應用快速室上性心律失常，即可見效；效果相當明顯。兩次靜脈間隔用藥不少於10分鐘。維拉帕米禁忌症為低血壓、心源性休克、AMI、不穩定性心絞痛、梗阻型心肌病、WPW綜合征伴房顫、寬QRS心動過速、失代償心力衰竭、未用起搏器的病態竇房結綜合征。

㈢.竇房結髮放衝動依賴鈣電流。所以，所有的鈣通道阻滯劑對竇房結興奮性和頻率都有抑制作用。維拉帕米和地爾硫?直接延長房室結的傳導和不應期，心房-希氏束間期延長的程度大於希氏束-心室間期。治療劑量的維拉帕米和地爾硫?，對心房、心室和普肯野氏纖維動作電位的除極和復極沒有顯著的影響；劑量增大危險性增加。地爾硫?、維拉帕米有抑制心肌收縮力的作用，在高濃度時也可阻斷快通道，尤其維拉帕米還有局麻作用。鈣通道阻滯劑大部分經肝代謝，在血葯濃度上存在較大的個體差異能。在服用各種二輕嘧啶類鈣通道阻滯劑，應注意不要同時飲用葡萄柚及塞利亞橙汁，因為這些果汁會干擾上述藥物的代謝，導致藥物濃度峰值增加。各種鈣拮抗劑，因其鬆弛食道下端括約肌作用，均可加重胃腸脹氣和燒灼感；突然停葯，有時可引起心絞痛發作次數的反跳性增多，特別是冠狀動脈痙攣患者；緩慢撤葯的同時加用硝酸脂類藥物可避免此種現象。鈣通道阻滯劑隨著用藥時間的延長，有些癥狀也可減輕。硝苯地平和維拉帕米能增加地高辛血漿水平，應避免合用。地爾硫?與地高辛合用會更大程度的影響房室傳導。地爾硫?與阿司匹林合用可進一步抑制ADP（二磷酸腺苷）誘發的血小板集聚，地爾硫?、維拉帕米若與非淄體類抗炎葯或口服抗凝葯合用有增加出血的風險。

㈣. 鈣通道阻滯劑應用過量與處理

鈣通道阻滯劑治療心血管疾病，應用廣泛，但過量可引起中毒或危險。心血管方面可發生低血壓、左心衰竭、心動過緩、竇房結及房室結阻滯、心跳驟停等嚴重後果，臨床不應輕視。

1.嚴重的低血壓：可應用10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣；去甲腎上腺素或多巴胺。

2.嚴重的左心衰竭：10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣，異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、胰高血糖素、米力農、去甲腎上腺素或多巴胺；血糖正常的高胰島素血症治療等。

3.竇性心動過緩：10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣。

4.嚴重的心動過緩：可以考慮使用阿托品。

5. 竇房結及房室結阻滯：去甲腎上腺素或多巴胺及鈣劑。

6. 嚴重冠脈狹窄患者，應禁用或慎用鈣離子拮抗劑。

二．β受體阻滯劑

β受體阻滯劑，特別是以美托洛爾為代表的選擇性β受體阻滯劑（β1選擇性）；是廣泛應用於心血管系統及其它系統的藥物；利用其拮抗腎上腺素能刺激對心臟的不利作用而發揮治療作用，它的作用和用途非常寬廣。

不同的β受體阻滯劑雖然有相似的治療作用，但其藥理特性不同，化學結構不同，致使胃腸吸收率、半衰期、首過肝臟代謝量、蛋白結合率、體內的分布範圍、心臟中的濃度、不同的脂溶性或水溶性，因此，各種藥物的不良反應在不同的患者中是不一樣的。

β受體阻滯劑不良反應有三大機制：⑴平滑肌痙攣；⑵過度的心臟抑制；⑶具有高血-腦屏障穿透性的脂溶性β受體阻滯劑進入中樞神經系統，抑制中樞神經。

㈠.各種β受體阻滯劑的藥理特性

1.第一代β受體阻滯劑普萘洛爾，為非選擇性阻滯β受體（同時阻斷β1和β2）阻滯劑，心血管臨床已很少使用。第二代為選擇性β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、醋丁洛爾，小劑量時相對於β1選擇性。第三代β受體阻滯劑，具有血管擴張特性和清除自由基、抗氧化作用，有選擇性β1腎上腺素能受體拮抗劑—萘必洛爾，通過生成一氧化氮，直接擴張血管；無內在交感活性，無支氣管和血管平滑肌收縮等副作用，無明顯的負性肌力作用，對血脂代謝也無影響，降低體循環阻力作用似乎大於降低心輸出量的作用；除此，第三代非選擇性β受體阻滯劑有卡維地諾、阿羅諾爾、拉貝諾爾，兼有α受體阻滯作用；有血管擴張特性，其血管擴張作用明顯大於美托洛爾。

2.非選擇性β受體阻滯劑的原形是普萘洛爾，對β1和β2受體都有阻滯作用，血管平滑肌收縮，對有支氣管痙攣傾向的患者有一定的危險；在非選擇性β受體阻滯劑中納多洛爾、索他洛爾半衰期長、作用時間長，為非脂溶性。噻嗎洛爾是β受體阻滯作用最強的藥物，無內在交感活性，也無膜穩定作用，主要用其滴眼劑降低眼壓，一般不用於心血管系統。吲哚洛爾其作用強度高於普萘洛爾，有較強的擬交感活性，無β1、β2選擇性，主要作用於β2受體；其利於廣泛降血壓治療。心血管常用的非選擇性β受體阻滯劑為卡維地諾、阿羅諾爾、拉貝諾爾，可同時作用於β受體和α受體；有明顯的血管擴張作用。

3.選擇性β受體阻滯劑（心臟選擇性），即β1受體阻滯劑，有美托洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、噻利洛爾等；各種β受體阻滯劑心臟選擇性各異，但小劑量時心臟選擇性較大，大劑量時其心臟選擇性降低甚至消失；萘必洛爾β1選擇性最強,其次為比索洛爾。

㈡. β受體阻滯劑葯代動力學特性

1. 半衰期：艾司洛爾半衰期僅10分鐘，納多洛爾、噴布洛爾長達20～25小時；普萘洛爾、美托洛爾以及其它所有的β受體阻滯劑，其生物半衰期大大超過其血漿半衰期；因此，它們每天給葯兩次即使對心絞痛也是有效的。緩釋劑對高血壓和勞力性心絞痛效果更好。

2.蛋白結合：普萘洛爾、吲哚洛爾、拉貝洛爾和比索洛爾的蛋白結合率很高，因此，低蛋白血症的患者應該減量。

3.肝臟首過代謝：脂溶性較強的β受體阻滯劑（如普萘洛爾、拉貝洛爾和氧希洛爾）必須經過肝臟首次代謝，醋丁洛爾、美托洛爾和噻嗎洛爾，脂溶性弱，但也通過肝臟清楚；首過代謝在不同的人群中差異很大，改變了藥物的需要量。肝臟疾病和低心輸出量時，用藥應該減量。

4.理想的葯代動力學：非脂溶性的親水性β受體阻滯劑：阿替洛爾、納多洛爾、索他洛爾，只通過腎臟清楚；血腦屏障通透性低，這類藥物蛋白結合較低，腎臟和肝臟疾病使用時，更容易調整劑量。

5.β受體阻滯劑與其它藥物的相互作用：藥效學相互作用可以被預測，西咪替丁減少肝臟血流量，使那些主要通過肝臟代謝的β受體阻滯劑（尤其是普萘洛爾）血濃度升高。維拉帕米抑制肝臟降解美托洛爾和普萘洛爾以及其它經過肝臟代謝的β受體阻滯劑。而β受體阻滯劑抑制肝臟血流，可使利多卡因血漿濃度升高，中毒風險增加。

㈢. β受體阻滯劑一般不良反應

常見不良反應有疲乏、噁心、嘔吐、輕度腹瀉，偶見過敏性皮炎和血小板減少等，應用不當，可引起下列較嚴重的不良反應。

1.抑制心臟功能，由於藥物阻斷心臟的?1受體，使心功能全面抑制而更加耐葯，特別是心功能不全、竇性心動過緩和房窒傳導阻滯的患者對藥物敏感性增高，更易發生，甚至引起重度心功能不全、肺水腫、房室傳導完全阻滯或停搏的嚴重後果。

2.心臟選擇性阻滯劑也可能會發生支氣管痙攣、喉頭痙攣、呼吸窘迫。服用選擇性β受體阻滯劑導致的支氣管痙攣,應用?2 受體激動劑—如舒喘靈是有效的；而非選擇性阻滯劑引起的支氣管痙攣對β受體激動劑比較耐葯。

3.外周血管收縮和痙攣由於藥物阻斷血管平滑肌的?2 受體，可引起間歇性跛行或雷諾病，表現為四肢發冷、皮膚蒼白或紫紺、兩足劇痛，甚至產生腳趾潰爛和壞死。

4.停葯反跳現象，長期應用β受體阻斷葯突然停葯後，常使原來的病症加重，如血壓上升，嚴重心律失常或心絞痛發作次數增加，程度加重，甚至產生急性心肌梗死或猝死，此種現象稱為停葯反跳。目前認為這是由於長期用藥後自受體上調，對內源性兒茶酚胺敏感性增高的結果。因此，在病情控制後應逐漸減量停葯。

5.β受體阻滯劑，尤其非選擇性β阻滯劑 ，可能影響血脂代謝；可使甘油三酯增加、高密度脂蛋白膽固醇減少。

6.其他反應，具有高血－腦屏障通透性的脂溶性β受體阻滯劑更可能引起中樞神經系統的不良反應，可引起疲乏、失眠和精神憂鬱等癥狀，比如普萘洛爾。β受體阻滯劑可使總工作能力減少大約15%,增加疲勞感；具有擴張血管作用的β受體阻滯劑可能例外，陽痿也是接受β受體阻滯劑治療男性患者的常見主訴。某些β受體阻斷葯，如普萘洛爾長期應用產生自身免疫反應，如眼，皮膚黏膜綜合征，應警惕。

㈣.合併疾病及其它情況時β受體阻滯劑的安全選擇

1.心血管相關疾病：病態竇房結綜合征，單純應用β受體阻斷劑是危險的；若要用，最好選擇有內在交感活性的β受體阻斷藥物或有起搏器植入保護；禁用於心率低於45bpm和未曾保護的高度心臟傳導阻滯的患者。變異性心絞痛慎用β受體阻滯劑（β受體被阻斷，使α受體受刺激時沒有拮抗力量對抗，引起痙攣）。對不可靠的心絞痛患者，β受體阻滯劑相對禁忌。避免突然停葯也是應該注意的事項。有活動性外周血管疾病，避免使用非選擇性β受體阻滯劑，宜選用有擴血管作用的藥物。倍他樂克注射液有明顯的心臟抑制作用,臨床應禁用。

2.β受體阻滯劑最終通常通過腎臟排除。因此，對腎功能衰竭患者，應該調整其劑量；尤其那些主要通過腎臟排泄的水溶性β受體阻斷葯（阿替洛爾、納多洛爾、索他洛爾、醋丁洛爾）或部分通過腎臟排泄的藥物，如比索洛爾。

3.糖尿病：β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，應用胰島素時可出現嚴重後果。另外，β受體阻滯劑可破壞胰島素的敏感性,也可能有促發糖尿病的風險。糖尿病患者盡量減少β受體阻滯劑的應用。

4.呼吸系統疾病：小劑量心臟選擇性β受體阻斷劑，對可逆性支氣管痙攣患者合適。但有哮喘史者，任何β受體阻斷劑都是不安全的。

5.肝臟疾病：避免使用由肝臟清楚的藥物（普萘洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾、卡維地絡）。如果血漿蛋白低，應減少高蛋白結合律的藥物（普萘洛爾、比索洛爾、吲哚洛爾）。

6.中樞神經系統：嚴重抑鬱，避免使用β受體阻滯劑。夜間多夢，避免使用脂溶性強的藥物。普萘洛爾可引起幻視，注意防範。

7.吸煙：吸煙可影響或減弱β受體阻斷劑對高血壓患者的降血壓療效和冠心病事件減少的作用。

8.年齡：β受體阻滯劑有助於降低血壓、預防心血管事件，但對老年患者要注意藥物動力學情況和不良反應。

9.外科手術：如果有強有力的指征，β受體阻滯劑可以全程維持應用；否則應在術前24～48小時停葯。為防止麻醉性心律失常和圍手術期缺血，可靜脈應用愛司洛爾。

三．血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）以開博通（卡托普利，美國.百施美施貴寶製造）、洛丁新（貝那普利，瑞士.諾華製造）為代表的ACEI，開創了心血管系自β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和硝酸酯等藥物治療後的新紀元，它廣泛應用於心血管系統疾病，用於降血壓、心力衰竭、急性心肌梗死、擴血管治療等。這類葯有：依那普利、福新普利、培哚普利、雷米普利、西拉普利、賴諾普利、喹納普利等。其不良反應較多,但多為劑量依賴性，減量或應用時間延長可減輕或消失。

1.刺激性咳嗽是常見的。很少一部分患者應用血管緊張素轉換酶抑製劑後，可發生顏面、舌頭和喉部水腫，血管性水腫，有時是致命性的。

2.心悸、胸痛、頭痛、肌痛、肌痛性痙攣、性慾減退和味覺改變。

3.蛋白尿和腎功能減退：ACEI可以延緩糖尿病和慢性腎功能不全的進展，但由於ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現程度不等的血肌酐升高現象，腎功能不全和心力衰竭時更易發生。在雙腎動脈狹窄、脫水或急性腎功能不全患者中ACEI可使腎功能惡化。

4.高血鉀：為抑制醛固酮釋放所致。重度心衰聯合應用安體舒通、阿米洛利、氨笨碟啶時，應密切注意血鉀變化。

5.首劑低血壓：首劑低血壓是這類葯常見的不良反應。尤其老年人，應小劑量起始應用。

6.此類葯還可引起粒細胞減少、溶血性貧血、血管神經性水腫，肝功能損害，也是不可輕視的的毒副作用，皮疹也不少見。

7.消炎痛可使此類葯的降血壓作用消失，制酸劑降低它在體內的作用，丙磺舒抑制ACET腎臟排泄。

8.ACEI與利尿劑合用可導致嚴重的低血壓，但其兩者合用可治療高血壓抵抗，也是充血性心力衰竭理想的聯合用藥方案。由於ACEI不干擾糖代謝，能減少糖尿病患者的尿蛋白，還能增加胰島素介導的糖攝取；因而，成為糖尿病患者高血壓的首選治療藥物。ACEI不但對55歲以下原發性高血壓、高腎素性高血壓效果很好，也是治療惡性高血壓、口服避孕藥引起的高血壓、主動脈縮窄（這種情況下腎素-血管緊張素活性尤其高）所致高血壓療效顯著的藥物。短效製劑如卡托普利在高血壓急症中有明顯的優勢，其它ACEI藥物作用峰值在數小時後的延遲出現，不能滿足迅速降低血壓的要求。

9.ACEI與別嘌呤醇合用，增加過敏反應的機遇。腦動脈、冠狀動脈供血不足，可因血壓降低而加劇；應慎用。

10.嚴重腎動脈狹窄（腎臟血液循環高度依賴高水平的血管緊張素II）、腎功能衰竭，血肌酐超過203μmol/L,腎小球濾過率40ml/min。顯著的主動脈瓣狹窄、肥厚型和限制型心肌病、縮窄性心包炎、有心室舒張功能損害的老年性高血壓、嚴重的頸動脈狹窄、尿酸腎結石禁用此類葯。有免疫相關的腎臟疾病或同時服用調節免疫的免疫抑製劑、普魯卡因醯胺、托卡胺、丙磺舒、別嘌醇等時為ACEI應列為禁忌症。在妊娠中、晚期長期應用此類葯可致羊水過多、胎兒畸形、胎兒發育不全甚至死胎，故孕婦禁用。親脂性的ACE 抑製藥,如雷米普利與福辛普利在乳汁中分泌，故哺乳期婦女也禁服。

四．血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

原研藥科素亞（氯沙坦，美國.默沙東製造）、代文（纈沙坦，瑞士.諾華製造）的問世，是心血管用藥又有了新的發展。其顯著減少心血管事件、降低終末期腎病風險。這類藥包括厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。ARB不良反應比ACEI較少，某些毒副作用與ACFI相似，最明顯的是頭暈,其次尚有或似有頭痛、疲乏、發熱、顏面浮腫、體位性低血壓、心悸、各種心律失常、肌肉骨骼疼痛、肌無力、抑鬱、嗜睡、焦慮、震顫、癲癇發作、咽部不適、皮膚瘙癢、皮疹、耳鳴、視力模糊、感覺及味覺異常、眼睛燒灼感、咳嗽、腹痛、腹瀉、噁心等。它能引起肝腎功能損害、低血壓、高血鉀。纈沙坦可引起白細胞減少。肝腎功能減退要減量用藥，禁用於孕產婦和哺乳期婦女以及腎動脈狹窄患者。有些患者有過敏反應，可引起血管神經性水腫（猴頭、聲門水腫，顏面、口唇、舌腫脹）。

本品不宜與保鉀利尿劑、含鉀藥物合用。與非淄體抗炎藥包括選擇性環氧化酶-2抑製劑(COX-2抑製劑)合用，其降血壓作用可被消弱；也可加重腎功能損害。

五．其它降血壓葯：

1.可樂定:為α2受體激動劑，在腦幹內刺激血管調節中樞神經元的α2受體，抑制衝動外流至脊髓的節前神經元。此外，可通過刺激咪唑受體增強它的作用。在外周神經節節後去甲腎上腺素神經元，刺激突觸前α2受體可減少遞質釋放。因而α2受體激動劑，通過中樞和外周作用降低血壓，其單用或噻嗪類利尿劑合用都是有效的抗高血壓葯。副作用有口乾、鼻粘膜乾燥、行為過激、嗜睡，其它尚有眩暈、陽痿、腮腺疼痛等。長期應用有水鈉瀦留，合用利尿劑可避免或消失。長期應用突然停葯，可反跳性引起交感神經活性增強，血壓升高、心悸、出汗等，需要停葯時應逐漸減量或服用α受體阻斷劑-酚妥拉明繼續治療可避免。可樂定不適合高空作業和機動車駕駛員服用，以免注意力不集中、嗜睡引起意外事故發生。

2.利美尼定和莫索尼定：利美尼定為第二代中樞性降血壓葯，長期應用能改善左心室肥厚和動脈順應性。莫索尼定作用機制和藥理特性與利美尼定相似，這兩種葯不良反應有口乾、嗜睡、頭暈、便秘，無直立性低血壓和反跳現象。

3.血管擴張劑及其它：包括擴張小動脈藥物(肼屈嗪、米諾地爾、二氮嗪等)和對動脈、靜脈均有舒張作用藥物(硝普納)。本類葯通過鬆弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，產生降壓作用。長期應用，因反射性神經-體液變化而減弱其降壓作用，主要表現為:交感神經活性增高，增加心肌收縮力和心排出量。增強腎素活性，使循環中血管緊張素濃度升高，導致外周阻力增加和水鈉瀦留。因此，不宜單獨應用，常與利尿葯和β受體阻斷葯等合用，以提高療效、減少不良反應。

肼屈嗪：有頭痛、眩暈、噁心、顏面潮紅、心悸、低血壓等不良表現，長期大量應用可引起全身狼瘡樣綜合征、面部表現蝶形紅斑，停葯後可自行緩解。

硝普鈉：可出現頭痛、嘔吐、心悸、出汗，連續大劑量應用可引起硫氰酸中毒，還可引起甲狀腺機能減退。肝腎功能不全應禁用。

米諾地爾：可引起水鈉瀦留、心悸、多毛症，一般不單獨使用。

二氮嗪：此種葯能抑制胰腺B細胞分泌胰島素而引起高血糖。不建議一線類用藥。

吲達帕胺片：有利尿作用的鈣拮抗劑，副作用較少，頭痛、失眠噁心等。嚴重肝腎功能不全慎用。

甲基多巴：可引起嗜睡、眩暈、腹脹，可造成記憶力減退和性功能下降；還有可引起藥物誘導性肝炎和藥物誘導性狼瘡現象。偶可引起粒細胞減少。不宜與利血平、帕吉林同用。

利血平：有鼻塞、嗜睡、腹瀉，大劑量可引起震顫麻痹和精神抑鬱。

胍乙定：有較強而持久的降血壓作用，其機制是抑制交感神經末梢去甲腎上腺素的釋放，並耗竭其儲存。用於中、重度高血壓及舒張期高血壓。主要不良反應是直立性低血壓、乏力、倦怠、嘔吐、腹瀉、心動過速、鼻塞、口乾、小便失禁。充血性心力衰竭、高血壓危象及嗜鉻細胞瘤患者禁用。

美加明：美加明屬神經節阻斷劑，用於重症高血壓，可有口乾、便秘、尿瀦留、排便困難、陽痿等。

六．硝酸鹽類藥物

硝酸鹽類葯可使血管平滑肌產生～NO（一氧化氮），而有冠狀動脈擴張作用，另外，硝酸酯通過擴張靜脈，導致血液在外周靜脈積聚，減少靜脈血液迴流，降低心室容量，使心肌需氧量減少而緩解心絞痛。硝酸甘油用於臨床已過100年歷史。它不但用於急性和慢性缺血性胸痛，還可用於充血性心力衰竭的輔助治療。硝普鈉只能靜脈用藥，對於嚴重或急性高血壓、急性或慢性心衰和肺水腫具有良好的療效。

硝酸酯的不良反應多繼發於其血管舒張作用。常見眩暈、顏面潮紅、搏動性頭痛、反射性心率加快，但隨繼續用藥可減輕或消退。用藥過量可產生直立性低血壓或暈厥，飲酒能抑制硝酸脂類代謝，更易產生此類嚴重不良反應。持續用藥易產生耐受性而影響其療效。

硝普鈉在微循環直接產生NO，舒張阻力血管；它可以減少遠端冠狀動脈血管床的壓力，是冠狀動脈粥樣斑塊阻塞以外的部位產生冠脈「竊血」現象，一般來說不用硝普鈉治療心肌缺血。因有反射性心動過速，直立性低血壓，用藥時應採取坐位或卧位。偶見過敏反應，皮疹多見。大劑量可引起嘔吐、發紺等。對於右室梗死患者，應慎用硝酸酯，因為該葯可以降低右心室充盈壓，從而導致心排出量下降。硝酸酯由於腦膜血管擴張、顱內壓增高，故顱腦出血、顱腦外傷者禁用。青光眼也應慎用。

硝酸酯的耐葯問題已引起重視和研究，臨床多採用間斷用藥和聯合應用其它抗心肌缺血藥物，增加療效。硝酸酯與降血壓藥物合用應減量，以防血壓過低和直立性低血壓。與肝素合用因減弱肝素抗凝作用，應增加肝素用量。與阿司匹林合用，阿司匹林可減少硝酸甘油在肝臟的清除，使硝酸甘油血濃度升高。與巴比妥合用，因其是肝葯酶誘導劑，能降低硝酸甘油的血濃度。硝酸酯與壯陽葯～西地那非合用，可產生嚴重的不良反應（西地那非是磷酸二酯酶同工酶V（PDE-5）抑製劑,可抑制PDE-5使環磷酸鳥苷（CGMP）降解減少；硝酸酯產生的NO，激活鳥苷酸環化酶催化三磷酸鳥苷生成CGMP，CGMP可使血管平滑肌鈣離子濃度下降，血管舒張），引起眩暈、嘔吐。嚴重者可產生低血壓、休克，甚至死亡；兩者服用至少間隔24小時。

七．胺碘酮：胺碘酮是很重要的抗心律失常藥物，其負荷量11克,60kg以下患者是9克。胺碘酮藥理學特徵複雜，作用多樣；它可引起多種不良反應，大多數毒副作用通過減量或停葯，可以消失；而某些臟器的損害是嚴重的，其毒性反應也缺乏特異性；起病隱匿，少則見於用藥一周後，多在連續用藥三個月至一年後出現。胺碘酮半衰期長，可達50天；要預防蓄積中毒，注意補鉀。

㈠.肺部表現較突出，可出現肺炎，有咳嗽、甚至發熱、呼吸困難，胸部影像檢查有局限或瀰漫性纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低，且與劑量明顯相關；可應用激素和對症治療。肺毒性的早期臨床表現，有些類似於慢性心衰；一定要提高警惕！因有可能致生命危險。

㈡.胺碘酮可以抑制竇房結和房室結，心血管系統不良反應為竇性心動過緩、房室傳導阻滯以及Q-T間期延長，偶見尖端扭轉室速。Q-T間期延長作為一個重要用藥量化指標，監測心血管系統不良反應。用藥期間，監測心電圖Q-T間期一般不超過0.5s，但對頑固性室性心動過速等，應用胺碘酮可使Q-T間期達0.6s～0.7s。低血壓和心動過緩是靜脈應用胺碘酮的常見副作用。

㈢.胺碘酮對甲狀腺素代謝有比較複雜的作用。甲狀腺功能異常也很多見，更是比較嚴重的；甲亢、甲減也是常見的臨床現象。檢測甲狀腺功能，觀察用藥期間反應；出現甲亢的表現，通常都是胺碘酮引起甲狀腺炎致使；一般要停用胺碘酮，可應用腎上腺皮質激素，也可間斷應用丙硫氧嘧啶和他巴唑。甲減的發生比較隱匿，也易誤診為胺碘酮的一般副作用或其它疾病，要注意檢測甲功；出現甲減，可用左旋甲狀腺素治療，使甲狀腺功能恢復。

㈣.神經系統可有頭痛、震顫、失眠、共濟失調、近端肌肉乏力、四肢末梢感覺異常等，停葯或減量可消退或減輕。

㈤.角膜沉著、光暈是眼科的副作用表現，比較重的是發生視神經炎，一旦出現此類現象，立即停葯。

㈥.胺碘酮其它不良反應有噁心、食欲不振和便秘是很常見的。肝功能異常、肝炎、腎臟損害、肌炎、睾丸功能障礙（性慾減退）等。

㈦.胺碘酮常用於起搏器與ICD植入和射頻消融術後患者，以協助控制房性和室性快速性心律失常。胺碘酮不改變起搏閾值，但可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，並能提高除顫閾值。因此，已經植入ICD的患者服用胺碘酮時，完成負荷量之後應進行必要的監測，明確有無胺碘酮的不良影響，並及時調整ICD的相關參數。

㈧.藥物間相互作用：最重要的相互作用是與其它延長Q-T間期藥物間的致心律失常作用相加現象，後者包括IA類抗心律失常藥物、酚噻嗪類、三環類抗抑鬱葯、噻嗪類利尿葯和索他洛爾。臨床應用時應注意這方面的相互作用。胺碘酮延長凝血酶原時間，合用華法令可引起出血。此時，要減少華法令三分之一劑量，複查INR。胺碘酮提高地高辛血濃度，誘發地高辛毒性作用；合用時 地高辛要減半量。胺碘酮由於其微弱的β受體阻滯作用和鈣拮抗作用，可以有與β受體阻滯和鈣拮抗劑不利的相互作用。但是胺碘酮的抗心律失常效果與β受體阻滯劑合用時是相加的。

八．利尿劑

利尿劑是一類改變腎臟尿液生成和排泄生理機能的藥物，在增加尿量的同時伴隨鈉的排多。它是有癥狀的充血性心力衰竭的首選藥物，也是高血壓的一線治療藥物。臨床應用的利尿劑分三類：噻嗪類、 袢類利尿劑、保鉀利尿劑。

㈠. 噻嗪類 臨床應用最廣泛的是氫氯噻嗪，氯噻酮應用較少。

1.大劑量應用，可引起體內代謝方面的副作用，例如低血鉀、低血鈉症、增加胰島素抵抗、提高甘油三酯和膽固醇水平，增加室性心律失常、有些患者還有性無能的現象。

2.體內使用皮質類固醇可引起鈉瀦留，從而拮抗噻嗪類利尿劑的作用。吲哚美辛及其它非淄體類消炎止痛藥會減弱對噻嗪類藥物的反應。當存在利尿劑引起的低血鉀時，使用延長Q-T間期的抗心律失常藥物可能會引發尖端扭轉室速；也增加洋地黃類藥物的毒性。噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑聯用，可能易誘發糖尿病。利尿劑可能會增加某些抗生素（如氨基甙類）的腎毒性。丙磺舒及鋰劑可能會通過影響噻嗪類向尿液中的分泌而阻斷噻嗪類的作用。低血鎂也是噻嗪類利尿劑的少見副作用。噻嗪類利尿劑會通過增加近端腎小管對改的重吸收導致鈣瀦留。噻嗪類利尿劑同時也存在與鋰劑的相互作用，因其減少腎臟對鋰劑的清除而引發鋰中毒的危險。

3.其它噻嗪類利尿葯：美托拉宗是一種強效利尿劑，其優勢是即使在腎功能減退的情況下仍能起效。

吲達帕胺，除利尿外，還有擴血管作用及對抗室性心律失常作用。吲達帕胺相比其它噻嗪類而言不易影響血脂水平，但在導致其它代謝問題～如低血鉀、高血糖或高尿酸血症的副作用沒有區別。

4.噻嗪類利尿劑基本上有相同的不良反應。噻嗪類利尿葯與β受體阻滯劑聯用教易誘發糖尿病，這種危險性可能取決於噻嗪類的劑量及β受體阻滯劑的種類，但有血管擴張作用的如卡維地絡等可能例外；因此，有糖尿病或代謝綜合征家族史的患者，盡量禁用噻嗪類利尿葯或僅限小劑量應用。噻嗪類利尿葯通過增加近端腎小管對鈣的重吸收，導致鈣瀦留；引起高鈣血症。還可能引起陽痿。大多數利尿劑可減少尿酸的排泄，從而導致血尿酸升高。與氯沙坦聯用可減少尿酸升高的程度。

㈡.袢利尿劑

呋塞米是急性肺水腫和急性心肌梗死後左心衰竭所致肺淤血的初始藥物；由於其血管擴張作用和降低心臟前負荷的作用，加之之後的利尿作用；改善呼吸困難療效明顯。重度心力衰竭也是不可缺少的利尿藥物。

1.呋塞米半衰期為1.5小時，作用持續4小時～6小時，利尿作用於靜脈注射後10分鐘～20分鐘起效。其引起的失鉀要少於噻嗪類利尿劑，且與其用量和所達到的利尿程度有關。其它不良反應包括低血容量和高尿酸血症。袢類利尿劑也可引起動脈粥樣硬化性血脂改變。對於老年患者，強力利尿有可能導致尿瀦留。呋塞米還會導致光敏性皮膚皮疹。

2.呋塞米的藥物相互作用：與某些氨基甙類藥物聯用引起耳毒性增加。丙磺舒可能會通過阻斷噻嗪類藥物和袢類利尿劑向近端小管原尿中的分泌而干擾上述兩類藥物的作用。吲哚美辛及其它非淄體類消炎止痛藥能減少腎臟對袢類利尿劑的反應。大劑量呋塞米 可競爭性抑制水楊酸類藥物的分泌，從而導致水楊酸中毒而引起耳鳴。皮質類固醇或促腎上腺皮質激素可引發低鉀血症。袢利尿劑不影響血地高辛濃度，與華法令也沒有相互作用影響。

3.布美它尼的藥效與作用與呋塞米十分相似，小劑量不會引起低血鉀。但大劑量可導致相當程度的電解質紊亂，腎毒性也較常見。與噻嗪類利尿劑合用可產生協同作用。

4.托拉塞米：該葯作用持續時間長於呋塞米。其不良反應與呋塞米相似，用量增大可輕微升高血糖水平。

㈢.保鉀利尿劑

保鉀利尿劑能減少心衰和高血壓患者中的嚴重室性心律失常。

1.氨笨碟啶和阿米洛利：是比較弱的利尿劑，其作用不依賴於醛固酮；不良反應少見。 氨笨碟啶有可引起腎臟管型的可能，吲哚美辛與氨笨碟啶合用時，由於可誘發急性腎功能衰竭；因而比較危險。肝硬化和腎功能衰竭患者應用氨笨碟啶與阿米洛利時已在體內蓄積，從而加重腎功能損害，特別是在使用非淄體類消炎止痛藥時。

2.螺內酯和依普利酮：兩者均是醛固酮拮抗劑，它能阻斷醛固酮介導的心臟、腎臟和血管的損害。依普利酮是一種更特異的醛固酮受體拮抗劑，它能避免螺內酯應用時引起的男性乳房肥大和性功能障礙的發生。由於ACEI和ARB這兩種藥物最終能起到醛固酮拮抗劑的作用，它們同時也有輕微的保鉀利尿作用；在腎功能受損的情況下盡量避免聯合應用。高血鉀更是此類藥物的明顯副作用。

㈣.利尿劑使用的特殊問題

1.過度利尿:在治療水腫時，過度利尿很常見；而這會導致血管內容量和心室充盈的減少，從而減少心排出量，並導致組織灌注不足，RAAS系統（腎素-血管緊張素-醛固酮系統）激活。過分利尿在住院病人中最常見，這與醫院執行規律的給葯制度有關。其癥狀表現為疲乏無力，有時候添加ACEI、ARB類藥物更會增加過度利尿的危險。 固定的利尿劑治療方案對於水腫病人在很大程度上，都是令人難以滿意的。通過對患者自身狀態的評價以及患者每天的活動等，調節利尿劑的劑量和用藥方案，且為患者選擇一種聯合用藥方案並允許患者在一定範圍內根據體重自我調節呋塞米等利尿劑的劑量。過度利尿引起的不良反應見於：⑴強效利尿劑過度治療有輕度充血性心力衰竭的患者；②需要高灌注壓的患者，例如限制型心肌病、肥厚型心肌病和縮窄性心包炎；⑶處於早期AMI的患者，如靜脈使用強效利尿劑過度利尿則可能導致加壓反應，而這種反應可被ACEI削弱；可能需要在監測患者心功能的前提下謹慎的輸注鈉溶液（生理鹽水）和膠體液以恢復體循環灌注。

2.利尿劑抵抗：利尿劑耐受包括晚期緩慢抵抗和早期緊急抵抗，後者指早期應用甚至在第一次給予利尿劑後發生，是由血管內容量不足所致。反覆使用利尿劑會導致利尿作用的減弱，原因在於不受利尿劑作用的部分腎小管系統反應的增加鈉的重吸收。利尿劑抵抗的其它機制包括心衰患者中心排出量異常降低，RAAS系統激活或電解質紊亂引發。明顯的抵抗還可見於不正確的應用利尿劑或者同時使用吲哚美辛或其它非淄體消炎止痛藥或丙磺舒。噻嗪類利尿葯在GFR小於20 ml～30ml/min時失效，嚴重缺鉀時，所有利尿劑效果都不佳。減輕利尿劑抵抗以及增加利尿效果，除避免以上不良情況外,還要注意：患者對低鹽飲食的依從性、完全卧床休息、明智的使用降低負荷或增加心肌收縮力的藥物使心血管系統的一般情況達到最佳狀態。合理謹慎的聯合應用ACEI、ARB以及噻嗪類與袢類利尿劑合用，有時需加用螺內酯。此外，應用多巴胺可通過作用於DA1受體增加腎臟血流而達利尿作用，增加利尿效果。

3.低鈉血症：心力衰竭中，儘管體內鈉的總量是增加的；但低鈉血症可能會發生在嚴重心衰與某些大量飲水的患者和高血壓中，尤其是大量服用噻嗪類利尿藥物者。其原因是抗利尿激素的不適當釋放，比較有利的聯合用藥方案呋塞米和ACEI可預防，限水也是很有必要的。

4.低鎂血症：袢利尿劑抑制Henle袢重吸收鎂，長期使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑可使血漿Mg水平平均降低5%～10%，尤其老年人和長期大劑量應用利尿劑的患者容易發生這種併發症。低鎂血症常與利尿劑引起的低鈉血症和低鉀血症並存，只用在Mg丟失糾正後低鈉血症和低鉀血症才能完全糾正。與低鎂血症相關的癥狀有：抑鬱、肌無力、難治性低血鈉症、低血鉀症和心房纖顫。

九.他汀類降血脂葯

他汀類葯降低膽固醇和LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）有很好的療效，且能升高HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇），長期的安全性和療效已確立。另外，它除能消退動脈粥樣斑塊外，還有改善內皮功能、穩定血小板或降低纖維蛋白原、抑制動脈粥樣硬化有關的炎症反應作用。已是動脈粥樣硬化患者的常規治療處方，其有大量應用和濫用之勢。一般來說，他汀類藥物的副作用呈劑量依賴性,動脈粥樣硬化病人一般都長期使用；它有兩個嚴重問題：肝功能損害導致轉氨酶升高和橫紋肌溶解造成的肌病。用藥前應測定肝功能和肌酸激酶水平，使用三個月後應檢查肝功能，以後每六個月複查一次;肝功能損害嚴重時應停葯。當患者出現肌痛、肌肉壓痛、無力，測定肌酸激酶超過正常值的10倍時，應診斷肌病；肌病早期可無癥狀，只有血漿肌酶增高；較重時出現肌酸激酶（CPK）明顯升高，近端肌群疼痛、肌無力；此時，容易誤診為心肌損害；嚴重的肌細胞溶解引起肌紅蛋白尿可導致致命性腎功能衰竭。及時停止用藥，肝酶和肌酶可恢復正常。他汀類與貝特類、煙酸、環孢素、紅霉素和有些抗真菌葯合用，更易引起肌病。其它常見的副作用尚有失眠、頭痛、腹瀉、便秘等。