SOCRATES 研究重磅發布：新型抗血小板藥物未能證明優於阿司匹林

阿司匹林問世百餘年後的今天，作為經典抗血小板藥物仍是臨床心腦血管疾病防治的基礎用藥。在急性冠脈綜合征（ACS）二級預防中，國內外指南均推薦阿司匹林須終身使用，阿司匹林與氯吡格雷聯合的雙聯抗血小板則一般推薦維持 12 個月。

當替格瑞洛上市後， 急性冠脈綜合征（ACS）的防治領域中阿司匹林的基石地位沒有任何影響，替格瑞洛在與氯吡格雷的較量中略佔上風，PLATO 研究顯示, 在聯合阿司匹林治療時，替格瑞洛在 ACS 中的療效優於氯吡格雷，從而被國內外多個指南列於一線推薦。那麼在卒中治療領域，三者的戰績又是如何呢？3 月 23 日 SOCRATES 研究的一線結果得以公布，該研究是 PARTHENON 項目的一部分。PARTHENON 項目是阿斯利康史上最大規模的心血管結局研究項目，共招募了大約 80000 例具有較高心血管事件風險的患者，該項研究比較了替格瑞洛（90 mg 每日 2 次）與阿司匹林（100 mg 每日 1 次）預防 40 歲以上急性缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發作（TIA）患者再次發生心血管事件的作用和安全性，主要終點是首次發生卒中（缺血性或出血性）、心肌梗死或死亡的時間。本次發布的結果顯示雖然替格瑞洛組發生上述心血管事件的患者少於阿司匹林，但沒有統計學意義，未到達終點。在安全性方面，SOCRATES 研究的結果與替格瑞洛已知的安全性數據一致。2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南關於急性期的抗血小板治療仍只對阿司匹林作了高級別的推薦，只有對不能耐受阿司匹林者才推薦氯吡格雷治療。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 2014 版推薦阿司匹林（50-325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單葯治療作為首選抗血小板藥物（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。值得注意的是該指南去掉了 2010 年版「氯吡格雷優於阿司匹林」的描述。這一改動正是基於對個體化治療原則的遵循。抗血小板藥物應在考慮患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。與氯吡格雷弱代謝相關的 CYP2C19 基因分布存在種族差異，在中國人群中的比例約 50%，高於其他人種。 因此對中國患者的治療，需考慮到氯吡格雷弱代謝者預防性治療有效性降低的風險，選擇合適的治療方案。基於 2013 年發布的 CHANCE 研究結果，2014 年版的中國指南建議對於發病 24 h 內，具有腦卒中高複發風險的急性非心源性 TIA 或輕型缺血性腦卒中（小卒中）患者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 21d（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。這是指南第一次將雙聯抗血小板治療作為直接推薦意見。同樣，指南也未單獨推薦首選新型抗血小板藥物。隨著 SOCRATES 研究和其他研究未來結果的公布，卒中的防治策略將進一步優化，根據現有指南及新近發布的研究結果看，目前阿司匹林在卒中防治的基石地位仍穩若磐石，貫穿於一級預防、急性期處理到後來的長期管理過程中。參考文獻1. 2014 中國急性缺血性腦卒中診治指南2. New Engl J Med 2009;361;1045–10573. https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2016/astrazeneca-reports-top-line-results-from-the-brilinta-socrates-trial-in-stroke-23032016.html4. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 20105. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南 20146. Chen M,et al. Atherosclerosis.2012;220(1):168-1717. Wang Y , et al. Circulation 2015 Jul;132 (1): 40-6
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