糖尿病患者降糖要注重個體化

06-04

　　隨著糖尿病治療理念的不斷完善，眉毛鬍子一把抓，千人一方、萬人一葯的糖尿病治療時代已經一去不復返了。現代治療更加註重患者的個體情況，體重、年齡、空腹血糖、餐後血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、合併症情況等因素都是治療時重要的參考指標。隨著治療理念的進步，糖尿病治療指南也在不斷地推陳出新。在2013年美國第22屆AACE(美國臨床內分泌醫師協會)年會上，《AACE糖尿病管理路徑》在會議期間隆重頒布。與之前的糖尿病治療指南相比，《AACE糖尿病管理路徑》更加強調治療的個體化，同時也提高了基礎胰島素在治療中的地位。在部分人群中，基礎胰島素由二三線藥物變為一線藥物。

　　更加嚴格的控制目標

　　與之前的糖尿病治療指南相比，《AACE糖尿病管理路徑》對糖尿病患者的血糖控制目標規定得更加嚴格。HbA1c的控制目標由7.0%變為6.5%(此為沒有合併併發症和低血糖風險的患者的目標，合併併發症和有低血糖風險的患者應設定個體化目標，HbA1c可以＞6.5%)，空腹及餐前血糖水平要控制在6.1mmol/L以下，但是要嚴格杜絕低血糖事件的發生(之前的指南僅要求無明顯的低血糖事件即可)。離開安全談治療是沒有意義的，這更好地體現了以人為本的治療原則。

　　更加個體化的治療方案

　　更加嚴格的控制目標並不意味著簡單粗暴地加大藥量，而是要為患者提供更加個體化的治療。針對患者的具體情況，找到最適合的治療方案，達到最佳的治療效果。

　　《AACE糖尿病管理路徑》根據HbA1c將患者進行區分以採取不同的治療方案。

　　1.HbA1c＜7.5%，應用二甲雙胍、糖苷酶抑製劑等藥物單葯治療，如果3個月後HbA1c仍大於6.5%則接受雙葯聯合治療。

　　2.7.5%≤HbA1c≤9.0%，首選兩種藥物聯合治療，可在應用二甲雙胍或其他一線口服藥的基礎上聯合其他口服藥或基礎胰島素。如果3 個月後HbA1 c仍未達標則進入三葯聯合治療(在雙葯聯合的基礎上加用其他口服藥或基礎胰島素)。

　　3.HbA1c＞9.0%，如果無癥狀則可選擇雙葯聯合或三葯聯合的治療方案;如果有癥狀則直接進行胰島素+口服藥的治療方案，如果仍不達標，則進行胰島素強化治療。胰島素治療時首先推薦基礎胰島素。

　　由於《AACE糖尿病管理路徑》對治療方案進行了個體化細分，所以在胰島素的應用上就更加靈活，大大提高了基礎胰島素的地位。例如7.5%≤HbA1c≤9.0%和HbA1c＞9.0%的患者可以直接應用基礎胰島素，同時聯合其他一線口服降糖葯。

　　平衡治療效果與安全性

　　與高血糖相比，低血糖對老年或合併心腦血管併發症的糖尿病患者造成的危害更加嚴重。低血糖的反覆發生會加大患者合併併發症的風險，尤其是合併心血管併發症的風險。所以，對於接受個體化胰島素治療的患者要在良好的血糖控制與高風險的低血糖之間取得平衡。《AACE糖尿病管理路徑》在這個原則的指導下，不僅提高了胰島素的治療地位，而且明確推薦低血糖發生風險小的基礎胰島素。基礎胰島素中，長效胰島素類似物(例如甘精胰島素)藥效持久、穩定、無峰，與NPH相比能更好地幫助患者安全達標。

　　另外值得一提的是，從2009年開始，關於甘精胰島素增加糖尿病患者腫瘤發生風險的傳聞一直不絕於耳，但並沒有有力證據能證明這個論斷。2013年5月30日，歐洲藥品管理局CHMP委員會根據對一系列數據的審查，認定這些數據不能證明甘精胰島素的致癌風險。因此，具有適應證的患者在專業醫生的指導下，可以放心地使用甘精胰島素。