首都國醫名師林蘭論治糖尿病的思路與方法①｜從「五因」整體把握病機

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林蘭，教授，主任醫師，博士生導師，首都國醫名師，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院首席研究員，全國著名糖尿病專家。現為國家衛生計生委臨床重點專科（中醫內分泌科）、國家中醫藥管理局中醫內分泌學重點學科學術帶頭人。從醫60年，從教55年，具有豐富的臨床經驗，首創糖尿病三型辨證理論和益氣養陰、活血化瘀治則，研發上市治療糖尿病及其併發症的中成藥4種，獲得發明專利4項。

糖尿病屬於中醫學「消渴」範疇。《內經》云：「五臟皆柔弱，善病消癉。」強調了五臟柔弱在消渴病中的意義，將消渴病的病因歸於五臟「臟脆」。林蘭教授根據《內經》理論，結合自己的長期臨床經驗，將糖尿病的病因歸納為以下5個方面。

內在因素：五臟柔弱

「正氣內存，邪不可干」「邪之所湊，其氣必虛」。中醫學十分重視機體內在因素的作用。深刻地認識到糖尿病的發生主要在於五臟虛損的內在因素。腎陰虛虧，孤陽無依，不能管束津液，直輸膀胱而致小便頻數、量多、渾濁粘膩如脂膏，尿有甜味。水谷精微不能充養肌膚，形體消瘦虛弱。腎陽虛衰，腎氣不足，則發為消渴病。糖尿病腎陰虧虛，陰病及陽而致腎氣、腎陽虛損，預示著消渴病發展加重的趨勢。腎陽虛虧，津不化氣，氣化失常，飲一溲二。糖尿病血糖未能得到控制，以致高滲脫水而出現口渴多飲、小便頻數、尿量多等癥狀。腎陰久虧，陰精耗損，雷龍之火上炎，一發而不可遏制。火游於肺而上渴，火游於胃而中飢，火灼陰精而陽強無制，陰不內守，則小便渾濁如膏，真陰遂泄而成下消。

糖尿病典型的「三多」癥狀，見於糖尿病高血糖以致發生糖尿病酮症或酮症酸中毒等。五臟失於腎精濡養而柔弱，氣陰皆虛。復因飲食不節，損傷脾胃，後天水谷精微生化不足；或內傷七情，郁怒肝火傷陰；或房勞失度，耗傷腎精腎氣；或外邪六淫乘虛而入，久滯化熱，耗陰傷氣而導致陰愈虛而熱愈盛、熱愈盛則陰愈傷之惡性循環，終成消渴病的發病機理。

綜上所述，消渴病的發病內因起主導作用，這與現代醫學研究證實糖尿病的發病與遺傳因素、免疫缺陷、胰島素缺乏或胰島素抵抗等內在因素相關的認識相一致。

情志因素：肝鬱氣滯

消渴病可由長期情志不舒，精神抑鬱，肝失調達，氣機不暢，肝鬱氣滯，久郁化火，肝火燔灼，耗傷陰液而致，臨床上常見肺陰灼傷、腎水耗傷、熱傷胃陰等癥狀。歷代醫家對消渴的病因，均十分注重精神因素，認為七情所傷，肝氣鬱結，久郁化火傷陰，上耗肺津，中傷胃液，下損腎水為消渴的主要病因和發病機理。這與現代醫學有關心理應激狀態下，可誘發或加重糖尿病的觀點頗有相似。美國生理學家坎農發現緊張刺激可引起內分泌紊亂，促使腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素等激素分泌增加。這些激素與胰島素相拮抗。近代研究進一步證實，當處於焦慮狀態時，血漿胰島素含量顯著降低，胰高血糖素增加，使血糖升高。可見，心理因素可促發糖尿病的發生，並使癥狀加重。有研究者發現，人在應激情況下，可引起心理障礙，打亂正常的心理和生活狀況，進而誘發糖尿病。糖尿病是一種終身疾病，併發症發生率很高，患者心理障礙的發生率高達30％～50％，主要表現為焦慮、抑鬱、強迫、恐怖等症，生活質量明顯降低，這與中醫七情致病的理論頗為一致。

生活因素：飲食不節

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中不可缺少的重要治療措施。健康的飲食，通過脾胃運化精微，化生氣血，濡養五臟，灑陳六腑，維繫人體的新陳代謝。飲食不節，素嗜酒醴肥甘，恣食辛辣，或饑飽無度，積食停滯，損傷脾胃，諸疾由生，發為消渴。

脾為後天之本，水谷生化之源，主運化。飲食不節，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內蘊，蘊久化熱，胃火熾盛，熱灼陰傷，胃陰不足，津不上承於肺，而致肺燥。飲食不節，脾失健運，脾濕內蘊，熱耗陰津亦可導致消渴病。這與現代醫學主張控制飲食，減少熱量攝入，維持標準體重，以預防或改善胰島素抵抗，延緩或阻止機體向糖尿病前期或糖尿病轉移。嗜食膏粱厚味、醇酒辛炙之品，易蘊熱傷胃。胃中燥熱，津液枯耗，欲飲食以資充填，而食隨火化，消谷善飢。水谷精微耗竭，不能充養肌膚，則形體日瘦。飲食不節，嗜食厚味而耗傷胃陰，胃火灼盛可致消渴病。因飲食不節而加重病情，這與糖尿病患者飲食不佳，引起高血糖的表現相似。飲食不節，可引起糖尿病病人大腸實熱燥結。胃與大腸相表裡，胃熱化燥傷津，大腸無津濡潤，則大腸熱結，熱結上蒸於胃腑，又加重胃中燥熱，最終導致手足陽明熱結，大便秘結不通，陽明腑實而致消渴病。便秘是糖尿病患者臨床常見的癥狀之一，主要為糖尿病合併植物神經胃腸功能紊亂，或高血糖脫水所引起。

現代醫學認為，過多攝入碳水化合物、脂肪、蛋白質等飲食是導致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰島素血症，呈現胰島素抵抗。當胰島素不能代償胰島素抵抗時，即發生2型糖尿病。控制飲食，防止肥胖是當前預防2型糖尿病發生的主要措施。酗酒可降低肝臟對葡萄糖貯備能力，促進糖原分解，加重肝細胞損害，以至加速肝硬化而使糖尿病加重。這與中醫的認識同出一轍。

誘發因素：外感六淫

「邪之所湊，其氣必虛」，素體稟賦虛，衛外不固，腠理稀疏，腎氣不充，氣血兩虧，外邪則乘虛而入。兒童為稚陽之體，五臟柔弱，易感外邪。衛氣虛，腠理不固，心肺柔弱，易感外邪。外邪內蘊，蘊久化熱，熱耗肺陰發為消渴病。六淫襲肺，肺氣不宣，蘊而化熱，熱耗肺陰而引發消渴病。燥火灼傷肺津，肺失治節，不能輸布水谷精微於周身，直趨膀胱，而出現口渴多飲、尿多而甜、形體消瘦等臨床表現。外感六淫之邪，化燥傷陰，熱勢瀰漫，渴欲飲水而不能自禁，表明熱邪仍在上焦，可見口乾舌燥、氣短汗出、神疲乏力等肺胃熱盛的癥候。病情在燥火傷肺的基礎上有所加重，病邪由表入里，由衛分進入氣分，相當於糖尿病患者復因感染而使病情加重。現代醫學對糖尿病病因的研究證實，1型糖尿病中部分患者是因病毒感染導致自身免疫病變，引發胰小島炎，胰島β細胞遭受損壞而引發。2型糖尿病患者在外感後可使血糖升高，病情加重，甚至出現糖尿病酮症酸中毒。從兩種不同醫學體系來看，中醫學中六淫致病的理論與現代醫學中病毒感染引發糖尿病的理論，頗有相通之處。

體質因素：勞逸失度

適度的活動或勞動，休息有序，有助於機體對水谷精微的轉運和輸布，達到疏通氣血、強壯筋骨、增強體質的作用。過度勞累，以妄為常，脾氣耗傷，胃津虛乏，腎虛肺燥可引起糖尿病。如過度勞累，勞傷心脾，脾不為胃行其津液則胃火亢盛，火灼津傷，而出現胃熱；或思慮過度，勞傷心脾，陰血暗耗，心神失養，心火偏亢，心火上炎，熏灼肺金；或過勞傷腎，腎陰不足，水不上乘，肺陰不足，氣虛陰虧而口乾舌燥，漸成消渴。故主張活動要適度，不宜過度勞累和緊張。這與現代醫學認為過度激烈活動易導致乳酸堆積產生酮症；或思維過度，過於緊張，均可引起交感神經興奮和兒茶酚胺等抗胰島素激素的分泌，誘發或加重糖尿病的觀點相一致。

過逸傷氣貪圖安逸，久卧少動，則脾氣受傷，不能輸布水谷精微，津液運行阻滯，氣血瘀滯，久郁化火，同樣能導致消渴病。加強運動不僅是提高體質的重要舉措，還是糖尿病患者尤其是肥胖型患者的基本治療措施。活動可以改善胰島素抵抗，降低血糖。活動不足，所攝入的熱量轉化為脂肪引起肥胖，增加胰島素抵抗而導致糖耐量異常，以至發生或加重糖尿病。

房勞傷腎腎為先天之本，腎主一身之陰，房室無度，損傷腎元，腎精耗竭，燥熱內生，腎陰虧虛，則心、肝、肺、脾、胃等臟腑陰液俱虛，陰虛燥熱而消渴諸症叢生。陰陽互根，腎陰不足，陰損及陽，而致腎陰陽兩虛。在《金匱要略》中記載：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」提倡消渴病後期擬用溫補腎陽之法。《景岳全書·十八卷》曰：「陽不化氣則水精不布，水不得火則有降不升，所以直入膀胱而飲一溲二。」進一步闡明了腎陽虛，腎氣不足，出現消渴病的三消癥候。與現代醫學認為縱慾過度，交感神經興奮，可促使升糖激素尤其胰高血糖素的分泌，引起血糖升高，高滲脫水，加重糖尿病病情的觀點相一致。

作者：倪青中國中醫科學院廣安門醫院