子宮內膜增生

1病因1.內源性雌激素在青春期女孩、圍絕經婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環節失調、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現象，使子宮內膜較長期地持續性受雌激素作用，導致不排卵；在肥胖婦女，脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平越高，造成持續性雌激素的影響導致；垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細胞瘤也是持續性分泌雌激素的腫瘤。2.外源性雌激素（1）雌激素替代療法圍絕經期或絕經後，出現更年期綜合征，表現為骨質疏鬆、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細胞活動的改變等。如果單有ERT雌激素，會刺激子宮內膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內膜增生而ERT的應用，常常是經年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時聯合應用孕激素，將有嚴重內膜增生，甚或子宮內膜癌的發生。（2）他莫昔芬的應用他莫昔芬（TAM）有抗雌激素的作用，故被用於絕經後晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內膜增生。2臨床表現1.年齡子宮內膜增生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經期或絕經後期均可發生。對於<40歲患者診斷癌時要慎重，而對於老年重度增生患者要警惕癌變的可能。2.癥狀常表現月經失調，陰道不規則出血，月經稀發，閉經或閉經一段後出血不止。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。3檢查1.宮腔鏡檢利用宮腔鏡觀察宮內膜的外觀看到內膜情況，且可在直視下進行刮宮術或負壓吸引。2.血清激素測定B超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。3.X線或CT檢查垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。4.基礎體溫測定可以了解有無排卵/根據體溫上升的弧度以及上升後維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。4鑒別診斷子宮內膜不典型增生與其他兩類單純性增生、複雜性增生須予以鑒別。同時尚需注意與早期子宮內膜腺癌相鑒別。病理形態的鑒別，從形態上內膜增生與癌的診斷中存在的混亂。各種類型的增生性病變會被誤診為癌變。主要從以下幾點發生混淆診斷：①對於細胞異型性的診斷各作者所取標準不一致。②用以鑒別不典型增生與高分化腺癌的間質浸潤不易確定。③內膜間質肌纖維母細胞或平滑肌的化生易誤診為癌的肌層浸潤。④息肉樣腺肌瘤也易誤診為間質浸潤。隨著診斷標準的繼續完善、再加上分子生物學基因方面的發展，診斷準確性逐漸提高。5治療1.藥物治療（1）促排卵藥物促排卵藥物有舒經酚及絨促性素。一般多用於子宮內膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量。（2）孕激素類藥物孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內膜增生。其作用機制：①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相當於早濾泡期。②減少子宮內膜的雌激素核受體水平。③抑制子宮內膜DNA合成。④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉化。常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮（安宮黃體酮）和醋甲孕酮。用藥方法及用藥劑量根據內膜不典型增生的程度不同而有區別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg肌注，周期第18天或20天開始，共用藥5～7天，使內膜轉化為分泌期。以後徹退出血行經時，使增生的內膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續性應用。（3）達那唑是一種乙炔基睾丸酮的衍生物 是治療內膜異位症的常用藥物。對子宮內膜有較強的抗增殖作用。（4）棉酚是我國用來治療子宮內膜增生性功能性子宮出血及子宮內膜異位症的有效藥物。作用機制：抑制卵巢，抑制子宮內膜的增生。治療後，內膜病理形態呈高度萎縮，超微結構有明顯退性變。（5）GnRH促效劑可提高血液促性腺激素水平，使垂體中促性腺激素庫存衰竭從而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經後水平。以上諸葯，均以三個月為一療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內膜作組織學檢查，根據對藥物的反應，或停止治療，或對藥物的劑量酌量增減。治療期限不一致。3個月、6個月、9個月、12個月不等，平均9個月。其區別與發病的潛在病因的輕重有關。可根據定期內膜活檢的結果指導藥物的劑量及用藥的期限。2.對內膜不典型增生的監測在藥物治療時，必須重視在治療過程中對內膜不典型增生的監測。（1）有些內膜不典型增生的年輕患者，由於下丘腦垂體卵巢軸中某些環節有所欠缺或不平衡導致其不排卵或黃體不足。這種情況會延續很長時間，經過藥物治療後有所好轉，但停葯後，又復不正常，因此需要階段性或經年累月的長期不斷的治療。堅持長期藥物治療尚有預防癌變的作用。在這漫長的過程中，必須進行藥物反應監測，根據不同的用藥效果好，來決定用藥情況。（2）子宮內膜癌與內膜不典型增生雖然在組織病理形態上各有其特點，但單憑刮宮所取內膜的病檢結果是很難鑒別重度不典型增生與高分化腺癌，但這兩種情況對藥物治療反應會有所不同，可作為鑒別診斷的參考。3.孕激素治療後的妊娠孕激素治療後，當內膜有好轉而停用孕激素後，應及時考慮促排卵或其他醫療技術助孕，防止內膜增生或高分化癌再度複發。
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