31功能失調性子宮出血
功能失調性子宮出血（功血）；定義：是指由內、外因的影響下，下丘腦—垂體—卵巢；功血是婦科常見病之一，可發生在任何年齡，約20%；無排卵型功血多發生於青春期與絕經過渡期婦女：；青春期下丘腦—垂體—卵巢（H-P-O）軸間的調節；排卵型功血多發生於生育年齡婦女；病因：導致功血的內、外因素包括應急、恐懼、憂傷、；臨床表現：；無排卵型功血：（1）不規則的子宮出血，月經
功能失調性子宮出血（功血）
定義：是指由內、外因的影響下，下丘腦—垂體—卵巢（H-P-O）軸功能失調引起的以月經失調為特徵的異常性子宮出血。與全身及內外生殖器官本身的器質性病變無關。
功血是婦科常見病之一，可發生在任何年齡，約20%發生於青春期，30%發生於育齡期，5%發生於絕經前期。根據卵巢功能狀態不同，可分為排卵型功血和無排卵型功血。
無排卵型功血多發生於青春期與絕經過渡期婦女：
青春期下丘腦—垂體—卵巢（H-P-O）軸間的調節功能尚未發育成熟，與卵巢間尚未建立穩定的協調關係，其中H-P-O軸的初軸是下丘腦—垂體—腎上腺軸，H-P-O軸從初潮至發育成熟需要4年時間；絕經過渡期婦女則因卵巢功能衰退，剩餘卵泡對垂體促性腺激素反應低下，不能發育成熟而無排卵，H-P-O軸衰退從過渡期至絕經平均約4年，絕經後約20%仍會出現功血，還會有偶發懷孕，需要避孕者約佔5%。
排卵型功血多發生於生育年齡婦女。常見有兩種類型：黃體功能不足與黃體萎縮不全。
病因：導致功血的內、外因素包括應急、恐懼、憂傷、精神過度緊張、氣候和環境變化，過度勞累和某些疾病等因素通過大腦皮質和神經遞質，引起下丘腦—垂體—卵巢（H-P-O）軸的功能調節異常。長期營養不良、嚴重貧血及代謝紊亂可影響激素的合成、轉運和代謝，而導致月經異常或持續無排卵。
臨床表現：
無排卵型功血：（1）不規則的子宮出血，月經周期紊亂，經期長短不一。
（2）月經淋漓不盡，經量過多，可出現貧血。
（3）經期無下腹疼痛或其他不適。
排卵型功血：（1）黃體功能不足：月經周期縮短，月經頻發，經期正常。
黃體萎縮不全：月經周期正常，經期延長。
（2）生育年齡婦女可出現不孕或在早孕期流產。
實驗室及其他檢查：
1、 婦科檢查：未婚者僅作肛腹診；已婚者應常規作三合診檢查。
2、診斷性刮宮：適用於懷疑惡性腫瘤、年齡大有性生活者。不規則子宮出血，可隨時進行
診刮。
判斷有無排卵或黃體功能時，可在月經前一日或月經來潮後12h內進行診刮。無排卵型功血子宮內膜呈增生樣反應，黃體功能不足呈分泌不良。
判斷黃體萎縮不全時，診刮時間在月經周期第5~6天，子宮內膜呈現增生樣與分泌樣內膜共有狀態。
3、宮腔鏡檢查：鏡下可見子宮內膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。
在宮腔鏡直視下選擇病變區進行活檢，診斷價值較高。
4、基礎體溫測定（最簡單、最經濟）：
無排卵型功血：呈單相型
黃體功能不足：呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短。
黃體萎縮不全：呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。
5、宮頸黏液結晶檢查：判斷有無排卵時，在月經周期後半期進行。
雌激素作用下——羊齒植物樣結晶：無排卵
孕激素作用下——橢圓體樣結晶：有排卵
7、陰道脫落細胞塗片檢查：一般表現為中、高度雌激素影響。
8、激素水平測定：測定血清孕酮值，了解有無排卵；測定血催乳素及甲狀腺素，可排除其
他內分泌疾病。在月經後半期進行。孕酮或尿孕二醇含量低。
激素值高：有排卵
激素值低：無排卵
9、尿妊娠試驗：有性生活史或育齡期婦女行尿妊娠試驗以排除妊娠及與妊娠有關的疾病。
10、其他：血常規、凝血、肝功、生化及血小板計數和出血。
西醫治療：
一、無排卵型功血：
青春期病人以止血、調整月經周期、促排卵為原則；絕經過渡期病人以止血、調整月經周期，減少經血量為原則。
常用方法：藥物治療
非藥物治療
（一）藥物止血治療：目前用於功血治療最常用的方法，尤其對於青春期功血，藥物治療可以說是唯一的治療手段，常用藥物：性激素類和非激素類輔助止血藥物。
性激素類：（1）孕激素內膜脫落法：適用於貧血程度較輕（Hb＞80g/L）、月經淋漓不盡的
患者。
常用方案：
? 黃體酮 針劑20mg im qd×3~5日
? 醋酸甲羥孕酮 6~10mg po qd×10日
? 地屈孕酮 10mg po bid×7~10日
? 黃體酮膠囊 200~300mg po qd×10日
（2）雌激素內膜修復法：適用於貧血嚴重需立即止血者（Hb＜70g/L）。 常用方案：
? 苯甲酸雌二醇 2~4mg im q6~8h → 血止 → 每3天減量不超過原劑量
1/3 → 改口服製劑
? 結合雌激素（倍美力）3.75mg po q8h → 血止 → 每3天減量不超過
1/3
? 戊酸雌二醇（補佳樂）4~6mg po q8h → 血止 → 每3天減量不超過1/3
當血紅蛋白提高至10g/dl以上加用孕激素治療。
（3）子宮內膜萎縮法：適用於圍絕經期女性與內科血液病患者。
常用方案：
? 炔諾酮 5~7.5mg po q8h → 血止 → 每3天減量不超過1/3，至維持量
每天2.5~5.0mg，持續用至血止後21天停葯。
其他藥物：（1）口服避孕藥（達英-35）：適用於任何年齡，有很好的降睾酮的作用。在絕經期的病人中要注意血栓的問題。
達英-35：3片/日×7天 1片q8h×5~7天
2片/日×7天 1片q12h×5~7天
1片/日×7天 1片半或1片qh×21天
停用達英-35後無需避孕半年。
達英-35在治療功血中的作用：1）孕激素：
抑制垂體分泌促性腺激素：抑制排卵 轉變內膜：腺體分泌，間質蛻膜樣萎縮
2）雌激素：
增生內膜：防止突破性出血
抑制垂體分泌促性腺激素
（2）一般止血藥（氨甲環酸）
（3）糾正貧血（鐵劑）
（4）抗炎治療
出血量過多：左炔諾孕酮宮內釋放系統IUD（曼月樂）
手術治療：適用於藥物治療效果不佳、不宜用藥、無生育要求、不易隨訪的年
齡較大者及內膜病理為癌前病變、癌變者。
（1）子宮內膜去除術
（2）子宮切除術
雄激素的應用：不太主張用，會引起病人高雄狀態。
機制：僅增加子宮血管張力，減輕盆腔充血，減少子宮出血量，但無止血作
用。
常用方案：雄激素聯合雌孕激素
（二）調整月經周期
孕激素治療：於撤退性出血的第15天起，使用孕激素10~14天，共用3~6個周期。 口服避孕藥治療：於撤退性出血的第5天起，使用口服避孕藥21天，共用3~6個周期。 雌孕激素序貫療法：於撤退性出血的第5天起，使用雌激素21天，後10天加用孕激素，共
用3~6個周期。
（三）促排卵：適用於年輕婦女要求生育者。
遵照個體化原則，制定促排卵方案：如CC-hCG、hMG-hCG、FSH-hCG、GnRHa等。
（四）輔助生育治療
對於有生育要求，規範地誘發排卵6~9個周期後未成功妊娠，或合併輸卵管問題的閉經患者或男方因素不孕者可採用輔助生殖技術治療。
二、排卵型功血：
（一）月經過多的治療
藥物治療：
（1）止血藥：氨甲環酸1g，每天2~3次；
（2）宮腔內放置左炔諾孕酮宮內釋放系統（曼月樂）；
（3）高效合成孕激素：炔諾酮5~7.5mg po q8h → 血止 → 每3天減量不超過1/3，至維持
量每天2.5~5.0mg，持續用至血止後21天停葯。
手術治療：子宮內膜去除術、子宮切除術或子宮動脈栓塞術。
（二）月經間期出血的治療
（1）圍排卵期出血：止血等對症治療；
（2）經前期出血：出血前補充孕激素，卵泡期應用氯米酚促排卵；
（3）月經期延長：周期第5~7天給予小劑量雌激素幫助修復子宮內膜，或氯米酚促卵泡正
常發育，或在前個周期的黃體期應用孕激素；
口服避孕藥：可用於上述各種月經間期出血，於撤退性出血的第3~5天起，使用口服避孕藥21天，用3~6個周期。
中醫療法：
「功血」屬中醫「崩漏」範疇。該病發生的主要機理是，由於沖任損傷，不能固攝所致。導致沖任損傷的原因，多是血熱、氣虛、氣鬱、血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明
代醫家方約之在《丹溪心法附余》中云：「初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補血還其舊，若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復其舊，則孤子之陽無以立，故本末無遺，前後不紊，方可言治也。」後世醫家將其所倡立的三大治則即「塞流」、「澄源」、「復舊」為治功血三大法則。方葯可選用：太子參、熟地、艾葉、當歸、茜草、旱蓮草、阿膠、仙鶴草、益母草，水煎服，按年齡體質虛實增減其葯與量。
一、快速止血治標，繼用中藥治本
對流血量多的患者，已婚者應行刮宮術，未婚者可用復方已酸孕酮2ml，苯甲酸雌二醇2mm肌注，6～24小時內可止血。以後，按復方已酸孕酮2ml，每周1次作為維持量，連用4周停葯。血止或血量減少後，可根據臨床表現，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當健脾益氣固沖，腎虛者可補腎固沖，血瘀者用祛瘀調經之法，澄源固本。這種方法採用了西醫治療止血迅速、中醫藥療效穩固持久的各自優勢，在出血這一標證緩解的同時，給中藥治本創造了有利的時機和條件。這種中西醫結合的治療方法，發揮了中西醫的長處，近期、遠期療效都比較滿意。
二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯合應用，治療青春期功血
青春期功血患者，臨床上多數表現為陰道不規則流血、淋漓不斷或伴有貧血，其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點，多為流血量多、淋漓不斷。由於大量或長期出血，氣隨血脫，治療上宜益氣固沖止血；另外，功血病人血清及月經血中纖維蛋白裂解產物增多，抑制了內膜螺旋動脈頂端閉合及凝血過程，造成出血量多，用抗纖溶藥物往往收效。故該病可採用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方葯；白朮20g，黃芪35g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，側柏炭15g，大薊15g，紅雞冠4Og，續斷20g。水煎服。雲南白藥1g，日3次用上藥沖服；抗纖溶藥物：止血環酸0.4g加入10%葡萄糖液40～50ml，靜脈注射。也可用安絡血10mg，日2次肌注，或安絡血片10mg，日3次口服。兩種療法同時應用。這種中西醫結合方法治療青春期功血，療效較好。
三、扶正益氣與支持療法結合，增強機體抗病能力
長期或大量出血並伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無權，沖任不固，故表現為流血不止，長期不愈。因此，要扶護正氣，增強機體的抵抗力，這是治療該病的基礎，也是非常重要的手段，即所謂「正氣存內，邪不可干」。扶護正氣：一般選用十全大補湯（丸）、八珍湯、人蔘養榮湯（丸）、歸脾湯、人蔘歸脾丸；支持療法：採用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100～200ml，每周1次，連用3周，兩種方法同時進行。通過上述治療，機體狀態可以得到改善，在此基礎上進行下一步治療，多半奏效。
護理診斷及措施：
1、潛在併發症：貧血
措施：陰道大出血的病人採取平卧位、吸氧、保暖；
迅速建立靜脈通道，做好輸血前準備，遵醫囑配血、輸血、輸液；
儘快做好手術止血準備，如刮宮前消毒及手術器械準備；
注意陰道流血量，監測體溫、脈搏、血壓等情況；
觀察病人的面色、精神、皮膚乾燥等等異常情況。如發現面色蒼白、精神萎靡、皮膚
乾燥、食欲不振貧血癥狀，應及時報告醫生。
2、有感染的危險 與月經量過多、經期延長、貧血及機體抵抗力下降；宮腔內總有開放血
竇，細菌易從陰道侵入宮腔有關
措施：保持室內空氣新鮮，注意保暖，以防感冒；
保持會陰清潔，用醋酸氯己定會陰擦洗，每天2次；
勤換衛生用品和內衣褲，預防逆行性感染；
出血期間，禁止盆浴及性生活；
嚴密觀察與感染有關的徵象，如體溫、脈搏、子宮壓痛等，監測白細胞計數及分類，如有感染徵象，及時記錄並報告醫生。
3、活動無耐力 與子宮不規律出血、月經過多、引起貧血有關
措施：出血期間卧床休息，適當限制活動及探視時間，避免過度疲勞和劇烈運動，減少體力
消耗，保證充分的休息；
囑病人加強營養，改善全身情況，鼓勵病人進食高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，
可補充維生素C、鐵劑及豬肝、雞蛋、菠菜等含鐵高的食物，同時注意多食粗纖維食物，以保證大便通暢。
4、焦慮 與反覆不規則陰道出血，擔心預後及疾病性質不佳，影響未來生育有關
措施：熱情向病人介紹病室環境、同室病友、床位醫生及護士，以減輕病人的陌生感； 鼓勵病人表達其內心感受，並耐心解答病人的提問；
保持環境安靜，減少感官刺激，避免與其他焦慮病人接觸，以免情緒互相影響； 鼓勵家屬給予愛的表達，陪伴病人，幫助病人擺脫緊張、焦躁的情緒；
指導病人做一些分散注意力的活動；
與病人共同商量及介紹治療方案，使之主動配合治療，並增強治療的信心；
睡眠差者，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。
5、知識缺乏 缺乏如何正確使用性激素的相關知識
措施：向患者解釋使用性激素治療功血的道理及遵醫囑的重要性，說服患者嚴格執行醫囑、
正確服藥；
詳細介紹應用性激素的方法，並觀察其效果，如使用人工周期療法的病人應觀察其停葯後陰道流血的時間和量；
觀察用藥後有無副作用發生。
健康教育：
1、教育病人保持良好飲食習慣。1）宜清淡飲食，宜多食富含維生素C的新鮮瓜果、蔬菜。如菠菜、油菜、甘蘭、西紅柿、胡蘿蔔、蘋果、梨、香蕉、桔子、山楂、鮮棗等。這些食物不僅含有豐富的鐵和銅，還含有葉酸、維生素C及胡蘿蔔素等，對治療貧血和輔助止血有較好的作用；2）避免暴飲暴食，以免損傷脾胃，忌寒涼及食刺激性食品及調味品，如辣椒、胡椒、蔥、蒜、姜、酒等。因刺激性強的食品，會增加月經量；3）經期禁忌的食品有雪梨、香蕉、馬蹄、石耳、石花、地耳等寒涼食品，肉桂、花椒、丁香、胡椒、辣椒等辛辣刺激的食品；4）經量過多，經期延長，會引起貧血，故應注意補充蛋白和富鐵食物，如動物性蛋白質，如牛奶、雞蛋、瘦肉、肝臟、腎臟、心肺、腸道和海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、棗、橘子等均含有豐富的鐵質。這些食物不僅含有人體所需的必需氨基酸，還含有豐富的維生素A、B1、B2、B12等，是治療功血的重要食物。
2、保持良好的生活習慣，保證睡眠，避免過度勞累、情緒激動的不良刺激，平穩過渡青春期和圍絕經期。適當鍛煉，增強體質。
3、對服用激素的病人，告知使用激素治療時應嚴格按照醫囑服藥以達到療效、服藥期間不良反應及應對措施，不得隨意停葯，否則會不規則出血。指導服藥的方法，服藥期間出現不規則陰道出血應及時就診。
4、教育病人注意經期衛生，保持會陰部清潔，出血多時應及時更換會陰墊，每日用溫開水擦洗外陰1~2次，防止繼發感染。
5、教會病人使用放鬆療法，如看電視、看書、聽音樂等。
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