臨床綜述：兒童過敏性鼻炎研究進展

過敏性鼻炎是一種常見的兒科疾病。全世界 13-14 歲青少年人數超過 100 萬，其過敏性鼻炎患病率為 14.6%。過敏性鼻炎通常表現為流涕，鼻塞，溢淚、鼻癢和睡眠障礙等癥狀。該些癥狀可常年出現，嚴重影響兒童生活質量。

藥物治療進展和新的特異性免疫治療緩解了許多過敏性鼻炎患者的癥狀。研究者回顧並歸納了現有的文獻資料，尤其是過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）指南, 並將研究成果發布在 BMJ 雜誌上。

過敏性鼻炎是指特應性個體接觸變應原後主要由 IgE 介導的介質釋放，並由多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

流行病學

近幾年，兒童過敏性鼻炎患者的發病率不斷上升。來自 98 個國家的 1200000 名兒童參與了哮喘和過敏性鼻炎的國際研究。研究發現北美、南美、西歐分別有 8.8%、13.1%、8.3% 的 6-7 歲的兒童患有過敏性鼻炎。80% 有過敏性鼻炎癥狀的患者在 20 歲前被診斷為過敏性鼻炎。而其中 80-90% 的過敏性鼻炎會持續到成年。

分類

根據癥狀發生的頻率，過敏性鼻炎被分為間歇性和持續性。間歇性過敏性鼻炎通常與罕見過敏原（如動物毛屑等）有關，而持續性過敏性鼻炎則與常見過敏原（如塵蟎等）相關。如果癥狀發作每周少於 4 天或持續時間少於 4 周則被診斷為間歇性過敏性鼻炎。如果癥狀發作每周超過 4 天或持續時間超過 4 周則診斷為持續性變應性鼻炎。

患兒暴露於不同的過敏原所觸發免疫反應的持續時間不同。季節性和常年性過敏性鼻炎的分類方式逐漸取代了之前的分類方法。在對 2347 例過敏性鼻炎患兒的療效觀察中，72% 的患兒對季節性或常年性過敏原敏感。在對 6533 例患兒評估新的分類方式橫斷面研究中，超過 50% 的對季節性過敏原敏感的患兒存在持續性過敏性鼻炎。

根據疾病嚴重程度及對生活質量的影響，過敏性鼻炎可分為輕、中、重度。如果患兒癥狀輕微，能夠忍受，睡眠、日間活動等未受影響則被診斷為輕度過敏性鼻炎。如果患兒發作時噴嚏、鼻癢、鼻涕和鼻塞四項癥狀中有兩項以上，癥狀無法忍受，睡眠、日間活動受到影響則被診斷為中重度過敏性鼻炎。

病因 過敏性鼻炎是一種由基因與環境共同作用而誘發的多因素疾病。變應性鼻炎的危險因素可能存在於所有年齡段。對於 8176 個家庭縱向隊列研究發現，有個人或父母過敏史的兒童患過敏性鼻炎的風險明顯增加。

常見過敏原包括塵蟎、動物毛屑、真菌及花粉等。在來自 14 個歐洲國家 3034 例成人和兒童研究中，33.4% 的患者對草過敏，26.5% 對塵蟎過敏，19.4% 對貓的皮屑過敏。

過敏原刺激肥大細胞釋放介質，導致最初的過敏癥狀。而組胺是早期反應階段的關鍵介質，可以引起流涕、鼻癢、噴嚏等典型癥狀。其他炎症細胞會導致遲發性反應。

過敏性鼻炎與哮喘

過敏性鼻炎和哮喘病的密切關係已經得到了廣泛的臨床關注。治療過敏性鼻炎可控制哮喘。過敏性鼻炎是哮喘的高危因素，鼻炎可以加重哮喘發作，使哮喘發病風險增加。反之，如能在發病早期對過敏性鼻炎採取有效的防治措施，則可以減少哮喘的反覆，甚至可以避免哮喘的發作。

過敏性鼻炎診斷標準

過敏性鼻炎患兒通常會出現噴嚏、鼻塞、鼻癢等癥狀，可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。患兒可以通過變應原皮膚點刺試驗和血清特異性 IgE 檢測，必要時可行鼻激發試驗。

前鼻鏡檢查是為年幼兒童診斷的最好檢查方法。父母或監護人可以坐在患兒的身邊並將患兒的頭部和一側手臂摟住，並將鼻鏡插入患者鼻子的後上方向。正常鼻腔粘膜是粉紅色的，但是過敏性鼻炎的鼻黏膜則呈現典型的腫脹和灰色。檢查可以發現鼻甲肥大（圖 1），鼻息肉（圖 2），異物或鼻腔化膿等。

圖 1 鼻甲肥大

圖 2 鼻息肉

鼻息肉及鼻甲肥大很難鑒別。鼻拭子細菌培養沒有診斷意義。兒童過敏性鼻炎的癥狀包括單側鼻塞，複發性血涕，疼痛等癥狀。顱神經檢查用來評估罕見的鼻腔鼻竇腫瘤導致的視力障礙、復視和感覺異常。出現這些癥狀的兒童應該由耳鼻喉專家進一步評估。

過敏原測試適應症

如果過敏性鼻炎患兒有耐藥性或並發哮喘，臨床醫生可以為患兒進行過敏原測試。在 784 例過敏性鼻炎患兒的橫斷面研究中，89% 的患兒 IgE 檢測結果為陽性。過敏原測試可以找到過敏的真正原因，避免過敏原，做到有針對性的預防和治療。

可以通過皮膚點刺試驗和血清特異性 IgE 抗體檢測對患兒進行過敏原檢測分析。皮膚點刺試驗分別使用 0.1% 組胺和生理鹽水作為陽性和陰性對照試驗, 判斷陰性或陽性結果及陽性強度。15 分鐘風團直徑大於 3 毫米為陽性（圖 3）。

圖 3 皮膚點刺試驗陽性

放射過敏原吸附試驗用於測量過敏動物特異性 IgE 水平，確定具體的過敏原。與放射過敏原吸附試驗相比，皮膚點刺試驗有比較好的陽性預測價值，檢測方便。但是，皮膚點刺試驗的結果可以會受到近期服用的抗組胺葯影響。臨床醫生可以根據當地的實際情況選擇檢測方式。

過敏性鼻炎的治療

近年，過敏性鼻炎的治療包括避免過敏原接觸，鼻腔沖洗，藥物治療，和特異性免疫治療等。.

1. 避免過敏原接觸

過敏原控制的主要方式是減少患兒暴露於塵蟎中。然而，一項 696 例兒童的多中心隨機對照試驗發現不同的預防措施沒有明顯區別。因此，過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南並不推薦使用任何化學或物理方法來減少塵蟎暴露。

在另一項隨機對照試驗中，在對貓皮屑過敏的兒童進行環境控制後，過敏性鼻炎癥狀能顯著減少。2010 新版過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南推薦這類過敏患者應避免動物皮屑和真菌的接觸。

2. 鼻腔沖洗

用鹽水沖洗鼻腔是一種治療過敏性鼻炎廉價且有效的方法。在 20 例過敏性鼻炎患兒的隨機對照試驗中，高滲鹽水沖洗鼻腔兩周能明顯減輕鼻癢、鼻塞，流涕，打噴嚏等癥狀並能減少抗組胺葯的使用。

鹽水沖洗可以增強粘液纖毛傳輸功能，減輕粘膜水腫，減少炎性介質，有效地清除鼻腔細菌，機械性清理鼻腔濃縮的粘液。因為兒童對細噴霧的偏好，所以鹽水沖洗是一種比較好的選擇。在理想情況下，對於癥狀持續

1 個月以上的患兒，鼻腔沖洗也可以納入日常洗浴方案。

3. 藥物治療

兒童過敏性鼻炎的藥物包括口服或鼻用抗組胺葯、鼻用皮質類固醇和白三烯受體拮抗劑。過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南認為鼻用類固醇應優先用於中重度持久性過敏性鼻炎。

4. 抗組胺葯

目前，抗組胺藥物分為第一代抗組胺藥物 (如撲爾敏) 和第二代抗組胺藥物（如西替利嗪）。由於第一代抗組胺葯容易引起中樞系統的抑制，影響兒童正常生活，正逐步被淘汰。第二代抗組胺藥物起效快，抗敏作用強，療效高，副作用少，療效持續時間長，能顯著降低鼻部過敏癥狀評分。

對於輕中度間歇性或輕度持續性過敏性鼻炎患兒，過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南推薦，如果有對抗組胺葯有反映，抗敏治療應持續一個月。如果沒有改善，應該重新選擇治療藥物。研究發現口服和鼻用製劑同樣有效，但鼻用製劑起效更快。

同時，父母和患兒應該首先了解抗組胺葯可能引起的副作用 (包括嗜睡、頭痛、胃腸道不適等)。其中，頭痛是最常見的副作用。研究發現西替利嗪和氯雷他定可用於超過 2 歲的兒童。但是鹽酸左旋西替利嗪僅能用於 6 歲以上的兒童。

5. 鼻用皮質類固醇

糖皮質激素在抑制過敏反映中起著關鍵作用。研究者發現與安慰劑組相比，糠酸莫米松組能顯著減少鼻部過敏癥狀評分。鼻用皮質類固醇抗敏效果明顯優於抗組胺葯，同時能有效治療鼻內充血。糠酸莫米松和氟替卡松丙酸都被批准用於 6 歲以上兒童。然而，歐洲過敏及臨床免疫學會認為這兩種藥物也同樣可以用於 2 歲兒童。

在使用鼻用皮質類固醇前，父母和患兒應該首先了解該葯的副作用，包括鼻出血，頭痛，嗅覺異常等。研究表明，鼻用類固醇與安慰劑出現的副作用相似。

6. 其他藥物治療

白三烯是由肥大細胞和嗜酸性粒細胞等炎症細胞產生的炎症介質。研究發現，抗白三烯藥物和抗組胺葯一樣有效，但不能像鼻用糖皮質激素一樣有效地改善鼻部過敏癥狀評分，提高患者生活質量。

抗白三烯藥物（如孟魯司特）適用於間歇性和持續性過敏性鼻炎，是治療過敏性鼻炎的三線治療藥物，尤其是過敏性鼻炎合併哮喘的患兒。抗白三烯藥物能減少支氣管痙攣，減輕炎症反應。而孟魯司特，作為一種長效抗白三烯藥物，適用於 6 歲以上患兒。

鼻減充血劑能解除鼻塞，但對其他癥狀沒有幫助。但是，長期使用容易產生反彈性鼻塞。過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南不推薦兒童使用鼻減充血劑治療過敏性鼻炎。

7. 免疫治療

免疫療法或脫敏治療，可以誘導患兒對過敏原產生免疫耐受，預防過敏性鼻炎進一步發展，同時提高患兒生活質量。

免疫治療可以分為皮下注射或舌下含服兩種方式。兒童更適合選則舌下含服免疫治療。一項 22 個雙盲隨機對照試驗薈萃分析發現，免疫療法能顯著降低兒童及 3-18 歲青少年鼻部過敏癥狀評分。

舌下含服免疫治療的副作用包括局部發癢、輕度哮喘、過敏反應等。循證醫學顯示該治療很少出現嚴重副作用。免疫治療前服用抗組胺葯可以減少副反應出現的頻率和嚴重程度。

免疫治療通常用於 5 歲以上患兒。另外，特異性免疫治療還可以降低過敏性鼻炎患者發生哮喘的風險。因此，當最大藥物劑量仍不能有效控制過敏性鼻炎癥狀時，免疫治療或許可以減輕過敏性鼻炎患者的負擔並降低哮喘發病風險。

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編輯： obgyn001