肩峰孤立性骨折的手術技巧

肩峰是肩部多個韌帶及肌肉的起點及附著點。喙肩韌帶起自喙突基底部止於肩峰前的下表面，位於肩峰下間隙內；韌帶遠點止於肩鎖關節以遠對肱骨頭起到限制及保護作用。斜方肌的部分遠端附著於肩峰上可以牽引肩胛骨及向上旋轉肩胛盂窩。三角肌的部分近端附著於肩峰上，起到外展上臂的作用。

多種損傷機制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8%-16%。有兩種骨折分型方法來描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切跡為界，I 型為外側肩峰骨折，II 為內側肩峰骨折。Kuhn 分型基於骨折移位的程度及方向分為 I－III 型，並建議對移位的骨折行 ORIF 以恢復肩峰下間隙（III 型）以及有癥狀的應力骨折和伴有疼痛的骨不連（II 型）。目前對肩峰骨折治療流程和內固定技術仍缺乏廣泛共識。

明尼蘇達大學地區醫院骨外科的 Peter A Cole 博士對 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者進行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手術治療，13 人為單獨的肩峰骨折。13 人的平均年齡 41.5 歲，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不連。

入路均選擇肩峰嵴上的直接後入路。12 人使用拉力螺釘，6 個使用鎖定鋼板，4 個使用管形鋼板。11 人完成隨訪，平均隨訪時間 25 個月。最終隨訪時的平均和中值 DASH 評分 7.18 和 3。患肢最終 ROM 與健側基本相同，與健側相比，患肢平均力量測量，前屈為 91%、外展為 93%、外旋為 93%。所有骨折全部癒合。相關文章發表在 JOT 雜誌上。

手術適應證

輕度移位的肩峰骨折可以保守治療。作者建議的手術指征包括：（1）骨不連（傷後 6 個月影像上仍有明顯骨折線、3 個月內無癒合徵象、影像學陽性並伴有不能緩解的觸壓痛），（2）肩峰下撞擊，（3）影像學評估大於 1 cm 的移位，（4）開放性骨折，（5）肩上懸吊附合體（Superior shoulder suspensory complex）的多處撕裂。

手術技巧

肩峰骨折的手術方法和入路依骨折部位及類型而定。對於通過頸/基底的橫形骨折，患者取側卧位，患肢輕度旋前，最好呈 90 度前屈和輕度外展位。沿肩峰外側的隆起和肩峰嵴畫出切口線（圖 1），同時標記出肩鎖關節。

圖 1. 紅線示切口位置

切口起自肩峰後緣下方（或更近端的脊），避開嚴重挫傷的軟組織（圖 2）。遊離時注意保持皮瓣厚度以免內植物引起切口裂開等問題。在三角肌和斜方肌間隙內進入肩峰後緣，自肩峰嵴上剝離三角肌並與岡下肌牽開以顯露骨折區域，這樣可以顯露肩峰頸、底，包括整個肩胛嵴，必要時可到達肩胛骨脊柱緣（圖 3）。

圖 2. 肩部切口處皮膚嚴重挫傷。切口應避開挫傷位置或等待皮膚條件改善後再行手術治療

圖 3. 牽開三角肌與岡下肢顯露骨折部位

垂直於骨折線夾持複位橫行骨折，肩峰骨質很薄，在骨折線兩旁的骨質上鑽孔形成小切跡可以方便點狀複位鉗的使用，垂直於骨折線打入兩枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺釘。螺釘需要埋頭以免影響淺層組織。如果骨折線沿頸或通過肩峰的基底部，為了更好的穩定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建鋼板以中和及分散應力（圖 4）。如果骨折線累及肩胛岡，特別是在基底的近端時，向盂頸部打入 3.5 mm 的拉力螺釘是更好的選擇。

圖 4. 兩枚拉力釘對骨折進行加壓，肩峰後緣放置重建鋼板以更好的穩定骨折。注意拉力螺釘需埋頭，以免內植物隆突引起皮膚問題

在較少見的遠端肩峰骨折時，因為骨結構非常薄，普通鋼板很難使用。如果讓肩峰 「下垂」畸形癒合，三角肌的力量以及上肢的重量會使患者出現肩峰下撞擊的傾向。

岡上出口位可以觀察肩峰的塌陷，形成類似 III 型的鉤狀肩峰。使用張力帶技術對遠端骨塊進行旋轉控制及加壓固定，作者們更喜歡使用 2 mm 微型鋼板（圖 5），注意螺釘必須打入菲薄的肩峰內，不要進入肩峰下間隙。

圖 5. A：肩上懸吊複合體的多發性損傷，包括了鎖骨幹骨折和肩峰骨折；術後肩部正位（B）和腋位（C）X 線片：2.7 mm 的拉力螺釘加壓固定骨折，周圍以低切跡的鋼板替代張力帶加強固定

對於粉碎性的骨折，作者們使用鎖定網眼鋼板（圖 6）。固定結束後注意修復三角肌。

圖 6. A：肩峰粉碎性骨折的 CT 三維重建；B：術後腋位片顯示使用 2.7 mm 鎖定網眼鋼板

如果需要通過後 Judet 入路處理盂、肩胛頸或體骨折時，肩峰骨折可以通過延長這個切口得以處理（圖 7）。

圖 7. 肩峰粉碎性骨折、肩鎖關節脫位和肩胛骨骨折的患者術中所見（A）；肩峰後緣和多個重建鋼板固定（B，C）

固定結束後，沖洗傷口，逐層縫合，患肢懸吊制動。術後第一個月立即開始被動活動及漸進的主動活動。術後第二個月主要是主動活動及抵抗訓練。術後三個月後無限制功能鍛煉。

移位的肩峰骨折的保守治療可能出現疼痛、活動受限、肩峰下撞擊並引起肩袖撕裂、肩鎖關節分離、肱骨頭半脫位、肩部無力、臂叢神經損傷等併發症。沿肩峰後緣的直接後入路相當安全並有效。使用不同的鋼板固定，並通過拉力螺釘加強，達到絕對穩定，以便術後立即開始 ROM 功能鍛煉。

因為獨特的解剖形態，肩峰外側緣骨折是難點。醫生可根據自己的經驗可以使用張力帶或外側及後側的普通鋼板固定。作者們傾向於使用更薄的鋼板固定，對於粉碎性骨折，使用鎖定網眼型鋼板固定。

Ogama 和 Naniwa 報道曾使用克氏針或克氏針張力帶固定肩峰骨折。作者們不建議使用克氏針固定，因為克氏針固定能充分加壓且不能提供足夠的穩定性，不能早期活動。克氏針固定失敗的病例也屢有出現。

Goss 建議對於前肩峰骨折使用張力帶固定並在一些患者身上取得較好的效果。張力帶固定可以提供加壓固定且沒有鋼板對皮膚的騷擾的癥狀。但目前使用低切跡的鋼板似乎已經避免了這一問題。

有些作者建議可以切除肩峰骨塊，這種方法應用於細小的撕脫骨折或逆行全肩置換引起的輕度醫源性骨折。但較大的骨折不應該切除，因為肩峰的解剖及功能很重要，切除較大骨塊也會引起三角肌的功能障礙。

肩峰骨折的手術時間也影響治療效果。Kim 發現延遲重建手術的患者中，只有 44% 的人恢復了術前的活動水平。

肩峰骨折 ORIF 的適應證仍在繼續演化。對於向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖複位能阻止肩胛骨、肱骨運動方式的改變。一些研究已證明肩胛骨的異常活動可以引起肩峰下撞擊及肩鎖關節損傷。

本文建議的適應證可以防止肩峰下撞擊、肩部活動受限以及疼痛性的骨折不癒合等的出現。另外，對於並發有同側肩帶損傷，如 SSSC 的撕裂，或多發性創傷的患者，對骨折進行 ORIF 可以穩定肩關節以便於無痛及更快的康復鍛煉。