骨質疏鬆症

方團育，海南省人民醫院內分泌科骨質疏鬆症（osteoporosis，OP）是以骨量減少和骨組織微結構破壞為特徵，致使骨的脆性增加以及易於發生骨折的一種全身性骨病。分為原發性和繼發性。原發性分為絕經後骨質疏鬆症（PMOP）、老年性骨質疏鬆症（SOP，一般指年齡大於70歲）和特發性。一、問診要點OP喻為靜悄悄的疾病，早期常無明顯癥狀，往往在骨折發生後或檢查時才發現。一旦出現骨折，這時檢查和診斷相對容易。平素對非骨折或其他疾病就診要特別注意，避免漏誤診。問診時應注意骨質疏鬆的危險因素和骨質疏鬆癥狀的收集。骨質疏鬆的危險因素有：1、固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質疏鬆症的危險高於黑人）、老齡、女性絕經、母系家族史。2、非固有因素：低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。問診需要涉及：1．性別、年齡。2．女性是否絕經，絕經的年齡。3．藥物使用：是否服用糖皮質激素、鈣劑或維生素D製劑等。4．飲食和活動情況。5．飲酒和吸煙。6．家族史。7．骨痛和肌無力：為骨質疏鬆最常見、最主要的癥狀。除了骨折可引起疼痛外，在骨量減少期，就可出現全身骨骼疼痛，尤以腰背痛最為常見，此種骨痛常無特定的壓痛點。8．變矮及脊柱變形：由椎體受壓引起，引起身材變矮和駝背，嚴重者可造成胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能。9．脆性骨折：為自發或低能量後發生的脆性骨折。常見發生部位為腰椎、髖關節、橈骨遠端等。二、查體要點1．測量身高、體重，並計算體重指數。2．可能存在骨質疏鬆的體征：駝背、脊柱後突，脊椎或可疑骨折點的壓痛。3．繼發性骨質疏鬆的相關體征：滿月臉、皮膚紫紋、肢端肥大等。三、進一步檢查1．骨密度（BMD）測定是判斷低骨量、確定骨質疏鬆的重要手段。建議應用DXA測定，臨床推薦部位為腰椎1~4和股骨頸2．骨骼X線：疼痛明顯部位或腰椎、髖關節、橈骨遠端。3．血、尿常規，血鈣、血磷、肝腎功能、鹼性磷酸酶。原發性骨質疏鬆患者血鈣、磷、鹼性磷酸酶常正常。4．骨形成和骨吸收的指標（1）骨形成指標：血清骨源性鹼性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（OC）、I型原膠原N-端肽（PINP）。（2）骨吸收指標：尿脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿I型膠原交聯C-末端肽（U-CTX）和N端肽（U-NTX）、血清I型膠原交聯C-末端肽（S-CTX）。國際骨質疏鬆基金會推薦PINP和S-CTX是敏感性相對較好的兩個骨轉換生化指標。5、酌情檢查項目：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標誌物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查四、診斷與鑒別診斷1．診斷標準中華醫學會2011年《原發性骨質疏鬆症診療指南》中指出臨床用於診斷骨質疏鬆的通用指標是：（1）發生了脆性骨折；（2）骨密度測定符合骨質疏鬆的診斷標準。（1）脆性骨折：脆性骨折是骨強度下降的最終體現，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏鬆。（2）骨密度測定骨質疏鬆的診斷標準（表6-1）表6-1 WHO骨密度測量診斷標準（基於DXA測定）正常骨密度低於同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標準差T值≥-1.0骨量減少骨密度降低1～2.5個標準差-2.5＜T值＜-1.0骨質疏鬆骨密度降低程度等於和大於2.5個標準差T值≤-2.5T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差2．鑒別診斷主要應排除繼發性骨質疏鬆症。（1）內分泌代謝疾病：甲狀旁腺功能亢進、cushing綜合征、腎上腺功能減退、性腺功能減退、糖尿病（主要是1型糖尿病）、甲狀腺毒症等。（2）結締組織疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、乾燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等。（3）胃腸疾病和營養性疾病：炎症性腸病、吸收不良、胃腸大部分切除術後、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾病、多種其他疾病導致的營養不良等。（4）血液系統疾病：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、鐮狀紅細胞貧血、血友病等。（5）多種原因所致偏癱、運動功能障礙等。（6）器官移植術後。（7）藥物所致：含鋁抗酸葯，抗癲癇葯、糖皮質激素、甲狀腺激素、肝素、長效黃體酮、免疫抑製劑、鋰製劑、促性腺激素釋放激動劑等。

五、治療1．基礎措施（1）富含鈣、維生素D和低鹽的均衡合理膳食。（2）適當戶外活動和日照。（3）預防跌倒，注意身體功能、環境、藥物中可致跌倒因素。（4）避免吸煙和酗酒。2．骨健康基本補充劑（1）鈣劑：我國推薦老人每日元素鈣補充量為500～600 mg。用藥說明不同鈣製劑含元素鈣量有較大差別，含1 g元素鈣需乳酸鈣7.7 g，葡萄糖酸鈣12 g，氯化鈣3.7g，碳酸鈣2.5 g。目前市場上碳酸鈣D3、葡萄糖酸鈣等藥物為1-2片/天。（2）維生素D：我國推薦成人每日劑量為200 U（5μg），老年人每日劑量為400～800U（10～20μg）。處方阿法骨化醇（1α-(OH)D3） 0.5μg po qd/bid骨化三醇（1,25-(OH)2D3） 0.25～0.5μg po qd用藥說明需定期監測血鈣及尿鈣。肝功能不全者選擇骨化三醇。3．藥物治療（1）治療指征①已發生脆性骨折；②已有骨質疏鬆（T≤-2.5）；骨量減少（-2.5＜T＜-1.0）並伴有骨質疏鬆危險因素。（2）治療藥物目前美國FDA批准的預防和/或治療骨質疏鬆症的藥物有雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、依替膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻和唑來）、降鈣素、雌激素類、甲狀旁腺激素1-34（rhPTH1-34：特立帕肽）、選擇性雌激素調節劑（SERMs：雷洛昔芬、拉索昔芬）、鍶鹽（雷奈酸鍶）和維生素K2。處方雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉 10mg 每天一次 或70 mg po 每周一次唑來膦酸 5 mgiv（持續15分鐘）每年一次降鈣素：鮭魚降鈣素 50u 皮下或肌肉注射 每周2-7次鰻魚降鈣素 20u 肌肉注射 每周1次雌激素：復方尼爾雌醇 5mg，每月1次；或一次2mg，每二周一次。癥狀改善後維持量為每次1-2mg，每月2次，3個月為一個療程。rhPTH1-34：特立帕肽 20 μg IH qdSERMs：雷洛昔芬 60 mg po qd（用於絕經後女性）用藥說明①雙膦酸鹽口服製劑有輕度胃腸道反應，需注意空腹以白開水200-300ml送服，後保持直立位半小時後才進食；針劑有一過性發熱、骨痛及肌痛等流感癥狀，一般3天後可緩解，以對症治療。②降鈣素使用前建議皮試。③雌激素建議絕經後婦女於絕經早期（歲前）使用，注意監測乳腺及子宮內膜厚度。④rhPTH1-34注意監測血鈣，防止高鈣血症，治療時間小於2年。⑤SERMs：潮熱癥狀明顯的絕經後婦女慎用，由靜脈栓塞病史或血栓傾向者如久坐及長期卧床者禁用。參考文獻1．中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會．原發性骨質疏鬆症診治指南（2011年）．中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌．2011，4(1):2-17.2．http://emedicine.medscape.com/article/330598-overview3．NationalOsteoporosis Foundation. Clinician"s Guide to Prevention and Treatment ofOsteoporosis: 2014 Issue, Version 1. Available at . April1 2,2014; Accessed: March 11, 2016.Updated：4 March，2017
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