孕期女性遭遇甲狀腺問題，破解幾大疑團——ATA妊娠期及產後甲狀腺疾病診斷和管理指南解讀

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孕期女性遭遇甲狀腺問題，破解幾大疑團——ATA妊娠期及產後甲狀腺疾病診斷和管理指南解讀原創 2017-03-10 李照青 醫脈通內分泌科醫脈通內分泌科

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孕期女性的甲狀腺問題需要特殊對待，內分泌科醫生應該怎麼做呢？2017年ATA更新了妊娠期及產後甲狀腺疾病診斷和管理指南，讓我們來看看新版指南怎麼說。

作者：李照青中日友好醫院內分泌科

本文為作者授權醫脈通發布，轉載請務必於文首註明作者和來源「醫脈通」。

為啥抗體陽性，孕期要頻繁監測甲功

據不同的流行病學調查結果顯示在孕婦中TPOAb、TGAb的陽性率2％～17％不等，高加索裔和亞洲婦女陽性率最高。TPOAb、TGAb滴度在孕早期最高，此後可下降約60％，雖然母親TPOAb或TGAb是否陽性與胎兒是否甲減並不相關，但合併自身免疫性甲狀腺疾病的孕婦流產率是抗體陰性孕婦的2.30～2.55倍，抗體陽性還會增加早產風險。20％抗體陽性且孕前甲功正常的孕婦在孕期出現甲狀腺功能不足，故即便甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體陽性的孕婦不僅需要在發現懷孕時檢測甲功，在整個孕期需每4周測定1次TSH水平變化。

目前尚無明確證據表明對TPOAb陽性但甲功正常的孕婦孕期補充L-T4治療可減少流產發生，但指南推薦對於TPOAb陽性且既往有不良孕產史的孕婦，可給予小量L-T4治療以期獲得潛在獲益，建議起始治療量為25～50ug（弱推薦，弱證據級別）。

碘過多和過少都不利於胎兒健康

新版指南尤其強調了圍產期碘營養的重要性，由於妊娠期甲狀腺素合成增加、尿碘排泄增加及胎兒生長發育對碘的需求，妊娠期膳食中的碘需求比非妊娠期增加，此外對於哺乳期婦女，碘可由乳汁分泌提供嬰兒碘需求，故哺乳期婦女的碘營養也同樣重要。孕期碘的攝入量還與甲狀腺抗體相關，呈U型曲線相關，即碘攝入量過低或過高都會使孕婦TPOAb、TGAb抗體陽性率增高。

膳食中碘營養素的不足會導致胎兒母體的甲狀腺激素合成受阻，進而刺激TSH分泌，輕中度碘缺乏增加母體和胎兒甲狀腺結節發病率，在碘缺乏地區孕婦甲狀腺結節發病率高達30％，嚴重的碘缺乏還會增加流產、死胎風險及胎兒的死亡率。過量碘攝入可增加胎兒甲減機率。

尿碘測定不適用於臨床指導

美國醫學會推薦備孕女性每天碘攝入量為150ug/d，備孕前三個月即需保證每天補充含碘維生素（含碘量150ug），孕期婦女220ug/d，哺乳期婦女290ug/d，WHO推薦孕期及產後婦女碘攝入量為250ug/d，但不建議每天碘攝入量＞500ug/d。中國居民膳食指南中給出的中國女性孕期碘推薦攝入量為230ug/d，哺乳期女性為240ug/d。對於已經開始L-T4替代治療的孕婦，不必刻意補充含碘維生素。2012年我國新的食用鹽碘含量標準開始實施，食鹽的平均加碘量由原來的35毫克/千克下調至20～30毫克/千克，並且提供了20、25、30毫克/千克3種標準，允許各省自主選擇加碘水平。依據每日食用鹽6克攝入量推算碘尚不足以滿足孕產婦需求，因此專門針對孕產期女性的膳食指南特彆強調這類人群每周應再攝入1～2次富含碘的食物，如海帶、紫菜等，以增加一定量的碘儲備。

目前評估個體碘營養狀態多用尿碘進行，我國的大型流行病學調查顯示推薦孕期尿碘在150～250ug/L，尿碘低於或高於此範圍均會增加圍產期不良事件。但指南指出，由於尿碘所受影響因素較多監測存在不穩定性，故尿碘的測定可用於人群調查但次尿尿碘或24小時尿尿碘測定並不是一個有效評估個體碘營養狀態的臨床指標。

關注最新TSH控制目標

相比2011版ATA指南中推薦孕期TSH的嚴格控制界限，2017年的最新指南中放寬了對TSH的控制目標。最新指南強調了TSH的控制目標受不同人群、不同實驗室檢測結果影響，推薦不同地區根據自己的孕婦流行病學調查結果及實驗室檢測的參考範圍建立自己特異性的孕期TSH控制合理範圍。如沒有相應的合理範圍，可以考慮TSH控制上限為4.0mIU/ml

治療時機的把握：1. 如孕婦檢驗TSH＞2.5mIU/L，需要進一步評估TPOAb再行下一步治療方案。2. 對亞臨床甲減的孕婦診療建議也更多地考慮TPOAb抗體情況：（1）TPOAb陽性且TSH高於該地區孕期 TSH特異性控制範圍或TPOAb陰性但TSH＞10mIU/L的孕婦推薦起始L-T4替代治療；（2）TPOAb抗體陽性，TSH＞2.5mIU/L但低於當地孕期特異性TSH正常上限的孕婦和TPOAb抗體陰性、TSH大於當地孕期特異性TSH正常上限但＜10mIU/L的孕婦可考慮L-T4治療；（3）抗體陰性且TSH在當地孕期特異性TSH正常範圍內的孕婦不建議起始L-T4治療。3.孤立低T4血症孕婦不需要常規L-T4治療。

治療目標：對於需起始甲狀腺素替代治療的甲減孕婦，推薦TSH的治療靶目標仍為＜2.5mIU/L。甲減女性已行甲狀腺素替代治療如需備孕，建議TSH控制＜2.5mIU/L。亞臨床甲減且擬行IVF或ICSI輔助生殖技術的備孕女性無論抗體是否陽性，均建議控制TSH在2.5mIU/L以下。

甲狀腺功能監測頻率：合併甲減或亞甲減的孕婦（無論治療與否）、存在甲減風險的孕婦（TPOAb陽性但甲功正常）在孕期中應每4周評估其甲功情況直至孕中期，孕30周左右時至少檢查1次TSH。產後甲狀腺素減量或停用，6周後複查甲功重新評估產婦的甲功狀態及後期治療方案。

由上簡述，我們可以看到不同於既往統一的TSH控制目標，此次更新的指南尤其強調碘營養素、甲狀腺抗體對妊娠結局的影響。對我們的臨床工作提出新的挑戰和要求，我們要與時俱進，「碘」滴做起，全面管理，更好地為備孕或懷孕的准媽媽們做好保駕工作！

參考文獻：

1.2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum.

2.中國居民膳食指南（2016版）.

中日友好醫院內分泌科自2012年開展妊娠與內分泌代謝專病門診，主要診治合併有內分泌代謝疾病的妊娠期婦女，如糖尿病合併妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠及前後甲狀腺功能異常、高泌乳素患者的妊娠期治療妊娠期間的Cushing氏綜合征等，出診時間為每周四下午。

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