「感冒了？隨便買點這種葯吃吃」，我們醫生看了都驚心

06-04

濫用抗生素，關乎我們自己和孩子的生死存亡

骨科醫生王楊雨凡，公眾號:骨科醫生王楊雨凡知乎專欄:談骨論筋微博：骨科醫生_王楊雨凡

前段時間有一則娛樂新聞，說的是明星李冰冰在澳大利亞得了化膿性扁桃體炎，在澳洲治了 16 天未愈，回國後掛了幾天水就治好了。

看新聞下面的評論，清一色在為國內醫療技術的發展和超越叫好。但是不知道大家是否忽視了一點，為什麼化膿性扁桃體炎這個並不算疑難雜症的病，在發達國家澳大利亞就治不好？回國很快就治好了呢？是醫生水平高？還是國內的葯比較先進？

答案很簡單，在國外，尤其是歐美等發達國家，抗生素的使用是受到嚴格限制的。經常出國的朋友都知道，歐美很多國家想買抗生素根本不可能，就算到了醫生，想開點青黴素或者頭孢，也非常難。甚至都已經很明顯是細菌感染，國外的醫生也慎之又慎，能不要抗生素的儘可能不用，更不要說動不動就大劑量聯合多種抗生素一起使用了。這又是為什麼呢？難道國外根本沒這些葯嗎？當然不是，國內用的大部分抗生素藥物都是歐美國家發現或首次合成的。這就暴露了一個非常普遍卻嚴峻的問題，我國抗生素管制極寬鬆，上至帝都 301，下至鄉鎮衛生所，甚至社區街道的小藥店，都可以輕易買到抗生素藥物，「感冒發燒，吃點頭孢，有病治病，沒病預防」，已經成了根深蒂固的觀念。但是這，卻隱藏著驚天的禍患。

先來看幾條官方消息。

2014 年 4 月 30 日，WHO（世界衛生組織）發出了警告：後抗生素時代即將來臨。該組織發布的《抗菌素耐葯：全球監測報告》稱：抗生素耐葯的嚴重威脅不再是對未來的一種預測，而是目前正在全世界範圍所有地區發生，影響到每一個人，無論年齡和國籍。同年，《科學通報》發表文章稱：我國地表水中含有 68 種抗生素，且濃度較高，另外還有 90 種非抗生素類醫藥成分。許多研究同時表明：中國是目前世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一，中國擁有占人類 1/5 的人口，卻生產和使用了世界上近一半的抗生素。

如果這些消息還不夠觸目驚心的話，再說一條橫向對比的吧。前幾天我給科室做了個專題講座，題目是《骨科抗生素臨床應用若干問題》，收集資料的過程中看到這樣一組數據：

這組數據是講紅霉素在治療呼吸道感染的耐葯率問題。在我國，CAP（社區獲得新肺炎，區別於醫院獲得性肺炎，也就是並不是在醫院內感染所得，而是平時在生活中所患的肺炎，如果是醫院內的，耐藥性更高）的致病菌對紅霉素的耐葯率成人是 70~100%，兒童是 83~98%，也就是說，幾乎所有生活中所患的肺炎，使用紅霉素都已經沒有抗菌作用了。而其他國家呢？如表所示，其中日本、美國、德國三個醫療王牌國家不僅耐葯率低，而且還有逐年下降趨勢。不僅僅是紅霉素，羅紅霉素、青黴素、頭孢菌素、左氧氟沙星等等曾經輝煌一時所向披靡的抗菌素都面臨同樣的窘境，來看看我在醫院的院內系統上想開抗生素時會提示怎樣的信息：

這是我在開鹽酸左氧氟沙星的時候彈出的信息，「該抗菌葯耐葯率為 0.681，請醫生開具時根據葯敏結果選用。」就是警告你，已經有將近 7 成的細菌對這個葯是耐葯的了，別隨便用了，可能用了也白用！

再看這個：

頭孢唑林鈉，就是我們大家可能聽過的先鋒 V，我剛開始工作的時候還作為常規用藥，兩年前，由於這個葯已經幾乎全面耐葯，已經被醫院叫停，現在只能用於做頭孢皮試，不能再作為治療用藥。

也許看了上面的，還有一些人覺得，這和我有什麼關係呢？

不知道大家有沒有聽過超級細菌，所謂超級細菌，就是一種對幾乎所有抗菌藥物都耐葯的細菌，現有的所有藥物對它不起作用，一旦感染，除非自身免疫力把它們戰勝，否則只能眼睜睜的看著它一步步擴散，導致病人敗血症，進而致死。生活在高科技的現代人，可能從來沒有想過，居然還有無葯可治的細菌？

其實這種情況對於生活在青黴素沒有被發現之前的人們並不陌生。在人類歷史中，很長很長一段時間，感染性疾病是人類死亡率最高的病因（現在已經被心血管疾病和癌症取代）。1940s 之前，人類一直沒有找到一種抗菌作用好且副作用小的藥物來對抗感染。那時候，肺癆病（肺結核）還是絕症；花柳病（有說法是梅毒）也是「惡瘡久不瘥」，甚至野史也說，清同治帝死於花柳病，連太醫也無能為力；那時候生個孩子，產褥熱就有極高的死亡率；一場戰爭下來，僥倖從戰場中撿回一條命的傷員，大部分還會被傷口感染奪去生命；外科學發展緩慢，因為開刀後傷口感染的發生率和死亡率都非常高。

這所有的一切，在 1930-1940 年前後發生了徹底的改變。1928 年，英國細菌學家弗萊明首次發現了青黴菌（真菌）分泌的一種殺菌作用極強的物質，並命名為青黴素，幾年後英國科學家錢恩和弗洛里研究出提純青黴素的方法，使得青黴素的生產成本大為降低，從此，人類有了第一個有效對抗細菌的武器——青黴素，這三位科學家因為開啟了人類的抗生素時代，拯救了數以億計的生命，被授予諾貝爾生理學與醫學獎。此後，鏈黴素的發現讓肺結核的治療掀開了新的一頁，再之後，土霉素、氯黴素、四環素相繼發現，人類對抗細菌的武器越來越多。

但是，人們欣喜於現代醫學飛速發展的同時，似乎忘了一件事情。

細菌這種看似微不足道的生物，以最原始最簡單最粗暴的一分二、二分四、四分八的方式進行分裂繁殖。它無處不在，數量巨多，又無時無刻不在增殖繁衍。一個人的手掌上的細菌就有幾十萬個細菌，下圖是手印在培養基上 48 小時後形成的菌落：

在生物學界，當看到如此數量巨大的個體時，自然會聯想到一個名詞：基因突變。我們都知道，基因突變的發生率非常之低，很多是十幾萬分之一甚至幾百萬分之一的突變幾率，但是，想像一下，如果某種細菌，產生耐青黴素基因突變的發生率是一百萬分之一，但是感染的傷口處這群細菌的數量有一億個，這時候，這群細菌里就有 100 個耐青黴素的突變菌存在，然後，然後，我們給這個病人用了一劑青黴素。假使這葯的殺菌能力是 100%，一針下去把除了那 100 個細菌之外的全部細菌都殺死了，那麼剩下來的這 100 個因為對青黴素耐葯，就不受影響。然後，然後，你會發現，這 100 個很快變成 200 個，200 個變成 400 個，400 變 800... 而這些突變菌的後代都是突變菌..對青黴素都耐葯..都是突二代、耐二代.. 同理，也會出現耐頭孢的菌株、耐 XX 沙星的菌株... 甚至還會出現既耐青黴素又耐左氧氟沙星的菌株..以此類推..長此以往..

那麼，如果在一定區域內，經常的泛濫的使用抗生素，一段時間之後，這個區域的環境中就會存在很多耐葯菌，甚至耐多種抗生素的多重（chong）耐葯菌。當下的中國，就是這種情況。回想下文章開頭提到了，地表水中都檢測出幾十種抗生素濃度超標，這樣會導致環境中耐葯菌太多，以前傷口感染，大多是對敏感的細菌，用藥後加上自身抵抗力能夠良好控制，大多是耐葯的細菌。這樣就增加了治療的難度。

為什麼歐美不用抗生素？難道他們感染了等死嗎？

顯然不是。

人類自身是有抵抗力的，多數時候，比如普通感冒等，通過自身抵抗力，加上休息、多喝水、補充營養等，經過幾天至幾周的自然病程，多數可以自愈。實在不行的時候，會抽血確定是不是感染，同時檢測是哪種細菌，對哪些藥物敏感，這時候針對性的使用抗生素，作為僱傭軍，配合自身抵抗力一起，圍剿細菌病灶，一舉殲滅。這樣既有助於自身免疫系統的鍛煉，又不會出現濫用抗生素的情況，讓環境中突變菌始終保持在比較低的比率水平。

但是這個問題發生在我國就往往變味了。

有醫生的因素，有患者的因素，有傳統觀念的因素......

醫生的因素，來源於知識的貧乏、理念的落後、還有些是對利益的追逐。曾經跟我學習的一個實習醫生，回到當地鄉鎮衛生院工作後沒多久給我打了個電話，給我說：我哥，我終於知道為什麼以前咱們那邊滑膜炎的病人都說打過一段時間青黴素了（滑膜炎大多是無菌性的，不應該用抗生素治療，但是很多來我們醫院就診的滑膜炎病人都在當地治療過，很多是用青黴素），尼瑪，在這啥病都用抗生素啊！還不止用一種啊！

患者的因素，你讓他感冒了請一周假在家休息？他願意嗎？一個感冒發熱的患者來了，你給他查血常規還常常被背地裡說坑錢，還要給他查血培養？查細菌培養？查葯敏試驗？看個小病還沒開始用藥就花幾千檢查？你是不怕被砍吧。更何況，國內很多病人來醫院就診前已經自己吃了抗生素，還培養個毛線啊！根本培養不出來了。

傳統觀念的因素就不用多說了吧，我國的病人有個思維特點，到了醫院，你大夫抓緊給我用藥。查什麼查，有什麼好查的，給我用藥治好不就行了？您這哪是來看病，您這是去九華山算命的節奏吧。這麼說所有的醫學院都得開設易經課，每一個醫生都得去進修下算卦。以後您再來看病，等等，進門前下算上一卦，用天干地支五行八卦風水星象來占卜一下您今天是因為啥病而來，然後直接開藥，開的不對症還不行，三天就得見效，不見效就是坑人，還不能死人，你說什麼？醫院不能死人？對啊，醫院怎麼能是死人的地方？醫院都是救人的地方！我們這來的每一個病人都是來的時候好好的，活蹦亂跳，啥病沒有，就來醫院擠著玩減肥看熱鬧的，然後被醫生一針就給打死了。

當然，醫學在進步，抗生素在一代一代的被開發出來，相當於武器不斷更新，但是，可怕的是，細菌變異的速度遠遠快於抗生素的研發速度。一種新的強力抗生素的研發可能需要幾年甚至幾十年，而一旦廣泛用於治療後，幾年十幾年後防線就被突破。

抗生素就相當於一支特殊的部隊，就好比中世紀歐洲的重裝騎兵，剛剛登上歷史舞台的時候，由於普通的弓弩手無法射穿重騎兵的鎧甲，而刀劍長矛等步兵兵種的機動性和衝擊力都無法和騎兵相比擬，因此重裝騎兵對傳統的步兵陣營的戰鬥一時間所向披靡，無人能敵。見人殺人，見佛殺佛，花見花開，車見爆胎。

因為重裝騎兵裝備精良，對騎士的素質要求極高，很多騎士需要接受專門訓練。因此騎士階級在這種歷史背景下的歐洲逐漸興起，因為你是一名從小習武的重裝騎士，所以你的社會地位都屬於貴族階級。剛發現青黴素的時候，一下子就將歐洲每年因為感染而死亡的病人數降低了 90%以上。那時候青黴素就是萬能抗菌葯，就是重裝騎兵，管你什麼感染，青黴素用上去，又便宜又有效。相信家裡的長輩小時候都有這種概念，青黴素，便宜有效無副作用。可是現在呢？隨著青黴素的濫用，現在醫院裡你還能看到多少感染性的病在用普通青黴素治療？不是醫生不給你用便宜的葯，而是這葯已經對大多數細菌沒用了，用了不僅沒作用，還把病情耽誤了。青黴素還是那個青黴素，但是細菌進化了。經過自然選擇，很多細菌產生了耐青黴素的能力，這些細菌的後代不斷繁殖，而不耐青黴素的菌株逐漸被廣泛使用的青黴素殺滅的越來越少，那麼好，現在病菌大多數都是耐青黴素的了，你再感染就是耐青黴素的菌株，對青黴素耐葯，你再用青黴素還有什麼用？只能用更好的抗生素。這就好比在重裝騎士戰術風靡歐洲之後，軍事家們在不斷的研究破解之道，直到十七十八世紀長弓部隊和火槍手出現，它們遠程發射，能夠擊穿重裝騎兵，而一名重裝騎兵需要 7-8 名輔助兵士，昂貴的全副鎧甲，從小專業的訓練，在戰場上大規模被克制的話損失太過慘重，逐漸退出了歷史舞台。

那麼，青黴素是這樣，頭孢菌素呢？氧氟沙星呢？羅紅霉素呢？

在中國，抗生素耐藥性危機已經刻不容緩。我們今天無所節制的濫用抗生素，有一天我們老了，感染了，或者我們的孩子感染了，我們將無葯可用，歷史將重現，哪怕腿上一個簡單的傷口感染，都可能要了我們的命，因為我們沒有可用的武器來面對強大的細菌。

有的病人會問，現在醫學這麼發達？連細菌都對付不了，是不是在危言聳聽？

人類藥物研發的速度遠遠趕不上細菌進化的速度。

不要對我們人類自己盲目自信，要知道：

人類的歷史最多不過幾十萬年。

而細菌，這個地球上最古老的居住者，老司機，已經在這個星球上繁衍了三十六億年了。

它熬死了三葉蟲