共識易覽：穩定性冠心病心臟康復葯處方管理

作者 | 中國康復醫學會心臟康復專業委員會

穩定性冠心病包括慢性穩定勞力型心絞痛?急性冠狀動脈綜合征後穩定期?無癥狀型心肌缺血?無癥狀冠狀動脈粥樣硬化?冠狀動脈痙攣?冠狀動脈微血管病性心絞痛?

心臟康復是全面?全程的醫學管理?服務和關愛，包括藥物處方?運動處方?營養處方?心理處方（含睡眠指導）和戒煙處方?有效的藥物治療是冠心病治療的基石?本共識介紹了藥物處方管理需考慮的問題，以下為共識主要內容?

一?藥物處方管理是心臟康復中的重要內容

心臟康復藥物處方管理應遵循如下原則：

（1）遵循指南建議給予規範化藥物處方；

（2）個體化選擇用藥方案；

（3）關注藥物的相互作用和不良反應；

（4）關注藥物對運動耐量的影響；

（5）提高患者的服藥依從性；

（6）發揮臨床藥師的作用?

二?冠心病心臟康復藥物處方管理中需要注意的問題

（一）遵循指南使用冠心病治療藥物

改善預後可用：阿司匹林（如不能耐受選擇氯吡格雷）?他汀類藥物?血管緊張素轉換酶抑製劑（如不能耐受，可選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代）?β受體阻滯劑；

改善心絞痛可用：包括β受體阻滯劑?鈣通道阻滯劑（CCB）?硝酸酯類?伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪。

具體使用方法見國內外穩定性冠心病診斷治療指南?

（二）個體化用藥方案

1.β受體阻滯劑控制心率達標：美國心臟協會冠心病二級預防指南推薦，左心室射血分數正常的心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征患者持續使用β受體阻滯劑3年，根據病情可以停用；左心室射血分數<40%的冠心病患者應長期使用β受體阻滯劑?建議將患者清醒時靜息心率控制在55 ~60次/min之間?

2．他汀類藥物控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標：若無禁忌，無論入院時患者總膽固醇和LDL-C是否升高，都應啟動並長期使用他汀類藥物?LDL-C的控制目標：動脈粥樣硬化性心血管病?糖尿病合併高血壓或其他1項心血管危險因素時，LDL-C <1.8 mmol/L（70 mg/dl）?

3.控制血壓和血糖達標：血壓控制目標為≤130/80 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；血糖控制目標為糖化血紅蛋白≤7%?

（三）關注藥物安全性和藥物相互作用

冠心病治療藥物的常見不良反應?禁忌證和處理方案見表1?

（四）關注藥物對運動耐量的影響

運動耐量是功能狀態的評價指標，是目前已知的心血管疾病患者預後的最強預測因素，獨立於傳統危險因素（高血壓?血脂異常?糖尿病等）?

評價運動耐量的金標準為最大攝氧量，最大攝氧量主要由三方面因素決定：心臟泵血和運輸氧的能力?肺臟氣體交換能力和骨骼肌代謝能力?

β受體受體阻滯劑通過減慢心率?減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量以及延長心臟舒張期，增加缺血心肌的血液灌注，通過血流重新分布增加缺血區心肌的血液灌注，提高運動耐量?

CCB對運動耐量的影響主要體現在對心臟的影響，通過降低心臟負荷?降低心肌耗氧量緩解心絞痛癥狀，提高運動耐量?

硝酸酯類藥物通過擴張冠狀動脈和靜脈系統降低心臟前負荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發揮抗心絞痛作用，提高運動耐量?頭痛與低血壓是此類藥物的常見不良反應?

伊伐布雷定選擇性抑制竇房結的起搏功能，減慢心率，在不影響心肌收縮力的情況下減少心肌耗氧量?其最常見的不良反應是「眼內閃光」，一般表現為短暫的局部視野亮度增加，常在治療開始的2個月內發生?這種不良反應常可在不停葯的情況下自行消失?

改善心肌細胞代謝的藥物有曲美他嗪和雷諾嗪?曲美他嗪通過抑制「耗氧」的脂肪酸代謝途徑，促進葡萄糖有氧代謝途徑，讓身體細胞在「相對缺氧」的情況下，產生更多的三磷酸腺苷用於機體做功，具有改善心肌細胞代謝和抗缺血的作用?雷諾嗪為選擇性晚鈉電流抑製劑，具有抗缺血和改善心肌細胞代謝的作用，可作為抗心絞痛治療的二線治療藥物?

（五）藥物管理在運動康復中應考慮的問題

1.了解患者是否服用抗心絞痛藥物：對服用抗心絞痛藥物的患者，運動康復時藥物的服用時間和服用劑量應與運動評估前的服用方法保持一致，尤其是β受體阻滯劑?非二氫吡啶類CCB和硝酸酯類藥物?

建議患者運動時攜帶硝酸甘油，以防止嚴重心血管事件的發生?對於發作穩定勞力型心絞痛的患者，運動前5 ~10 min可使用二硝酸異山梨酯10 mg或硝酸酯類噴霧劑，降低運動中的心肌缺血?

2.了解誘發患者發生心肌缺血的運動閾值：在運動處方和運動指導中，避免使用高於缺血閾值的運動強度?急性心肌梗死患者容易發生急性左心衰竭，需警惕相關癥狀，如頻繁咳嗽?呼吸困難?肺部啰音和泡沫痰?

3.將心率作為運動靶目標時應考慮藥物對心率的影響：一些藥物可能會鈍化心臟對急性運動負荷的反應能力，如β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB?更改上述藥物劑量或服藥時間，需重新評估和制定新的運動處方?

4.關注藥物不良反應對運動康復的影響：硝酸酯類和CCB都具有外周血管擴張作用，使用後，在運動康復時需注意低血壓和體位性低血壓的發生，避免讓患者突然改變體位或從事其他活動?

他汀類藥物引起的肌痛或乏力等癥狀，可能導致患者的運動耐量下降或對運動訓練的依從性差?該類藥物誘導的肌病多有以下情況：高劑量他汀類藥物?老年?合併多種疾病?身體衰弱和合併用藥，如服用免疫抑製劑，合用貝特類藥物也能增加肌病風險?

服用利尿劑的患者容易出現過度疲勞和虛弱，這可能是酸鹼失衡或電解質失衡的早期癥狀?

服用地高辛的患者出現頭暈?噁心?心律失常和意識障礙，可能是地高辛中毒癥狀，應注意早期識別，阻止嚴重或致命後果的發生?

許多冠心病患者需預防性服用抗凝藥物，心臟康復醫師和治療師需了解抗凝藥物的使用方法和出血風險?康復治療中手法治療如深部組織按摩或排痰須小心使用，避免運動中損傷出血?

（六）提高患者的服藥依從性

研究提示，我國冠心病患者服藥依從性差?利用心臟康復中與患者頻繁接觸的優勢，不斷向患者介紹堅持藥物治療的必要性及停用藥物治療的後果，通過規律隨訪觀察藥物的不良反應，了解患者對藥物的認識誤區，了解患者的經濟狀態?根據患者存在的問題調整藥物，可以顯著提高治療依從性?

（七）臨床藥師加入到心臟康復藥物管理中

目前臨床藥師與臨床治療脫節，心臟康復中的藥物管理能充分發揮臨床藥師的作用?臨床藥師通過審核藥物的適應證?分析藥物的不良反應和藥物之間的相互作用，對患者進行隨訪管理，協助臨床醫師管理藥物處方，提高治療的有效性和依從性?

以上內容為指南君學習筆記，內容節選自>>中國康復醫學會

，穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識，中華心血管病雜誌.2016,44(1):7-11.