阿司匹林怎麼用療效好？最新共識有推薦...

阿司匹林在臨床上應用較為廣泛，為了規範阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的應用，並提高我國廣大臨床醫生對阿司匹林的認知，中華醫學會老年醫學分會組織專家在回顧10年的循證醫學證據的基礎上，結合中國國情撰寫了阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用中國專家共識。小編概括了該共識的重點內容，供大家參考。

阿司匹林怎麼用療效好？最新共識有推薦...

來源·醫格心領域

一、共識關於阿司匹林在ASCVD一級預防中的推薦

該共識簡化了適合中國人的10年ASCVD發病風險評估流程（圖1），按照性別、年齡、血壓分級、是否吸煙及血膽固醇水平等6個因素不同組合，預估10年ASCVD發病平均風險。

圖1、中國人群10年ASCVD發病風險評估流程圖

為了更好的開展ASCVD一級預防，共識建議下列人群需要服用阿司匹林75~100mg/d。

1、10年ASCVD發病風險≥ 10%。

2、高脂血症患者，TC ≥ 7.2mmol/L或LDL-C ≥4.9 mmol/L，年齡≥ 55歲（IIa，B）。

3、高血壓患者，血壓控制良好( < 150="" 0="" mmhg)，伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性≥="" 45歲或女性≥=""><1.04>

4、糖尿病患者，年齡≥ 50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<><65歲發病）、高血壓、吸煙、血脂異常（tc ≥="" 5.2mmol/l或ldl-c="" ≥3.4="" mmol=""><1.04 mmol="" ）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥="" 30="">

5、慢性腎臟疾病患者，eGFR30-45 ml· min-1· 1.73m-2 (IIb，C)。

共識指出，不符合以上條件的患病人群，卻同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性≥ 45歲或女性≥ 55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI ≥ 28kg/m2）、血脂異常（IIa，C）。

年齡≥ 80歲或<><>

二、共識關於阿司匹林在中國人群ASCVD二級預防的推薦

多項大型臨床試驗和薈萃分析證實，阿司匹林對ASCVD二級預防的獲益較一級預防獲益顯著。

1、冠心病

⑴穩定性冠狀動脈疾病（SCAD）

所有無相關禁忌證者，均應口服阿司匹林75～100 mg /d長期治療（I，A）；若患者不能耐受，推薦口服氯吡格雷75 mg/d（I，B）。

擇期支架植入術前，患者應服用阿司匹林負荷劑量100~300mg，其後100 mg /d維持治療（I，B）。

①所有無禁忌證者初始口服阿司匹林負荷劑量100～300 mg，75～100 mg/d長期維持（I，A）；若患者不能耐受，推薦口服氯吡格雷（300～600 mg負荷量，75 mg/d維持）替代（I，B）。

②中高危及擬行早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）者：入院後（診斷性血管造影前），儘快開始雙聯抗血小板治療（I，A）。

PCI術前：已經接受長期阿司匹林治療者，應在術前口服阿司匹林100~300mg（I，B）；以往未服用阿司匹林者，應在PCI術前至少2h，最好24h給予阿司匹林300mg口服（I，B）；

在阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，除非存在禁忌證（如出血風險較高）（I，A），選擇包括替格瑞洛（負荷量180mg,維持量90mg，2次/d）（I，B）、氯吡格雷（負荷量300～600 mg，維持量75mg/d）（I，B）。

PCI術後：置入金屬裸支架（BMS）者雙聯抗血小板治療(DAPT)至少4周（I，A）；置入藥物洗脫支架（DES）者DAPT至少6個月，高出血風險者可考慮縮短（<>

③早期保守治療者：入院後迅速開始阿司匹林及抗凝治療，並加用氯吡格雷，負荷量後每日維持量，至少1個月（I，A），最好12個月（I，B）；低危患者繼續長期服用阿司匹林（I，A）。

④擬行冠狀動脈旁路移植術（CABG）者：

術前：阿司匹林100~300mg/d（I，A）。正在服用阿司匹林的患者，術前不能停葯，特別對於病情不穩定的患者（I，A）。

術後：術前未服用阿司匹林者，術後6h內開始口服，100~300mg/d，此後長期口服（I，A）；有禁忌證者，口服氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60~90mg，2次/d替代（IIa，C）。

（3）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

①如無禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300 mg（I，B），繼以75～100 mg/d長期維持（I，A）。

②在使用阿司匹林的基礎上：

接受溶栓治療者：儘快口服氯吡格雷負荷量300 mg（年齡≤ 75歲）或75 mg（年齡>75歲），或替格瑞洛負荷量180 mg（適合缺血高危和氯吡格雷耐葯傾向的患者）（I，A）；

溶栓後繼續堅持DAPT，阿司匹林75～100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/d，維持12月（I，A）。

接受直接PCI者（特別是置入DES者）：應給予替格瑞洛負荷量180 mg，以後90 mg，2次/d，至少12個月（I，B）或氯吡格雷負荷量600 mg，以後75 mg /d維持，至少12個月（I，A）。

未接受再灌注治療的STEMI患者：可給予任何1種P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷負荷量600 mg，75 mg /d維持或替格瑞洛90 mg，2次/d，至少12個月（I，B）。

合併心房顫動需要持續抗凝治療的直接PCI患者，應用氯吡格雷（負荷量600mg,75mg/d維持）（IIa，B））

2、非心源性卒中或TIA

①給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件（I，A）。

②阿司匹林 50～325 mg/d或氯吡格雷 75 mg/d 單葯治療均可作為首選抗血小板藥物（I，A）。阿司匹林單葯最佳劑量為 75～150mg/d。阿司匹林（25mg）＋緩釋型雙嘧達莫（200mg），2次/d或西洛他唑100mg,2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療（IIa，B）。

③發病在 24 h 內， 具有卒中高複發風險 【ABCD2（A 年 齡;B 血壓；C 臨床癥狀;D 癥狀持續時間、糖尿病）評分 ≥ 4 分】的急性非心源性 TIA 或輕型缺血性卒中患者（NIHSS 評分 ≤ 3 分）， 應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 21d（I，A），但應嚴密觀察出血風險。此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥（I，A）。

④發病 30 d 內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率 70% ～99%）者， 應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 90 d（IIa，B）。此後阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防一線用藥（I，A）。不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療（III，A）。

3、心源性卒中

（1）非瓣膜病性心房顫動

①CHA2DS2-VASc評分為0者可不予抗栓治療（IIa，B）。

②CHA2 DS2 -VASc評分為1者口服抗凝藥物或阿司匹林均可（IIb，C）。

③CHA2 DS2 -VASc評分≥ 2者應長期口服華法林，調整藥物劑量使國際標準化比值(INR)維持在2.0～3.0（IIa，B），評分≥2且合併冠心病的患者，行PCI治療時應盡量選擇BMS，以減少術後聯合抗栓治療的時間（IIa，C）。

④伴有心房顫動的缺血性卒中或 TIA 患者， 若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療（I，A）， 也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療（IIa，B）。

⑤對SCAD 合併 CHA2DS2 -VASc 評分≥ 2分、HAS-BLED ≤ 2 分的心房顫動患者，建議置入 BMS 或新一代 DES 後， 口 服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75 mg /d 至少 1 個月， 然後口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d 或氯吡格雷 75 m g /d 持 續 1 年（IIa，B）。

⑥對ACS合併心房顫動患者， 如HAS-BLED 評分 ≤ 2 分， 建議不考慮支架類型， 均口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75mg /d 6 個月， 然後口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 持續至 1 年（IIa，C）。 1 年以後若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝葯。

⑦對 HAS-BLED 評分 ≥ 3 分需口服抗凝藥物的冠心病患者（包括 SCAD 和 ACS），建議不考慮支架類型， 口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少 1 個月， 然後改為口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d（持續時間根據臨床具體情況而定）（IIa，C）。

（2）心臟瓣膜病

①已使用足量華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，治療過程中仍出現缺血性卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（IIa，B）。

②不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性卒中或TIA時，可考慮抗血小板治療（IIa，B）。

（3）人工瓣膜置換後

應用抗凝藥物仍發生缺血性卒中或TIA而無出血高風險者，在華法林基礎上可加阿司匹林100mg/d，保持INR2.0~3.0（IIb，B）。

（4）卵圓孔未閉（PFO）

伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療（I，B））。PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（I，A）。

4、 缺血性卒中急性期

①不符合溶栓適應證且無禁忌證者，發病後儘早口服阿司匹林150～300 mg/d（I，A），急性期後50～325 mg/d（I，A）。

②溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓後24 h開始使用（I，B）。

③對不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷等其他抗血小板藥物。（III，C）

5、外周動脈疾病

①有癥狀的PAD患者，長期用阿司匹林75～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。（I，A）。

②ABI ≤ 0.90或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用阿司匹林或氯吡格雷。（IIa，C）。

③除心血管事件發生風險高且出血風險低或已行下肢血運重建術的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。（IIb，B及IIb，C）。

三、阿司匹林在ASCVD預防中應用注意事項

1、最佳劑量

研究顯示，阿司匹林較低劑量（75～325 mg/d）與較高劑量（500～1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是較少引起副作用。總體上，推薦阿司匹林75～150 mg/d的劑量用於ASCVD長期預防符合「療效最大,毒性最小」的原則。

2、不良反應

消化道損傷（消化道黏膜糜爛、潰瘍、危及生命的消化道出血等）、出血（牙齦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血、腦出血等）、過敏反應（皮膚過敏、支氣管哮喘等）、水楊酸反應和雷耶綜合征（Reye′s syndrome）、致畸作用等。其中消化道損傷最常見。

3、阿司匹林「抵抗」

通常認為臨床阿司匹林「抵抗」是指長期口服阿司匹林治療但仍然發生血栓栓塞事件；生化阿司匹林「抵抗」是指應用阿司匹林後，實驗室指標不能達到預期的抑制血小板聚集效果，如不能抑制ＴＸＡ２的生物合成和血小板聚集，不能引起出血時間延長等。

目前可採用的阿司匹林「抵抗」處理策略包括：

（１）重新對患者進行評估，控制其他相關危險因素，如戒煙、降脂、降壓、降糖等；

（２）確保患者的依從性，堅持長期、規範服藥；

（３）避免同時服用其他ＮＳＡＩＤｓ類藥物；

（４）增加阿司匹林的劑量；

（５）換用或加用其他抗血小板藥物。

推薦閱讀：