短期強化 | 胰島素劑量調整方案

06-04

短期胰島素強化治療時需要對治療方案和胰島素劑量進行精細化調整，減少低血糖不良事件。

為確保患者安全，一般需要患者住院治療，而具體療程尚無定論。國內對新診斷的 T2DM 患者常給予 2～3 周的短期胰島素強化治療。

短期胰島素強化治療的血糖控制目標

短期胰島素強化治療的療程較短，因此，不以 HbA1c 達標作為治療目標，血糖控制目標重點是 FPG 和 PPG：一般 FPG 控制目標在 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖 ≤ 10 mmol/L。

對於年輕、病程短、無併發症的新診斷 T2DM 患者 FPG 控制在 4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖在 ≤ 8.0 mmol/L，更容易獲得臨床緩解。患者在接受短期胰島素強化治療時，應同時進行醫學營養及運動治療，加強糖尿病患者教育。

短期胰島素強化治療方案

短期胰島素強化治療期間應停用胰島素促泌劑，可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑製劑等口服降糖葯，視患者個體情況決定是否停用噻唑烷二酮類藥物。

1. 基礎-餐時胰島素方案

方案：睡前注射 1 次基礎胰島素 (長效胰島素類似物/中效人胰島素)+3 次餐時胰島素 (速效胰島素類似物/短效人胰島素)。

優勢：較好地模擬生理性胰島素分泌模式，是比較經典的胰島素強化治療方案，在獲得有效血糖控制的同時也更經濟。

初始劑量：

①此前未接受過胰島素治療的患者，初始每日總量 (IU)= 體重 (kg)×(0.4～0.5)(IU/kg)；基礎胰島素佔全天總量的 40%～60%，餘下部分按可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐前注射。

②已使用基礎胰島素聯合口服降糖葯治療的患者，若 FPG 達標，PPG 不達標，基礎胰島素維持原劑量，口服降糖葯改為三餐前給予餐時胰島素 4～6IU；FPG 也未達標者根據 FPG 測值調整基礎胰島素劑量。

③預混胰島素轉換為基礎-餐時方案時，可按照目前總劑量的 40%～50% 作為基礎胰島素起始劑量，餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

調整方案：

①根據空腹血糖調整基礎胰島素用量，根據同一餐前、餐後血糖差值調整餐時胰島素用量。

②先調整基礎胰島素劑量，再調整餐時胰島素劑量。

③每 1～3 天調整 1 次，基礎胰島素劑量每次調整 2～6IU 或 10%～20%，餐後 2 h 血糖與本餐前血糖升高＜2 mmol/L 時僅調整基礎胰島素，＞3 mmol/L 時調整餐時胰島素，每次調整劑量 2～4IU 或 10%～15%，直至監測血糖達標。

④注意低血糖並查找原因，尤其是夜間低血糖，原因不明時，減少基礎胰島素劑量 10%～20%。

2. CSII（胰島素泵治療）

方案：採用人工智慧的胰島素輸入裝置，持續皮下輸注胰島素 (速效胰島素類似物/短效人胰島素)。

優勢：通過個體化的基礎率和餐前大劑量胰島素，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，更好地控制血糖。

初始劑量：

①此前未接受過胰島素治療的患者，初始每日總量 (IU)= 體重 (kg)×(0.4～0.6)(IU/kg)，基礎輸注量佔全天胰島素總量的 40%～60%(平均 50%)，剩餘部分為餐前大劑量總量。餐前大劑量按照 1/3、1/3、1/3 分配。

②已接受胰島素治療的患者，根據血糖控制情況，胰島素每日總量 = 用泵前胰島素用量×(70%～100%)。

調整方案：

①30 原則：每餐前血糖與前一餐餐後 2 h，血糖波動＜1.7 mmol/L(30 mg/dL)。

②50 原則：每餐後 2 h 血糖與同一餐前血糖波動＜2.8 mmol/L(50 mg/dL)。

3. 每日 3 次預混胰島素類似物方案

方案：選擇低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物

優勢：更適合於午餐量較大、每日注射 2 次預混胰島素難以控制午餐後血糖的患者；注射次數相對較少；僅需要一種胰島素，減少人為差錯的發生。

初始劑量：

①此前未接受過胰島素治療的患者，初始每日總量 (IU)= 體重 (kg)×(0.2～0.4)(IU/kg)，按 2∶1∶2 分配到早餐前、午餐前和晚餐前。

②在預混胰島素每日 2 次注射基礎上改為預混胰島素類似物每日 3 次注射，方法為：早、晚餐前等劑量轉換，或酌情減少早餐前劑量 2～4IU；午餐前加 2～4IU 或每日胰島素總劑量的 10%，同時建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物。

③研究表明血糖達標時的每日胰島素總劑量的中位數 (標準差) 分別是 0.74(0.25) 及 0.86(0.34)IU/kg。

調整方案：

①根據睡前和三餐前的血糖水平調整胰島素劑量，住院患者每 1～3 天調整一次，每次調整 1～4U，直到血糖達標。

②若每日 3 次預混胰島素類似物方案治療效果不佳，可考慮改用基礎-餐時胰島素注射或 CSII 強化治療。

短期胰島素強化治療期間的血糖監測

①開始用泵的 3 天內，每日至少要監測 8 次血糖，即早、中、晚的餐前和餐後血糖，22 時的血糖，次日凌晨 3 時的血糖。

②血糖趨於穩定達標，每天可監測 4 次血糖，即空腹、午餐後、晚餐前、22 時的血糖。

③血糖達標並基本穩定，每天可測 2 次血糖，即空腹和餐後 (任選一餐) 血糖。

④血糖達標並穩定，自我感覺良好，一般每周仍需監測 3 次血糖，其中一次必須是 FPG。

⑤如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測凌晨 3:00 血糖或在有條件的情況下使用動態血糖監測。