對腰神經後支症與腰椎間盤突出症的初步探討

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(來自中華骨科在線)第三軍醫大學新橋醫院骨科作者：梅芳瑞腰椎間盤突出（lumbar disc herniation,LDH）症是常見病多發病，其主要癥狀是腰腿痛。但是有腰腿痛的病人不一定是LDH。腰腿痛是一廣泛述語。能引起腰腿痛的原因很多，可找到明確病因者就是腰椎腫瘤、結核、化膿性脊柱炎、陳舊性骨折、LDH症和腰椎管狹窄症等。然而有很大一部分病人在他所說的腰腿痛範圍內，其X線平片絕大多數無陽性發現，放射科醫師報告稱「腰椎退行性改變」。有的學者稱其為腰椎小關節綜合征或者腰肌、韌帶勞損或腰筋膜炎。如疼痛位於臀部，則稱其為臀筋膜炎等。其實，很大一部分病人所訴腰痛、腰骶部痛、腰臀痛或腰臀大腿後部痛與脊神經後支受累有關。因此，有必要就此相關問題進行討論。1、腰神經後支的解剖概要腰神經根出椎間孔後即發出一返支—椎竇神經經神經根管回到椎管內，分布於該段硬脊膜囊、後縱韌帶、纖維環背側、小關節囊腹面以及血管周圍（郭世紱編，骨科解剖學）。主幹分成前、後兩支，前支組成股神經（L2~4）和腰骶干（L4、5），後支主幹長約0.5~1.0 cm向後行走，分為內側支和外側支。上腰段後支分支處約在椎間孔外1.5 cm處，下腰段分支處約在椎間孔外約2.0 cm處。內、外側支都是混合神經。外側支較粗，沿橫突上緣自骶棘肌深面向下外背側走行。在發出點有小分支到同位和下位小關節，然後進入骶棘肌，其肌支支配該肌中外份。下降約3個椎骨平面從骶棘肌外緣穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下繼續下行供應範圍較廣：L1至髂嵴以下，L2、3越過髂嵴經臀部至股後，L4、5越過髂嵴、臀部、骶髂關節後面到骶尾部。內側支較細，越過橫突後繞小關節外緣進入由乳突與副突之間的骨纖維管，出管呈分支狀，其肌支支配同一平面骶棘肌內側份。皮支供應小關節、棘突和棘間韌帶。主幹繼續下行約3個椎骨平面，在後正中線附近穿出深筋膜到皮下供應該區皮膚。內、外側支分布規律：內側支分布於小關節連線與後正中線之間，起始段緊貼橫突根部，並向同位和下位小關節、棘突、椎旁肌發出小支。外側支分布於小關節連線以外，下腰段和臀、骶部區域。內、外側支之間，後支與內側支、外側支之間都有交通支。「臀上皮神經」教科書中稱其由L1~3後外側支組成。邵振海教授研究，此神經可由T11~L4組成，其中T11~L3最恆定。它不僅分布於臀部，還可延伸到股後部甚至腘窩平面，個別病例下降到膝外側下方。2、腰神經後支性腰腿痛腰神經後支區域（範圍）的腰腿痛原因有二：（1）由於小關節增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創傷、勞損等刺激或卡壓出現的癥狀——直接原因；（2）由於椎間盤退變、不穩等原因，刺激椎竇神經，經過腰神經後支反射性地引起腰腿痛——間接原因。2種原因所致癥狀基本相似。據作者觀察，臨床上以間接原因最多見。癥狀是持續下腰痛，痛區可以是後中線、腰骶部、髂嵴部或臀部，有的可串到大腿後外側，腘平面，甚至小腿上外方。腰椎向某一方向活動可引起疼痛加重，嚴重者不能站立行走。主訴區有壓痛。如系直接原因，受累後支發出平面（內/外側支）的棘突、小關節突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘肌止點處（髂後上棘）、臀部多有明顯壓痛。而腰部叩擊無疼痛或放射痛。如行CT／MRI檢查，除椎間盤退變外，有一部分病人顯示腰椎間盤突出或椎管狹窄，於是，有的醫生就給於手術。作者在2003年1~7月內，就遇到26例後支症病人，由於CT/MRI顯示LDH，醫生診斷為LDH，其中9人接受手術而結果不佳。典型病例，男，46歲。主訴右側腰痛2年，右腿痛半年。於2003年4月在某醫院行CT掃描，診斷為LDH。同月手術，結果癥狀同前。7月11日來本門診，仔細詢問右腿痛位於右臀部、大腿後外側到腘窩平面。膝以下不痛。檢查：右髂後上棘、臀緣中部（相當於臀上皮神區）和外側有明顯壓痛。右側直腿抬高（-），伸?母肌力，跟腱反射對稱，無痛覺區。院外CT示L4、5右後方確有明顯髓核突出。分析本例臨床表現為典型的腰神經後支症。其腿痛沿臀部大腿後外側到腘窩平面，膝以下不痛。如果是L4、5LDH，壓迫L5神經根，屬坐骨神經，疼痛應到小腿下端或足背外側。伸?母肌力↓（已半年）。而實際上本例神經根癥狀（-）。大腿外側痛應想到股神經受壓迫，那麼同時應用膝反射↓、CT/MRI示L4以上突出。其手術依據推測是CT。這種例子太多。值得強調，如CT/MRI示腰椎有LDH，應作仔細物理檢查，如無相應體征，不要冒然手術。腰神經後支症以非手術治療為主。3、LDH與腰神經後支症臨床鑒別要點LDH臨床特點為：（1）腰痛伴下肢放射痛，兩者或同時發生，或先或後。腰痛是因椎管內椎間盤突出引起炎性刺激，通過椎竇神經反射到後支支配區。除突出部位有壓痛放射痛外，一般腰部無其他體征。腿痛是刺激或壓迫神經根，放射到下肢，L4、5，L5S1為L5或S1神經根受累，腿痛一般到外踝、足背外側或足底，有的病人有足麻木。腰神經後支受損，腿痛最低在小腿上端外側。（2）準確的定位體征：如伸?母肌力減退系L5神經根受損（L4、5間隙突出），跟腱反射減弱或消失為S1神經根受累（L5S1間隙），膝反射減弱，說明股神經受損（L1、2、L2、3、L3、4間隙）。（3）伴隨癥狀與體征：如咳嗽、解大便，使腹內—顱內壓增高的動作，可引起腰痛及下肢放射病。行走時癥狀加重，休息好轉。檢查有的病人有脊柱側攣。直腿抬高＜70°引起患肢放射痛，這些都是腰神經後支受損沒有的。總之，要想作出正確的診斷，詳細詢問病史，認真的體檢仍是基本的，無論有什麼新儀器，最終還得靠臨床醫生去分析。

紅色示上關節突副突韌帶

具體講腰神經後支應為腰神經後支的內側支（穿骨纖維管），圖中畫圈的為骨纖維孔