2017版中國心血管病預防指南： 五類藥物可改善心血管病預後

時隔六年，《中國心血管病預防指南》於近期進行了更新，內容涵蓋我國心血管疾病負擔、基於中國特色的心血管病風險評估、心血管病一級預防的具體措施、心血管病及冠心病等危症人群的二級預防。

針對心血管病及冠心病等危症人群的二級預防，該指南對卒中、冠心病和外周血管疾病的二級預防作了重要介紹。

1、卒中危險因素控制

（1）缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，發病數天後如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應啟動降壓治療，推薦降至140/90 mmHg以下；

（2）非心原性缺血性卒中或TIA患者推薦高強度他汀長期治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L（70mg/dl）以下；

（3）發病後均應接受空腹血糖、HbA1c監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期後應常規進行口服葡萄糖耐量試驗。糖尿病或糖尿病前期患者HbA1c治療目標<>

（4）缺血性卒中或TIA患者要戒煙及避免被動吸煙。

（5）鼓勵對缺血性卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監測，合併睡眠呼吸暫停的卒中患者可考慮持續正壓通氣（CPAP）治療。

2、對非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物治療。

（1）阿司匹林（50~325 mg/d，最佳劑量75~150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單葯治療均可作為首選。

（2）阿司匹林（25 mg） 緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。

（3）發病24 h內，卒中高複發風險患者應儘早阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d，此後單用阿司匹林或氯吡格雷。

（4）發病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的患者，儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d，此後單用阿司匹林或氯吡格雷。

（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。

（6）不推薦常規長期給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

3、冠心病二級預防措施包括非藥物干預、藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，非藥物干預包括治療性生活方式改善和運動康復兩方面。

4、可改善冠心病患者預後的藥物包括：抗血小板治療、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類藥物。

（1）若無禁忌證，冠心病患者應長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療，否則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月，氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

（2）無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死後的高危慢性冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多，不能耐受ACEI者可服用ARB。

（3）目前對於無心肌梗死或者急性冠脈綜合征（ACS）病史且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應用的推薦趨於保守，但仍建議無禁忌證者長期應用。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。用藥後出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率<50次>

（4）如無禁忌證，應長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">

5、抗心肌缺血的藥物包括：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、曲美他嗪和尼可地爾等藥物。

（1）硝酸酯類葯與β受體阻滯劑聯合應用，可以增強抗心肌缺血作用，並抵消心率增快的不良反應。

（2）在鈣拮抗劑中，地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴房顫或房撲的心絞痛患者，這兩種葯不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。穩定性心絞痛合併心衰必須應用長效鈣拮抗劑時，可選氨氯地平或非洛地平。

（3）β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯用比單用一種藥物更有效。地爾硫卓或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑禁忌時的替代治療。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應避免合用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。

6、外周動脈疾病：所有患者應戒煙；LDL-C降至1.8mmol/L（70 mg/dl）以下，難以達到靶目標水平時，LDL-C降低≥50%；血壓控制≤140/90 mmHg；合併冠心病和（或）心衰時可考慮用β受體阻滯劑；有癥狀者推薦抗血小板治療；合併糖尿病時，HbA1c水平應≤6.5%；推薦多學科治療策略。