【病例】積重難返：惡性高血壓撞你沒商量

一、中年男性，因癲癇發作被送急診

患者男性，48歲。主因癲癇發作，由家人送至急診科就診。患者已昏睡24h，並難以喚醒，嘔吐數次。自癲癇發作患者意識未再好轉。其妻發現患者右側肢體無活動，認為其患了卒中。患者嗜睡，不能提供更多病史，由其妻代訴。患者近日感覺頭部鈍痛、視物不清。

二、高血壓及不規則服藥史是惟一線索

既往有高血壓病史，服用2~3種抗高血壓藥物，但已於1周前停葯；無癲癇病史。

體格檢查

T 36.0℃，P 104次/min，R 20次/min，BP 245/130 mmHg。一般狀況：發育良好，輕度嗜睡。胸部：兩肺底可聞及啰音。心血管：心動過速，S1正常，S2亢進，可聞及S3，在胸骨右緣可聞及Ⅱ/Ⅵ收縮期雜音，不向頸部傳導。頸靜脈壓輕度升高，橈動脈和足背動脈搏動存在。四肢：雙下肢遠端水腫。神經系統：失語，瞳孔反應遲緩。右側偏癱，偏身感覺障礙。顱神經正常。右側深部腱反射亢進，左側正常。眼底鏡檢查：有動靜脈交叉征，可見銅絲征和視乳頭水腫。

實驗室檢查

白細胞 9,300/μl，分類正常，血紅蛋白13g/dl，紅細胞比容39%，血小板220,000/μl。電解質正常，血糖正常，肌酐23mg/dl，尿素氮 12 mg/dl， PTT 36s，PT 14s，CK 350 U/L，CKMB 1.1ng/ml，肌鈣蛋白I 0.15。尿常規：蛋白（++），有大量血細胞，紅細胞25個。尿藥物檢查：陰性。心電圖：正常竇性心律，左心室肥大，胸前導聯ST段壓低。胸部X線檢查：肺血管影增粗，有輕度肺水腫，心影輕度增大。頭部CT：可見左側丘腦中度大小血腫，周圍水腫明顯，無中線移位和腦疝。

患者到急診科後立即給予靜注硝普鈉。

三、嚴重高血壓伴癲癇發作的患者應考慮什麼診斷？

惡性高血壓伴急性靶器官損傷

四、分析與討論

很明顯此患者患有惡性高血壓和出血性卒中。重度血壓升高通常分為兩類，即高血壓急症（hypertensive emergency）和高血壓次急症（hypertensive urgency）。其區別在於是否有靶器官損傷的癥狀和體征。高血壓急症是指血壓升高伴靶器官損傷，靶器官損傷可波及大腦、心臟或腎的循環。高血壓次急症是指血壓嚴重增高，但無靶器官損傷的證據。高血壓急症需要更立即的治療以預防靶器官進一步損傷。這位患者表現為伴神經系統損傷的高血壓急症。惡性高血壓（malignant hypertension）屬於高血壓急症，為重度血壓升高伴有急性神經系統器官損害，表現為視乳頭水腫或神經系統局灶受損。

卒中定義為累及血管系統的、導致腦部特定區域血流減少，並造成神經系統損害的任何損傷。在美國，卒中是導致死亡的第三位原因，也是成人致殘的主要原因。每年有近100萬人發生卒中，其中80%是缺血性卒中，20%是出血性卒中。高血壓、應用可卡因、抗凝、腫瘤、動靜脈畸形、澱粉樣變、動脈瘤破裂均為發生顱內出血的危險因素。高血壓是顱內出血的最常見原因。高血壓患者發生顱內出血的危險是血壓正常者的2倍以上。不適當的或中斷長期對高血壓患者的抗高血壓治療均可引起嚴重後果，該患者就屬於這種情況。

高血壓急症的病理生理學基礎涉及重要器官血管床的自動調節改變。正常情況下，血壓下降時血管擴張，以維持重要器官血液供應。當血壓升高時，血管收縮。這種自動調節機制僅當血壓在特定範圍內才能發揮作用。當血壓升高超過其自動調節能力時，血壓繼續升高則引起反應性血管擴張。這一過程由纖維蛋白樣壞死介導並引起血管內皮損傷，導致血管通透性增加。在血壓急劇升高時，血腦屏障受到破壞，使血液滲透到周圍組織而繼發出血。高血壓性腦出血發生在腦內主幹動脈所發出的穿通動脈範圍內。據出血部位表現出相應的神經病學損害。腦損傷及相應的癥狀與出血周圍區域水腫有關。這種水腫使顱內壓升高，並導致視乳頭水腫。

當患者出現重度血壓升高時，需要立即確定是否有急性靶器官損傷，以對高血壓急症和高血壓次急症進行鑒別。詳細的病史和體檢有助於其鑒別診斷。正如本例患者，神經科急症患者常有嚴重頭痛、嘔吐、意識水平下降、嗜睡、昏迷、癲癇發作、頸部強直或腦膜刺激征。對有這些表現的患者應該進行全面的神經系統檢查，包括通過眼底鏡進行眼底檢查。對於有視乳頭水腫、新鮮視網膜出血或滲出物、神經系統局灶體征的患者應視為神經科急症。

神經科急症包括缺血性腦卒中、顱內出血、高血壓腦病，它們之間很難鑒別。因為它們治療上有很大區別，因此正確診斷是關鍵。應除外高血壓腦病和其他原因所致的腦卒中。本例患者似乎在急性腦卒中前數天有高血壓腦病。

缺血性和出血性腦卒中可通過與CT掃描發現的損害相關的神經科定位體征做出診斷。體格檢查不能區別缺血性和出血性腦卒中，CT腦掃描是其鑒別診斷的金標準。CT掃描能夠顯示出血的大小、部位及有無擴展，出血周圍水腫，並能準確顯示中線移位或腦疝。超急性期，出血顯示高密度，與慢性期相比，血腫可轉化為等密度，並逐漸變為低密度。雖然腦CT掃描已經普遍應用，但最近的研究表明MRI也能用於急性顱內出血的診斷。

顱內出血的死亡率很高，在倖存者中僅有少數人能在病後生活自理。所有惡性高血壓患者均應住院治療，密切監測血壓。治療包括降低血壓，同時應避免降血壓而引起靶器官低灌注損傷。

本例患者的意識狀態、失語在血壓控制後兩天內得到改善。但仍殘留有右側神經功能障礙。

五、臨床要點

高血壓急症與高血壓次急症的不同點在於前者有靶器官損傷的癥狀和體征。

高血壓急症是由重要器官血管床自動調節功能改變所致。

高血壓腦病表現為意識改變，需除外其他病因後才能診斷。

重度血壓升高患者應該用眼底鏡檢查眼底，以除外視乳頭水腫。

超急性期出血在CT掃描為高密度灶，慢性期為等密度或高密度灶。

註：以上 摘自：《高血壓病例精粹》 ，（主譯：吳壽嶺），北京大學醫學出版社出版。一~三題目為編者所加

六、知識拓寬

歷史背景

1914年，由Volhard和Fahr首次提出惡性高血壓（malignant hypertension，MHPT）概念，MHPT是指以重度高血壓（DBP＞130mmHg）及合併有眼底視網膜水腫（III級眼底病變）和出血滲出和/或雙側視乳頭的水腫（IV級眼底病變）為表現的臨床綜合征。

診斷

1.惡性高血壓診斷標準：以往文獻強調MHPT病人必須具備DBP＞130mmHg和KW IV級眼底病變，而將KW III級眼底病變的病人診斷為急進性高血壓。目前，不再區分，只要病人具備以下兩個條件，即可診斷：①血壓急劇升高達DBP＞130mmHg；KW III級眼底病變和/或KW IV級眼底病變。

2.惡性高血壓診斷線索：①病人的血壓急劇升高，DBP＞130mmHg；②高血壓病人短期內出現視物模糊者；③高血壓合併腎功能損害者；④表現為急進性腎炎綜合征者。

3.惡性高血壓診斷思路：①是否MHPT?對臨床上可疑病例，首先應根據MHPT的惡性高血壓診斷標準判斷能否診斷MHPT。②是原發性還是繼發性MHPT?對於突然發生MHPT（尤其是青年人），高血壓伴有心悸、多汗或乏力癥狀，上下肢血壓明顯不一致，腹部腰部血管雜音或腎臟影像學檢查發現雙側腎臟長徑＞1.5cm的病人應考慮繼發性MHPT的可能性，需進一步檢查以鑒別。原發性高血壓和腎實質性高血壓是MHPT的最常見病因，二者預後和處理不盡相同。③腎功能診斷，根據腎功能分期標準進行診斷。④有無心腦血管併發症。

治療

卒中患者應何時啟動降壓治療呢？

急性期降壓應謹慎。服用降壓藥物的患者在發病24h可恢復降壓藥物治療，未服用降壓治療的患者發病1周啟動降壓治療。接受溶栓的患者，應使收縮壓低於185mmHg、舒張壓低於110mmHg；對於未溶栓患者，收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時需考慮降壓。2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中指出：對於溶栓患者，應使收縮壓<低於185mmHg，舒張壓低於110mmHg；缺血性腦卒中24h內血壓升高應謹慎處理，血壓持續升高且收縮壓>220mmHg或舒壓>120mmHg可予以謹慎降壓治療。有高血壓病史且正在服用降壓藥物，可於腦卒中24h後開始恢復使用降壓藥物。幾類降壓藥物均有循證醫學證據，降壓益處主要來自降壓本身，同時應考慮年齡、血壓變異性、動脈粥樣硬化、吸煙、鹽敏感性、高同型半胱氨酸、高尿酸、頸動脈狹窄、靶器官等因素，個體化選擇單葯或聯合用藥，力求血壓平穩達標。

中南大學湘雅醫院 心血管內科 主任楊天倫教授提出：高品質降壓「5B」對策，即是指最佳藥物選擇（Best choice of medication）、最佳藥物聯合（Best combination of medication）、最佳藥物劑量（Best dosage of medication）、最佳服藥時間（Best time to take drugs）、最佳危險因素控制（Best risk control）。通過「5B」對策達到高品質的降壓效果，即24小時的血壓平穩控制在理想範圍（至少達標），且呈杓形（晝：135/85 mm Hg，夜：120/70 mm Hg）。而如何探索找到這個最佳「5B」組合，達到高品質降壓，就需要我們臨床醫師與患者反覆溝通才能實現了，尤其需要醫生主動隨訪病人。

1.降壓原則 宜將舒張壓迅速降至安全水平(100～110mmHg)，不宜過低，血壓急驟降至過低水平，反使重要臟器供血不足，導致心、腦、腎功能惡化，還可發生休克等危險。

2.降壓藥物 宜選用抑制腎素，但不影響或能增加腎血流的藥物。

(1)硝普鈉：對動、靜脈均有直接擴張作用，本葯50mg加入葡萄糖液500ml內，以40～400μg/min速度靜脈滴注。

(2)拉貝洛爾(柳胺苄心定)：α和β腎上腺素受體阻滯葯，本品150mg靜脈注射，亦可2mg/min靜脈滴注。有心動過緩、傳導阻滯者禁用。

(3)肼屈嗪(肼苯噠嗪)：直接擴張周圍小動脈。16～20mg加入5%葡萄糖20ml內緩慢靜脈注射。6h可重複1次。該葯明顯增快心率和心排血量，心功不全或冠心病者不宜選用。

(4)卡托普利(巰甲丙脯酸)：血管緊張素轉換酶抑製劑，25～50mg舌下含服，5min後可使血壓下降，30～60min可降至預期水平。含服比口服起效快，但維持時間短。血壓降至安全水平可改口服以保持血中有效濃度。

(5)呋塞米：為強力利尿劑，通過減少血漿容量及心排血量來降低血壓。10～20mg加入50%葡萄糖20ml內靜脈注射。本品宜與其他降血壓葯合用，能增強降壓藥物作用。

(6)酚妥拉明：為α-受體阻滯葯，5～10mg加入10%葡萄糖液20ml內靜脈緩慢注射，待血壓下降後，改用10～20mg加入10%葡萄糖液250ml內靜滴20～30滴/min。

(7)鈣離子拮抗藥：可選用硝苯地平(硝苯吡啶)10mg或維拉帕米(異搏定)80～120mg舌下含服，5min後即可產生降壓效果。

(8)胍乙啶及其衍生物或其他腎上腺素能阻滯葯可減少腎血流，則不宜採用。

3.單劑降壓不滿意者，應聯合用藥，但需注意不要同時使用副作用相同藥物，避免嚴重不良反應。

【附】2013 ESH/ESC高血壓管理指南藥物治療推薦

1）單葯治療及聯合資料-在很多患者中，單葯治療常難以降壓達標需改行聯合治療。

2）聯合治療的優勢在於兩種藥物機制互補，能減少不良反應，療效更強，依從性好，能為患者帶來更多獲益。

3）血壓顯著增高或心血管高危患者可考慮行雙葯聯合起始治療。

4）當雙葯聯合治療降壓不達標時，可加用第三種藥物或換用另一種雙葯聯合治療方案。

5）聯合治療時不推薦或不鼓勵兩種RAS阻斷劑聯合應用；藥物聯合治療的獲益與降壓程度呈正比，選擇聯合治療方案時應首選臨床試驗中成功應用的組合方案。

6）單片復方製劑可減少每日服用片數、提高依從性，應被推薦應用。