新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材 中醫兒科學 主 編 汪 受 傳(六)

新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材(六)中醫兒科學主 編 汪 受 傳第七節 癲 癇癲癇是以突然仆倒，昏不識人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，驚掣啼叫，喉中發出異聲，片刻即醒，醒後一如常人，時發時止為臨床特徵的一種發作性疾病。多由先天因素（胎中受驚、元陰不足）、血滯心竅以及驚風之後所致，痰阻竅道是發病主要原因。我國早在《五十二病方》一書中已有「嬰兒病癇」的記載。《素問?長刺節論》云：「病初發，歲一發，不治月一發，不治月四五發，名曰癲病。」指出了本病間發的特點。明代婁全善《醫學綱目》：「癲癇者，痰邪逆上也。」指出了本病的病機特點。我國人群患病率為3.3‰～5.8‰，其中兒童癲癇的發病率約為成人的10倍。半數以上在10歲以內起病。西醫學亦稱本病為癲癇，認為是一種腦功能異常所導致的慢性疾病。根據發病的原因不同，又分為繼發性或癥狀性癲癇和特發性癲癇兩類。前者是指腦部有器質性病變，或由於代謝紊亂，或中毒性疾病引起的癲癇；後者是指原因不明或遺傳因素的患兒。隨著對癲癇認識的深入和診斷技術的進展，所謂特發性癲癇的病因也將逐步闡明。癲癇發作連續30分鐘以上，或反覆發作持續30分鐘以上、發作間意識不恢復者，稱之為「癲癇持續狀態」，為兒科危急病症，需及時槍救治療，儘快控制發作。90年代開始了中醫藥治療癲癇的動物實驗研究，說明了中藥的抗驚厥作用、對腦內遊離氨基酸的興奮性介質與抑制性介質具有調節作用和對癲癇發作後腦細胞膜的保護作用。中醫藥治療小兒癲癇的臨床研究、抗癇新葯的開發以及中藥有效成分的提取都在不斷進展中。【病因病機】引起癲癇發作的原因很多，歸納起來，不外乎頑痰內伏、暴受驚恐、驚風頻發、外傷血瘀等。其病位主要在心、肝、脾、腎。腎為先天之本，脾為後天之本，先天稟賦不足元陰虧乏，後天調攝失宜脾失運化，均可造成氣機不利，津液運行不暢，日久可使痰濁內生，或若復受於驚，驚則氣亂，痰隨氣逆，上蒙心竅則神昏，橫竄經絡引動肝風則抽搐。1．頑痰內伏 痰之所生，常因小兒脾常不足，內傷積滯，水聚為痰，痰阻經絡，上逆竅道，阻滯臟腑氣機升降之道，致使陰陽之氣不相順接，清陽被蒙，因而作癇。正如《醫學綱目·肝膽部》所言：「痰溢膈上，則眩甚仆倒於地，而不知人，名之曰癲癇。」2．暴受驚恐 驚嚇是小兒癲癇的常見原因之一。小兒受驚有先、後天之分。先天之驚多指胎中受驚，兒在母腹之中，動靜莫不隨母，若母驚於外，則胎感於內，勢必影響胎兒，生後若有所犯，則引發癲癇。正如《素問·奇病論》所云：「人生而有病顛疾者，病名曰何?安所得之?歧伯曰：病名為胎病。此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣並居，故令子發為顛疾也。」後天之驚與小兒生理特點有關，小兒神氣怯弱，元氣未充，尤多痰邪內伏，若乍見異物，卒聞異聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，可致氣機逆亂，痰隨氣逆，蒙蔽清竅，阻滯經絡，則發為癲癇。3．驚風頻發 外感瘟疫邪毒，化熱化火，火盛生風，風盛生痰，風火相煽，痰火交結，可發驚風。驚風頻作，未得根除，風邪與伏痰相搏，進而擾亂神明，閉塞經絡，亦可繼發癲癇。《證治準繩·幼科》曾有「驚風三發便為癇」之論，所謂三發是指驚風多次發作不愈而言，日後可致癲癇。4．外傷血瘀 難產手術或顱腦外傷，血絡受損，血溢絡外，瘀血停積，腦竅不通，以致精明失主，昏亂不知人，筋脈失養，一時抽搐頓作，發為癲癇。正如《普濟方·嬰孩一切癇門·候癇法》所論：「大概血滯心竅，邪氣在心，積驚成癇。」此外，先天元陰不足，肝失所養，克脾傷心，故小兒出生後亦可發為癲癇。誠如《慎齋遺書。羊癲門》所云：「羊癲風，系先天元陰不足，以致肝邪克土傷心故也。」癲癇反覆發作，次數頻繁，癥狀較重，病程遷延或失治誤治，致使寒痰凝滯，阻塞經絡，蒙閉孔竅，可見虛證或虛實夾雜之證。一般以脾虛痰伏較為常見。《幼幼集成·癇疾證治》云：「從前攻伐太過，致中氣虛衰，脾不運化，津液為痰，偶然有觸，則昏暈卒倒，良久方蘇。」脾虛日久可致腎虛，最後形成脾腎兩虛。【臨床診斷】1．診斷要點（1）主症：①卒然仆倒，不省人事；②四肢抽搐，項背強直；②口吐涎沫，牙關緊閉；④目睛上視；⑤瞳仁散大，對光反射遲鈍或消失。（2）反覆發作，可自行緩解。（3）急性起病，經救治多可恢復，若日久頻發，則可並發健忘、痴獃等症。（4）病發前常有先兆癥狀，發病可有誘因。（5）腦電圖表現有棘波或尖波、棘慢或尖慢複合波、高幅陣發性慢波等癲癇波型。主症中有①、②、⑤，並具備（2）、（3）兩項條件者，結合先兆、誘因、腦電圖等方面的特點，即可確定診斷。2． 鑒別診斷（1）屏氣發作：好發於6～18月小兒，5歲前多自行緩解，可因大聲哭喊或憤怒驚嚇後出現一過性屏住呼吸、出現青紫、全身強直或抽動，約數分鐘後緩解。（2）暈厥：多發生於較大兒童，可有家族史，由於繼發性腦缺氧及腦灌注減少，產生一過性出汗、蒼白、不安、視覺改變，繼而意識喪失，可持續幾分鐘，極少數有肌肉小抽動。（3）睡眠障礙：多發生在學齡前小兒，入睡後不久突然驚醒、恐怖、甚至坐起、有時與「夜遊」並存，次日不能回憶。隨著年齡增長多自緩。（4）習慣性陰部磨擦：小兒有時在床上或椅凳上、或雙下肢交叉擦腿以磨擦外生殖器，引起凝視、出汗、面潮紅等表現，意識不喪失，但可形成習慣而頻繁發生。【辨證論治】1．辨證思路 本病的發作期以病因辨證為主，常見的病因有驚、風、痰、瘀血等。驚癇發病前常有驚嚇史，發作時多伴有驚叫、恐懼等精神癥狀；風癇多由外感發熱誘發，發作時抽搐明顯，或伴有發熱等症；痰癰發作以神識異常為主，常有失神，摔倒，手中持物墜落等；瘀血癇通常有明顯的顱腦外傷史，頭部疼痛位置較為固定。癲癇虛證的辨證，以病位為主，區分脾虛痰盛與脾腎兩虛。2．論治方法 癲癇的治療，宜分標本虛實，實證以治標為主，著重豁痰順氣、熄風開竅定癇；虛證以治本為重，宜健脾化痰，柔肝緩急；癲癇持續狀態可用中西藥配合搶救治療。對於反覆發作，單純中藥治療效果欠佳者，可配合針灸、割治及埋線等綜合療法。本病治療時間較長，一般認為在臨床癥狀消失後，仍應服藥2～3年，如遇青春期則再延長1～2年，方可逐漸停葯，切忌驟停抗癲癇葯，以防反跳，加重癲癇發作。癲癇發作基本控制後，可將抗癲癇中藥湯劑改為丸劑、散劑或糖漿劑，服用較為方便，亦易於長期用藥。3．證治分類（1）驚癇證候 起病前常有驚嚇史。發作時驚叫，吐舌，急啼，神志恍惚，面色時紅時白，驚惕不安，如人將捕之狀，四肢抽搐，大便黏稠，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑，乍大乍小，****色青。辨證 本證多有驚嚇病史，或較強的精神刺激（如受到訓斥、打罵、觀看恐懼電視等）。平時膽小易驚，煩躁易怒，寐中不安或坐起喊叫，發作時以驚叫急啼，精神恐懼為特點，神昏、抽搐癥狀較重。詳細詢問家族史，部分患兒與遺傳因素有關。治法 鎮驚安神。方葯 鎮驚丸加減。常用藥：茯神、棗仁、遠志、珍珠、硃砂寧心安神；石菖蒲、半夏、膽南星豁痰開竅；鉤藤、天麻熄風止痙；水牛角、牛黃、黃連清火解毒；甘草調和諸葯。抽搐發作頻繁者加蜈蚣、全蠍、僵蠶、白芍柔肝熄風，青礞石墜痰止痙；夜間哭鬧者加磁石、琥珀粉鎮驚安神；頭痛者加菊花、石決明清肝瀉火。方中硃砂宜慎用，一般以每日0.5～1g（沖服）為宜，服藥時間應控制在1個月之內，否則易致汞中毒。全蠍、蜈蚣、僵蠶等動物類藥物，以研末另沖服為宜。（2）痰癇證候 發作時痰涎壅盛，喉間痰鳴，瞪目直視，神志恍惚，狀如痴呆、失神，或仆倒於地，手足抽搐不甚明顯，或局部抽動，智力逐漸低下，或頭痛、腹痛、嘔吐、肢體疼痛，驟發驟止，日久不愈，舌苔白膩，脈弦滑。辨證 本證由痰濁留滯，蒙蔽心竅而致，表現為抽搐較輕，但神識癥狀較重，如失神、平地摔倒等。亦有無神昏抽搐，僅見頭痛、腹痛、嘔吐、肢體疼痛，驟發驟止，久治不愈者，此為痰氣逆亂，擾腑阻絡，致使氣機阻滯，腑氣不通所致。治法 豁痰開竅。方葯 滌痰湯加減。常用藥：石菖蒲、膽南星、陳皮、清半夏、茯苓、青礞石豁痰開竅；枳殼、沉香、川芍行氣降逆活血；鉤藤、天麻安神熄風。眨眼、點頭，發作頻繁者加天竺黃、琥珀粉、蓮子心清心逐痰；頭痛加菊花、苦丁茶疏風清熱；腹痛加白芍、甘草、延胡索、川楝子行氣止痛；嘔吐加代赭石、竹茹降逆止嘔；肢體疼痛加威靈仙、木瓜、雞血藤祛風通絡。（3）風癇證候 發作常由外感發熱引起。發作時突然仆倒，神志不清，頸項及全身強直，繼而四肢抽搐，兩目上視或斜視，牙關緊閉，口吐白沫，口唇及面部色青，舌苔白，脈弦滑。辨證 本證多由急驚風反覆發作變化而來。初次發作多因外感高熱引起，年齡在5歲以下，尤其是3歲以下的嬰幼兒更為多見，以後逐漸發展為低熱抽搐、無熱抽搐。證候表現以抽風為主，一般是先強直，後陣攣、抽搐，並伴有神志不清，口吐白沫，口唇色青等。發作時間較長者，可危及生命。治法 熄風止痙。方葯 定癇丸加減。常用藥：羚羊角粉、天麻、鉤藤、全蠍、蜈蚣熄風止痙；石菖蒲、膽南星、半夏豁痰開竅，遠志、茯苓、硃砂安神止驚，川芎、枳殼活血行氣。伴高熱者加生石膏、連翹、黃芩清熱熄風；大便秘結加大黃、風化硝、蘆薈瀉火通便；煩躁不安者加黃連、竹葉清熱安神。久治不愈，出現肝腎陰虛、虛風內動之象，可加用白芍、龜板、當歸、生地滋陰柔肝止痙。（4）瘀血癇證候 發作時頭暈眩仆，神識不清，單側或四肢抽搐，抽搐部位及動態較為固定，頭痛，大便干硬如羊矢，舌紅或見瘀點，舌苔少，脈澀，****沉滯。辨證 本證常有明顯的產傷或腦外傷病史。若因產傷發作者，初發年齡多在8個月之內；因顱腦外傷而致發作者，多在傷後2個月之內。年長女孩的發作，還與月經周期有關，一般在行經前或經期血量較少時易於發作。發作的部位、癥狀每次大致相同，發作的時間有一定的周期性，有體外或體內瘀血留滯癥狀。治法 化瘀通竅。方葯 通竅活血湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芍、赤芍活血化瘀；老蔥、石菖蒲豁痰通竅；天麻、羌活熄風止痙。頭痛劇烈、肌膚枯燥色紫者加參三七、阿膠、丹參、五靈脂養血活血；大便秘結加麻仁、蘆薈潤腸通便；頻發不止者，加失笑散行瘀散結。（5）脾虛痰盛證候 癲癇發作頻繁或反覆發作，神疲乏力，面色無華，時作眩暈，食慾欠佳，大便稀薄，舌質淡，苔薄膩，脈細軟。辨證 本證多因反覆發作，耗傷機體氣陰而致，臨床表現以脾胃損傷為主，脾為生痰之源，痰濁阻絡，滯而不去，癇久難愈。治法 健脾化痰。方葯 六君子湯加味。常用藥：人蔘、白朮、茯苓、甘草健脾益氣；陳皮、半夏行氣化痰；天麻、鉤藤、烏梢蛇平肝熄風。大便稀薄者加山藥、扁豆、藿香健脾燥濕；納呆食少者加山渣、神曲、砂仁醒脾開胃。（6）脾腎兩虛證候 發病年久，屢發不止，瘛瘲抖動，時有眩暈，智力遲鈍，腰膝酸軟，神疲乏力，少氣懶言，四肢不溫，睡眠不寧，大便稀溏，舌淡紅，舌苔白，脈沉細無力。辨證 本證多因抽搐發作較重，經久不愈，耗氣傷陽，致使脾腎陽虛，髓海失充。發作多以瘛瘲、抖動為主，體質較差，智力發育遲滯較為明顯。治法 補益脾腎。方葯 河車八味丸加減。常用藥：紫河車培補腎元；生地、茯苓、山藥、澤瀉補氣健脾利濕；五味子、麥冬、丹皮清熱養陰生津；肉桂、附子溫補腎陽。抽搐頻繁者加鱉甲、白芍滋陰熄風；智力遲鈍者，加益智仁、遠志、石菖蒲補腎安神，祛痰開竅；大便稀溏者，加扁豆、炮姜溫中健脾。【其他療法】1．中藥成藥（1）醫癇丸：每服1～2丸，1日2次。用於風癇。（2）礞石滾痰丸：每服3～6g，每日2～3次。用於痰癇。（3）白金丸：每次3g，每日2次。用於痰癇、風癇。2．單方驗方（1）羊癲風葯餅：煅青礞石18g，姜半夏25g，南星25g，海浮石25g，沉香9g，生熟牽牛子各45g，炒建曲12g。研細末過篩，加麵粉約500g與水製成餅。小兒1～3歲烙餅40個，4～7歲烙餅30個，8～15歲烙餅25個，每晨空腹服1個，開水送下不中斷，一料服完，繼續下一料。適用於痰癇。（2）紫河車1個，琥珀10g。紫河車焙乾與琥珀共為細末。每次服2～4g，每日1～2次，白開水送服。用於各型癲癇伴體虛者。（3）代白散：白鬍椒、代赭石，配方比例為1∶2，共為細末。每次服1～3g，每日服2～3次，白蘿蔔湯或白開水送服。用於驚癇。3．針灸療法（1）體針：實證取人中、合谷、十宣、湧泉，針刺，用瀉法；虛證取大椎、神門、心俞、豐隆、內關。針刺，平補平瀉法。均隔日1次。癲癇持續狀態，針刺取穴：①內關、人中、風府、大椎、後溪、申脈。②長強、鳩尾、陽陵泉、筋縮。③頭維透率谷、百會透強間。（2）耳針：選穴：胃、皮質下、神門、枕、心。每次選用3～5穴，留針20～30分鐘，間歇捻針。或埋針3～7天。4。埋線療法 常用穴：大椎、腰奇、鳩尾。備用穴：翳風。每次選用2～3穴，埋入醫用羊腸線，隔20日1次，常用穴和備用穴輪換使用。5．西醫治療 癲癇持續狀態的治療：①保持氣道通暢；②控制驚厥發作，選用強有力的抗驚厥藥物，經注射途徑給葯。②維持生命功能，預防和控制併發症，特別應注意避免腦水腫、酸中毒、過高熱、呼吸循環衰竭、低血糖等癥狀的發生。③積極尋找病因，針對病因處理。④發作停止以後，立即開始長期抗癲癇藥物治療。抗驚厥藥物：首選勞拉西泮（0.05～0.1mg/kg靜注，總量＜4mg＝或國產氯硝西泮（0.01～0.06mg/kg靜注，速度＜0.1mg/秒＝如無以上兩葯可用安定0.25～0.5mg/kg，原藥液不經稀釋，靜脈慢推，注射速度每分鐘1mg。必要時30分鐘後重複應用1次，在24小時內可重複應用2～4次。或苯妥英鈉15～20mg／kg，1次負荷靜注。速度每分鐘＜1mg/kg，維持量為每日5mg/kg靜注，共3天。伴有腦水腫或低血糖，可應用20%甘露醇每次0.5～1g/kg或25%葡萄糖液1～2g/kg，靜脈推注。對於癲癇持續狀態的病兒要採取嚴密的監護措施，維持正常的呼吸、循環、血壓、體溫，並避免發生缺氧、缺血性腦損傷。【預防與調護】1．預防（1）孕期保健：孕婦宜保持心情舒暢，情緒穩定，避免精神刺激，避免跌仆或撞擊腹部。（2）預防產傷、外傷：孕婦應定期進行產前檢查，臨產時注意保護胎兒，及時處理難產，使用產鉗或胎頭吸引器時要特別慎重，避免窒息，注意防止顱腦損傷。（3）防受驚恐：禁止觀看恐怖性影視劇，避免驚嚇。（4）預防疾病後遺症：對於急驚風，若是流行性乙型腦炎、中毒性菌痢等疾病治療必須徹底，除痰務盡，慎防留有痰濕阻絡上擾心腦等後遺症。2．調護（1）控制發作誘因，如高熱、驚嚇、緊張、勞累、情緒激動等。盡量禁止玩電子遊戲機和長時間看電視、操作電腦等。（2）囑咐患兒不要到水邊、火邊玩耍，或持用刀剪銳器，以免發生意外。（3）抽搐時，切勿強力制止，以免扭傷筋骨，應使患兒保持側卧位，用紗布包裹壓舌板放在上下牙齒之間，使呼吸通暢，痰涎流出，避免咬傷舌頭或發生窒息。（4）抽搐發作後，往往疲乏昏睡，應保證患兒休息，避免噪音，不要急於呼叫，使其正氣得以恢復。【文獻摘要】《諸病源候論·小兒雜病諸候·驚癇候》：「驚癇者，起於驚怖大啼，精神傷動，氣脈不定，因驚而發作成癇也。初覺兒欲驚，急持抱之，驚自止，故養小兒常慎驚。勿聞大聲，每持抱之間，常當安徐，勿令怖。又雷鳴時，常塞兒耳，並作余細聲以亂之。……凡諸癇正發，手足掣縮，慎不可捉持之，捉之，則令曲突不隨也。」《諸病源候論·小兒雜病諸候·風癇候》：「風癇者，由乳養失理，血氣不和，風邪所中，或衣厚汗出，腠理開，風因而入。初得之時，先屈指如數，乃發掣縮是也。」《活幼心書·癇證二十》：「胎癇者，因未產前，腹中被驚……或為情所汨，致傷胎氣，兒生百日內有者是也。」《普濟方·胎風》：「夫胎風者，由在胎之時，臟腑未具，神氣未全，母動靜不常酒色過度，或憂悉思慮，叫喚聲高，或自聞大聲，傷動心神，又因將養失宜，觸冒寒暑，腠理開泄，風邪所傷，入於胞中。兒生之後，邪風在臟，不能宣洩，或包裹失度，冷觸臍帶，風傷四肢。若哺乳不調，令兒吐，時復面青；或痰食壅積，則生壯熱，時復面紅。二者不已，致令拘急，驚卧不安，手足動搖，嶴反強直，乍靜乍動，此即胎癇也。子在胞胎，稟受不足，肝心驚虛。及其始生，乳養無法，觸冒外邪，或因斷臍瘡痂未斂，風邪一入，則令臟腑虛弱，經絡不通，蘊結為熱。蓋風善行而數變，入於榮衛氣血間，則令兒肚熱吐，精神不寧，睡卧饒驚，手足抽掣，故名胎風。縱而弗治，則成癇疾。」《證治準繩·幼科》：「癇，小兒之惡候也。……大概血滯心竅，邪氣在心，積驚成癇。通行心經，調平血脈，順氣豁痰，乃其要也。醫家四要：癇證者，忽然昏倒無知，口噤牙閉，神昏吐涎，抽搐時之長短不等，而醒後起居飲食一似平人。古人雖聽五聲，分五臟者……其實不越痰、火、驚三字範圍，總宜三癇丸治之(白礬、荊芥為丸，硃砂為衣)。痰盛加僵蠶、川貝、天竺黃，火加梔子、連、黃連、桑葉，驚加鉤藤、金箔、龍齒、硃砂。」《醫學綱目·肝膽部·癲癇》：「癲癇者，痰邪逆上也，……邪氣逆上，則頭中氣亂，頭中氣亂，則脈道閉塞，孔竅不通，故耳不聞聲，目不識人，而昏眩無知，仆倒於地也。以其病在頭巔，故曰癲疾。治之者，或吐痰而就高越之，而鎮墜痰而從高抑之，或內消痰邪使氣不逆，或隨風寒暑濕之法用輕劑發散上焦，或針灸頭中脈絡而導其氣，皆可使頭巔脈道流驅流通，孔竅開發，而不致昏眩也。」《幼幼集成·癇證》：初病時誤作驚治，輕於鎮墜，以到處蔽固其邪，不能外散，所以留連於膈膜之間，一遇風寒冷飲，引動其痰，悠然而起，堵塞脾之大絡，絕其升降之隧，致陰陽不相順接，故卒然而倒。」【現代研究】（1）藥效學研究：邱靜宇等觀察了扶正祛邪中藥對苦味毒誘發小鼠癲癇全腦遊離氨基酸含量的影響。結果提示，所試中藥對腦內氨基酸介質具有調節作用，可使興奮性介質下降,抑制性介質升高。可謂是中藥抗驚厥的機理之一。邱靜宇還觀察了扶正祛邪中藥對苦味毒誘發小鼠癲癇腦組織脂質過氧化物（LPO）含量的影響。實驗結果提示：扶正祛邪法中藥能抑制自由基對細胞生物膜的損害，保護細胞的完整性和維持其正常代謝功能，從而起到對腦細胞的保護作用。[1]賀娟等對草果知母湯（草果仁12g，黃芩12g，知母10g，清半夏8g，厚朴8g，炙甘草6g。）進行抗癲癇模型的藥效學研究，證實該葯對大鼠聽源性驚厥發作摸型、大鼠戊四唑點燃癲癇模型、小鼠最大電休克驚厥及戊四唑閾值驚厥發作有明顯拮抗作用。[2]（2）辨證論治研究：張月萍報道汪受傳教授治療小兒癲癇經驗為「發作期豁痰定癇，休止期化痰斷癇，以化痰法貫穿始終」的整體治療方案。[3]邱靜宇認為邪實正虛是小兒癲癇總的病機規律，並貫穿於本病發生髮展的始終，癲癇的發作常呈周期性的變化，即發作至休止的時間有類時鐘樣的改變，可稱之為癲癇發作的病理鍾。癲癇的發作期表現為正虛邪實，但以邪實為主，發作休止期亦為正虛邪實，但以正虛為主。[4]邱靜宇等用益氣祛痰法（人蔘、茯苓、半夏、膽南星、石菖蒲、橘紅）治療小兒癲癇42例，總有效率78.6%。[5]辛莉等用抗癇膠囊（膽南星、天麻、太子參、茯苓、水半夏、菖蒲、川芎等）治療小兒癲癇301例。對照組100例，應用魯米那。結果顯示：治療組總有效率73.8%，顯著高於對照組的61.0%（P＜0.05＝。治療組副反應輕微（2.33%），明顯優於對照組（37.0%）。[6]楊麗珍用小柴胡湯加減治療小兒癲癇45例。基本方組成：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，白芍10g，九節菖蒲10g，太子參15g，丹參15g，僵蠶7.5g，甘草5g。風盛搐搦者加全蠍、蜈蚣；痰盛阻蔽竅道加膽南星、枳實；驚惕不安加天麻、珍珠母。總有效率100%。[7]常冬梅用平肝豁痰醒脾法治療小兒癲癇62例。藥用柴胡15g，半夏15g，鉤藤15g，天竹黃15g，白芍15g，鬱金15g，茯苓15g，白朮15g，膽南星10g，石菖蒲10g，丹參10g，當歸10g，天麻10g，人蔘5g，羚羊角1.0g。驚癇加琥珀10g,全蠍5g，硃砂1g；食癇加枳殼10g，焦山楂15g，川楝子15g；痰癇加膽南星15g，半夏20g；風癇加天麻15g，僵蠶15g，鉤藤15g。總有效率98.38%。[8]參考文獻[1] 邱靜宇，江育仁.扶正祛邪中藥對苦味毒誘發小鼠癲癇腦組織脂質過氧化物（LPO）含量的影響.吉林中醫藥，1998；18（5）：54.[2] 賀娟，趙明瑞，王洪圖，等.草果知母湯抗癲癇模型的藥效學實驗研究.北京中醫藥大學學報，1997；20（2）：37.[3] 張月萍，杜永平.汪受傳教授治療小兒癲癇經驗介紹.貴陽中醫學院學報，1999；21（2）：6.[4] 邱靜宇，江育仁.小兒癲癇從正虛邪實論治的理論探討.長春中醫學院學報，1999；15（3）：5.[5] 邱靜宇，李少川.益氣祛痰法治療小兒癲癇42例.陝西中醫，1990；11（4）：157.[6] 辛莉，魏佑蓮，葉其芬，等.抗癇膠囊治療小兒癲癇301例.遼寧中醫雜誌，1999；26（11）：496.[7] 楊麗珍，宋靜君.小柴胡湯加減治療小兒癲癇45例臨床觀察.中醫藥學報，1999；（2）：40. 卷？[8] 常冬梅、楊絮，甄薇.平肝豁痰醒脾法治療小兒癲癇症62例.遼寧中醫雜誌，2000；27（6）：266.第七章 腎系病證第一節 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病，多有前期感染史，臨床主要表現為急性起病，水腫、少尿、血尿、蛋白尿及高血壓。病程多在1年以內。本病是小兒時期常見的腎臟疾患之一，1982年全國105家醫院的調查結果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統疾病的53.7％。本病多見於兒童和青少年，以5～14歲最為多見，小於2歲少見。男女比例約為2:1。儘管本病有多種病因，如細菌、病毒、支原體、原蟲等。但絕大多數屬急性鏈球菌感染後腎小球腎炎。目前認為急性腎炎主要與β溶血型鏈球菌A組中的致腎炎菌株感染有關，是通過抗原抗體免疫複合物所引起的一種腎小球毛細血管炎症病變。近年來又提出了原位免疫複合物形成致病學說，即抗體與事先已植入於腎小球局部的抗原在植入處起抗原抗體反應，形成原位免疫複合物引起腎小球損傷。溶血性鏈球菌感染後，腎炎的發生率一般在0～20％。急性咽炎感染後腎炎發生率約為10％～15％，膿皮病與猩紅熱後發生腎炎者約1％～2％。呼吸道及皮膚感染為主要前驅感染。多數急性腎小球腎炎患兒於發病2～4周內消腫，肉眼血尿消失，血壓恢復正常，殘餘少量蛋白尿，鏡下血尿多於3～6個月內消失。近年來，由於採取中西醫結合治療措施，本病的嚴重併發症明顯減少，預後大多良好。95％的病例能完全恢復，小於5％的病例可有持續尿異常，死亡率在1％以下。目前主要死因為急性腎功能衰竭。中醫古代文獻中無腎炎病名記載，但據其臨床表現，多屬「水腫」、「尿血」範疇。如《靈樞·論疾診尺》說：「視人之目窠上微癰（通「壅」），如新卧起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上窅而不起者，風水膚脹也。」漢代張仲景在《金匱要略》中載有風水、皮水的癥狀及病因，均與急性腎炎極為相似。宋代錢乙在《小兒葯證直訣》中根據兒科的特點，強調了脾土不能制腎水在水腫發生中的機理，並初步描述了水腫水氣射肺而致喘促的變證，此與小兒急性腎炎合併心衰的癥狀相類似。元代朱丹溪將水腫分為「陽水」及「陰水」兩類。對於本病的病機，《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》說：「小兒水腫，皆因水停於肺脾二經。」其治療，早在《素問·湯液醪醴論》就有「開鬼門、潔凈府」，即發汗、利小便的方法，在此基礎上，歷代又有逐水、清熱、利濕等多種方法。現代對小兒急性腎炎的研究逐漸深化，結合現代實驗檢測手段，辨證與辨病相結合進行治療，提高了療效。【病因病機】急性腎炎的病因主要有感受外邪與正氣不足兩個方面。1．感受外邪 導致本病的外邪主要為風邪、濕邪和熱毒之邪。風邪夾寒或夾熱襲於肌表，致肺氣鬱遏，失於宣降之職，上不能宣發敷布水津，下不能通調水道，致風遏水阻，風水相搏，外泛四肢肌膚，內侵臟腑經絡，而發為水腫，稱之為「風水」。氣候、環境潮濕或涉水冒雨，水濕內侵，或飲食不節（潔）均可傷及脾胃，脾失健運，不能升清降濁，水濕停留，溢於四肢，而發為水腫。濕郁化熱，蘊蒸於肌膚，則為濕熱腫。濕熱下注，傷及下焦血絡，可致尿血。皮膚瘡癤、丹毒、濕疹等濕熱毒邪，內犯臟腑，肺脾受害，而影響於腎。因肺失通調，脾失健運，腎不能主水，致水液代謝障礙，水濕運行受阻，溢於肌膚，發為熱毒腫；熱毒傷及膀胱血絡，可致尿血。2．正氣不足 小兒素體虛弱，肺脾腎三臟功能不足，尤其是肺脾氣虛，是導致急性腎炎的內在因素。肺氣不足，易感外邪；脾氣不足，水濕內生；脾病及腎或外邪傳腎，致肺脾腎三臟功能失調，通調、運化、開闔失司，水液代謝障礙，水濕泛濫則為腫。在疾病發展過程中，若水濕、熱毒熾盛，正氣受損，可出現一系列危重變證：①邪陷心肝：濕熱邪毒，郁阻脾胃，內陷厥陰，致使肝陽上亢，肝風內動，心竅閉阻，而出現頭痛、眩暈，甚則神昏、抽搐。②水凌心肺：水邪泛濫，上凌心肺，損及心陽，閉阻肺氣，心失所養，肺失肅降，而出現喘促、心悸，甚則紫紺。③水毒內閉：濕濁內盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機升降失司，水濕失運，不得通泄，致使水毒內閉，而發生少尿、無尿。此證亦稱「癃閉」、「關格」。總之，急性腎小球腎炎的主要病因為外感風邪、濕熱、瘡毒，導致肺脾腎三臟功能失調，其中以肺脾功能失調為主。風、熱、毒與水濕互結，通調、運化、開闔失司，水液代謝障礙而為腫；熱傷下焦血絡而致尿血。重症水邪泛濫可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒內閉之證。若濕熱久戀，傷陰耗氣，可致陰虛邪戀或氣虛邪戀，使病程遷延；病久入絡，致脈絡阻滯，尚可出現尿血不止、面色晦暗、舌質紫等血瘀之證。【臨床診斷】1．診斷要點（1）前驅感染病史：在本病發病前1～4周多有呼吸道或皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染或其他急性感染史。（2）急性起病，急性期一般為2～4周。（3）浮腫及尿量減少：70％病例有浮腫，一般浮腫僅累及眼瞼及顏面部，嚴重者2～3天遍及全身，浮腫為非凹陷性。尿量減少，浮腫輕重與尿量呈正相關性。（4）血尿：起病即有肉眼血尿或鏡下血尿。50％～70％患兒有肉眼血尿，1～2周內即轉鏡下血尿。（5）高血壓：1／3～2／3患兒病初有高血壓，常為120～150／80～110mmHg（16.0～20.0／10.7～14.4kPa）。非典型病例可無水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發現鏡下血尿。（6）併發症：重症早期可出現以下併發症。①高血壓腦病：血壓急劇增高，常見劇烈頭痛及嘔吐，繼之出現視力障礙，嗜睡，煩躁，或陣發性驚厥，漸入昏迷，少數嚴重時發生腦疝。具有高血壓伴視力障礙、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。②嚴重循環充血：可見氣急咳嗽，胸悶，不能平卧，肺底部濕啰音，肺水腫，肝大壓痛，心率快、奔馬律等。③急性腎功能衰竭：嚴重少尿或無尿患兒可出現血尿素氮及肌酐升高、電解質紊亂和代謝性酸中毒。一般持續3～5天，在尿量逐漸增多後，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則預後嚴重，可能為急進性腎炎。（7）實驗室檢查：尿檢均有紅細胞增多，肉眼血尿者，通常為「+++」～「++++」； 尿蛋白可在「+」～「++」，也可見透明管型和顆粒管型。抗鏈球菌溶血素「O」抗體（ASO）可增高，抗脫氧核糖核酸酶B或抗透明質酸酶升高，纖維蛋白降解產物（FDP）增多。血清總補體及C3可一過性明顯下降，6～8周恢復正常。2．鑒別診斷（1）IgA腎病：多於急性上呼吸道感染後l～2天內即發生血尿，有時伴蛋白尿，但多不伴水腫及高血壓。其病情常反覆發作。部分病例鑒別困難時，需行腎活檢。（2）原發性急進性腎炎：起病與典型的急性腎炎很相似，但表現為進行性少尿、無尿及迅速發展的腎功能衰竭，終至尿毒症。急性腎炎綜合征表現持續一個月以上不緩解時，應及時行腎活檢與本病相鑒別。（3）紫癜性腎炎：過敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴有對稱性皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統的典型癥狀或（和）前驅病史。（4）急性泌尿系感染：約10％患兒可有肉眼血尿、但多無浮腫及血壓增高，有明顯發熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細胞及尿細菌培養陽性為確診的條件。【辨證論治】1．辨證思路 急性腎炎的急性期為正盛邪實階段，起病急，變化快，浮腫及血尿多較明顯。恢復期共同特點為浮腫已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但鏡下血尿或蛋白尿未恢復，且多有濕熱留戀。陰虛邪戀以頭暈乏力、手足心熱、舌紅苔少為主要證候；氣虛邪戀則以倦怠乏力、納少便溏、自汗舌淡為特徵。急性腎炎的證候輕重懸殊較大。輕型一般以風寒證、風熱證、熱毒證、濕熱證及寒濕證等常證的證候表現為主，其水腫、尿量減少及血壓增高多為一過性，中醫治療多能痊癒。重證則為全身嚴重浮腫，持續尿少、尿閉，並可在短期內出現邪陷心肝、水凌心肺、水毒內閉等危急證候。此為變證，需及時搶救。此外，在辨證中應密切注意尿量變化。因尿量越少，持續時間越長，浮腫越明顯，出現變證的可能也越大。2．論治方法 急性腎炎的治療原則，應緊扣急性期以邪實為患，恢復期以正虛邪戀為主的病機。急性期以祛邪為主，宜宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕；恢復期則以扶正兼祛邪為要，並應根據正虛與余邪孰多孰少，確定補虛及祛邪的比重。如在恢復期之早期，以濕熱未盡為主，治宜祛除濕熱余邪，佐以扶正（養陰或益氣），後期濕熱已漸盡，則應以扶正為主，佐以清熱或化濕。若純屬正氣未復，則宜用補益為法。但應注意，本病治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。應掌握補益不助邪，祛邪不傷正的原則。對於變證，應根據證候分別採用平肝熄風、清心利水，瀉肺逐水、溫補心陽，通腑泄濁為主。必要時應配合西醫綜合搶救治療。3．證治分類（1）急性期常證①風水相搏證候 急起頭面眼瞼浮腫，並迅速波及全身，皮膚光亮，按之凹陷隨手而起，尿少而赤，微惡風寒或伴發熱，口乾或渴，咽喉腫痛，咳嗽鼻塞，舌質淡，苔薄白或薄黃，脈浮。辨證 本證多由外感風邪而誘發，見於病程早期，以起病急，發展迅速，全身浮腫，頭面腫甚，伴風寒或風熱表證為特點。治法 疏風宣肺，利水消腫。方葯 麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減。常用藥：麻黃、桂枝發散風寒，宣肺利水；連翹清熱解毒；配杏仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等宣肺降氣，利水消腫；甘草調和諸葯。咳嗽氣喘加葶藶子、蘇子、射干、桑白皮瀉肺平喘；風寒偏重者加羌活、防己疏風散寒；高血壓者去麻黃，加浮萍、鉤藤、牛膝、夏枯草利水平肝降火；血尿嚴重加小薊、茜草、仙鶴草以涼血止血。本證風熱蘊結於咽喉者，可用玄麥甘桔湯合銀翹散加減以疏風清熱、利咽解毒。常用藥：玄參、麥冬、桔梗、沙參、金銀花、連翹、牛蒡子、射干、山豆根、蘆根等。本證發熱惡寒、咽喉不利、大便秘結、表裡俱實者，也可選用防風通聖散（防風、荊芥、連翹、麻黃、薄荷、川芎、當歸、白芍、黑山梔、大黃、芒硝、石膏、黃芩；桔梗、甘草、滑石），以疏風解表，泄熱通便。②濕熱內侵證候 頭面肢體浮腫或輕或重，小便短赤，頭身困重，脘悶納呆，口苦口黏，大便不爽，常有近期瘡毒史，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。辨證 本證常見於瘡毒內歸患兒，或病程中期、後期，水腫減輕或消退之後，也可見於水腫持續階段。以血尿、頭身困重、脘悶納呆、口苦口黏、大便不爽、舌紅苔黃膩為特點。治法 清熱利濕，涼血止血。方葯 五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、清熱解毒；梔子清瀉三焦之熱；豬苓、淡竹葉利濕清熱；小薊、蒲黃、當歸涼血止血並能散瘀。小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草清熱利濕；頭痛眩暈加鉤藤、菊花；皮膚瘡毒、濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子燥濕解毒，除風止癢；口苦口黏，加茵陳、龍膽草燥濕清熱；大便秘結加生大黃瀉火降濁。變證①邪陷心肝證候 肢體面部浮腫，頭痛眩暈，煩躁不安，視物模糊，口苦，噁心嘔吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌質紅，苔黃糙，脈弦數。辨證 本證多見於病程早期，血壓明顯增高者。以頭痛眩暈，煩躁，嘔吐，甚至抽搐昏迷為特點。治法 平肝瀉火，清心利水。方葯 龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍膽草清肝經實火；菊花、黃芩清熱解毒；梔子、生地、澤瀉、車前子、竹葉清心利水；羚羊角粉、鉤藤、白芍平肝熄風。大便秘結加生大黃、芒硝通腑瀉火；頭痛眩暈較重加夏枯草、石決明清肝火、潛肝陽；噁心嘔吐加半夏、膽南星化濁降逆；昏迷抽搐可加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸解毒熄風開竅。②水凌心肺證候 全身明顯浮腫，頻咳氣急，胸悶心悸，不能平卧，煩躁不寧，面色蒼白，甚則唇指青紫，舌質暗紅，舌苔白膩，脈沉細無力。辨證 本證也多見於病程早期。多因水腫過重而致。以全身嚴重浮腫，頻咳氣急，胸悶心悸，不能平卧為特點。治法 瀉肺逐水，溫陽扶正。方葯 己椒藶黃丸和參附湯加減。常用藥：防己、椒目、澤瀉、桑白皮、茯苓皮、車前子利水消腫；葶藶子、大黃瀉肺逐水；附子、人蔘溫陽扶正。若見面色灰白，四肢厥冷，汗出脈微，是心陽虛衰之危象，應急用參附龍牡救逆湯回陽固脫。本證之輕症，也可用三子養親湯加減，以理肺降氣，利水消腫，常用藥：蘇子、葶藶子、白芥子、香櫞皮、大腹皮、陳葫蘆、炙麻黃、杏仁、甘草。③水毒內閉證候 全身浮腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，噁心嘔吐，嗜睡，甚則昏迷，舌質淡胖，苔垢膩，脈象滑數或沉細數。辨證 本證多見於病程早期，多因持續少尿或無尿引起，故尿少尿閉為其突出證候，同時伴頭暈頭痛、噁心嘔吐、嗜睡或昏迷為特點。治法 通腑泄濁，解毒利尿。方葯 溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：黃連、生大黃、黃芩清實火，瀉濁毒；姜半夏、陳皮、竹茹、枳實降氣化濁；茯苓、車前子利水消腫；制附子、生薑溫陽氣，化濕濁。嘔吐頻繁，先服玉樞丹辟穢止嘔。不能進葯者，可以上方濃煎成100～200ml，待溫後作保留灌腸，每日1～2次；也可用解毒保腎液以降濁除濕解毒，藥用生大黃30g，六月雪30g，蒲公英30g，益母草20g，川芎10g，濃煎200ml，每日2次保留灌腸。昏迷驚厥加用安宮牛黃丸或紫雪丹水溶化後鼻飼。（2）恢復期 如浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標誌病程進入了恢復期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，在恢復期早期常以濕熱留戀為主，病程長者則漸轉為氣陰虧虛為主。①陰虛邪戀證候 乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反覆咽紅，舌紅苔少，脈細數。辨證 本證為恢復期最常見的類型，可見於素體陰虛，或急性期曾熱毒熾盛者。臨床以手足心熱，腰酸盜汗，舌紅苔少，鏡下血尿持續不消等腎陰不足表現為特點。治法 滋陰補腎，兼清餘熱。方葯 知柏地黃丸合二至丸加減。常用藥：生地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓「三補」、「三瀉」滋補腎陰、瀉濕濁，清虛熱；知母、黃柏滋陰降火；女貞子、旱蓮草滋陰清熱，兼以止血。若血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質暗紅，加參三七、琥珀化瘀止血；反覆咽紅，加玄參、山豆根、板藍根清熱利咽，或改用麥味地黃湯加減，以養肺清熱滋腎，常用藥：沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、地黃、山茱萸、茯苓、蘆根、射干、牛蒡子、甘草等。②氣虛邪戀證候 身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易於感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。辨證 本證多見於素體肺脾氣虛患兒，臨床以乏力納少，便溏或大便不實，自汗，易於感冒為特點。治法 健脾化濕。方葯 參苓白朮散加減。常用藥：党參、黃芪、茯苓、白朮、山藥益氣健脾；砂仁、陳皮、白扁豆、薏苡仁行氣健脾化濕；甘草調和諸葯。血尿持續不消，可加參三七、當歸養血化瘀止血；舌質淡暗或有瘀點，加丹參、紅花、桃仁活血化瘀。【其他療法】1．中藥成藥（1）銀黃口服液：每服5～10ml，1日2～3次。用於急性期風熱及熱毒證。（2）腎炎清熱片：每服3g，1日2～3次。用於急性期風熱、熱毒、濕熱等證。（3）腎炎消腫片：每服2片，1日2～3次。用於急性期風水相搏證，也可用於恢復期氣虛邪戀證。（4）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用於恢復期腎陰不足者。（5）知柏地黃丸：每服3g，1日2～3次。用於恢復期陰虛邪戀證。（6）清開靈注射液：每次10～20ml，加入5％葡萄糖注射液100～250ml中，靜脈滴注，1日1次。用於急性期熱毒證或邪陷心肝證。2．食療方葯（1）防風粥：防風15g，蔥白（連須）2根，粳米lOOg。先煎防風、蔥白取汁去渣。粳米按常法煮粥，待粥將熟時加入葯汁，熬成稀粥服用。用於急性期風寒證。（2）冬瓜皮薏仁湯：冬瓜皮50g，薏苡仁50g，赤小豆100g，玉米須(布包)25g。加水適量，同煮至赤小豆熟透，食豆飲湯。用於急性期水腫明顯，或伴有高血壓者。3．西醫治療 目前尚缺乏直接針對腎小球免疫過程的特異性有效治療，基本上是對症治療，防治急性期併發症，保護腎功能，促進其自然恢復。（1）感染灶治療：對仍有咽部及皮膚感染灶者，應給予青黴素或其他敏感抗菌素治療10～14天。（2）對症治療：利尿可用雙氫克尿塞、速尿、利尿酸等；降壓可用硝苯地平、巰甲丙脯酸、肼苯達嗪、利血平、哌唑嗪等。（3）併發症治療①高血壓腦病：快速降壓：硝普鈉5～20mg溶於l00ml葡萄糖液內靜脈點滴，速度從每分鐘1ug／kg開始，繼以血壓情況調整其速度。也可用降壓嗪，每次3～5mg／kg，靜注，必要時1小時後再用1次。抗驚厥：可選安定，每次0.3mg／kg，總量不超過10mg，靜脈注射。快速利尿：利尿劑可用速尿每次1～2mg／kg，稀釋後緩慢靜脈推注。保持呼吸道通暢，及時給氧。②嚴重循環充血：急性腎炎並發的急性心衰由水鈉瀦留、高血容量引起，故一般不用加強心肌收縮的洋地黃類藥物，應採取下列措施。快速利尿：速尿，每次1～2mg／kg，稀釋後緩慢靜脈推注。降壓：必要時可用酚妥拉明，每次0.5～lmg／kg，稀釋後靜脈緩推，或用硝普鈉（見本節「高血壓腦病」）靜脈點滴，以減輕心臟前後負荷。如限制鈉水攝入與利尿仍不能控制心力衰竭時，需採用血液透析，以迅速緩解循環過度負荷。③急性腎功能衰竭：治療一定嚴格控制水分入量，每日液量＝尿量＋不顯性失水＋異常損失－食物代謝和組織分解所產生的內生水。不顯性失水按每日400ml／m2 ，兒童每日10ml／kg，內生水按每日100ml／m2。宜選用低蛋白、低鹽、低鉀和低磷飲食。同時應積極糾正水電解質紊亂及酸中毒，必要時應進行血液透析。【預防與調護】1．預防（1）防止感染是預防急性腎炎最重要的措施。減少呼吸道及皮膚感染，對急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰瘡患兒儘早地、徹底地用青黴素或其他敏感抗菌素治療。幷於感染1～3周內隨訪尿常規，及時發現和治療本病。急性腎小球腎炎痊癒後再次發病者極少見，無需定期給予長效青黴素。（2）避免居住在潮濕和空氣污濁的環境。2．調護（1）急性期需卧床休息2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫消退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正常可上學，但僅限於完成課堂作業。3個月內應避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數正常後方可恢復體力活動。（2）急性期對蛋白和水應予一定限制。對有水腫及高血壓者應限制鹽和水的攝入。食鹽成人一般每日1～2g，小兒以每日60mg／kg為宜。有氮質血症者應限制蛋白攝入，可給優質動物蛋白每日0.5g／kg以減輕腎臟排泄負擔。（3）尿少尿閉時，應限制高鉀食物。（4）水腫期應每日準確記錄尿量、入水量和體重，以掌握水腫增減情況。【文獻摘要】《金匱要略·水氣病脈證並治》：「風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風。皮水其脈亦浮，外證肘腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴當發其汗。正水其脈沉遲，外證自喘。石水其脈自沉，外證腹滿不喘。」《小兒葯證直訣·腫病》：「腎熱傳於膀胱，膀胱熱盛，逆於脾胃，脾胃虛而不能制腎，水反克土，脾隨水行。脾主四肢，故流走而身面皆腫也，若大喘者，重也。」《證治準繩·幼科·水腫》：「飲食之忌，惟鹽、醬、齏、鮓、濕面皆味咸能溢水者，並其他生冷毒物，亦宜戒之，重則半載，輕者三月，須脾胃平復，腫消氣實，然後於飲食中旋以燒鹽少投，則其疾自不再作。」《幼幼集成·腫滿證治》：「治腫當分上下。經曰：面腫者風，足腫者濕。凡腫自上而起者，皆因於風，其治在肺，宜發散之，參蘇飲合五皮湯。腫自下而起者，因於腎虛水泛，或因於脾氣受濕，宜滲利之。故仲景云：治濕不利小便，非其治也。宜五苓散加防己、檳榔。」《類證治裁-腫脹論治》：「因濕熱濁滯，致水腫者，為陽水。因肺脾腎虛，致水溢者，為陰水。」【現代研究】（1）藥效學研究：目前尚無理想的急性腎炎水腫動物模型，僅能選擇近似腎小球腎炎模型（如兔C－BSA異種血清免疫複合物型腎炎），觀察藥物對尿蛋白、血尿素氮、血清總蛋白等的作用，以及引起的病理變化。研究者通過大量的實驗研究，篩選出許多對急性腎小球腎炎具有利尿、止血、降血壓的中草藥；並在實踐中進行辨證分型的深入研究。西醫認為繼發性凝血障礙是腎小球病變發展與惡化的重要因素。急性腎小球腎炎在病理上均有局部或全身血瘀表現，適當抗凝治療可減少血栓形成，有利於腎功能恢復。張光榮等研究發現，急性腎炎的血漿纖維結合蛋白（Fn）值明顯高於健康兒童，且不同中醫證型的血Fn值也有不同。濕熱（毒）型患兒血Fn值顯著高於風水型患兒。提示急性腎炎時無論是風水型還是濕熱（毒）型都存在著「水瘀互患」的病理環節，為活血化瘀法在急性腎炎中的早期運用提供了依據。［1］綜合中醫的舌、脈、症的瘀血依據和血液高凝狀態及腎內凝血的指標，瘀血重者選桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、當歸芍藥散，以活血化瘀為主進行治療；瘀血輕者在方中佐以丹參、益母草等活血葯。活血中藥具有運用靈活，抗凝平和而穩妥的優點。張家瑋等為比較涼血化瘀法和補腎法對腎小球腎炎患者血清白蛋白含量的影響,採用腎毒血清性腎小球腎炎大鼠模型，用趙紹琴「腎炎1號」方（由小薊、赤芍、丹參、紫草等組成）為涼血化瘀法治療組，用「六味地黃丸」為補腎法治療組，同時設病理組與正常組，各組分別於實驗的第1、4、8周測定血清白蛋白含量，並進行組間比較。結果：涼血化瘀法治療組血清白蛋白含量明顯高於病理組及補腎法治療組（Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01)。提示涼血化瘀法可明顯改善腎小球腎炎低蛋白血症，作用強於補腎法。［2］王風春等應用川芎嗪治療小兒急性腎炎50例，結果治癒35例，好轉13例，未愈2例，總有效率96％。許多臨床與實驗研究表明，川芎嗪能抑制組織缺血時血小板凝聚與激活，降低全血黏度及紅細胞壓積，減少血漿纖維蛋白原的產生；抑制腎小球系膜細胞增殖及炎性細胞的侵潤，使腎小球腫脹減輕；改善微循環；同時還具有強心、鈣拮抗劑等作用，從而減輕急性腎炎時的病理損害，保護腎功能。［3］單味葯藥效學研究，主要選用實驗動物給予治療急性腎炎的常用中藥，觀察藥物對急性腎炎蛋白尿、血尿、血脂、腎功能的作用。:魏建東等觀察了大黃對抗Ｔhy―1腎炎大鼠系膜外基質的影響，結果表明大黃不僅減少了腎炎大鼠基質的堆積，還能降低腎小球培養上清中的纖維連接蛋白濃度和IL―1活性。[4]吳衡生觀察了穿心蓮中一種有效成分（API 0134）對MsPGN家兔血脂、SOD、MDA作用及對腎臟組織的影響，結果表明API 0134用藥組血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇低於模型組，SOD活性明顯高於模型組，高密度脂蛋白膽固醇及HDL―C/LDL―Ｃ高於模型組，MDA正常，用藥組腎損害較輕。[5]李智軍等觀察了黃芪多糖（APS）對MsPGN模型病理改變及尿和血中白介素―6（IL―6）的影響，結果表明黃芪多糖能明顯改善大鼠MsPGN尿和血中IL―6的含量，能明顯抑制系膜細胞（MC）的增生和基質的增長，並能減少免疫複合物的沉積，與雷公藤多甙比較無顯著差異（Ｐ＞0.05）。[6]董柯等觀察了水蛭對19例原發性腎小球腎炎患者的影響，結果表明，水蛭治療4周後，可使尿蛋白、膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原、血小板聚集力、尿Ｎ―乙醯―β―Ｄ―氨基酸糖苷酶明顯下降，血漿蛋白明顯上升。[7]（2）辨證論治研究：對於腎小球腎炎的治療，許多人進行了多種製劑、不同給葯途徑的探索。張若芬等採用大黃丹參湯直腸滴注治療小兒急性腎小球腎炎87例。按辨證將87例患兒分為風熱水阻型、濕熱蘊結型、氣陰兩虛型。三型皆用大黃丹參湯為基礎方加減治療：大黃1.5～15g，丹參6～8g，水煎濃縮至50～200ml，用消毒紗布過濾，溫度在37℃左右，倒入灌腸器內直腸滴注，每分鐘20～60滴，每日1劑。10日為1個療程，3個療程後統計結果。結果治療組87例患兒中，治癒82例，顯效1例，好轉2例，無效2例，總有效率97.7%；動物實驗和臨床研究證明，大黃、丹參均能鬆弛血管平滑肌、改善血流、抗變態反應及抗感染，並使尿量及腎小球濾過率明顯增加，其抗凝血和改善血循環的作用非多巴胺所能比及。［8］陳偉民等用自擬「四草二根湯」和西藥對症治療觀察小兒急性腎炎68例。藥物組成：車前草6～12g，益母草6～12g，白花蛇舌草10～20g，仙鶴草10～20g，白茅根10～20g，蘆根6～12g，15日為1療程。結果：西藥組72例，治癒42例，佔58.33％，無效5例，佔6.94％；中藥組68例，治癒52例，佔76.47％，無效2例，佔3.85％。1年內複發，西藥組6例佔14.29％，中藥2例佔3.85％；兩組治癒率比較，P＜0.05。中藥組優於對照組。［9］李良辨證治療急性腎炎286例。其中風熱型138例、風濕型82例、濕熱型20例、脾虛型36例、陰虛型10例。治療分為發病期治療和恢復期治療。10日為1個療程。急性期風熱型方選越婢加術湯加味；風濕型選五皮飲加味；濕熱型以麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減；脾虛型以五皮飲和胃苓湯加減；陰虛型以知柏地黃湯加減。恢復期余邪未盡者方用參苓白朮散加味；濕熱未盡，正氣已虛者用生脈飲和四妙湯加味。286例經治療1～9個療程，治癒258例，基本治癒16例，有效4例，總有效率97.2％［10］參考文獻[1] 張光榮，徐友妹，付纓，等.不同中醫證型急性腎炎血象結合纖維蛋白變化.江西中醫藥，1992；23（3）：154.[2] 張家瑋，魏民，彭建中，等.涼血化瘀法和補腎法對實驗性腎小球腎炎大鼠低蛋白血症影響的比較.上海中醫藥雜誌，2000；（1）：29.[3] 王風春，張秀俗.川芎嗪治療小兒急性腎小球腎炎50例.中國中西醫結合雜誌，2000；20（9）：76.[4] 魏建東，黎磊石，姚建.大黃治療大鼠系膜增殖性腎炎的實驗研究.中華內科雜誌，1997；36（2）：87.[5] 吳衡生.穿心蓮成分API 0134防治系膜增殖性腎炎的實驗研究.同濟醫科大學學報，1997；26（5） ：384.[6] 李智軍，魏連波，賀豐，等.黃芪多糖治療大鼠系膜細胞增生性腎炎的實驗研究.中國中西醫結合腎病雜誌，2000；1（4）：206.[7] 董柯，陳香美，湯力.水蛭對系膜增殖性腎炎蛋白尿、脂質代謝及凝血機制的影響.中華內科雜誌，1995；34（4）：250.[8] 張若芬，杜恩偉，韓秀霞.大黃丹參湯直腸滴注治療小兒急性腎小球腎炎87例.山東中西醫雜誌，2002；21（2）：69.[9] 陳偉民，朱瑋華，徐衛平.中西醫結合治療小兒急性腎炎68例臨床觀察.中國中醫基礎醫學雜誌，2001；7（2）：61.[10] 李良.辨治急性腎小球腎炎286例.安徽中醫學院學報，2003；22（4）：22.第二節 腎病綜合征腎病綜合征是一組由多種病因引起的腎小球濾過膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高膽固醇血症及不同程度的水腫為主要臨床表現。腎病綜合征（簡稱腎病）是西醫學病名。根據病因可分為先天性、原發性和繼發性3類。先天性腎病是指由遺傳因素引起；原發性腎病是指病因不明（目前認為可能與免疫缺陷有關）的腎小球疾病引起；繼發性腎病是指繼發於全身性疾病（如紫癜、紅斑狼瘡等），或臨床診斷明確的腎小球腎炎，以及藥物、金屬中毒等情況者。根據臨床又將原發性腎病分為單純型和腎炎型兩類。按病理變化又分微小病變性、系膜增殖性、膜性、膜增殖性及局灶硬化等。隨著腎活檢、電鏡、免疫病理以及分子生物學等腎病診斷技術的進展和認識的深入，對原發性腎病的病因以及臨床表現與病理之間的關係將逐步闡明。腎病是兒童時期的一種常見病。在泌尿系疾病中，其發病率僅次於急性腎炎而居於第二位，據我國1982年20個省市105所醫院統計，僅原發性腎病便占泌尿科住院病人總數的21％，且有逐年增加的趨勢。本病多發生於2～8歲小兒，其中以3～5歲為發病高峰，男女比例為3.7:1。部分患兒因多次複發，病程遷延，嚴重影響其身體健康。部分難治性腎病最終發展成慢性腎功能衰竭甚至死亡。小兒腎病屬於中醫學水腫範疇，且多屬陰水，以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主。水腫病首先記載於《內經》。書中不僅論述了水腫病證特點，還詳細闡述了水腫的病因病機，指出水腫的發病與外感及肺脾腎功能失調有關，提出「其本在腎，其末在肺」、「其制在脾」、「諸濕腫滿，皆屬於脾」的重要論點。元代朱丹溪將水腫歸納為「陽水」、「陰水」兩大類，從而使水腫的證候及病因病機學說漸趨完善。對於水腫的治療，《內經》首先提出攻逐、發汗、利小便三大法則；《金匱要略》發揮了「開鬼門，潔凈府」的治療原則。《證治匯補》則歸納了前人治療水腫方法，總結提出「治分陰陽」、「治分汗滲」、「濕熱宜清」、「寒濕宜溫」、「陰虛宜補」、「邪實當攻」的多種治療原則，對於後世治療各種水腫以及當今治療腎病水腫，均有重要的指導意義。現代對小兒腎病的研究不斷深入、廣泛的開展。對中醫辨證分型及證候變化規律的研究更加客觀化和規範化。隨著細胞生物學和分子生物學研究的不斷深入，人們已把目光更多地投向原發性腎小球疾病臨床病理類型與中醫辨證分型的關係；中醫中藥的有效方葯能否起到激素的替代作用。雷公藤的臨床應用顯著提高了中藥治療本病的療效，辨證論治方葯與雷公藤、激素、免疫抑製劑的聯合應用研究已積累了一定經驗。小兒腎病綜合證水腫、蛋白尿、高血脂產生的機制以及對糖皮質激素耐葯的機制仍是當前研究的熱點、難點。【病因病機】多種病因可引起腎病綜合征，常見的有小兒稟賦不足、久病體虛、外邪入里三種因素。肺脾腎三臟虧虛是發生本病的主要因素。而肺脾腎三臟功能虛弱，氣化、運化功能失常，封藏失職，精微外泄，水液停聚，則是本病的主要發病機理。1．肺脾腎臟虧虛 人體水液的正常代謝，水谷精微輸布、封藏，均依賴肺的通調、脾的傳輸、腎的開闔及三焦、膀胱的氣化來完成，若肺脾腎三臟虛弱，功能失常，必然導致「水精四布」的功能失調。水液輸布失常，泛濫肌膚則發為水腫；精微不能輸布、封藏而下泄則出現蛋白尿。2．水濕內停為患 腎病的關鍵病理因素是水濕為患。水濕不僅是貫穿在病程始終的病理產物，成為損傷人體正氣、阻礙氣機運行的主要因素，同時又進一步傷陽、化熱，使瘀血形成，是推動疾病發展的重要病理環節。水濕與脾腎虛之間互為因果，是腎病水腫發生的關鍵所在。3．濕熱內結不解 濕熱也是腎病發生、發展、遷延反覆的重要因素，其可因水濕內停、郁久化熱而成濕熱；或腎病日久、蛋白尿流失過多，陽損及陰，使真陰虧虛，虛熱內生，熱與濕互結而成濕熱；更有因長期用激素而助火生熱，並易招致外邪熱毒入侵，致邪熱與水濕互結，釀成濕熱。濕熱久結，難解難分致氣機壅塞、水道不利，進一步加重，從而使病情反覆，遷延難愈。4．血凝絡傷瘀滯 血瘀是導致腎病發病及纏綿難愈的又一重要病理因素。腎病以水腫為主要表現，血瘀可存在於腎病整個病程之中。精不化氣而化水，水停則氣阻，氣滯則血瘀；陽氣虛衰，無力推動血液運行，血行瘀阻，或氣不攝血，血從下溢，離經之血留而不去，或脾腎陽虛，溫煦無能，日久寒凝血滯，均可導致血瘀；病久不愈，深而入絡，致脈絡瘀阻；陰虛生火，灼傷血絡，血溢脈外，停於臟腑之間而成瘀，陰虛津虧、熱盛血耗，使血液濃稠，流行不暢而致瘀；因虛或長期應用激素使衛外不固，易感外邪，外邪入侵，客於經絡，使脈絡不和、血澀不通，亦可成瘀。在腎病的發病與發展過程中，本虛與標實之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪、生濕、化熱致瘀而使邪實，可謂「因虛致實」；邪實反過來又進一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，從而表現出虛實寒熱錯雜、病情反覆、遷延不愈的臨床特點，尤其難治性病例更為突出。在腎病不同階段，標本虛實主次不一，或重在正虛，或重在標實，或虛實並重。一般說來，在水腫期，多本虛標實兼夾，在水腫消退後，則以本虛為主。本病早期或未用激素治療之前，多表現為浮腫明顯、面色蒼白、畏寒肢冷、乏力納差、腹脹便溏，舌質淡胖、苔白或白膩，脈沉無力等證，此屬陽虛，多由脾陽虛或脾腎陽虛所致。患病日久，尤其在用足量激素以後，患兒出現面色潮紅、盜汗、煩躁易怒、頭痛眩暈、手足心熱、舌紅少苔、脈細數等，則屬陰虛，此多為病久不愈，陽損及陰；或激素助陽生熱，或濕熱郁久，熱盛傷陰致肝腎陰虛所致。陰陽相互依存、相互制約，陽損可傷陰，陰傷可損陽，病情反覆發作，遷延不愈，則會出現氣陰兩虛、陰陽兩虛之證。『概括腎病的病情演變，初期及恢復期多以陽虛、氣虛為主；難治病例病久不愈，或反覆發作，或長期應用激素，可由陽虛轉化為陰虛或陰陽兩虛。而陽虛（尤其是脾腎陽虛）乃病情演變之本始。【臨床診斷】1．診斷要點（1）單純性腎病：具備四大特徵：①全身水腫。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小時尿蛋白定量＞0.1g／kg。③低蛋白血症（血漿蛋白；兒童＜30g／L，嬰兒＜25g／L＝。④高脂血症（血漿膽固醇：兒童＞5.7mmol／L，嬰兒＞5.2mmol／L)。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症為必備條件。（2）腎炎性腎病：除單純性腎病四大特徵外，還具有以下四項中之一項或多項：①明顯血尿：尿中紅細胞＞10個／HP（見於2周內3次離心尿標本）。②高血壓持續或反覆出現（學齡兒童血壓＞130／90mmHg﹝17.3／12kPa），學齡前兒童血壓＞120／80mmHg﹝16.0／10.7kPa），並排除激素所致者）。③持續性氮質血症（血尿素氮＞10.71mmol／L，並排除血容量不足所致者）。④血總補體量（CH50）或血C3反覆降低。（3）先天性腎病：①多於生後6個月內起病。②具備單純性腎病四大特徵。③對腎上腺皮質激素耐葯。④病情嚴重，病死率高。（4）繼發性腎病：①有全身或其他系統病變（如紫癜、乙肝、系統性紅斑狼瘡、糖尿病等）的臨床與實驗室診斷依據。②具備單純性或腎炎性腎病的特徵。2．鑒別診斷 除在腎病範圍內鑒別原發性、繼發性及先天性三者之外，尚應與下列可出現水腫的病症相鑒別。（1）急性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎與腎病均以浮腫及尿改變為主要特徵。但腎病以大量蛋白尿為主，伴低蛋白血症及高膽固醇血症，其浮腫多為可凹性。急性腎炎則以血尿為 主，不伴低蛋白血症及高膽固醇血證，其浮腫多為緊張性。（2）營養性水腫：嚴重的營養不良與腎病均可見可凹性浮腫，小便短少，低蛋白血症。但腎病有大量蛋白尿，而營養性水腫無尿檢異常，且有形體漸消瘦等營養不良病史。（3）心源性水腫：嚴重的心臟病也可出現浮腫，以下垂部位明顯，但呈上行性加重，有心臟病史及心衰癥狀和體征而無大量蛋白尿。（4）肝性腹水：腎病水腫嚴重時可出現腹水，此時應與肝性腹水相鑒別。肝性腹水以腹部脹滿有水，腹壁青筋暴露為特徵，其他部位無明顯浮腫或僅有輕度浮腫，有肝病史而無大量蛋白尿，病變部位主要在肝。【辨證論治】1．辨證思路 腎病的辨證首先要區別本證與標證，權衡孰輕孰重。腎病的本證以正虛為主，有肺脾氣虛、脾虛濕困、脾腎陽虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛。可根據病史、水腫情況及全身癥狀來區別。肺脾氣虛多有反覆感冒史，且多因外感而誘發水腫，以面目為甚，以自汗出，納呆便溏，乏力為主要證候；脾虛濕困多見於病程早期或水腫持續階段，其水腫以肢體為著，全身以面黃、胸悶腹脹、納呆便溏等脾胃證候為主；脾腎陽虛則以高度浮腫為主，常伴胸水、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不溫等陽虛外寒證候為主；肝腎陰虛則多見於素體陰虛，尤其長期足量應用激素之後，其水腫較輕或不腫，全身以面色潮紅、頭暈、煩躁、舌紅無苔為主證；氣陰兩虛多見於病程較久或反覆發作或長期、反覆用激素後，水腫多較輕或無浮腫，其既有易外感之氣虛證，又有口乾咽燥、手足心熱、舌紅苔少之陰虛證。腎病之標證以邪實為患，有外感、水濕、濕熱、血瘀及濕濁。其外感以感受風邪（風寒或風熱）為多，以發熱、惡風、咳嗽、流涕、咽紅咽痛等為主症。水濕則以明顯水腫或胸水、腹水為特徵。濕熱壅滯於上焦，以皮膚瘡毒為主；中焦濕熱以口黏口苦、口乾不欲飲、脘悶納差、苔黃膩為特點；下焦濕熱多見小便短赤，灼熱澀痛不利等證。瘀除有面色晦暗，舌色紫暗有瘀點外，可結合血液流變學檢測指標來判斷。濕濁則以噁心嘔吐，身重睏倦，精神萎靡為主要證候。腎病有難治易治之分。難易主要根據其分型、對藥物（包括激素）的反應、病程及複發情況來進行識別。易治者，多為單純型、對藥物反應敏感、病程短，治療後短期未反覆或未複發者；難治者則多為腎炎型，藥物反應不敏感，病程較長，或治療後仍頻繁反覆及複發不愈者。2．論治方法 腎病的治療原則應緊扣「本虛標實」之病機，以扶正培本為主，重在益氣健脾補腎；調理陰陽，同時注意配合宣肺、利水、清熱、化瘀、化濕、降濁等祛邪之法以治其標。在具體治療時應掌握各個不同階段，解決主要矛盾。如水腫嚴重或外邪濕熱等邪實突出時，應先祛邪以急則治其標；在水腫、外邪等減緩或消失後，則扶正祛邪，標本兼治或繼以補虛扶正為重。總之，應據虛實及標本緩急，確定扶正與祛邪之法。單純中藥治療效果欠佳者，應配合必要的西藥等綜合治療。對腎病之重症，出現水凌心肺、邪侵心肝或濕濁毒邪內閉之證，應配合西藥搶救治療。本病的療程較長，一般認為在尿蛋白消失後，仍應鞏固治療半年以上，難治病例常需一年或更長時間，尤其配合應用激素類藥物時，應逐漸減量，切忌驟停，以防反跳，引起腎病複發。3．證治分類（1）本證① 肺脾氣虛證候 全身浮腫，面目為著，小便減少，面色晄白，氣短乏力，納呆便溏，自汗出易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，舌淡胖，脈虛弱。辨證 本證多由外感而誘發，以頭面腫甚，自汗出，易感冒，納呆便溏，氣短乏力為特點。輕症可無浮腫，但有自汗、易感冒的特點。本證多見於病程的早期或激素維持治療階段。治法 益氣健脾，宣肺利水。方葯 防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥：黃芪、白朮益氣健脾；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利水；桂枝、防己宣肺通陽利水。若浮腫明顯，加五皮飲，如生薑皮、陳皮、大腹皮等利水行氣；伴上氣喘息、咳嗽者加麻黃、杏仁、桔梗宣肺止咳；常自汗出而易感冒者應重用黃芪，加防風、牡蠣，取玉屏風散之意，益氣固表。若同時伴有腰脊酸痛，多為腎氣虛之證，應加用五味子、菟絲子、肉蓯蓉等以滋腎氣。② 脾虛濕困證候 全身浮腫，以肢體為著，面色萎黃，倦怠乏力，納少便溏，小便減少，或兼腹脹、胸悶、四肢欠溫，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。辨證 本證以浮腫多見於四肢，伴納少便溏、倦怠乏力、舌淡胖為特點。輕症可僅見踝部浮腫或不浮腫。尿常規檢查可有少量蛋白或無蛋白尿。臨床多見於病程早期，或病程較長，水腫持續不消，或未用激素治療的輕型病例。治法 健脾利濕。方葯 防己茯苓湯合參苓白朮散。常用藥：黃芪、人蔘、茯苓、白朮益氣健脾，利濕消腫；防己、桂枝、薏苡仁祛風利水。水腫明顯，尿量少可加生薑皮、大腹皮、車前子化濕利水；若腹脹胸悶者加厚朴、檳榔燥濕理氣；脘悶納呆者加枳殼、木香、陳皮理氣消積；四肢欠溫者加制附片溫陽化濕；便溏腹瀉者，桂枝改為肉桂溫補腎陽。③ 脾腎陽虛證候 全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，面白無華，畏寒肢冷，神疲喜卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，納少便溏，噁心嘔吐。舌質淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細無力。辨證 本證多見於大量蛋白尿持續不消，病情加劇者。臨床以高度浮腫、面白無華、畏寒肢冷、小便短少不利為辨證要點。若脾陽虛偏重者，則腹脹滿納差、大便溏瀉；若腎陽虛偏重者，則形寒肢冷、面白無華、神疲倦卧為顯著。治法 溫腎健脾，化氣行水。方葯 偏腎陽虛：真武湯合黃芪桂枝五物湯加減；偏脾陽虛：實脾飲加減。常用藥：制附子、乾薑溫腎暖脾；黃芪、茯苓、白朮健脾益氣利水；桂枝、豬苓、澤瀉通陽化氣行水。腎陽虛偏重者加用仙靈脾、仙茅、巴戟天、杜仲等溫補腎陽；偏脾陽虛者加用草果、厚朴、木香等溫脾燥濕。若兼有咳嗽胸滿氣促不能平卧者，加用己椒藶黃丸，藥用防己、椒目、葶藶子等瀉肺利水；兼有腹水者，加牽牛子、帶皮檳榔行氣逐水。在溫陽利水的同時，可加用木香、檳榔、大腹皮、陳皮等助氣化，加強利尿。④ 肝腎陰虛證候 浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾，口乾咽燥，手足心熱或有面色潮紅，目睛乾澀或視物不清，痤瘡，失眠多汗，舌紅苔少，脈弦細數。辨證 本證多見於素體陰虛，過用溫燥或利尿過度，尤多見於大量使用激素，水腫或輕或無。臨床以頭痛頭暈、心煩易怒、手足心熱、口乾咽燥、舌紅少苔為特徵。偏於肝陰虛者，則頭痛頭暈、心煩躁擾、目睛乾澀明顯；偏於腎陰虛者，口乾咽燥、手足心熱、面色潮紅突出；陰虛火旺則見痤瘡、失眠、多汗等。治法 滋陰補腎，平肝潛陽。方葯 知柏地黃丸加減。常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸滋補肝脾腎三陰以治其本；丹皮、茯苓、澤瀉滲濕濁、清虛熱以治其標；知母、黃柏、女貞子、旱蓮草滋陰清熱瀉火。肝陰虛突出者，加用沙參、沙苑子、菊花、夏枯草養肝平肝；腎陰虛突出者，加枸杞子、五味子、天冬滋陰補腎；陰虛火旺者重用生地、知母、黃柏滋陰降火；有水腫者加車前子等以利水。對本證之虛陽上擾，見有高血壓者，可用六味地黃丸加珍珠母、菊花、女貞子、旱蓮草、生龍骨、生牡蠣、茺蔚子等葯治療，以滋陰潛陽。對陰竭肝風內動者，治以三甲復脈湯加減，以育陰潛陽、平肝熄風。⑤ 氣陰兩虛證候 面色無華，神疲乏力，汗出，易感冒，或有浮腫，頭暈耳鳴，口乾咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌質稍紅，苔少，脈細弱。辨證 本證多見於病程較久，或反覆發作，或長期、反覆用激素後，其水腫或重或輕或無。本證的氣虛是指脾氣虛，陰虛指腎陰虛。其中以汗出、反覆感冒、神疲乏力為氣虛特點；陰虛則以頭暈耳鳴、口乾咽燥、長期咽痛、咽部暗紅、手足心熱為特徵。此外，在激素減撤過程中，患兒由陰虛轉向陽虛，而見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言，口乾咽燥，頭暈耳鳴，舌由紅轉淡，此乃陰陽兩虛之證，臨床應注意辨別。治法 益氣養陰，化濕清熱。方葯 六味地黃丸加黃芪。常用藥：黃芪、生地、山茱萸、山藥益氣養陰；茯苓、澤瀉、丹皮健脾利濕清熱。氣虛證突出者重用黃芪，加党參、白朮增強益氣健脾之功；陰虛偏重者加玄參、懷牛膝、麥冬、枸杞子以養陰；陰陽兩虛者，應加益氣溫腎之品，如仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等以陰陽雙補。（2）標證①外感風邪證候 發熱，惡風，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛乳蛾腫痛，舌苔薄，脈浮。辨證 本證可見於腎病的各個階段，尤多見於腎病的急性發作之初。此乃氣虛衛表不固，加之長期用激素或細胞毒藥物，使免疫功能低下，衛外功能更虛，易感受風邪而致。臨床應區別風寒或風熱之不同。外感風寒以發熱惡風寒、無汗、頭身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脈浮緊為特點；外感風熱則以發熱、有汗、口渴、咽紅、流濁或黃涕、舌紅、脈浮數為特徵。如見喘咳氣急，肺部細濕啰音者，則屬風邪閉肺之症。治法 外感風寒，辛溫宣肺祛風；外感風熱，辛涼宣肺祛風。方葯 外感風寒，麻黃湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、杏仁發汗祛風，宣肺利水；連翹、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶、桔梗、荊芥清熱解毒，疏風宣肺。外感風熱，銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子辛涼透表，清熱解毒；荊芥、蟬蛻、僵蠶、柴胡、桔梗疏風透表，宣肺瀉熱。無論風寒、風熱，如同時伴有水腫者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾腫痛者，可加板藍根、山豆根、冬凌草清熱利咽。若出現風邪閉肺者，屬風寒閉肺用小青龍湯或射干麻黃湯加減以散寒宣肺；屬風熱閉肺用麻杏石甘湯加減以清熱宣肺。②水濕證候 全身廣泛浮腫，腫甚者可見皮膚光亮，可伴見腹脹水臌，水聚腸間，漉漉有聲，或見胸悶氣短，心下痞滿，甚有喘咳，小便短少，脈沉。辨證 本證以中度以上水腫，伴水臌（腹水）、懸飲（胸水）為特徵。此外，尚可結合觸診、叩診，腹胸部B超、X線等檢查，不難確診。水臌（腹水）責之脾腎肝；懸飲（胸水）責之肺脾。治法 一般從主證治法。伴水臌、懸飲者可短期採用補氣健脾、逐水消腫法。方葯 防己黃芪湯合己椒藶黃丸加減。常用藥：黃芪、白朮、茯苓、澤瀉益氣健脾，利濕消腫；防己、椒目祛風利水；葶藶子、大黃瀉肺逐水。如脘腹脹滿加大腹皮、厚朴、萊菔子、檳榔行政氣消脹；胸悶氣短，喘咳者加麻黃、杏仁、蘇子、生薑皮、桑白皮宣肺降氣利水。若水臌、懸飲，胸悶腹脹，大小便不利，體氣尚實者，可短期應用甘遂、牽牛子攻逐水飲。此外，當單純中藥治療不能及時利尿消腫時，可配合西藥利尿劑短期應用。③濕熱證候 皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等；或口黏口苦，口乾不欲飲，脘悶納差等；或小便頻數不爽、量少，有灼熱或刺痛感，色黃赤混濁，小腹墜脹不適；或有腰痛，惡寒發熱，口苦便秘；舌紅苔黃膩，脈滑數。辨證 濕熱為腎病患兒最常見的標證，可出現於病程各階段，尤多見於足量長期用激素及大量用溫陽葯之後。臨證應區分上、中、下三焦濕熱之不同。上焦濕熱以皮膚瘡毒為特徵；中焦濕熱以口黏口苦、脘悶納差、苔黃膩為主症；下焦濕熱則以小便頻數不爽、量少、尿痛，小腹墜脹不適等為特點。此外，下焦濕熱之輕症可無明顯癥狀，但尿有白細胞、膿細胞增多，尿細菌培養陽性。治法 上焦濕熱：清熱解毒；中焦濕熱；清熱解毒，化濁利濕；下焦濕熱：清熱利濕。方葯 上焦濕熱，五味消毒飲加減。常用藥：金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒；黃芩、黃連、半枝蓮燥濕清熱。中焦濕熱，甘露消毒丹加減。常用藥：黃芩、茵陳蒿、滑石清熱利濕，瀉火解毒；藿香、厚朴、白蔻仁行氣暢中利濕；薏苡仁、車前子、豬苓利濕利尿等。下焦濕熱，八正散加減。常用藥：通草、車前子、萹蓄、滑石清熱利濕通淋；梔子、大黃清熱瀉火；連翹、黃柏、金錢草、半枝蓮清熱解毒利濕。④血瘀證候 面色紫暗或晦暗，眼瞼下發青，發黯，皮膚不澤或肌膚甲錯，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下有癓瘕積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點或瘀斑，苔少，脈弦澀等。辨證 血瘀也為腎病綜合征常見的標證，可見於病程的各階段，尤多見於難治病例或長期足量用激素之後，臨床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀點瘀斑為特點。也有以上證候不明顯，但長期伴有血尿或血液流變學檢測提示有高凝情況者，也可辨為本證。治法 活血化瘀。方葯 桃紅四物湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當歸、生地、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；党參、黃芪益氣以助血運；益母草、澤蘭化瘀利濕。尿血者選加仙鶴草、蒲黃炭、旱蓮草、茜草、參三七涼血止血；瘀血重者加水蛭、三棱、莪術破血逐瘀；血膽固醇過高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜蔞、半夏、陳膽星、生山楂化痰活血；若兼有鬱鬱不樂，胸脅脹滿、腹脹腹痛、噯氣呃逆等氣滯血瘀癥狀，可選加鬱金、陳皮、大腹皮、木香、厚朴以行氣活血。本證之高粘滯血症、可用水蛭粉裝膠囊沖服，每日1.5～3g為宜。本證也可用丹參注射液或脈絡寧注射液靜脈滴注，以加強活血化瘀的功效。⑤濕濁證候 納呆，噁心或嘔吐，身重睏倦或精神萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。辨證 本證多見於水腫日久不愈，水濕浸漬，脾腎衰竭，水毒瀦留，使濕濁水毒之邪上逆而致。臨床以噁心嘔吐、納差、身重睏倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高為辨證要點。治法 利濕降濁。方葯 溫膽湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、生薑燥濕健脾；姜竹茹、枳實、石菖蒲行氣利濕降濁。若嘔吐頻繁者，加代赭石、旋覆花降逆止嘔：若舌苔黃膩、口苦口臭之濕濁化熱者，可選加黃連、黃芩、大黃解毒泄濁，若肢冷倦怠、舌質淡胖之濕濁偏寒者，可選加党參、淡附片、吳茱萸、薑汁黃連、砂仁等溫清並用，降濁清熱；若濕邪偏重、舌苔白膩者，選加蒼朮、厚朴、生薏仁。本證若嘔惡不甚，以口粘納呆、便溏、舌苔白膩為主者，可選用藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇梗、大腹皮、陳皮、半夏、茯苓、白朮、厚朴、扁豆、蒼朮。對尿毒症陽虛濁氣沖逆者，可採用溫腎利水瀉濁之法，以附子20g、大黃20g，水煎分多次服，嘔吐難以服入者給予灌腸，有較好療效。氮質血症期，消化系統癥狀明顯者，以溫脾湯、旋復代赭湯、左金丸等方綜合加減，常用藥：党參、淡附片、乾薑、旋覆花、代赭石、法半夏、炒陳皮、淡吳萸、薑汁炒黃連、肉桂粉、茯苓、佛手、生薏仁、砂仁。另以伏龍肝30g，焦鍋巴一塊煎湯代水。也可用升清降濁湯（大黃、貫眾、六月雪、蘇葉、黃連、半夏、菖蒲、生薑）治療本證。【其他療法】1．中藥成藥（1）雷公藤多甙片：每日1mg/kg，分2～3次口服，3個月為1療程。用於腎病的各種證型。（2）腎康寧片：每服2片，1日2～3次。用於腎陽虛弱，瘀水互結證。（3）腎炎消腫片：每服2片，1日2～3次。 用於脾虛濕困證。（4）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用於肝腎陰虛證（5）強腎片：每服2～3片，1日2～3次。用於腎病之陰陽兩虛兼血瘀者。2．單方驗方 、（1）雷公藤生葯：每日5～10g，最大量不超過15g，水煎服，也可入復方中用。用於腎病之各種證型。（2）黑大豆丸：黑大豆250g，懷山藥60g，蒼朮60g，茯苓60g。共研細末，水泛為丸。每服3～6g，1日2～3次。用於腎病恢復期氣陰虧虛，濕濁未清者。3．藥物外治（1）消水膏；大活田螺1個，生大蒜1片，鮮車前草1根。將田螺去殼，用大蒜瓣和鮮車前草共搗爛成膏狀，取適量敷入臍孔中，外加紗布覆蓋，膠布固定。待小便增多，水腫消失時，即去掉藥膏。用於輕度水腫者（2）逐水散：甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成極細末。每次1～3g置臍內，外加紗布覆蓋，膠布固定，每日換藥1次，10次為1療程，用於治療水腫。4．食療方葯（1）黃芪杏仁鯉魚湯：生黃芪60g，桑白皮15g，杏仁15g，生薑2片，鯉魚1 尾（約250g）。將鯉魚去鱗及內臟，同上藥一起煎煮至熟，去藥渣食魚喝湯。用於脾虛濕困證。（2）鯽魚冬瓜湯：鯽魚120g，冬瓜皮60～120g。先將鯽魚去鱗，剖去腸臟，與冬瓜皮同煮，燉湯不放鹽。喝湯吃鯽魚。用於腎病各型水腫及蛋白尿。（3）薏仁綠豆粥：生薏仁30g，赤小豆30g，綠豆60g。共煮粥食用，每日1次。用於脾虛兼濕熱水腫。（4）黃芪燉母雞：炙黃芪120g，嫩母雞1隻（約1000g）。宰雞，去毛及內臟，將黃芪放於雞腹中，文火燉爛，放食鹽少許。分次食肉喝湯。用於益氣利水消腫。5．西醫治療（1）腎上腺糖皮質激素：為目前治療腎病綜合征的首選藥物，能有效誘導蛋白尿消失，多選用中效製劑潑尼松（強的松）。短程療法（4周）易於複發，現已很少採用。初治多採用中療程（6個月）或長療程（9～12個月）。初用潑尼松，每日1.5～2mg／kg，最大量每日60mg，分次服用。尿蛋白轉陰後鞏固兩周，一般足量不少於4周，最長8周。然後進入鞏固維持階段，激素緩慢減量直至停葯。複發病例應延長隔日服藥時間；頻繁反覆或複發，對激素依賴或耐葯者，可加用免疫抑製劑如環磷醯胺、苯丁酸氮芥、長春新鹼、6—硫鳥嘌呤等；對少數持續不緩解病例，可酌情慎重採用甲基強的松龍或地塞米松衝擊療法或環孢黴素A。總之，應用激素，應強調「始量要足，減量要慢，維持要長」的原則。（2）對症治療：嚴重水腫、少尿時選用利尿劑，氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米等，必要時應採用擴容利尿劑，如低分子右旋糖酐、血漿及無鹽人血白蛋白。持續高血壓者，可選用心痛定或巰甲丙脯酸等；嚴重高凝或並發腎靜脈血栓時，可選用肝素或抗栓酶。並發嚴重感染時，應採用足量、有效抗菌素以控制感染。【預防與調護】1．預防（1）盡量尋找病因，若有皮膚瘡癤痒疹、齲齒或扁桃體炎等病灶應及時處理。（2）注意防止呼吸道感染。保持皮膚及外陰、尿道口清潔，防止皮膚及尿道感染。2．調護（1）水腫期及血壓增高者，應限制鹽攝入，攝入量應根據水腫及血壓增高程度而定，高度水腫或高血壓明顯時應忌鹽，並控制水的入量。（2）水腫期應給清淡易消化食物。平素宜食高維生素、高鈣及優質蛋白（乳類、蛋、魚、瘦肉）飲食，蛋白質攝入量應控制在每日1.5～2.0g／kg，避免過高或過低。（3）水腫期應注意皮膚，尤其皺襞處的衛生，陰囊水腫明顯時避免擠壓。【文獻摘要】《諸病源候論·小兒雜病諸候·腫滿候》：「小兒腫滿，由將養不調，腎脾二臟俱虛也。腎主水，其氣下通於陰；脾主土，候肌肉克水。腎虛不能傳其水液，脾虛不能剋制於水，故水氣流溢於皮膚，故令腫滿。」《丹溪心法·水腫》：「遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水。……諸家只知治濕當利小便之說，執此一途，用諸去水之葯，往往多死。又用導水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆。蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至。」《景岳全書·雜證謨·腫脹》：「夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。故凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣。」《證治匯補·水腫》：「治水之法，行其所無事，隨表裡寒熱上下，因其勢而利導之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥、宜溫，六者之中，變化無拘。」《幼幼集成·腫滿證治》：「夫腫滿之證，悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕，因中氣素弱，脾虛無火，故水濕得以乘之。而脾愈不運，則乳食凝而不化，停積於中，而腫滿作焉。治腫者，當以脾胃為本，而以浮腫為標。……腫自下起者，因於腎虛水泛，或因於脾氣受濕，宜滲利之，故仲景云：治濕不利小便非其治也，宜五苓散加防己、檳榔。」【現代研究】（1）藥效學研究：劉旭生等為探討加味陽和湯（由肉桂、熟地、鹿角膠、乾薑、麻黃、白芥子、甘草、北芪、防己、益母草等組成）對難治性腎病綜合征的作用機制，參照文獻方法成功製作了阿黴素腎病綜合征大鼠模型，並以加味陽和湯與強的松進行對照治療，觀察其對模型24小時尿蛋白，血清白蛋白、總蛋白，腎功能，脂質代謝，血液流變學和腎組織病理學等方面的影響。結果顯示：加味陽和湯具有降低尿蛋白，降血脂，提高血清蛋白，改善血液流變學異常，減輕腎臟病理損傷的作用，而對腎功能無影響。其作用與強的松相仿。加味陽和湯的作用機制分析：蛋白尿是由於脾失健運，精微下泄，腎失封藏，精氣不固，精微物質從尿中排出所致。而加味陽和湯具有溫陽益氣，補益脾腎之功，能使脾得以健運，腎得以主藏精，從而減少蛋白尿的漏出，提高了血清白蛋白、總蛋白。［1］近年來，國內有學者運用分子生物學等方法觀察了當歸補血湯對腎病綜合征蛋白代謝的影響，發現該方能顯著增加大鼠血漿白蛋白水平，且在富蛋白飲食基礎上，使腎病綜合征大鼠肝臟白蛋白mRNA表達上調，促進白蛋白合成。臨床觀察顯示黃芪、當歸可糾正腎病綜合征患者蛋白質代謝紊亂，並通過促進患者蛋白質凈合成，提高其血漿蛋白水平，從而改善腎病綜合征患者機體狀況。這一結果為難治性腎病綜合征的研究拓寬了思路。腎實質內的瘀滯是腎病發展過程的重要環節，且病程越長瘀滯越顯著。在各證型治療過程中,根據腎病綜合征的證型尤其是對激素治療無效的難治性腎病綜合征患者，如有高凝狀態的特點，應注重活血祛瘀中藥的使用。活血祛瘀常選用丹參、全蠍及桃紅四物湯。通過活血利水以改善微循環，穩定機體免疫功能，促使機體內一些病理過程逆轉，從而達到治療和修復的目的。動物實驗研究中發現，全蠍可減少大鼠膜性腎小球腎炎蛋白尿，抑制白介素1活性，並擴張腎毛細血管，抑制血栓形成及炎症細胞因子釋放，從而減輕腎臟病理變化；丹參可增加cmyc蛋白表達而誘導細胞凋亡，從而抑制狼瘡腎炎患者腎成纖維細胞增殖；桃紅四物湯對實驗性腎炎腎內血小板活化因子、血栓素B2具有明顯的抑制作用，可通過多種機制減輕腎炎蛋白尿和保護腎功能。這些研究結果為難治性腎病綜合征活血祛瘀中藥的使用奠定了實驗基礎。［2］絞股藍含有多種人蔘皂甙，有明顯降血脂作用，有抗衰老和消除自由基的作用，這對腎小球損傷起了一定的保護作用。刺五加亦有調節機體免疫功能的作用，二葯合用可減輕激素的副作用，可減少尿蛋白反覆，減少腎病複發，對病綜合征患兒的恢復起到了重要的作用。［3］實驗證明中藥所具有的調節免疫、抗凝等功效在難治性腎病綜合征治療中發揮一定作用。腎臟病患者由於機體免疫功能低下，常易患感冒。而感冒又可以加重病情或引起腎病的複發。運用中醫的扶正解表法與解毒利咽法治療，常用方劑如人蔘敗毒散、銀翹散等，對於控制誘因、縮短病程及穩定病情具有積極的作用。［4］（2）辨證論治研究 辨證分型治療：王秀珍等分為5型：①脾腎陽虛型，用真武湯加減：茯苓12g，白朮9g，丹參10g，大腹皮10g，白茅根10g，附子3g，肉桂3g，甘草3g。②陰虛火旺型，內服二至丸合大補陰丸：旱蓮草10g，女貞子10g，玄參3g，枸杞10g，生地12g，地骨皮12g，知母15g，龜版10g。③陰陽兩虛型，用地黃飲子加減：熟地12g，車前子30g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓15g，澤瀉15g，牛膝10g，麥冬10g，附子3g，肉桂3g。④脾腎氣虛型，內服參苓白朮散合右歸丸：党參10g，白朮10g，薏苡仁10g，白扁豆10g，山藥10g，杜仲10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟絲子10g，熟地6g。⑤肝腎陰虛型，用六味地黃丸加減：山茱萸10g，山藥10g，澤瀉9g，生地12g，茯苓12g，甘草3g。共治療58例，基本治癒47例，總有效率達98.3%。［5］帥明華注重溫補脾腎，其中脾陽虛弱用五苓散加味：白朮12g，澤瀉10g，豬苓10g，茯苓15g，白芍10g，党參12g，黃芪20g，丹參12g，益母草15g。腎陽虛型用真武湯加味：附片10g，白朮12g，生薑12g，茯苓15g，白芍10g，杜仲12g，黃芪20g，丹參12g，益母草12g。治療31例，總有效率93.5%。［6］分期辨證治療；腎病綜合征的治療大多採用中西醫結合的方法。正確使用激素提高了腎病綜合征的治療效果，但是不良反應及複發仍然不可避免。為了最大限度地減少激素的不良反應，提高療效，推遲或減少複發時間，葉任高等採用中西醫結合的治療方法，在開始大劑量使用激素階段，由於激素為陽剛之品，服用時間又長，可出現醫源性腎上腺皮質功能亢進。按中醫辨證多為陰虛火旺，治療當宜滋陰降火，選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞子、龜版、知母、黃柏等。中西藥合用既能減少大劑量激素的不良反應，又能提高機體免疫力，從而提高緩解率。在激素減量階段，當激素撤減至一定量時，可出現不同程度的皮質激素撤減綜合征，患者常由陰虛向氣虛轉換，而呈氣陰兩虛。此時應在繼續使用滋陰補腎葯的同時，適當加入補氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟天、肉蓯蓉等。腎病綜合征激素治療的減量階段，亦可酌加補氣葯如党參、黃芪等。加用這些中藥，可促進體內腎上腺皮質分泌和減輕激素撤減綜合征，能減少反跳現象和幫助鞏固療效。［2］環磷醯胺(CTX)是腎病綜合征細胞毒性藥物中最常使用的藥物，主要用於經常複發性腎病綜合征和激素依賴者。楊麗珍等認為腎病初期用激素或環磷醯胺治療，激素有劫陰傷津，環磷醯胺有伐脾傷氣的副作用，患兒在緩解期易出現陰虛火旺或脾虛氣弱證，故應注重緩解期滋陰降火或健脾益氣，可用知柏地黃丸或參苓白朮散合玉屏風散化裁。［7］基本方加減：張玉乾等用自擬方:炙黃芪、党參、白朮、茯苓、澤瀉、車前子、枸杞子、旱蓮草、土茯苓、白茅根、淫羊藿。尿蛋白高加蟬蛻、益母草；膽固醇高加仙茅、山楂；高血壓加山楂、牛膝、杜仲、龍骨、牡蠣、石決明；浮腫重加茯苓、大腹皮、木通；尿有顆粒管型加連翹、白芍、瞿麥、萹蓄；食欲不振加佛手、焦三仙。治療308例，有效率94.6%。［8］陳蘇紅等認為瘀血往往是本病難治的一個重要原因，強調活血化瘀在小兒腎病綜合征中的應用。基本方：赤芍10g，紅花10g，澤蘭15g，丹參30g，益母草20g。並可加入桃仁、穿山甲片等。治療56例，總有效率85.7%。［9］專方專葯治療：譚玉玲自製腎康膠囊口服：水蛭10g，大黃6g，半枝蓮20g，白花蛇舌草20g，土鱉蟲10g，黃芪20g。治療64例患兒，總有效率68.75%。［10］潘文學自擬加味玉屏風散聯合強的松治療，加味玉屏風散：黃芪30～45g，白朮10g，防風6g，山藥15g，芡實15g，金櫻子15g，益智仁15g，補骨脂15g，砂仁3g，甘草3g。治療101例，總有效率94.6%。［11］趙玉潔等自擬腎寧湯：巴豆3～5粒，乾薑12g，附子5g，肉桂5g，柴胡3g，山楂30g，丹參15g，益母草10g，葫蘆3g。治療86例，總有效率100%。［12］何春霞運用大劑量雷公藤治療18例。方法：起始劑量每日2mg/kg，分3次餐後口服，持續4周後改為每日1.5mg/kg，連服4周後，減為每日1mg/kg維持。總有效率88.8%。［13］ 多甙片？中西醫結合治療：中西醫結合治療腎病可以提高療效，早已被臨床所認可。目前認為，應用激素、細胞毒藥物時，配合中醫辨證論治，可以減輕其毒副作用和減少複發，遠期療效鞏固。李新民等認為小兒原發性腎病綜合征，特別是單純型腎病的發病機制與Ｔ淋巴細胞功能紊亂密切相關。由於Ｔ細胞功能紊亂，一方面可產生各種淋巴因子損傷腎小球基底膜多陰離子而出現大量蛋白尿，另一方面使Ｂ淋巴細胞分化成熟障礙導致抗體產生不足，臨床上易反覆發生感染，而感染是腎病發病和複發的主要原因。兒童原發性腎病綜合征大多對激素治療敏感，但好感染、易複發，是其普遍存在的問題。以腎病合劑配合強的松治療兒童單純型腎病綜合征68例（中西藥組），並隨機設立強的松組33例（西藥組），進行對照研究。腎病合劑由太子參10g，黃芪12g，柴胡10g，黃芩10g，白花蛇舌草10g，豬苓6g，澤瀉6g等組成，每ml含生葯0.8g。用量：＜3歲每次10ml，每日3次；3～6歲每次20ml，每日2次；＞6歲每次25ml，每日2次。3個月為1個療程，治療觀察4個療程。結果：1年複發率中西藥組為14.3%，對照組為59.3%，中西藥組明顯低於對照組（Ｐ＜0 01＝。患兒治療前血清皮質醇、IgG、IgA及CD3、CD4、CD4/CD8、紅細胞C3b受體花環率均明顯低於健康組（P＜0.01或P＜0.05＝；中西藥組患兒治療6個月後，上述指標均明顯上升，與健康組比較差異無顯著性。可見，腎病合劑具有明顯的促進腎上腺皮質功能恢復，拮抗外源性激素反饋抑制的作用。［14］范定光等用中西醫結合與腎上腺皮質激素對比治療小兒原發性腎病綜合征118例。治療方法：西醫組58例，中西組60例。西醫組應用腎上腺皮質激素常規劑量；中西組在開始治療的1～3周用藥與西藥組相同，而後給予扶正祛邪，溫補腎陽，活血化瘀，消腫利尿中藥。基本方：党參10～15g，黃芪15～30g，肉桂3～6g，白芍6～12g，茯苓10～20g，赤芍6～12g，川芎5～10g，水蛭3～6g，阿膠（烊化）10～15g，熟地10～15g，紫河車3～6 g，附子5～10g，乾薑5～10g，枸杞子10～15g。90天為1療程。最短1療程，最長4療程。近期治療效果：激素組1療程後完全反應52例，部分反應4例，無反應2例；中西組完全反應57例，部分反應3例。統計學處理兩組無明顯差異（P＞0.05）。遠期治療結果：激素組基本治癒25例，完全緩解15例，部分緩解6例，未緩解4例，腎功能減退6例，死亡2例；中西組60例中，基本治癒51例，完全緩解6例，部分緩解3例，統計學處理有顯著差異（P＜0.01)。［15］檀金川等在臨床實踐中把皮質激素、細胞毒藥物納入中醫辨證，既發揮其抑制免疫反應作用，又抑制其毒副作用的發生。大量長期服用激素可耗傷陰液，陰虛陽亢，治療宜滋陰潛陽為主，常用六味地黃湯、知柏地黃湯等，其中生地黃、知母、甘草等中藥能對抗激素副作用，已得到大家的公認。在撤減激素的初期，患者仍表現為陰虛陽亢證，治療主方仍宜選用知柏地黃湯加減；撤減激素中期往往呈現氣陰兩虛證，方選參芪地黃湯加減；在撤減激素最後階段，患者可表現為面色蒼白、四肢不溫、畏寒肢冷等陽虛證，主方宜選金匱腎氣丸或右歸丸。腎病綜合征最易反覆發作。西醫認為足量、足療程的皮質激素、細胞毒藥物可預防其複發，但臨床觀察仍有多例複發，且毒副作用大。中醫學認為其複發的根本原因在於肺、脾、腎三髒的虛損尚未糾正，要想控制其複發，必須調整三臟功能，使之陰陽平衡。［16］參考文獻[1] 劉旭生，王樺，黃春林，等.加味陽和湯對阿黴素腎病綜合征大鼠模型的藥效學研究.廣州中醫藥大學學報，2000；17（4）：342.[2] 葉任高，陽曉.腎病綜合征的中西醫結合研究思路探討.中國中西醫結合急救雜誌，2000；7（4）：691.[3] 毛雲英，王惠萍，周楠.絞股藍、刺五加與激素治療小兒原發性腎病綜合征療效的探討.中國中西醫結合腎病雜誌，2002；3（5）：288.[4] 聶莉芳.腎臟病中醫治療特色與進展.中國中西醫結合腎病雜誌，2002；3（4）：245.[5] 王秀珍，陸曉東，劉洪陸.中西醫結合治療小兒腎病綜合征58例.湖南中醫雜誌，2001；17（5）：49.[6] 帥明華.溫補脾腎法治療小兒腎病綜合征31例.山西中醫雜誌，2000；16（3）：19.[7] 楊麗珍，劉桂芬.小兒腎病緩解期中藥調治.中醫藥學報，2001；29（3）：43.[8] 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頻尿頻是小兒常見的一種泌尿系疾病，臨床以小便頻數為特徵。一年四季均可發病。多發於學齡前兒童，尤以嬰幼兒時期發病率最高，女孩多於男孩。本病經過及時治療，預後良好。尿頻所涉及的疾病較多，西醫學所論之泌尿系感染、結石、腫瘤、白天尿頻綜合征等疾病均可出現尿頻，但兒科以泌尿系感染和白天尿頻綜合征（神經性尿頻）最為常見。泌尿系感染是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，並侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同，一般分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱為下尿路感染。泌尿道感染是兒童泌尿系統最常見的疾病之一。小兒尿路感染常會反覆遷延至成年後，引起成人終末期尿毒症。在新生兒和嬰幼兒，尿路感染的危害還在於感染易向全身播散，威脅患兒的生命。尿頻屬於中醫學淋證的範疇，其中以熱淋為多。本病早在《內經》中即有論述，如《素問·脈要精微論》云：「水泉不止者，是膀胱不藏也。」隋唐時期多將尿頻歸入淋證中論述，宋代《幼幼新書》則將小兒尿頻與淋證分別論述。至明清時期，對本病的病因認識爭鳴較多，認為有火熱、腎虛、脾虛之不同，對尿頻的認識更加深入。【病因病機】尿液的正常排泄,在於膀胱的氣化，《素問·靈蘭秘典論》說：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」小便頻數主要由於體質贏弱，腎氣不固，膀胱約束無能，氣化不宣所致。病位在腎與膀胱，病邪主要為濕熱。其表現有因濕熱之邪流注下焦者；有因脾腎本虛，濕濁蘊結下注膀胱者。前者以實證為主，後者多虛中挾實。此外，亦有因身體虛弱，或過於疲勞，脾肺二臟俱虛，上虛不能制下，土虛不能制水，膀胱氣化無力，而發生小便次數增多，淋瀝不暢者。1．濕熱下注 濕熱下注而引起尿頻的原因有兩方面：有因內伏濕熱，蘊於腎與膀胱，腎與膀胱互為表裡，濕阻熱郁，氣化失司，膀胱失約，以致尿出不暢，而為尿頻；有因小兒坐在潮濕之地嬉戲，使濕熱邪毒熏蒸於下，影響膀胱氣化，而為尿頻。濕熱下注之尿頻，尿頻、尿急、尿痛常同時發生，但在嬰幼兒可不明顯。如濕熱之邪久蘊不化，腎與膀胱尿液為其熏灼，還可結為砂石。2．脾腎氣虛 尿頻長期不愈，或因小兒先後天不足，素體虛弱，脾腎氣虛，腎虛則下元不固，氣不化水，脾虛則中氣不足，氣虛下陷，均可導致小便頻數而量不多，甚則淋瀝不暢。如遷延日久，損及脾腎之陽，則可伴浮腫、神疲乏力、面黃肢冷。亦有因體稟不足，氣化無力，又易招致外邪，引起尿頻反覆發作。3．陰虛內熱 尿頻日久不愈，濕熱久戀不去，可損傷腎陰；或脾腎陽虛，日久陽損及陰，而致腎陰不足；或初為陽虛而過用辛溫，損傷腎陰；或素為陰虛體質。腎陰不足，虛熱內生，虛火客於膀胱，膀胱失約導致尿頻。本病外因責之於濕熱，內因責之於脾腎虧虛。濕熱內蘊、脾腎氣虛是其主要病理改變。濕熱日久損傷膀胱血絡則為血淋；煎熬尿液，結為砂石，則為石淋；耗氣傷陰，使腎陰腎陽不足，則成虛實夾雜之症。脾腎氣虛日久，損傷陽氣，氣不化水，可致水腫；也可使衛外不固，易感外邪，使尿頻反覆發作不愈。【臨床診斷】1．診斷要點 本病常見泌尿系感染和白天尿頻綜合征兩種病症。（1）泌尿系感染① 病史：多有外陰不潔或坐地嬉戲病史。② 癥狀：起病急，小便頻數，淋瀝澀痛，或伴發熱、腰痛等全身癥狀。③ 實驗室檢查：尿常規見白細胞增多或見膿細胞，尿蛋白較少或無蛋白。中段尿細菌培養陽性。( 2 ) 白天尿頻綜合征（神經性尿頻）① 年齡：多見於嬰幼兒時期。② 癥狀：白天醒時尿頻，點滴淋瀝，甚至數分鐘1次，但入睡後即消失。無痛苦，飲食、發育均正常。③ 實驗室檢查：尿常規、尿培養無陽性發現。2．鑒別診斷尿頻是一臨床病症，臨證時首先要明確其原發疾病。尿頻本身要將尿路感染和白天尿頻綜合征鑒別開來。除此之外，泌尿繫結石和腫瘤也能引起尿頻，應該結合B 超和CT及泌尿系造影等影像學檢查進行鑒別。（1）腎小球腎炎：本病早期也可有輕微的尿路刺激癥狀，臨床上多有水腫和高血壓，尿常規檢查紅細胞明顯增多，也有少數病人白細胞增多，但尿常規檢查多可以見到管型，尿細菌培養陰性。（2）腎結核：多見於年長兒，患兒常有尿路刺激癥狀，易誤診為尿路感染。腎結核患兒多有既往結核病史，起病緩慢，臨床上常見低熱、盜汗等結核中毒癥狀，結核菌素試驗陽性。病史較長者靜脈腎盂造影顯示腎盞、腎盂結構破壞明顯。隨著病變向下侵入膀胱，尿路刺激癥狀呈進行性加重，尿沉渣中找到結核桿菌，普通細菌尿培養陰性。【辨證論治】1．辨證思路 本病辨證，關鍵在於辨虛實。病程短，起病急，小便頻數短赤，尿道灼熱疼痛，伴畏寒發熱，煩躁口渴，噁心嘔吐者，為濕熱下注所致，多屬實證；病程長，起病緩，小便頻數，淋瀝不盡，但無尿熱、尿痛之感，多屬虛證。若見低熱、盜汗、顴紅、五心煩熱等症，則為陰虛內熱之證。2．論治方法 本病的治療以鼓氣化，縮小便為總的法則。要分清虛實，實證宜清利濕熱，虛證宜溫補脾腎或滋陰清熱，病程日久或反覆發作者，多為本虛標實、虛實夾雜之候，治療要標本兼顧，攻補兼施。3．證治分類（1）濕熱下注證候 起病較急，小便頻數短赤，尿道灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時時啼哭不安，常伴有發熱、煩躁口渴、頭痛身痛、噁心嘔吐、舌質紅、苔薄膩微黃或黃膩，脈數有力。辨證 本證為熱淋，常見於急性泌尿系感染，發病較急，濕熱內蘊，下注膀胱，為邪實之證。病程短，起病急，尿頻、尿急、尿痛，小便短赤，或見發熱、煩渴、噁心嘔吐，舌紅苔膩，脈數有力或滑數，均為濕熱內蘊之象。治法 清熱利濕，通利膀胱。方葯 八正散加減。常用藥：萹蓄、車前子、瞿麥、滑石、金錢草清利濕熱；大黃、梔子泄熱瀉火；地錦草解毒涼血；伍甘草解毒緩急。共奏清熱瀉火，利水通淋之功效。若小便赤澀，溲時尿道灼熱刺痛，口渴煩躁，舌紅少苔者，此心經火盛，移熱於小腸所致，可用導赤散清心火，利小便。此方利水而不傷陰，瀉火而不伐胃。如肝氣鬱滯，少腹作脹，尿下不利者，可加用柴胡、川楝子、延胡索疏通肝經之郁。若小便帶血，尿道刺痛，排尿突然中斷者，常為砂石阻滯所致，可重用金錢草，加用海金沙、大薊、小薊、茅根等，以排石清熱止血。（2）脾腎氣虛證候 病程日久，小便頻數，淋瀝不盡，尿液不清，精神倦怠，面色蒼黃，食欲不振，甚則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼微浮，舌質淡或有齒痕、苔薄膩，脈細少力。辨證 本證多見於白天尿頻綜合征或慢性泌尿系感染。由脾腎氣虛，膀胱失約所致。脾腎氣虛，氣不化水，故小便頻數。脾氣不足，故精神倦怠；腎陽不足，則畏寒怕冷，手足不溫、眼瞼浮腫；舌質淡或有齒痕，苔薄膩，脈細無力，均為脾腎氣虛之象。治法 溫補脾腎，升提固攝。方葯 縮泉丸加味。常用藥：山藥、益智仁、白朮、薏苡仁、仙靈脾補益脾腎，固精氣，縮小便；烏藥行氣散寒，助氣化，澀小便。若濕濁未化，可加用茯苓、車前子利水滲濕，共奏益氣補腎，健脾利水之功效；夜尿增多者，加桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣固攝安神。若以脾氣虛為主者，證見面色蒼黃，大便稀薄，小便頻數，尿液混濁，苔白，脈軟，可用參苓白朮散健脾益氣，和胃滲濕。若以腎陽虛為主者，可用濟生腎氣丸溫陽補腎，利水消腫。（3）陰虛內熱證候 病程遷延日久，小便頻數或短赤，五心煩熱，咽干口渴，伴有低熱、盜汗，唇乾舌紅，舌苔少，脈細數。辨證 本證多見於泌尿系感染病程較長或反覆發作者，因久病傷陰，虛熱內生所致。尿頻的同時伴有低熱、盜汗、顴紅、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數等陰虛內熱的全身證候為辨證要點。治法 滋陰清熱。方葯 知柏地黃丸加減。常用藥：生地、女貞子、山茱萸滋補腎陰；澤瀉、茯苓降濁利濕；知母、黃柏、牡丹皮配合生地滋陰清熱降火。若有尿急、尿痛、尿赤不緩解者，加黃連、淡竹葉、萹蓄、瞿麥以清心火，利濕熱；低熱加青蒿、地骨皮以退熱除蒸；盜汗加鱉甲、龍骨、牡蠣以斂陰止汗。濕熱留戀不去的治療一般較難掌握，因為滋陰容易留邪，清利又易耗傷陰液，在臨床應用中要仔細辨別虛實的孰輕孰重，斟酌應用。尿頻若纏綿日久，耗傷正氣，往往形成虛實夾雜證，此時更要分清虛實，或以補為主，或以清為主，或攻補兼施，應當仔細辨證而施治。【其他療法】1．中藥成藥（1）濟生腎氣丸：每服3g，1日2～3次。用於脾腎氣虛證。（2）知柏地黃丸：每服3g，1日2～3次。用於腎陰不足證兼有膀胱濕熱者。（3）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用於腎陰不足證。2．藥物外治 金銀花30g,蒲公英30g，地膚子30g，艾葉30g，赤芍15g，生薑15g，通草6g。水煎坐浴。每日1～2次，每次30分鐘。用於尿頻、尿急、尿痛者。3．推拿療法 每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎俞、八髎，以熱為度。用於脾腎氣虛證。4．針灸療法（1）急性期：取委中、下髎、陰陵泉、束骨。熱重加曲池；尿血加血海、三陰交；少腹脹痛加曲泉；寒熱往來加內關；腰痛取耳穴腎、腰骶區。（2）慢性期：取委中、陰谷、復溜、照海、太溪。腰背酸痛加關元、腎俞；多汗補復溜、瀉合谷；尿頻、尿急、尿痛加中極、陰陵泉；氣陰兩虛加中脘、照海；腎陽不足加關元、腎俞。5．西醫治療（1）根據感染的部位、感染的途徑、尿細菌培養及葯敏試驗結果，選擇抗菌能力強、抗菌譜廣、對腎功能損害小的抗菌素。（2）對單純性泌尿系感染，在進行尿細菌培養後，初治首選復方磺胺異噁唑(SMZ Co),連用7～10天．對上尿路感染或有尿路畸形患兒，在進行尿細菌培養後，一般選用兩種抗菌藥物，如SMZ Co或呋喃妥因加上一種抗菌素，或兩種抗菌素聯合應用。（3）再發泌尿系感染的治療：再發泌尿系感染有兩種類型，即複發和再感染。複發是指原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環境下細菌再度滋生繁殖。絕大多數患兒複發多在治療後一個月內發生。再感染是指上次感染已治癒，本次是由不同細菌或菌株再次引發的泌尿系感染。再感染多見於女孩，多在停葯後6個月內發生。治療應選用2種抗菌藥物治療，療程以10～14天為宜，然後用小劑量藥物維持，以防再次複發。（4）積極矯治尿路畸形：小兒泌尿系感染約半數可伴有各種誘因，多同時伴有尿路畸形。其中以膀胱輸尿管返流（VUR）最為多見，其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一經證實，應及時予以矯治。否則泌尿道感染很難控制。【預防與調護】1．預防（1）注意衛生，防止外陰部感染。積極治療各種感染性疾病。（2）及時發現和處理男孩包莖，女孩處女膜傘、蟯蟲感染等病症。（3）及時矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。2．調護（1）注意飲食，多飲水，少食辛辣食物。（2）每天大便後及入睡前注意清洗外陰部，保持清潔。【文獻摘要】《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》：「淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。」《小兒衛生總微論方·五淋論》：「熱淋者，因熱乘小腸膀胱二經，皆主水，水入小腸，傳於膀胱，行於水道，出於陰中，而為小便也。故陰為水液之路，膀胱為津液之府，熱則水道燥爆，水液行澀，致水道不利，小便淋瀝，因名曰淋。其候出少而起數，小腹急痛， 引臍連莖中痛也。熱甚者溺血，故亦曰血淋。血得熱則流散，滲入於胞，隨淋溺而下也。」《丹溪心法·淋》：「諸淋所發，皆腎虛而膀胱生熱也。」【現代研究】（1）辨證論治研究：對神經性尿頻的治療，多數認為脾腎功能不足是本病的主要病因，治療上多以溫補為法。韓世美自擬固泉飲治療兒童神經性尿頻26例。藥物組成：黃芪15g， 党參10g，益智仁10g，五味子10g，蓮子10g，桑螵蛸10g，山茱萸10g，雲茯苓10g，甘草6g，全蠍2g。全部治癒。兒童腎氣未盛，尿液不藏，不時而下。本方諸葯合用使腎氣得充，約制功能正常而見顯效。［1］王克天用中藥治療12例小兒神經性尿頻，其中腎氣不足型7例，肺脾氣虛型3例，陰虛熱迫型2例。基本方：桑螵蛸10g，龍骨15g，党參10g，茯神15g，益智仁10g，黃芪10g。氣虛明顯者，重用党參、黃芪，加炒山藥；脾胃虛弱飲食不佳者，加雞內金、神曲；腎陽虛明顯者，加補骨脂；輕度濕熱者，加用生地、通草、黃柏。每日1劑。以3天尿頻消失為顯效，7天內尿頻消失為有效，7天以上仍尿頻為無效。結果5例顯效，5例有效，2例服藥10天仍尿頻，放棄治療，總有效率為83％。其中4例半月後癥狀複發，又服藥3劑而愈，半年後隨訪均未複發。［2］彭憲章老中醫認為尿頻的主要病變在肺、腎、膀胱三經，與心和脾也有一定關係。肺氣升降失常，甚至開合失司，膀胱約束無力，均可導致水液失其常度。如熱邪郁肺，肺氣升降失常，隨經絡影響腎與膀胱，也可致小便頻數。採用麻杏石甘湯清宣肺熱取得很好效果。［3］（2）多種療法研究：孫長琴等用超短波治療小兒功能性尿頻收到較好療效。88例均為尿常規正常的尿頻患兒，男40例，女48例。病程最短為4天，最長為3年。尿頻嚴重者10～15分鐘排尿1次，輕者1～2小時排尿1次，每次排尿量不多，但分散注意力及睡眠後尿頻緩解，且每次尿量有所增加。21例患兒伴有尿急，但是無尿痛及排尿困難，查體無陽性體征。88例患兒應用分層隨機化方法分為觀察組48例，對照組40例。在病情反覆例數、尿頻嚴重程度及尿急等方面基本相同，經統計學處理差異無顯著性，具有可比性（Ｐ＞0.05）。方法：兩組均給予維生素Ｃ100～200mg，每日3次，口服1周；維生素B110mg，每日3次，口服1周。作為基礎治療。對照組未予其他治療。觀察組採用上海CDB1型超短波治療機，功率200Ｗ，頻率40.68MHz，板狀電極2塊，14cm×10cm，無熱量或微熱量，每日1次，每次15分鐘，6日為1療程。結果：觀察組48例，經過1療程治療，47例治癒，治癒率為98%，隨訪半年，1例複發；對照組40例，基礎治療7日，6例治癒，佔15%。兩組治癒率經卡方檢驗X2=49.46，P＜0.01，差異有顯著性。［4］趙昕發採用耳穴貼壓法治療86例,取得滿意療效。其中年齡最小2歲,最大11歲；病程最短1天,最長7天。患兒均以小便頻數為主，不伴尿急、尿痛等癥狀，在睡眠狀態下尿頻癥狀消失。小便常規等檢查均排除泌尿系炎症等其他疾病。治療方法：取皮質下、腎、膀胱穴。將整個耳廓常規消毒，找准穴位，將醫用膠布剪成0.4cm×0.4cm的方塊狀，把王不留行籽1粒置於膠布中央，貼壓於上述穴位的任意兩穴處，並適度按壓，同時囑患兒父母每日為其按壓4～6次,每次3～5分鐘。年齡偏大患兒亦可自行按壓。每次貼一側，兩耳交替，每2日換貼1次，6日1個療程。治療1個療程後統計結果。療效觀察標準：痊癒：癥狀完全消失，隨訪半年未複發；好轉：癥狀明顯減輕，但小便次數仍多於正常；無效：癥狀無改善。治療結果：痊癒79例，佔91.9%；好轉6例，佔7.0%；無效1例，佔1.1%。有效率為98.9%。［5］參考文獻[1] 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肺為水之上源，有通調水道，下輸膀胱的作用，脾主運化水濕而能制水，肺脾功能正常，方能維持機體水液的正常輸布和排泄。若病後失調，致肺脾氣虛，則水道制約無權，所謂「上虛不能制下」，而見遺尿。3．心腎失交 心主神明，內寄君火，腎主水液，內藏相火，心火下炎以溫腎水，腎水升騰以濟君火，水火既濟則心有所主，腎有所藏。若因教養不當，或睡眠較深，不易喚醒，失去對排尿的警覺，這與心主神明功能失調有關，心神不寧，水火不濟，故夜夢紛紜，夢中遺尿，或欲醒而不能，小便自遺。4．肝經濕熱 肝主疏泄，肝之經脈循陰器，抵少腹，若因濕熱之邪蘊郁肝經，致肝失疏泄，或濕熱下注，移熱於膀胱，致膀胱開合失司而遺尿。正如《證治匯補·遺溺》所說：「遺尿又有挾熱者，因膀胱火邪妄動，水不得寧，故不禁而頻來。」5．其他因素 少數患兒是由於器質性病變所致，如蟯蟲病、尿道畸形、脊柱裂（隱性或伴有脊髓膨出）、脊髓炎、脊髓損傷、癲癇、大腦發育不全及膀胱容積小等。也可以由於突然受到驚嚇，或因小兒自幼缺乏教育，沒有養成良好的夜間排尿習慣；或因小兒白天嬉戲過度，夜間睡眠過深，呼喚不應；或驟然更換新環境等，均可造成遺尿。【臨床診斷】1．診斷要點（1）發病年齡在3歲以上，頻作遺尿，或至5歲以上，仍較常遺尿。（2）睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發生尿床，甚則1夜尿床數次。（3）小便常規及尿培養多無異常發現。（4）X線攝片檢查，部分患兒可發現有隱性脊柱裂，泌尿系X線造影可能見結構異常。2．鑒別診斷（1）尿失禁；其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜，出而不禁，在小兒多為先天發育不全或腦病後遺症的患兒。（2）神經性尿頻：其特點是患兒在白晝尿頻尿急，入睡後尿頻消失，與遺尿迥然有別。（3）熱淋（泌尿系感染）：尿頻、尿急，同時伴尿痛，白天清醒時也急迫難耐不能控制排尿。小便常規檢查有白細胞或膿細胞。【辨證論治】1．辨證思路 遺尿的辨證以八綱辨證為綱，重在辨其虛實寒熱。遺尿日久，小便清長，量多次頻，兼見形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，形體壯實，睡眠不寧者多為實熱。虛寒者多責之於腎虛不固、氣虛不攝、膀胱虛寒；實熱者多責之於肝經濕熱；虛實夾雜者又當責之於心腎失交。臨床所見，虛寒者居多，實熱者較少。2．論治方法 本病以溫補下元，固澀膀胱為主要治療法則。虛證以扶正培本為主，採用溫腎陽、益脾氣、補肺氣、醒心神等法；肝經濕熱之實證宜清熱利濕為主。除內服藥物治療外，針灸、推拿、外治療法及單驗方治療本病，均可應用，亦可與辨證湯藥配合使用。3．證治分類（1）肺脾氣虛證候 睡中遺尿，日間亦尿次頻而量較多，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌質淡，苔薄白，脈緩弱。辨證 本證多因病後失調，肺脾氣虛，上虛不能制下，以致睡中遺尿，尿頻量多。少氣乏力，自汗出，易感冒為肺脾氣虛之常見證候。治法 補肺健脾，固澀膀胱。方葯 補中益氣湯合縮泉丸加減。常用藥：党參、黃芪、白朮、甘草補氣；陳皮理氣；當歸養血；升麻、柴胡升提中氣；益智仁、山藥、烏葯溫脾固澀。肺脾之氣得補，膀胱之氣得固，則遺尿可愈。寐深者可加炙麻黃、石菖蒲宣肺醒神；多汗者加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；納呆者加焦山楂、焦神曲開胃消食。（2）腎氣不足證候 睡中經常遺尿，醒後方覺，甚者1夜數次，小便清長，面白少華，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。辨證 本證是小兒遺尿的常見證候，病程較長，夜尿頻多，全身虛寒之象較為突出。腎為先天之本，內寓命火，下元虛寒，膀胱失約，故見小便清長，夜尿頻多；腎陽不足，髓誨失養，而見陽虛氣餒之症。治法 溫補腎陽，固澀止遺。方葯 菟絲子丸加減。常用藥：菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、附子溫補腎陽以暖膀胱；山茱萸、五味子、牡蠣、桑螵蛸滋腎斂陰以縮小便。伴有寐深沉睡不易喚醒者，加炙麻黃以醒神；兼有鬱熱者酌加梔子、黃柏兼清里熱。補骨脂性溫入腎經，補腎壯陽，為歷來治遺尿之要葯，可作單方應用。用時取本品炒10～20分鐘後，研細。3～9歲每次服1.5g，10～12歲每次服2.4g，每晚用溫開水沖服。縮泉丸（益智仁、山藥、烏葯）有溫腎健脾、暖膀胱、止遺尿之功能，對於病證較輕者，可以單用。（3）心腎失交證候 夢中尿出，如白天小便狀，白天多動少靜，夜間寐不安寧，易哭易驚記憶力差，或五心煩熱，形體較瘦，舌紅苔少，脈沉細而數。辨證 本證為心腎不交，水火失濟之證候，以白天玩耍過度，夜間夢中自遺為特點。心火偏亢，陽不入陰，則見寐不安寧，易哭易驚；腎陰不足，陰虛生內熱，故見五心煩熱，脈沉細而數。治法 清心滋腎，安神固脬。方葯 交泰丸合導赤散加減。常用藥：生地、竹葉、通草、甘草清心火；黃連、肉桂交泰心腎。使水火既濟，陰陽平秘，而遺尿可愈。嗜寐難醒加菖蒲、遠志。若系陰陽失調而夢中遺尿者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯，調和陰陽，潛陽攝陰。（4）肝經濕熱證候 睡中遺尿，小便黃而尿少；性情急躁，夜夢紛紜或夜間蚧齒，手足心熱，面赤唇紅，口渴飲水，甚或目睛紅赤，舌紅苔黃膩，脈滑數辨證 本證為濕熱內蘊，郁於肝經，下迫膀胱所致。尿少尿黃，夜間蚧齒，性情急躁，目睛紅赤，屬肝經熱盛。證屬實熱，誤補則生他變。若有小便澀痛則屬淋證。治法 清熱利濕，緩急止遺。方葯 龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、生地瀉肝清熱；車前子、澤瀉、通草、甘草利濕化濕。若夜卧不寧，齘齒夢囈較顯著者，加黃連、連翹、茯神清心降火；若濕熱化火，上犯心神，下迫小腸，水火相擾，開合失司者，宜清熱瀉火，豁痰理氣，用黃連溫膽湯；若久病不愈，耗傷陰液，肝腎虧損而見消瘦、低熱，盜汗、舌紅脈細數，用知柏地黃丸以滋陰降火。【其他療法】1．中藥成藥（1）補中益氣丸：每服6g，1日2次。用於肺脾氣虛證。（2）縮泉丸：每服6g，1日2次。用於脾腎不足證。（3）五子衍宗丸：每服6g，1日2次。用於腎虛不固證。（4）知柏地黃丸：每服6g，1日2次。用於陰虛火旺證。2．針灸療法（1）體針：主穴：通里、大鐘、關元穴。先針通里，以瀉法強刺激，得氣後再針大鐘穴，留針10～15分鐘，起針後再用艾條溫和灸關元穴3～5分鐘，每日1次，6次為1療程。或取長強穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直腸之間，深刺1.5寸許。配穴：氣海、足三里及腎俞、三陰交，交替使用，每日或隔日1次。（2）手針；針刺夜尿點（掌面小指第二指關節橫紋中點處），每次留針15分鐘。隔日1次，7次為1療程。（3）耳針：主穴：遺尿點（在腎點與內分泌點之間，食道點的下方）。配穴：腎點、皮質下。每次留針30分鐘，10次為1療程。（4）耳穴貼壓法：取膀胱、腎、脾、三焦、心、腦點及神門點。以王不留行籽貼之，每日按壓3次，每次5分鐘，睡前加按1次，兩耳交替。3．推拿療法（1）每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎俞、八髎，以熱為度。（2）補脾土、補腎水各800次，推三關300次，揉丹田20分鐘，按百會50次。每日下午進行。4．西醫療法（1）藥物治療①鹽酸丙咪嗪：此葯對睡眠時膀胱充盈不敏感的患兒尤為有效。劑量為睡前30分鐘口服12.5～25mg（幼童酌減），必要時可增量，但不超過每日l00mg，停葯應逐漸減量，以免反跳及複發。副作用有血壓升高、神經過敏、睡眠障礙等；6歲以下小兒不宜用。②遺尿丁（氯酯醒）：主要作用於中樞外周神經系統，增加膀胱容量，對中樞神經的作用包括抗抑制活動，使易於喚醒睡眠中的小兒，約50％遺尿症可以治癒，但停葯後60％可複發。每次0.1g，每日3次。作用出現緩慢，服藥至少1周以上。（2）遺尿警報裝置：使用對象為七、八歲的兒童。夜間在患兒身下放一個對尿濕有反應的襯墊，尿濕後即發出警報，提醒患兒起床排空膀胱，治療一段時間後，患兒逐漸容易覺醒，遺尿次數減少或不再發生。【預防與調護】1．預防（1）自幼培養小兒按時、睡前排尿的良好習慣。（2）白天勿使小兒過度疲勞，傍晚前應注意控制飲水量，少給流質飲食，如服湯藥盡量在白天服完，以減少膀胱尿量。臨睡前令患兒排空小便。2．調護（1）排除遺尿對小兒情緒的影響，給以信心和支持，切忌打罵。（2）白天可飲水，晚餐不進稀飯、湯水，睡前盡量不喝水，中藥湯劑也不宜晚間服。（3）夜間尤其在經常易發生遺尿的時間之前，及時喚醒排尿。（4）積極治療引起遺尿的原發疾病。【文獻摘要】《靈樞·本輸》：「三焦者，……入絡膀胱，約下焦，實則癃閉，虛則遺溺。遺溺則補之，癃閉則瀉之。」《類證治裁·閉癃遺溺論治》：「睡中自遺，幼稚多有，其氣壯乃固，或調補心腎自愈。寇氏桑螵蛸散。」《幼幼集成·小便不利證治》：「小便自出而不禁者，謂之遺尿，睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也。益智散（益智仁、補骨脂、茯苓）加附、桂、龍骨。」《保赤存真·二便症治》：「凡小便自遺為寒。……寒者，火不足，水有餘，治宜溫腎水，益心火，益智散。」【現代研究】（1）遺傳學研究；小兒遺尿症的病因和發病機制還不明確。19世紀初強調器質性病因，近而注意到心理、精神因素，現又認識到與遺傳及基因有關。近年研究證明遺尿症患兒常有家族史。雙親中有一人遺尿，則44％的小兒遺尿，雙親都遺尿，則77％的小兒遺尿，雙胞胎有更高的一致性。據國外報道，約15％～20％的5歲兒童，5％的l0歲兒童, 2％的12～14歲兒童患遺尿症。遺傳研究發現，遺傳基因位於13號染色體的長臂上，使常染色體顯性遺傳。未經治療的遺尿症，每年有15％的兒童自行緩解。遺尿基因可能在膀胱平滑肌收縮中發生作用，並且可能引起腎小管重吸收機制異常。［1］國外研究發現所謂NE基因定位在第13號染色體。最近又發現染色體8,10ｑ,12ｑ為「候選區域」。這使遺尿症的病因研究從表型轉向了基因型。［2］（2）病因學研究：兒童夜尿症的發病機制尚不明確，除遺尿與心理因素、膀胱功能障礙有關外，有人認為加壓素夜間分泌低不是許多兒童發生遺尿的原因，而中樞神經系統中控制膀胱收縮和感受膀胱充盈及收縮的兩個獨立中樞的發育延遲與許多兒童遺尿有關。消除其中任何一個發育延遲，遺尿消失。這種兩個獨立中樞發育延遲假說有助於把夜尿症各種各樣似乎矛盾的科學觀察統一起來，將有助於尋求該病治療的新方法。［3］近年來，對遺尿症患兒作睡眠腦電圖檢查和多導生理儀描記，發現尿床都發生在睡眠的前三分之一階段。當時，正處於非眼快動睡眠的3～4期的深睡之中。遺尿可有一系列的過程，其開始是軀體不安寧，肌張力增加，心搏加速，呼吸急促，皮膚電阻降低，這是一組覺醒徵兆。與此相應，在腦電圖上出現高波的δ波發放。大約過了幾十鍾或幾分鐘，孩子便在深睡之中尿床了。因此，很難將遺尿的孩子喚醒，有時往往是大人把尿濕了床的兒童抱起來，換上乾衣褲和床單，他仍然不醒，等到次晨醒來，兒童對尿床經過完全無記憶，說明睡眠紊亂與遺尿有一定關係。［4］（3）病位學研究：遺尿的病位不只在於腎與膀胱，還在腦與脊椎。臨床上通過對遺尿的患兒運用補腎中藥的治療和膀胱憋尿訓練的治療，遺尿症明顯好轉。遺尿的病位還在腦與脊椎，這是因為夜裡影響尿量多少與精氨酸加壓素分泌量的多少有關，而精氨酸加壓素分泌量的多少又是由視丘下部發出指令在睡眠期間從垂體後葉分泌的。現代影像學也發現遺尿症的患兒大多數有隱性脊柱裂,腰骶椎尚未完全閉合。［4］裘華興對71例遺尿症患兒和52例健康兒童的臨床與X線資料進行研究。兩組均作X線腰骶部正位攝片檢查。結果患兒組隱性脊柱裂發生率53.5％，對照組發生率28.8％。研究認為隱性脊柱裂引起遺尿可能與下列因素有關：①裂隙處的纖維、脂肪等軟組織突向椎管內；②裂隙邊緣的骨質增生；③隱裂處的粘連帶牽拉，長期受累後引起神經變性。本組資料顯示，隱性脊柱裂的存在與小兒遺尿症有明顯相關性，是小兒遺尿的重要原因之一，而隱性脊柱裂累積的範圍及裂隙寬度與遺尿的發生無明顯關聯。對遺尿症患者常規作腰、骶部X線檢查十分必要。［5］（4）辨證論治研究：吳敏等採用肺腎雙調法治療小兒遺尿50例，並與紅外光針組45例、口服縮泉丸組30例做對比療效觀察。使用藥物為水灸麻黃5g，浮萍10g，藁本10g，補骨脂10g，石菖蒲10g，金櫻子10g，蠶繭10g，炙甘草5g。濕熱重加鹽知母10g，黃柏10g。每日1劑，連服3個月。結果：治療組50例，痊癒33例、好轉14例、無效3例。與縮泉丸組比較，療效有明顯差異。（P＜0.01＝與紅外光針組比較，近期療效相似。（P＞0.05）但遠期療效優於紅外光針組。[6]姜慧強等以健脾利濕酌加固澀之品治療小兒遺尿。藥用党參、黃芪、白朮、山藥、茯苓、陳皮、益智仁、烏葯、升麻、桑螵蛸。病程超過6個月加生龍骨、生牡蠣；熟睡不易喚醒加麻黃、菖蒲；畏寒肢冷，尿頻量多，加附子、復盆子、補骨脂；陰虛加當歸、五味子。治療30例，痊癒19例、顯效6例、好轉3例、無效2例,總有效率93%。[7]李蔭昆以健脾益腎湯治療小兒遺尿30例，並與26例西藥治療組做對比療效觀察。其方劑組成為：黃芪15g，還陽參15g，山藥15g，金櫻子12g，桑螵蛸12g，益智仁12g，麻黃6g，甘草6g。納呆便溏加白朮12g，升麻12g；面白肢冷加肉桂10g；尿臭加梔子6g，燈芯6g。每日1劑，7日為1療程，一般服2～3療程。結果：治療組痊癒16例、好轉10例、無效4例，總有效率86.7%，與對照組比較，兩者療效有明顯差異。(P＜0.05＝。[8]李向東以肺腎雙調法治療小兒遺尿症78例，療效較好。其中男47例，女31例；年齡最小3歲，最大14歲；病程最短2個月，最長11年。基本方：炙麻黃9g，浮萍9g，蒿本9g，石菖蒲9g，金櫻子9g，炙甘草5g。加減：下元虛寒型加菟絲子9g、補骨脂9g；脾肺氣虛型加太子參9g、白朮9g、山藥9g，陳皮6g；肝經濕熱型加知母9g、黃柏9g。每日1劑，連服1個月。療效標準：痊癒：遺尿癥狀消失，1年內無複發；好轉：遺尿次數減少，睡眠中能叫醒排尿；無效：遺尿無變化。結果：痊癒32例，好轉41例，無效5例，總有效率93.6％。［9］李雷以遺溺方加減治療小兒遺尿68例。其中脾腎陽虛42例，肺脾氣虛15例，肝經濕熱6例，痰濕內蘊5例。自擬遺溺方：党參10g，棉芪15g，桑螵蛸15g，益智仁15g，石菖蒲9g，遠志9g，炙麻黃6g.。若下元虛寒，脾腎陽虛者，加烏葯、菟絲子；肺脾氣虛，上不制下者，重用黃芪，酌加白朮、山藥；痰濕內蘊，困寐不醒者，重用石菖蒲、遠志，酌加半夏、南星；肝經濕熱，尿味腥臊者，去麻黃，加龍膽草、黃芩。每日1劑，分2次服，7日為1療程，3個療程後評定療效。結果：治癒55例，好轉8例，無效5例，有效率為92.65％。［10］王毫等以單味麻黃3～10g，治療小兒遺尿50例，結果痊癒42例、有效5例、無效3例。一般1～3劑即可見效，但對於白天遺尿者無效。[11]薜軍喜以麻黃為主葯，加入桑螵蛸5～10g，生炙黃芪各10～20g，連服2周觀察療效。結果：治療20例、治癒16例，好轉3例，總有效率95%。[12]（5）針灸療法研究：胡英取百會、關元、三陰交為主穴，根據病情選腎俞、太溪、太淵、足三里、中極、膀胱俞為配穴，治療小兒遺尿，10日為1療程。所治30例中，痊癒25例、好轉4例、無效1例。[13]張永臣取雙側遺尿穴（足第5跖趾關節底部橫紋中點），可用1寸毫針捻轉進針，針尖觸及骨面時加大旋轉角度，至病人劇烈疼痛，下肢發脹、發熱時為止，留針20分鐘，隔6日治療1次。所治60例中，1次治癒者42例、2次治癒者12例、3次治癒者4例、5次治癒者2例，60例患兒均告治癒。[14]鄭英斌在小兒頭部及前、後軀體部各取兩穴（百會、四神聰、腎俞、太溪、關元、三陰交）交替針刺，配合溫針灸器等方法治療，有效率100％［15］。參考文獻[1] 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軟五遲、五軟是小兒生長發育障礙的病症。五遲指立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲，五軟指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟，兩者都是小兒時期的虛弱病症。五遲、五軟既可單獨出現，也可同時存在。本病以嬰幼兒為多見，由於先天稟賦不足、後天調護失當引起。若癥狀較輕，治療及時，由後天調護失當引起者，常可康復；若證候複雜，病程較長，屬先天稟賦不足引起者，往往成為痼疾，留下後遺症，預後不良。早在《諸病源候論·小兒雜病諸候》中就有「齒不生候」、「數歲不能行候」、「頭髮不生候」、「四五歲不能語候」等記載。《小兒葯證直訣·雜病證》說：「長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固」及「發久不生，生則不黑」，描述了五遲的典型癥狀。嗣後，歷代醫家多有闡述。至清代，《張氏醫通·嬰兒門》認為其病因「皆胎弱也，良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養而然」。五軟在宋代之前，多與五遲並論，最早的專述見於《活幼心書·五軟》：「爰自降生之後，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虛弱，神色昏慢，才為六淫所侵，便致頭項手足身軟，是名五軟」；病因為「良由父精不足，母血素衰而得」；並指出其預後，「嬰孩怯弱不耐寒署，縱使成人，亦多有疾，……如投藥不效，亦為廢人。」可見本病的預防比治療更重要。五遲、五軟包括西醫學之小兒生長發育遲緩、大腦發育不全、佝僂病、腦性癱瘓、智能低下等多種病症。無論是遺傳因素、營養不良還是由於疾病、生活環境影響都可以導致生長發育落後。【病因病機】五遲、五軟的病因多為先天稟賦不足，後天調攝失宜，腎脾不足，累及五臟所致。1．先天稟賦不足 父母精血虛損，或孕期調攝失宜，由於孕母精神、起居、飲食、用藥不慎等致病因素損傷胎元之氣，或高齡產婦，或墮胎不成而成胎，或早產兒其先天精氣未充，髓腦未滿，臟氣虛弱，筋骨肌肉失養而成。2．後天調攝失宜 分娩時難產、產傷，顱內出血；或胎盤早期剝離、臍帶繞頸，生後護理不當，發生窒息、缺氧、中毒；或溫熱病後因高熱驚厥、昏迷造成腦髓受損；或乳食不足餵養失調，使脾胃虧損，氣血虛弱，精髓不充，皆可導致生長發育障礙。五遲、五軟的病機，可概括為正虛和邪實兩個方面。正虛是五臟不足，氣血虛弱，精髓不充；邪實為痰瘀阻滯心經腦絡，心腦神明失主所致。腎主骨，肝主筋，脾主四肢肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉協調運動。若肝腎脾不足，則筋骨肌肉失養，可現立遲、行遲；頭項軟而無力，不能抬舉；手軟無力而下垂，不能握舉；足軟無力，難於行走。齒為骨之餘，若腎精不足，可見牙齒遲出；發為血之餘、腎之苗，若腎氣不充，血虛失養，可見發遲或發稀而枯。心主血脈，開竅於舌，言為心聲，腦為髓海，語言為智慧的一種表現，若心氣不足，腎精不充，腦髓不足，則語言遲緩，智力不聰。脾開竅於口，又主肌肉，若脾氣不足，則可見口軟乏力，咀嚼困難，肌肉軟弱，鬆弛無力。五遲、五軟若因產傷、外傷因素損傷腦髓，瘀阻腦絡，或熱病後痰火上擾，痰濁阻滯，蒙蔽清竅，使竅道不通，心腦神明失主，肢體活動失靈。若痰濁瘀血阻滯心經腦絡，也可使元神無主，心竅昏塞，神明失聰，表現出智力低下、腦性癱瘓。【臨床診斷】1．診斷要點（1）孕期有先兆流產史、妊娠惡阻、藥物損傷，產傷、窒息、早產，以及餵養不當史，或有家族遺傳病史，父母為近親結婚者。（2）小兒2～3歲還不能站立、行走，為立遲、行遲；初生無發或少發，隨年齡增長，仍稀疏難長為發遲；12個月時尚未出牙以及牙齒萌出過慢為齒遲；1～2歲還不會說話為語遲。（3）小兒1歲左右頭頸仍軟弱下垂為頭項軟；咀嚼無力，時流清涎為口軟；手臂不能抓握上舉，為手軟；2歲以後尚不能站立、行走為足軟；皮肉鬆弛無力為肌肉軟。（4）臨床中五遲、五軟主症不一定全部具備，只要有一二症者即可作出相應診斷。要注意從嬰兒起細心觀察小兒生長發育狀況，結合正常兒童的生長發育規律，早期發現疑似病例，進行智能發育篩選檢查，作出診斷。2．鑒別診斷對有五遲五軟的患兒，應作相應的西醫學疾病鑒別診斷，不要貽誤病情。（1）腦性癱瘓：是指小兒出生前至出生早期由各種原因引起的非進行性的腦損傷所致的中樞性運動障礙及姿勢異常。根據患兒癱瘓的不同表現分為痙攣型（約佔全部患兒的60％～70％），其次是手足徐動型（約佔20％）。其典型表現為多卧少動、四肢肌張力增高，腱反射亢進，行走時呈剪刀步態或步態不穩、難以用意志控制的不自主運動，動作不協調，並可同時伴有智力低下、癲癇和視、聽、感覺障礙、學習困難等，頭顱X線片或CT檢查可以幫助了解腦部有無異常、畸形，或異常鈣化影。（2）智力低下：包括先天性和後天因素造成的智商低於均值兩個標準差以上，在70以下。①智能明顯低於同齡兒童正常水平。②同時存在適應功能缺陷或損害。③理化檢查可以判斷是由於某些疾病所致：如苯丙酮尿症者尿三氯化鐵試驗陽性；先天性愚型者，染色體檢查有助於遺傳性疾病的診斷；甲狀腺功能減低者，骨骼X線檢查提示發育落後，智能低下，有特殊面容，血清TSH、T4測定提示甲低。（3）嬰兒型脊髓性肌萎縮症：出生時一般尚可，3～6個月後出現癥狀，肢體活動減少，上下肢呈對稱性無力，並進行性加重，膝健反射減弱或難以引出，肌張力低下，肌肉萎縮，肌電圖示神經原性損害，血清酶檢查血清肌酸激酶（CK）不高；智力正常。（4）進行性肌營養不良：是一組遺傳性的肌肉變性疾病，其特徵為進行性的肌肉無力和萎縮。血清酶檢查CK升高；肌電圖示肌原性損害；肌肉活檢符合肌營養不良的改變。【辨證論治】1．辨證思路 本病以臟腑辨證為綱。（1）辨臟腑：立遲、行遲、齒遲、頭項軟、手軟、足軟，主要在肝腎脾不足；語遲、發遲、肌肉軟、口軟，主要在心脾不足。伴有腦性癱瘓、智力低下者，常兼有痰濁瘀血阻滯心經腦絡。（2）辨病因：肉眼能查出的腦病（包括遺傳變性）及原因不明的先天因素、染色體病，可歸屬於先天不足，病多在肝腎腦髓；代謝營養因素所致者病多在脾；不良環境，社會心理損傷，伴發精神病者，病多在心肝；感染、中毒、損傷、物理因素所致者，多屬痰濁瘀血為患。（3）辨輕重：五遲、五軟僅見一二症者，病情較輕；五遲、五軟並見，病情較重，腦性癱瘓伴重度智力低下或癲癇者病重。2．論治方法 五遲、五軟多屬於虛證，治療原則以扶正補虛為主。如腦發育不全多屬肝腎兩虛，宜補養肝腎，強筋壯骨。腦性癱瘓、智力低下者多屬心脾不足，宜健脾養心，益智開竅。若因產傷、中毒或溫熱病後等因素致痰瘀阻滯者，治宜滌痰化瘀，通絡開竅。本病要儘可能早期發現，及時治療，療程要長，方可見效。此外，可配合針灸推拿療法，教育及功能訓練等綜合措施，以提高療效。3．證治分類（1）肝腎虧損證候 坐、立、行的發育明顯遲於正常同齡兒，甚至四五歲還不能行走，或者伴有發和齒的異常。頭項萎軟，天柱骨倒，頭顱方大，目無神采，反應遲鈍，囟門寬大，夜卧不安，平素活動甚少，容易疲倦，肢體無力，睡眠不實，面色不華，形體瘦弱，舌淡苔少，脈沉細無力，****淡。辨證 坐立、行走屬小兒動作發育，與肝藏血主筋，腎藏精主骨的關係較為密切。若肝腎虧損，氣血不足，不能榮養筋骨，則筋骨牙齒不能如期生長發育，每見立遲、行遲，故辨證應注意辨別立、 行與翻身、起坐、爬等動作的關係，同時注意發和齒的發育情況。治法 補腎填髓，養肝強筋。方葯 加味六味地黃丸加減。常用藥：熟地、山茱萸滋養肝腎；鹿茸溫腎益精；五加皮強筋壯骨；山藥健脾益氣；茯苓、澤瀉健脾滲濕；丹皮涼血活血；麝香活血開竅。齒遲者，加紫河車、何首烏、龍骨、牡蠣補腎生齒；立遲、行遲者，加牛膝、杜仲、桑寄生補腎強筋壯骨；頭項軟者，加鎖陽、枸杞子、菟絲子、巴戟天補養肝腎；易驚、夜卧不安者，加丹參、遠志養心安神；頭顱方大、下肢彎曲者，加珍珠母、龍骨壯骨強筋。（2）心脾兩虛證候 語言發育遲緩，精神獃滯，智力低下，常伴有立、行、發、齒等遲緩癥狀，四肢萎軟，肌肉鬆弛，疲乏無力；口角流涎，吮吸咀嚼無力，或見弄舌；食欲不振，大便多秘結，舌淡胖，苔薄少，脈細緩無力，****色淡。辨證 心主神明，言為心之聲，心氣虛弱，故語言遲鈍，精神獃滯，智力低下。心主血，脾生血，發為血之餘，心脾俱虛，血不榮發，故頭髮生長緩慢。脾主四肢肌肉，開竅於口，攝取精微，化生氣血，脾虛則四肢萎軟，弄舌乃心虛智力不聰之證。治法 健脾養心，補益氣血。方葯 調元散加減。常用藥：人蔘、黃芪、白朮、山藥、茯苓、甘草益氣健脾；當歸、熟地、白芍、川芎補血養心；石菖蒲開竅益智。語遲失聰者加遠志、鬱金化痰解郁開竅；發遲難長者加何首烏、肉蓯蓉養血益腎生髮；四肢萎軟加桂枝溫通經絡；口角流涎加益智仁溫脾益腎固攝；氣虛陽衰加肉桂、附子溫壯元陽；脈弱無力加五味子、麥冬養陰生脈。（3）痰瘀阻滯證候 失聰失語，反應遲鈍，意識不清，動作不由自主，或口流痰涎，喉間痰鳴，或關節強硬，肌肉軟弱，或有癲癇發作，舌體胖有瘀斑瘀點，苔膩，脈沉澀或滑，****暗滯。辨證 若見於腦病後遺症及先天缺陷，因痰濕內盛，蒙蔽清竅，證見智力低下，喉間痰鳴諸症。若有產傷、外傷史者則見躁動、尖叫、嘔吐等症。此為痰瘀交阻腦腑，氣血運行不暢，腦失所養。舌上瘀點瘀斑，脈沉澀，皆為痰瘀阻滯之象。治法 滌痰開竅，活血通絡。方葯 通竅活血湯合二陳湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、遠志、石菖蒲滌痰開竅；桃仁、紅花、鬱金、丹參、川芎、赤芍、麝香活血通絡。心肝火旺有驚叫、抽搐者，加黃連、龍膽草、羚羊角粉清心平肝；躁動者加龜板、天麻、生牡蠣潛陽熄風；大便乾結者加生大黃通腑滌痰。【其他療法】1.中藥成藥（1）杞菊地黃丸：每服3g，1日3次。用於肝腎虧損證。（2）河車大造丸：每服3g，1日3次。用於精血不足，髓海空虛者。（3）孔聖枕中丹：每服3g，1日3次。用於陰虛火旺，痰濁蒙竅者。2．推拿療法 上肢部取大椎、肩井、肩髃、曲池、陽池、合谷；下肢部取腎俞、命門、腰陽關、居髎、環跳、殷門、委中、承山、崑崙、解溪、足三里、陽陵泉等。用推、拿、按、揉、搓、插等方法。每日1次，連作6日休息1日，3個月為1療程。用於運動發育遲緩者。3．針灸療法 ．（1）針法：取大椎、百會、足三里、腎俞、關元。智力低下加四神聰、印堂；下肢癱瘓加環跳、秩邊、陽陵泉；腕下垂加外關、陽池；足內翻加絕骨、崑崙；足外翻加三陰交、太溪。每次選主穴2～3個，配穴4～5個，用補法或平補平瀉法，不留針。1日3次，3個月為1療程。（2）灸法：艾灸足兩踝，每次3壯，每天1次。用於心脾兩虛證。艾灸心俞穴，每次3壯，每日1次。用於語遲。4．功能訓練 腦性癱瘓所致的五遲、五軟應配合矯形器進行功能訓練，包括軀體、技能、語言的訓練；可採用機械的、物理的手段，針對腦癱所致的各種運動障礙及姿勢異常進行一系列的訓練，從而改善殘存的運動功能，抑制不正常的姿勢反射，誘導正常的運動發育，提高日常生活能力。5．西醫治療 由於缺乏維生素D引起的五遲（佝僂病）是一種自限性疾病，充足的陽光就可以保證體內的25－（OH）D3和1，25－（OH）2D3濃度正常。因此，足月新生兒在生後2周應每日給予生理需要量維生素D；維生素D治療期間應同時注意補充鈣劑。對於腦癱、癲癇及遺傳性疾病所致的五遲、五軟除進行病因治療外，還應作積極的功能訓練，有手術適應症者可擇機手術治療。目前尚未發現治療腦癱的特效藥物，但對某些合併癥狀可給予藥物對症治療。【預防與調護】1．預防（1） 大力宣傳優生優育知識，避免近親結婚。婚前進行健康檢查，以避免先天性遺傳性疾病的發生。對有家族遺傳病史的夫婦必須採用DNA分析或羊水分析對胎兒進行監測，發現異常及早中止妊娠。（2）懷孕後要求孕母保持精神舒暢，營養豐富，多曬太陽，慎用對胎兒有害的藥物，以避免損傷胎元之氣。（3）嬰兒出生後應加強調護，提倡母乳餵養，及時添加輔食，保證營養均衡。並適當進行體格鍛煉。2．調護（1）五遲、五軟屬虛弱之病，患病後首要加強飲食調理，以富有營養和容易消化的食物為主。（2）腦性癱瘓的康復是個長期的過程，家長必須重視功能鍛煉，加強智力培訓。【文獻摘要】《小兒衛生總微論方·五氣論》：「心氣怯者，則性痴而遲語，發久不生，生則不黑。心主血，發為血之餘，怯則久不生也。心系舌之本，怯則語遲也。」《保嬰撮要·五軟》：「五軟者，頭項手足肉口是也。夫頭軟者，臟腑骨脈皆虛，諸陰之氣不足也。乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽經虛也。手足軟者，脾主四肢，乃中州之氣不足，不能營養四肢，故肉少皮寬，飲食不為肌膚也。口軟者，口為脾之竅，上下齦屬手足陽明，陽明主胃，脾胃氣虛，舌不能藏，而常舒出也。夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主氣，腎主骨，此五者皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養充達，故骨脈不強，肢體痿弱，源其要，總歸於胃。蓋胃水谷之海，為五臟之本，六腑之大源也。治法必先以脾胃為主，俱用補中益氣湯，以滋化源。頭項手足三軟，兼服地黃丸。凡此證必須多用二葯，仍令壯年乳母飲之，兼慎風寒，調飲食，多能全形。」《證治準繩·幼科·齒遲》：「齒者，骨之所終而髓之所養也。小兒稟受腎氣不足，不能上營，而髓虛不能充於骨，又安能及齒，故齒久不生也。地黃丸主之。」《醫宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》：「小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養其血，再以補中益氣湯調養其氣。又足少陰為腎之經，其華在發，若少陰之血氣不足，即不能上榮於發，苣勝丹（當歸、生地、白芍、菟絲子、胡粉）主之。又有驚邪乘入心氣，至四、五歲尚不能言者。菖蒲丸主之。」《醫宗金鑒·幼科心法要訣·五軟》：「五軟者，謂頭項軟、手軟、足軟、口軟、肌肉軟是也。頭軟者，項軟無力也；手足軟者，四肢無力也；肉軟者，皮寬不長肌肉也；口軟者，唇薄無力也。此五者，皆因稟受不足，氣血不充，故骨脈不強，筋肉痿弱。治宜補氣為主，先以補腎地黃丸，補其先天精氣；再以扶元散，補其後天贏弱。漸次調理，而五軟自強矣。」【現代研究】（1）病因病機研究：有關五遲、五軟的中醫及中西醫結合研究，綜合資料較少，研究尚待深入。西醫學的佝僂病、腦性癱瘓、智力低下等疾病，均可見五遲、五軟。有關此類疾病的現代研究報道以缺血缺氧性腦病為多。韓玉昆認為新生兒窒息、缺氧缺血後神經細胞死亡分為細胞壞死和凋亡，其研究表明缺血缺氧性腦病（HIBD）以細胞凋亡為主。［1］大量研究表明嬰幼兒腦的可朔性也最強。［2］鮑秀蘭認為小兒的腦細胞受損後能在損傷部位周圍有效地實行重組。成年人如果損傷左腦言語區，則會永久性失語，而嬰幼兒左腦受損則不至於造成言語能力的永久喪失，未成熟腦可將語言中樞轉移至腦的其他部分甚至右腦。［3］這些研究提示小兒的腦損傷應該早期發現，早期治療。中醫學研究大多是從辨證分型、選方用藥、針灸、按摩等方面進行的探索，且多為回顧性總結和治療體會。尚爾壽認為對本病的辨治多從肝考慮，認為本病在臨床上往往涉及肝脾腎三臟，而肝為其病理變化的核心之臟，從肝陰血不足到肝風內動，以至影響他臟，貫穿在本病的全過程。治療本病的著眼點落在肝上，從肝從風論治，以平肝熄風為主，補益肝腎為輔，佐以健脾益氣，祛痰通絡。［4］（2）多種療法研究：近年來，對五遲五軟治療研究多以功能鍛煉、推拿、針灸綜合療法為主。劉麗等為了更有效治療缺血缺氧性腦損傷，減少永久性傷殘，將60例中重度HIBD的新生兒分成早期干預組和對照組。經新生兒期治療後，對干預組治療加用運動、認知、語言和社會交往能力的訓練，時間為2年，用發育商（DQ）和臨床資料對治療效果作評估。結果比較兩組生後3、6、12、18、24個月齡時發育商（DQ），干預組DQ值明顯高於對照組，（P＜0.05，P＜0.01）干預組總的預後不良率為5％，明顯低於對照組（P＜0.05）。結果提示：嬰兒期腦的代償和可朔能力最強。早期干預可促進腦的迅速發育。使神經細胞之間的連接通路廣泛而完善，代償已受損的神經細胞的功能。早期進行干預是治療HIBD行之有效的方法，對改善患兒的預後有價值。［5］朱梅採用針灸穴位注射治療腦癱伴聽力障礙85例療效滿意。臨床將聽力障礙分為：30分貝（dB）腦幹測聽異常為輕度損害，60dB為中度，90dB以上為重度。針灸：①頭針：百會、暈聽區。選用1寸毫針斜刺入帽狀腱膜下，快速捻針，留針1小時。②體針：翳風、聽宮、聽會。選用1寸毫針直刺0.5寸快速捻針，留針30分鐘；腎俞、太溪、命門，選用1寸毫針快速進針，行提插捻轉手法，獲明顯針感後出針。③療程：每日1次，每周5次，20次為1個療程。穴位注射：藥物：精製腦組織液2ml或腦神經生長素2ml，丹參注射液2ml；取穴為2組交替使用。第一組：百會、命門、暈聽區（耳前）、腎俞、翳風；第2組：百會、命門、暈聽區（耳後）、聽會、太溪。操作：常規消毒後根據穴位直刺或斜刺0.5cm，推入藥液0.5ml／穴。療程：每日1次，每周5次，20次為1個療程。治療結果：複查聽力，完全恢復正常為痊癒，聽力提高30dB以上為有效，無變化或改善不明顯為無效。經過1～3個療程的針灸穴位治療，有效率為95.8％。［6］李忠偉等採用綜合療法治療小兒腦癱215例。年齡最大者7歲，最小者半歲。臨床分型：肌痙攣型136例，肌鬆弛型23例，手足蠕動型15例，平衡失調型10例，混合型31例。治療方法：①穴位注射：主穴取大杼、風池、啞門、大椎、合谷、足三里。配穴取曲池、肩髃、承扶、委中、解溪、腎俞、脾俞。藥物：腦活素0.5～2ml，神經生長因子0.5～2ml，復方丹參注射液0.5～2ml。三葯聯用，每日1次，注射到所取穴位，每穴0.5～1ml。治療6日，休息1日，連續治療3個月。②醫推拿取穴：督脈（大椎至長強），足太陽膀胱經（天柱至白環俞），足穴（腎、腎上腺、垂體、內分泌）及關聯區（頭、頸、上肢、脊椎）循經按摩。操作：採用按、揉、點、撥、捏、拿、壓、搓、叩、搖等手法，每日治療1次，連續治療3個月。③功能訓練：根據患兒發育狀態，進行豎頭、坐、翻、爬、跪、站、走等功能訓練，每次半小時，每天2次。輔以語言訓練，每次半小時，每天2次。治療結果：顯效198例，有效10例，無效7例，總有效率為97%。［7］參考文獻[1] 韓玉昆.制定新生兒缺氧缺血性腦病治療方案的指導思想.中國實用兒科雜誌，2000；15（6）：338.[2] 呂玉平，吳素芬，陳曉清，等.生後14天行為神經測定低評分新生兒的早期干預.實用兒科臨床雜誌，2002；17（4）：320.[3] 鮑秀蘭，孫淑英，虞人傑主編.朔造最佳的人生開端.第1版.北京：中國商業出版社，2001：260.[4] 黃坤強.進行性肌營養不良的辨治.中國醫藥學報，1993；（5）：59.[5] 劉麗，傅師寧，廖志，等.缺氧缺血性腦病的早期干預治療.實用兒科臨床雜誌，2003；18（2）：114.[6] 朱梅.針灸穴位注射治療腦癱伴聽力障礙85例療效觀察.河南中醫，2003；23（1）：55.[7] 李忠偉，李方，吳茂芳.綜合療法治療小兒腦癱.湖北中醫雜誌，2003；25（6）：41.第五節 性 早 熟通常對任何兒童性發育特徵出現年齡較正常兒童平均年齡提前2個標準差以上，即性發育啟動年齡顯著提前者，稱為性早熟。本病屬於內分泌疾病。目前全世界仍普遍認為，女孩在8歲以前、男孩在9歲以前出現第二性徵者臨床可判斷為性早熟。本病女孩較男孩多見，男女之比約為1:（4～5）。根據性早熟的發病機制和病因，可分為中樞性性早熟和外周性性早熟，兩者具有明顯的差異。① 中樞性性早熟（central precocius puberty，CPP）：亦稱為完全性性早熟或真性性早熟，指由於下丘腦一垂體一性腺軸功能提前激活，導致性腺發育及功能成熟。與正常青春發育成熟完全一致，並可具有一定生殖能力。中樞性性早熟主要包括繼發於中樞神經系統各種器質性病變和特發性性早熟兩大類。所謂特發性性早熟（ICPP）又可稱為體質性性早熟，是指經檢查未發現患兒提前啟動青春發育器質性病因的性早熟。此類型以女孩居多（約佔女孩CPP的80％～90％），女孩比男孩多5倍，也是CPP中最常見病因；繼發性性早熟以男孩居多，約佔男孩性早熟的60％。②外周性性早熟（peripheral precocious puberty）：亦稱部分性或假性性早熟，是非受控於下丘腦－垂體－性腺軸功能所致的性發育，有性激素水平的升高，並促使性徵提前發育，但無生育能力。③部分性性早熟：單純型****早發育、單純型****早發育、單純型早初潮。此外，提前出現的性徵與其真實性別相一致者稱為同性性早熟；反之為異性性早熟。由於真性性早熟時骨成熟加速、長骨骨骺提前癒合，患兒成年身高常較正常人矮；性發育提前，月經發生過早，給患兒及家庭帶來一定的社會心理壓力，不利於患兒的成長。我國早在《素問·上古天真論》中就明確指出：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子」。「丈夫八歲，腎氣實，髮長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子」。天癸者，陰精也。經絡學說認為****、陰部皆為足厥陰肝經所絡。由此可見，人體正常的發育及性腺的成熟，主要與腎、肝二臟功能及天癸的期至有關。這些論述對了解本病的發病機理及指導辨證論治有重要意義。現代進行了本病的中醫學臨床與實驗研究，認為本病的病變主要在腎、肝二臟，其發生多由肝鬱化火或陰虛火旺、相火妄動所致，治療多採用疏肝解郁、滋陰降火等法，取得了較好的療效。【病因病機】現代研究認為，本病的發生多因疾病、過食某些滋補品、含生長激素飼料餵養的禽畜類食物，或誤服某些藥物，使陰陽平衡失調，陰虛火旺、相火妄動，肝鬱化火，導致「天癸」早至。其病變主要在腎、肝兩臟。1．陰虛火旺 腎藏精，主生長發育與生殖，具有促進機體生長發育和生殖的生理效應。小兒腎常虛，在致病因素作用下，易出現腎之陰陽失衡，常為腎陰不足，不能制陽，相火偏亢則天癸早至，引起生長加速，第二性徵甚至月經提前出現。火性炎上，故同時表現出煩躁易怒，面紅潮熱，多汗等症2．肝鬱化火 肝藏血，主疏泄，為調節氣機之主司。若因疾病或精神因素導致肝氣鬱結，郁而化火，火熱內迫，疏泄失調，導致「天癸」早至，出現性早熟。同時，因氣機升降失司，阻遏於胸，則為痛為聚，出現****脹痛，胸悶不適；肝經郁阻，濕熱熏蒸於上，則臉部出現痤瘡；濕熱下注，則帶下增多、色黃。【臨床診斷】1．診斷要點（1）女孩8歲以前，男孩9歲以前，出現第二性徵。（2）一般女孩先有****發育；皮下脂肪增多，出現女性體型；約在****發育後一年長出****，多數是****隨同外生殖器的發育而出現，最後月經來潮和腋毛出現。（3）男孩表現為過早的睾丸增大（≥4ml容積），陰囊皮膚皺褶增加，****增長增粗；以後可有****勃起。出現****、痤瘡和鬍鬚生長；聲音變低沉；精子生成，可在5～6歲時有精子成熟並夜間泄精；體力較一般同齡人強壯。（4）由於過早發育引起患兒近期竄長，骨骼生長加速，骨齡提前，可造成終生身高滯後，身材矮小。（5）理化檢查：①血清性激素水平測定：促性腺素釋放激素（GnRH）試驗，（LHRH）興奮試驗。促卵胞生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、血漿睾丸酮等，其含量隨性早熟的發展而明顯增高。②拍攝左手和腕部X線正位片，手腕骨齡成熟超過實際年齡，與性成熟一致。③****脫落細胞塗片檢查：觀察****脫落細胞成熟度是診斷體內雌激素水平高低簡單可靠的方法，是衡量雌激素水平的活性指標，也是診斷和鑒別真假性早熟的重要依據。它比血清雌激素測定更穩定、更可靠。④腹部B超：了解患兒子宮、卵巢的發育情況。2．鑒別診斷（1）單純****早發育：為女孩不完全性性早熟的表現，起病常小於2歲，僅****輕度發育，常呈周期性變化。不伴有生長加速和骨骼發育提前，血清E2h和FSH的基礎值常有輕度增高，GnRH興奮試驗中FSH峰值增高。（2）單純****早發育：屬性早熟的特殊類型，男女均可發病。好發於6歲左右，除****外可伴有腋毛髮育，但無其它副性徵出現，無性腺發育，亦不發生男性化。部分患兒可有輕度生長加速和骨齡提前。常有家族史。可能與腎上腺功能早現、過早分泌大量雄激素有關。（3）外周性性早熟：誤服含有性激素的藥物或食物是導致兒童性早熟的常見原因，女孩可有不規則****出血，且與****發育不對稱。當男孩出現性徵發育而睾丸容積仍與其年齡相稱者應考慮先天性腎上腺皮質增生症、腎上腺腫瘤等。單側睾丸或卵巢增大者需除外性腺腫瘤的可能性。性腺腫瘤者性激素增加明顯。【辨證論治】1．辨證思路 性早熟的共有癥狀為第二性徵提前出現，臨床主要辨別其虛實。虛者為腎陰不足，陰陽失衡，相火亢旺，症見第二性徵提前出現，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。實者為肝鬱化火，症見第二性徵提前出現，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數。2．論治方法 性早熟的治療原則以滋陰降火，疏肝泄火為主。3．證治分類（1）陰虛火旺證候 女孩****發育及月經提前來潮；男孩生殖器增大，有****勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。辨證 本證是臨床最為常見的證候，系小兒腎陰腎陽失衡，腎陰不足，相火亢盛所致，屬腎對生殖機能調節障礙的一種表現。臨床以第二性徵提前出現，兼陰虛火旺證為辨證依據。 治法 滋補腎陰，清瀉相火。方葯 知柏地黃丸加減。常用藥：知母、生地、玄參、龜版、山藥滋腎陰，降相火；黃柏、龍膽草、牡丹皮清熱瀉火；澤瀉、茯苓健脾以滋腎。方中龍膽草應從小劑量開始，逐漸加量，以免過量引起克伐胃氣之弊。****分泌物多者加椿根白皮、芡實；****出血者加旱蓮草、仙鶴草；五心煩熱者加竹葉、蓮子心；潮熱盜汗者加地骨皮、白薇、五味子。（2）肝鬱化火證候 女孩****及內外生殖器發育，月經來潮；男孩****及睾丸增大，聲音變低沉，面部痤瘡，有****勃起和射精。伴胸悶不舒，心煩易怒，噯氣嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數。辨證 證屬肝經郁滯，日久化火，致天癸早至，第二性徵提前出現。足厥陰肝經循陰部，抵少腹，布脅肋。胸悶不舒，噯氣嘆息，急躁易怒，是肝經郁滯之徵。治法 疏肝解郁，清心瀉火。方葯 丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、枳殼疏肝解郁；牡丹皮、梔子清血中之伏火；龍膽草、夏枯草瀉肝經之實火，並可清下焦濕熱；生地、當歸、白芍養陰和血，以制肝火，祛邪而不傷正；甘草調和諸葯。、****脹痛者加香附、鬱金、瓜蔞皮；帶下色黃氣味穢濁者，加黃柏。【其他療法】1．中藥成藥（1）知柏地黃丸：每服3～6g，1日2～3次。用於肝腎陰虛，相火妄動證。（2）大補陰丸：每服3～6g，1日2～3次，用於陰虛火旺證。（3）丹梔逍遙丸：每服3～6g，1日2～3次，用於肝鬱化火證。（4）龍膽瀉肝丸：每服3～6g，1日2～3次，用於肝火偏旺證。2．針灸療法（1）耳針：取內分泌、卵巢、睾丸、肝、腎點。（2）體針：取三陰交、血海、腎俞、肝俞、太沖等。3．西醫治療 本病治療應依據病因而定。中樞性性早熟的治療目的是：控制或減緩第二性徵發育，延緩性成熟過程；抑制性激素引起的骨成熟，防止骨骺早閉而致成人期矮身材；同步進行適當的心理和行為指導，以使兒童健康成長。（1）藥物治療①促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）：其作用原理是利用下丘腦激素類似物競爭性抑制自身分泌的GnRH，減少垂體促性腺激素分泌。可按50～100 μg／kg 用藥，每4周肌注1次。由於本葯可延緩骨骺癒合，若能儘早治療可改善成人期最終身高。②性腺激素：其作用機制是採用大劑量性激素反饋抑制下丘腦垂體促性腺激素分泌。如甲孕酮（安宮黃體酮）可用於女孩性早熟。口服劑量為每日l0～30mg，分次口服。出現療效後減量維持。環丙孕酮是17－羥孕酮衍生物，不僅可阻斷性激素受體，並可減少促性腺激素的釋放，劑量為每日70～150mg/m2。氯地孕酮，劑量為每日2mg，此葯抑制性發育的作用較強，副作用較少。（2）手術治療：確診性早熟是由於腫瘤引起者，應及早手術切除。【預防與調護】1．預防（1）幼兒及孕婦應慎用補品，禁止服用含有性激素類的滋補品，如人蔘蜂王漿、鹿茸、花粉等製劑，以預防假性性早熟的發生。（2）兒童不使用含激素的護膚品。（3）不食用含生長激素合成飼料餵養的禽畜類食物。（4）哺乳期婦女不服避孕藥。（5）發現患兒有性徵發育的早期表現，要及時到醫院接受正規檢查治療。2．調護（1）提醒家長要注意保護兒童，避免遭受凌辱，造成身心創傷。（2）對患兒及家長要詳細解釋，說明特發性性早熟發生的原因和對患兒無大妨礙的情況，做好精神安慰，解除其思想顧慮。【文獻摘要】《沈氏女科輯要箋正·經水》：「二七經行，七七經止，言其常也。然稟賦不齊，行止皆無一定之候。」《本草綱目·論月水》：「女子二七天癸至，七七天癸絕，其常也。有女十二十三而天癸至產子，如褚記室所載平江蘇建卿女十二受孕者。」《馮氏錦囊秘錄·女科精要》：「凡女人稟賦旺，則十三歲即行；稟賦怯，則愈二七。」【現代研究】（1）基礎實驗研究：兒童性早熟的發病機制較複雜，可能與神經內分泌功能密切相關。宋文惠等利用放射免疫分析法測定20例特發性性早熟女孩血清瘦素水平，幷與正常同齡女孩對照比較。結果顯示患病組女孩血清瘦素水平較對照組明顯升高，其差異有顯著性，提示血清瘦素水平與其體重呈正相關。提示性發育啟動需要一定的體重及瘦素水平，瘦素對性發育過程起了促進作用。［1］近年來，許多學者對中藥治療性早熟的作用機理進行了研究，有研究結果發現滋腎陰瀉相火中藥可明顯抑制中樞興奮性氨基酸遞質的釋放及促進抑制性氨基酸遞質、神經肽Y和β內啡肽的釋放，使下丘腦GnRH神經元的功能活動明顯降低，GnRH的基因表達水平顯著下調，GnRH的合成及分泌明顯減少，從而明顯抑制下丘腦－垂體的促性腺功能。但這還有待進一步的驗證。（2）病因病機研究：性早熟的主要病因病機表現為：陰虛火旺、血熱妄行、肝鬱化火、脾虛痰結。傅緒梅認為，性早熟與小兒的生理、病理特點有關。小兒乃純陽之體，陽常有餘，陰常不足，故在病理上多出現腎陰虧損，相火偏旺，陰陽平衡失調，表現為青春期提前發動，月經過早來潮。[2]蔡德培等發現75例性早熟女童均有不同程度的陰虛火旺證象，如怕熱、口渴、面紅升火、煩躁易怒、盜汗、便秘、舌質紅絳或舌邊尖紅等，認為本病系屬腎對生殖機能調節障礙的一種表現。經滋陰瀉火中藥治療，隨著陰虛火旺證象的顯著改善，血清FSH、LH及E2水平顯著下降，子宮、卵巢顯著回縮，第二性徵明顯消退。據此認為下丘腦—垂體—卵巢軸提前發動、功能亢進很可能是真性性早熟女童腎虛相火旺證的物質基礎。[3]時毓民等報道，25例性早熟女童多有陰虛火旺的癥狀，按其出現比例，依次為急躁易怒、口渴、怕熱、便秘、盜汗、面部升火、五心煩熱、舌質紅等。應用放射免疫分析法（RIA）於治療前測定患兒血FSH、LH、E2，並與10例正常青春期前女孩進行比較，發現FSH、LH、E2均有明顯增高（P＜0.01＝。[4]王雲珍等認為，人體生長發育與腎臟密切相關，腎虛患者出現下丘腦—垂體—腎上腺皮質功能低下的表現；反之腎陽（命門之火）過於旺盛則會出現性早熟的現象，第二性徵提前出現，興奮易躁，頭暈，耳鳴，夢遺，舌紅，脈弦數。表現為陰虛、陽亢。[5]任小巧認為幼女性早熟皆與進食補品有關，過食甘溫，易致血熱妄行而****出血。治宜涼血止血固經。[6]劉傳珍認為本病多見於女童，****呈異常發育狀，既有陰虛火旺，又有脾腎兩虛之痰濕凝滯、瘀滯脈絡。[7]（3）辨證論治研究：陳永輝認為本病的病變主要在腎、肝兩臟，其發生多由肝鬱化火或陰虛火旺、相火妄動所致。故辨證主要辨別其虛實。虛者為腎水不足，症見第二性徵提前出現，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰降火。實者為肝鬱化火，症見第二性徵提前出現，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數。治宜疏肝解郁，清瀉肝火[8]。目前臨床報道中醫藥治療女童性早熟常用治法有：滋陰降火、疏肝通絡、涼血固經、化痰散結。時毓民用自製滋陰瀉火的早熟合劑（生地、知母、炙龜板、龍膽草、玄參、夏枯草、黃柏等）治療兒童真性性早熟90例，其中女童84例，85.7%有肝腎陰虛火旺表現，治療結果有12例服藥後得到改善，總療效達86.7%，無效的12例中有7例因病情好轉自行停葯,導致病情反覆。認為長期應用滋陰降火中藥可以延緩骨齡的增速，可能有利於改善最終身高。[4]楊美琳等報導25例兒童性早熟患者，2例顱內腫瘤者採用手術治療，其餘23例用知柏地黃丸治療，每次1丸，每日2次。4例真性性早熟患者同時加用安宮黃體酮治療，開始用量每日4～8mg，最大量用至每日10mg，每日1次，肌注。結果：4例真性性早熟於用藥1.5～2月****出血停止，3個月後****開始縮小，皮膚色素紋消失，複查骨齡維持在治療前水平，骨齡提前情況相對下降。19例假性性早熟者單用知柏地黃丸治療，****發育均在2個月內開始縮小，3～5月內外陰著色消退，大小****變小，骨齡維持在治前水平。[9]劉傳珍用消郁活絡湯治療一因****硬塊鬱鬱寡歡、胃納減退者，藥用當歸、赤芍、白芍、酸棗仁、遠志、丹參、橘核、陳皮、山楂、首烏、鬱金、木香，連服1個月後，隔日1劑，配合心理療法而愈。並用加味二陳二仙湯治療因長期進食肥甘、補品，而致形體偏胖，****異常發育腫脹有硬結的患兒，藥用姜半夏、青皮、陳皮、仙茅、仙靈脾、王不留行、炮附子、川貝、炮山甲、全瓜蔞、荔枝核、益智仁，連服2～4周，癥狀消退。[7]任小巧用先期湯治療幼女性早熟，方葯：當歸6g，炒白芍6g，生地黃6g，炒黃柏3g，炒知母3g，炒黃芩2.4g，炒川芎2.4g，阿膠2.4g，艾葉2.1g，香附2.1g，灸甘草2.1g。治療15例，全部在用藥2～5劑時****停止出血，隨訪2～4年無1例複發。[6] 王芳以疏肝健脾、化痰散結為法治療幼兒****發育症32例，療效較為滿意。基本方：柴胡10g，當歸10g，炒白芍10g，茯苓10g，潮白朮10g，青皮6g，炙香附8g，荔枝核15g，橘核10g，夏枯草10g，昆布15g，炮山甲6 g，炙甘草6g。加減法：舌苔白膩，去當歸，加法半夏；大便乾結，去白朮，加瓜蔞仁。治療結果顯效25例，有效5例，無效2例，總有效率93.75％。［10］段愛賓士一幼兒因長期服食含有避孕藥的母乳而致性早熟，除立即停食母乳外，以解郁瀉火為主，藥用當歸、白芍、夏枯草、青皮、鬱金、柴胡、知母、黃柏。服藥15劑，雙側****縮小三分之二，陰部分泌物消失，1年後隨訪，未見複發。［11］參考文獻[1] 宋文惠，王德芬，倪繼紅，等.女孩特發性性早熟血清瘦素測定及意義.中華內分泌代謝雜誌，2002；（6）：194. 卷號？[2] 傅緒梅.知柏地黃湯之女童性早熟症.光明中醫，1994；（4）：23. 卷號？[3] 蔡德培.性早熟的治療.鐵道醫學，1997；25（2）：70.[4] 時毓民..滋陰瀉火法為主治療兒童性真性性早熟90例.上海中醫藥雜誌，1997；（7）：2. 卷號？[5] 王雲珍，吳葆德.中藥正健合劑治療兒童性早熟50例療效觀察.蘇州醫學院學報，1996；16（3）：579.[6] 任小巧.先期湯治療幼女性早熟.中國醫藥學報，1997；12（5）：59.[7] 劉傳珍.小兒性早熟辨治六法.浙江中醫雜誌，1998；33（5）：222.[8] 陳永輝.兒童性早熟的辨治經驗.中醫雜誌，1998；（1）：19. 卷號？[9] 楊美琳，劉妍，申巧玲.知柏地黃丸治療兒童性早熟25例結果分析.河南中醫，1999；19（5）：59.[10] 王芳.中藥治療幼女****發育症32例.江蘇中醫藥，2003；24（4）：31.[11] 段愛平.避孕藥致幼女****肥大治驗.河南中醫藥學刊，1995；（1）：49.第八章 傳 染 病第一節 麻 疹麻疹是外感麻疹時邪（麻疹病毒）引起的一種急性出疹性傳染病，以發熱，咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪，口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周身皮膚按序泛發麻粒樣大小的紅色斑丘疹，疹退時皮膚有糠屑樣脫屑和色素沉著斑等為特徵。麻疹的命名，各地稱謂有異，江浙地區稱之為痧子，北方地區稱為疹子。本病一年四季都可發病，但好發於冬春季節，可引起流行。6個月至5歲小兒發病率高。麻疹若能及時治療，合理調護，疹點按期有序布發，則預後良好；但麻疹重症可產生逆險證候，甚至危及生命。本病患病後一般可獲得終生免疫。我國有關麻疹的古代文獻資料內容極為豐富。早在《傷寒論》、《諸病源候論》、《備急千金要方》等書中記載的發疹性疾病，就可能包括麻疹在內。宋代《小兒葯證直訣·瘡疹候》中載「面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠頓悶，乍涼乍熱，咳嗽噴嚏，手足梢冷」，可以說是關於麻疹的最早記載。元代朱丹溪等明確了麻疹的病名，對麻疹的病機、證治、預後方面有了詳細的描述。明代王肯堂《證治準繩·幼科》將麻疹分為3期：即「初熱期」、「見形期」、「收沒期」，這種分期方法迄今在臨床應用。清代謝玉瓊在《麻科活人全書》中提出了麻疹出疹時必發熱的重要論點，並描述了麻疹的重要併發症—肺炎喘嗽。麻疹在過去常常每隔2～3年就會有一次大流行，嚴重危害小兒身體健康，所以被列入古代兒科四大要證之一。現代對麻疹的研究範圍廣泛。通過實驗研究，包括血清學研究，認識到麻疹病毒侵入人體後，可引起異常免疫反應，造成組織和血管損傷。近30多年來，普遍接種麻疹減毒活疫苗，大大降低了本病的發病率，基本控制了麻疹的流行。在流行病學研究方面，提出麻疹發病有向大年齡推移的趨勢，亦有新生兒罹患麻疹者。在藥效學研究方面，提出清熱解毒中藥兼能抗病毒和增強機體免疫功能。麻疹順證、逆證的辨證論治與護理都積累了豐富的經驗。【病因病機】麻疹發病的原因，為外感麻疹時邪。其主要病變在肺脾。冬春之季，麻疹時邪與風邪相合，侵襲肺衛，郁阻於脾而外泄於肌膚，發為麻疹。故《證治準繩·幼科》指出：「麻疹初出，全類傷風，發熱咳嗽，鼻塞面腫，涕唾稠黏，全是肺經之證。」指出麻疹初期證候多類似感冒。又脾主肌肉，統血，合四肢，麻疹時邪襲於肺衛，由表入里，郁阻於脾，正邪相爭，驅邪外泄，邪毒出於肌表，皮疹按序布發達於全身。滲透之後，毒隨疹泄，麻疹漸次收沒，熱去津傷，趨於康復。此為麻疹之順證。如若感邪較重，或是素體正氣不足，或者治療不當，或者調護失宜，均可導致正虛不能托邪外泄，邪毒內陷，則可產生逆證。如麻疹時邪內傳，灼津成痰，痰熱壅盛，肺氣閉郁，則成肺炎喘嗽。麻疹時邪熱盛，夾痰上攻，痰熱壅阻，咽喉不利，則成邪毒攻喉。麻疹邪毒熾盛，正氣不支，邪毒內陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風，則可形成邪陷心肝變證。【臨床診斷】1．診斷要點（1）易感兒，在流行季節，有麻疹接觸史。潛伏期大多為10～14天。（2）典型麻疹臨床表現分為3期。①疹前期（初熱期）：持續2～4天。表現為發熱、眼結膜充血、畏光、流淚、流涕、噴嚏、咳嗽等卡他癥狀，兩側頰黏膜可見0.5～1mm直徑大小的白色斑點，周圍有紅暈，為數不一，此為麻疹黏膜斑。同時伴精神萎靡，食欲不振，腹瀉，嘔吐等癥狀。②出疹期（見形期）：持續3～5天。一般於發熱3～4天後出疹，初見於耳後、髮際，依次向面、頸、軀幹蔓延，約2～3天內遍布全身，最後達手足心、鼻準部。皮疹初為淡紅色斑丘疹，直徑2～5mm不等，隨著皮疹增多，顏色加深，融合成不規則片狀，但疹間皮膚色澤正常。③疹回期（收沒期）：出疹後3～4天。高熱開始下降，全身情況好轉，皮疹按出疹順序逐漸隱退，出現糠麩樣脫屑並見淡褐色的色素沉著，在2～3周完全消失。（3）其他類型麻疹①輕症麻疹：多見於在潛伏期內接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個月的體內尚有母親抗體的嬰兒。發熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無併發症。②重症麻疹：發熱高達40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍色者，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環不良表現。此型患兒死亡率高。③無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現。此型診斷不易，只有依賴前驅癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。④異型麻疹：為接種滅活疫苗後引起。表現為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀幹、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。⑤成人麻疹：由於麻疹疫苗的應用，兒童麻疹發病率降低，成人麻疹發病率逐漸增加。成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發生率高；胃腸道癥狀多見，如噁心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關節和背部痛；麻疹黏膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。（4）嚴重病例可並發肺炎、喉炎、腦炎、肝損害、DIC等。（5）實驗室檢查①血常規檢查：前驅期白細胞總數正常或降低。②細胞學和病毒抗原檢查：取鼻咽部吸取物、鼻咽拭子、尿液沉渣、脫落細胞塗片，經特殊處理後可見多核巨細胞、嗜酸性包涵體和麻疹病毒抗原。③血清抗體檢測：血清麻疹IgM抗體在急性期發病後3天即可檢出，5～20天陽性率最高。恢復期（病後2～4周）IgM抗體滴定度如大於4倍增長，有診斷價值，可作回顧性診斷。【辨證論治】1．辨證思路 麻疹的辯證，首要辨別順證、逆證，然後順證再辨表裡，逆證辨別臟腑，便可掌握疾病的輕重和預後。麻疹順證：初熱期麻疹時邪在表，身熱漸升，常有微汗，伴有乾咳，淚水汪汪，畏光羞明，口腔內兩頰近臼齒處漸見麻疹黏膜斑。發熱3天後，時邪由表入里，熱蘊肺脾（胃），見形期身熱如潮，體溫可達39℃～40℃，精神煩躁，咳嗽有痰，麻毒隨汗而透，皮疹先見於耳後、髮際，漸次延及頭面、頸部，而後急速蔓延至胸、背、腹部、四肢，最後在手心、足心及鼻準部見疹點，疹點色澤紅活，皮疹分布均勻，疹點大多在3天內透發完畢，無逆證表現。收沒期正勝邪卻，皮疹按出疹順序依次隱退，身熱漸退，咳嗽減輕，精神轉佳，胃納增加，皮膚可出現糠麩樣脫屑和色素沉著斑，疾病漸趨康復。麻疹逆證：因邪盛正虛而發生。麻疹發病過程中，如見形期壯熱持續不降，膚干無汗，煩躁不安；或麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗；或麻疹透發不暢而突然隱退，且疹稀色淡，面部無皮疹者；或見形期面色蒼白、四肢厥冷等，均為麻疹逆證徵象。臟腑辨證：麻疹伴見咳喘氣促，痰聲轆轆，鼻翼煽動，神情煩躁，口唇發紺，是為邪毒閉肺（麻疹合併肺炎）；若伴見咽紅腫痛，嗆咳氣急，聲音嘶啞，咳如犬吠，是為邪毒攻喉（麻疹合併喉炎）；如伴見神昏譫語，驚厥抽風，發疹暴出，疹稠色暗，是為邪陷心肝（麻疹合併腦炎）；或伴見面色青灰，四肢厥冷，脈微欲絕，是為心陽虛衰，均屬逆證險候。2．論治方法 麻為陽毒，以透為順，以清為要，故本病治療以「麻不厭透」、「麻喜清涼」為基本法則。本病病因是麻疹時邪，病機為正氣與時邪交爭，治療目的在於清泄邪毒，驅邪透達於外。麻疹疾病過程中，應按不同階段的變化進行辨證論治。初熱期麻毒郁表，治以宣肺透疹為主，使麻疹時邪由表而出。見形期麻毒熾盛，治以清熱解毒為主，繼續透疹，但清熱不可過用苦寒，以免損傷正氣，防止麻毒內陷。收沒期邪毒已退，正氣亦傷，治以養陰清熱為主。總之，麻疹的治療，以透疹達邪、清涼解毒為要。臨床須注意：透疹勿辛散耗津傷液，清解忌過於苦寒傷正，養陰須慎防滋膩留邪。麻疹逆證的治療，仍循透疹、解毒、扶正為原則。如麻毒內陷，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗者，治以清熱解毒，涼血化瘀；如素體虛弱，無力透疹而致皮疹逾期未出，或皮疹稀疏，疹色偏淡者，治以益氣升提；如寒邪襲表，皮疹隱沒者，治以散寒解表。如麻毒閉肺，熱、咳、痰、喘並見，治以宣肺開閉，清熱解毒；麻毒攻喉，神煩嗆咳，或咳如犬吠，治以清熱解毒，利咽消腫；邪陷心肝，神昏抽搐者，治以平肝熄風，清營解毒；出現心陽虛衰之險證時，當回陽救逆，扶正固脫為先。3．證治分類（1）順證①邪犯肺衛（初熱期）證候 發熱咳嗽，微惡風寒，噴嚏流涕，兩目紅赤，淚水汪汪，畏光羞明，咽喉腫痛，神煩哭鬧，納減口乾，小便短少，大便不調。發熱第2～3天口腔兩頰黏膜紅赤，貼近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周圍繞以紅暈。舌質偏紅，舌苔薄白或薄黃，脈象浮數。辨證 本證見於麻疹初期，起病前往往有麻疹接觸史，從開始發熱到出疹，3天左右。本證臨床表現類似風熱感冒。起病較急，常以發熱、咳嗽、鼻塞流涕、淚水汪汪、畏光羞明等「麻相」為臨床特徵。麻疹起病2～3天，頰粘膜出現的麻疹黏膜斑，是麻疹早期診斷的依據。如接種過麻疹減毒活疫苗而發病者，其癥狀多較輕而不典型，病程亦較短。治法 辛涼透表，清宣肺衛。方葯 宣毒發表湯加減。常用藥：升麻解肌透疹而解毒；葛根解肌透疹且生津；荊芥、防風、薄荷疏風解表透疹；連翹清熱解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。發熱惡寒，鼻流清涕加蘇葉、荊芥解表散寒；發熱咳嗽，加金銀花、浙貝母清熱化痰；咽喉疼痛，乳蛾紅腫加射干、馬勃清利咽喉；潮熱有汗，精神疲倦，噁心嘔吐，大便稀溏加藿香、佩蘭解表化濕；夜寐不安，尿黃短少加竹葉、通草利尿清熱；面色蒼白，四肢欠溫加太子參、葛根扶正透疹。麻疹欲透未出者，可另加浮萍煎水外洗。②邪入肺胃（見形期）證候 壯熱持續，起伏如潮，膚有微汗，煩躁不安，目赤眵多，皮疹泛發，疹點由稀少而逐漸稠密，疹色先紅後暗，壓之退色，撫之稍礙手，大便乾結，小便短少，舌質紅赤，舌苔黃膩，脈數有力。辨證 本證由麻疹初熱期傳里所致。邪入肺胃，與正氣交爭，病程轉入見形期。此期從皮疹見點到透齊，3天左右，以皮疹布發為特徵。麻疹邪毒由表入里，由衛入氣，郁於肺脾，正氣抗邪，麻毒外透為順。身熱如潮，皮疹始見於耳後、髮際，繼而頭面、頸部、胸腹、四肢，最後手心、足底、鼻準都見疹即為麻疹透齊。臨床上皮疹的透發常與發熱密切相關，熱勢起伏，稱為「潮熱」，且發熱常與微汗並見，皮疹又隨潮熱、汗出而透發。臨床以麻疹按期透發者屬順證，故在出疹期不宜輕易退熱，同時須注意觀察各種逆證證象，防止並早期發現麻毒內陷。治法 清涼解毒，透疹達邪。方葯 清解透表湯加減。常用藥：金銀花、連翹、桑葉、菊花辛涼清熱解毒；西河柳、葛根、蟬蛻、牛蒡子發表透疹；升麻解毒透疹，紫草根清熱涼血。壯熱煩渴者，加梔子、石膏、知母清熱瀉火；皮疹稠密，疹點紅赤，紫暗成片，加丹皮、紅花清熱涼血；咳嗽氣粗，喉間痰鳴，加黃芩、桑白皮、魚腥草清肺化痰；神識昏沉，加石菖蒲、鬱金化痰開竅；壯熱抽搐，加羚羊角粉、鉤藤清熱熄風；齒衄鼻衄加藕節炭、仙鶴草、白茅根涼血止血；疹稀色淡，加黃芪、太子參益氣透疹。③陰津耗傷（收沒期）證候 皮疹出齊，發熱漸退，神寧疲倦，咳嗽減輕，胃納增加，皮疹依次漸回，皮膚可見糠麩樣脫屑，並有色素沉著，舌紅少津，舌苔薄凈，脈細無力或細數。辨證 本證見於麻疹收沒期，從皮疹透齊到疹點收沒，3天左右。病機為邪退正虛，肺胃陰傷，以熱退疹回、精神好轉為辨證要點。如無其他合併症，常可辨證調護而愈。治法 養陰益氣，清解余邪。方葯 沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、王竹滋養肺胃津液；桑葉清透餘熱；扁豆、甘草養胃益氣。潮熱盜汗，手足心熱加地骨皮、銀柴胡、白薇清退虛熱；納谷不香，加山藥、谷芽、麥芽健脾開胃；大便乾結，加瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便；神倦自汗，加太子參、五味子益氣養陰。（2）逆證①邪毒閉肺證候 高熱不退，煩躁不安，咳嗽氣促，鼻翼煽動，喉間痰鳴，唇周發紺，口乾欲飲，大便秘結，小便短赤，皮疹稠密，疹點紫暗，或疹出未齊，或疹出驟沒，舌質紅赤，舌苔黃膩，脈數有力。辨證 本證為麻毒閉肺，是麻疹疾病過程中最常見的逆證。臨床以麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗，或疹出未齊，驟然隱沒，又伴見高熱不退、咳嗽氣急、喘促不利、喉間痰鳴、鼻翼煽動，甚則面色青灰，口唇紫紺為特徵。疾病過程中，麻疹邪毒壅盛，正不勝邪，麻毒郁肺；或六淫之邪乘機侵襲，犯衛襲肺；或因治療失誤；或因調護不當，致使邪毒內陷，煉津成痰，阻於肺絡，閉阻肺竅，發為肺炎端嗽。本證熱煉血瘀者，見疹點紫暗，唇周發紺，舌質紅絳。若病情發展，正氣衰敗，易見心陽暴脫之危候。治法 宣肺開閉，清熱解毒。方葯 麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃宣肺平喘；石膏清泄肺胃之熱；杏仁、前胡止咳平喘；黃芩、虎杖清肺解毒；甘草、蘆根潤肺止咳。頻咳痰多，加浙貝母、天竺黃、魚腥草清肺化痰；咳嗽喘促，加桑白皮、葶藶子瀉肺平喘；皮疹稠密，疹色紫暗，口唇發紺，加丹參、紫草、桃仁活血化瘀；大便乾結，舌質紅絳，苔黃起刺，加黃連、大黃，瀉火通腑，急下存陰。壯熱不退，神昏抽搐加羚羊角粉、鉤藤、石菖蒲、鬱金涼肝熄風，化痰開竅；疹沒氣急，面色青灰，汗出肢厥，脈微欲絕，用獨參湯或參附龍牡湯回陽救逆。②邪毒攻喉證候 咽喉腫痛，或潰爛疼痛，吞咽不利，飲水嗆咳，聲音嘶啞，喉間痰鳴，咳如犬吠，甚則吸氣困難，胸高脅陷，面唇紫紺，煩躁不安，舌質紅赤，舌苔黃膩，脈象滑數。辨證 本證邪毒上攻，痰熱互結，壅阻咽喉，氣機不利。臨床以麻疹病程中出現咽喉腫痛，咳聲如吠，吸氣困難為特徵。本證為逆證中重症，須防喉頭梗阻、肺氣閉塞之危症。治法 清熱解毒，利咽消腫。方葯 清咽下痰湯加減。常用藥：玄參、射干、甘草、牛蒡子清宣肺氣而利咽喉；金銀花、板藍根清熱解毒；葶藶子瀉痰降氣；全瓜蔞、浙貝母化痰散結；馬兜鈴清肺降氣；荊芥疏邪透疹。咽喉腫痛，加服六神丸清利咽喉；大便乾結可加大黃、玄明粉瀉火通腑；若出現吸氣困難，面色發紺等喉梗阻徵象時，應採取中西醫結合治療措施，必要時需作氣管切開。③邪陷心肝證候 高熱不退，煩躁譫妄，喉間痰鳴甚至昏迷抽搐，皮疹稠密，聚集成片，色澤紫暗，舌質紅絳，苔黃起刺，脈數有力。辨證 本證亦為麻疹逆證中危重症之一，以在麻疹病程中突然出現神昏譫語、四肢抽搐等癥狀為特徵。麻毒熾盛，正不勝邪，以致麻毒內陷厥陰，引動肝風，則發為抽搐；內陷心包，則神昏譫語；竄營動血，則皮疹稠密，聚集成片，疹色紫暗。治法 平肝熄風，清營解毒。方葯 羚角鉤藤湯加減。常用藥：羚羊角粉、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風；茯神安神定志；竹茹、浙貝母化痰清心；鮮生地、白芍、甘草柔肝養筋。痰涎壅盛者，加石菖蒲、陳膽星、鬱金、鮮竹瀝清熱化痰開竅；腹脹便秘者，加大黃、玄明粉清熱通腑；壯熱不退、神識昏迷、四肢抽搐，可選用紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅、鎮驚熄風；如皮疹驟沒，面色青灰，汗出肢厥，則用參附龍牡救逆湯加味，急予固脫救逆。【其他療法】1．藥物外治（1）芫荽子（或新鮮莖葉）適量，加鮮蔥、黃酒同煎取汁。乘熱置於罩內熏蒸，然後擦洗全身，再覆被保暖，以取微汗。用於麻疹初熱期或出疹期，皮疹透發不暢者。（2）麻黃15g，芫荽15g，浮萍15g，黃酒60ml。加水適量，煮沸，讓蒸氣漫布室內，再用毛巾蘸取溫藥液，敷擦頭面、胸背、四肢。用於麻疹疹前期或出疹期，皮疹透發不暢者。（3）西河柳30g，荊芥穗15g，櫻桃葉15g。煎湯熏洗。用於麻疹初熱期或見形期，皮疹透發不暢者。2．推拿療法（1）初熱期：推攢竹，分推坎宮，推太陽，擦迎香，按風他，清脾胃，清肺經，推上三關，揉肺俞區。解肌透疹。（2）見形期：拿風池，清脾胃，清肺金，水中撈月，清天河水，按揉二扇門，按肺俞，推天柱。清熱解毒，透疹達邪。（3）收沒期：補脾胃，補肺金，揉中脘，揉脾俞、胃俞，揉足三里。補益肺胃。3．西醫治療（1）一般治療：體溫超過40℃者可酌情給予少量退熱劑，初熱期和見形初期發熱較高者一般不予退熱劑，以免影響出疹。若伴煩躁不安或驚厥者應給予苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等。咳嗽重者可服鎮咳劑，並行超聲霧化吸入，每日2～4次。（2）麻疹肺炎的治療：麻疹病毒肺炎，可予利巴韋林注射液，每日10～15mg/kg，分2次靜脈滴注。疑有細菌性肺炎者，根據標本葯敏試驗，酌情選用敏感抗菌素。疑為其他病毒引起者，可試用利巴韋林，α-干擾素。並發心功能不全者予以強心劑治療。（3）麻疹喉炎的治療：頻咳煩躁時，可適當應用鎮咳劑，吸氧，霧化吸入。合併細菌性喉炎應選用抗菌素。喉炎梗阻癥狀明顯者，應用糖皮質激素，一般連用2～3天。Ⅱ～Ⅲ度喉梗阻經上述積極處理仍不能緩解者，應考慮氣管切開。（4）麻疹腦炎的治療：除對症治療外，應盡量予利巴韋林靜脈滴注及α-干擾素肌肉注射等抗病毒治療。腎上腺皮質激素的應用，對減輕腦水腫和脫髓鞘病變可能是有益的，一般全身用藥3～5天。【預防與調護】1．預防（1）對麻疹患兒，應隔離至出疹後5～6天，合併肺炎者延長至10天。對密切接觸的易感兒宜隔離觀察14天。（2）麻疹流行期間，勿帶小兒去疫區和公共場所，減少感染機會。對於接觸過麻疹患兒的成人需在太陽光下照射10～20分鐘，方可與其他易感者接觸。（3）按計劃接種麻疹減毒活疫苗。在流行期間有麻疹接觸史者，可及時注射丙種球蛋白以預防麻疹的發病。2．調護（1）麻疹的護理工作極為重要，如果護理得當，可減少併發症，使患兒順利康復。（2）卧室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免直接吹風受寒和過強陽光刺激，床鋪被褥舒適柔軟，環境安靜。（3）注意補足水分，飲食應清淡、易消化，見形期忌油膩辛辣之品，收沒期根據食慾逐漸增加營養豐富的食物。（4）保持眼睛、鼻腔、口腔、皮膚的清潔衛生。【文獻摘要】 順序？《幼科全書·原疹賦》：「毒出於脾，熱流於心，臟腑之傷，肺則尤甚。出之太遲，發表為貴，出之太甚，解毒其宜。所喜者身上清涼，可畏者咽中腫痛。似錦而明兮矣，十有九效；似煤而黑兮，百無一生。」《痘麻定論·痘麻分別論》：「凡出麻初未見標之時，先必身熱咳嗽，或吐或瀉，或鼻清涕，噴嚏，眼胞兩腮赤腫，煩躁不寧。細看兩耳根下頸項連耳之間以及腰背之下．必有三五紅點，此乃麻之報標也，若周身無紅點之證佐，當以別症論，此屢試屢驗。」《萬氏家傳痘疹心法·疹毒症治歌括》：「疹為胎毒發於心，肺與相連熱毒侵。咳嗽鼻中清涕出．且觀雙目淚盈盈……疹子小而碎密者，少陰心火也，****常乏，故小而密。……咳嗽者，火炎則肺葉焦舉也；鼻流清涕者，鼻為肺之竅，以火爍金而液自流也；目中淚出者，肺熱移於肝，肝之竅在目也；或手掐眉目、唇鼻及面者，肺熱症也。」《景岳全書·小兒則·麻疹論》：「凡看麻疹初出之法，多於耳後項上腰背先見，其頂尖而不長，其形小而勻凈者吉也。」《痘疹論·麻疹四忌》：「麻疹有所大忌……今標四大忌於後，令人勿犯也。」—一忌葷腥生冷風寒。出麻疹時……食生冷，冒犯風寒，皆能使皮膚閉塞，毒氣抑鬱而內攻也。——忌用寒涼。初發熱時，最忌驟用寒涼以冰伏。使毒氣抑遏不得出，則成內攻之患。——忌多用辛熱。初發熱時，最忌多用辛熱助毒。——忌用補澀。麻出之時，多有自利不止者，其毒亦因利而散，此殊無防。」《麻科活人全書·麻疹骨髓賦》：「麻疹透出全憑熱，身不熱兮疹不出，潮熱平和方為福，症逢不熱非大吉。」《痘疹大成·麻疹集成摘要》：「麻疹者，肺胃蘊熱所發，總宜解二經之邪熱，邪熱解則諸症自愈。治宜清涼發散葯，用辛散以升發之，涼潤以清解之，最忌酸收溫補。若漸出漸收者，勢雖重而熱已發匯，必無他變，宜化斑解毒場或消毒飲加元參、膏、冬；若發熱時出汗衄血者，此毒解也，勿遽止；若汗太多，血不止，以清肺湯去款冬、杏仁，如麻黃根以斂汗，犀角地黃湯以止血；若嘔吐或自利者，此火邪上下逼迫也，宜清熱解毒利小便，切勿止澀。初熱必渴，渴則與綠豆燈心湯，勿令飲冷，致成水蓄之患，即葷腥、生冷、面果皆當禁之。初發必咳嗽，宜清熱透表，不可止嗽，用清咽滋肺湯，則痰嗽自愈；多喘者，邪熱壅肺也，切勿定喘，宜竹葉石膏湯去半夏，加貝母、元參、薄荷；如天寒，毒為寒郁，不得透出而喘，為肺氣壅遏，故喘必兼嗽，若張口抬肩者危。大抵喘而嗽者，可治；喘而不嗽者，難治。瀉者勿澀，用芩連則瀉自止，蓋疹不忌瀉．瀉則熱可解。有疹後飲食如常，心腹猝痛，冷汗如水，此元氣虛弱，而中惡氣也，朝發夕死。」《醫宗金鑒·痘疹心法要決》：「凡麻疹出貴透徹，宜先用發表，使毒盡達於肌表。若過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能出透，多致毒氣內攻；喘悶而憋。至若已出透者。又當用清利之品，使內無餘熱，以免疹後諸證。且麻疹屬陽熱，甚則陰分受傷，血為所耗，故沒後須以養血為主，可保萬全。」【現代研究】（1）流行病學研究：我國自60年代中期起，特別是實行世界衛生組織（WHO）的計劃免疫以來，麻疹的發病率和死亡率迅速下降，流行性也基本得到控制。近年來，麻疹發病季節高峰後移（3～5月份發病率為44.7%），6個月以下的嬰兒發病增多，其原因可能因母親未患自然麻疹，其抗體水平下降甚至消失，嬰兒未能從母親獲得足夠的抗體，導致嬰兒對麻疹的易感性增高而提前發病。大齡兒童的發病率亦增多，其臨床表現為非典型性，病情較輕，疹前期較長，麻疹黏膜斑發生率下降，出疹輕，皮疹稀疏。建議初次免疫接種後，對學齡前和學齡期兒童、青少年，甚至必要時成人都應有計劃地再次免疫接種，以免麻疹發病年齡後移，同時可降低6個月內嬰兒的發病率。[1，2]（2）辨證論治研究 秦亮報道，王玉玲老中醫治療麻疹，以「五順五逆」來辨別麻疹順逆及預後。以透齊為順。早沒為逆；以色澤紅潤為順，紫黯為逆；以得微汗為順，無汗或汗多為逆；疹前以咳為順，疹後久咳為逆；以大便通調為順，泄瀉為逆。[3]郭新莉用自擬紫草紅花飲（紫草、紅花、大青葉、銀花、連翹、浙貝母）治療小兒麻疹45例。結果：患兒最少者服用1劑即熱退，皮疹漸隱；最多者服用5劑。45例均治癒。[4] 劉百祥等應用宣毒發表湯治療小兒麻疹106例，並發肺炎者合麻杏石甘湯治療，結果服藥1劑治癒36例。佔33.96%；服藥3劑，治癒59例，佔55.66%；服藥5劑，治癒11例，佔10.38%。[5]錢松本報道，其師王玉玲用麻杏石甘湯隨症加減治療麻疹並發肺炎：麻疹初起，表邪鬱閉，疹不外泄者加荊芥、牛蒡子、蟬蛻；疹出不透者加薄荷、連翹、銀花；痰多氣憋者加鬱金、貝母、瓜萎皮；喘急促甚者加葶藶子、桑皮。另外，板藍根、蒲公英清熱解毒，天花粉、麥冬生津止渴，生地、丹皮、玄參清熱涼血，梔子、竹葉、蘆根清熱除煩，隨症選用。用葛根芩連湯加薄荷、連翹、蟬蛻透托麻疹，加滑石、茯苓以利小便實大便，治療麻疹並發腸炎。用白頭翁湯加味治療麻疹並發痢疾。[6]（3）中西醫結合治療研究：汪恩泳報道中西醫結合治療麻疹合併肺炎188例，用中藥生石膏、炙麻黃、金銀花、連翹、杏仁、蒲公英、大青葉、魚腥草、甘草，並結合用抗生素，伴心衰用毒毛旋花子甙K或西地蘭糾正，缺氧者予以吸氧，煩躁不安者用鎮靜劑，脫水者予以補液。設對照組僅用以上西藥。結果治療組的痊癒率、體溫恢復時間、肺部體征消失時間及平均用藥天數均優於對照組（P＜0.01）。[7]劉強報道，中西醫結合治療麻疹52例，治療組按辨證施治：前驅期用透表湯（葛根、荊芥、牛蒡子、連翹、升麻、薄荷、蟬蛻）加減；出疹期用清熱解毒方（金銀花、連翹、赤芍、紫草、生地、黃芩、蘆根、白茅根、竹葉、蟬蛻）加減；恢復期用沙參麥冬湯（沙參、麥冬、天花粉、玉竹、銀花、竹葉、蘆根）加減。另外結合西醫對症處理治療併發症。對照組對症支持治療，高熱者用小量退熱劑，咳嗽劇烈者加服鎮咳劑，煩躁不安者給予鎮靜劑，繼發感染者選用抗生素。結果治療組優於對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。[8]（4）多種療法研究：李曼君應用清解透表湯（桑葉、菊花、銀花、連翹、甘草、紫草、牛蒡子、蟬蛻、葛根、升麻）內服治療小兒麻疹，每日1劑；外用芫荽100～250g，水煎泡洗雙手雙足，每日2次，療效滿意。[9]陳來順應用中藥保留灌腸治療小兒麻疹，疹前期用灌腸Ⅰ號（銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、薄荷）；出疹期用灌腸Ⅱ號（連翹、葛根、紫草、赤芍、千草）；疹回期用灌腸Ⅲ號（沙參、麥冬、桑葉、花粉、玉竹），行保留灌腸，早晚各1次。結果治療組26例體溫降至正常時間，疹出齊時間及併發症治癒時間均較對照組短（P＜0.05）。 [10]李壽山報道，用針刺急救小兒麻疹並發急性喉梗阻13例。取少商穴刺入1分放血2～3滴；直刺四縫2分，擠出血色黏液；針刺合谷、太淵、內關，進針5分，提針捻轉2～3分鐘後出針，手法先強後弱，內關穴宜適當延長捻針時間。結果均1次獲效，除1例針後35分鐘癥狀開始消失外，其餘均於10～20分鐘後出現呼吸平穩，窒息癥狀解除。[11]參考文獻[1] 段恕誠.我國幾種常見小兒傳染病的近況.中華兒科雜誌，1994；12（3）：177.[2] 洗月心.近年麻疹的臨床特點.實用兒科臨床雜誌，1998；13（5）：270.[3] 秦亮.王玉玲治療麻疹「五順五逆」的經驗.黑龍江中醫藥，1990；（4）：4.[4] 郭新莉，劉向萍，段繼源，等.紫草紅花飲治療小兒麻疹45例.陝西中醫，1999；20（7）：304.[5] 劉百祥，劉常春.宣毒發表湯治療小兒麻疹106例.中國實驗方劑學雜誌，1998；4（4）：61.[6] 錢松本.王玉玲治療小兒麻疹併發症經驗舉隅.四川中醫，1997；（3）：42.[7] 汪恩泳.中西醫結合治療麻疹合併肺炎188例.中國中西醫結合雜誌，1994；14（4）236.[8] 劉強.中西醫結合治療小兒麻疹52例.浙江中醫藥雜誌，1997；（2）：82.[9] 李曼君，趙明，倪召海，等.清解透表湯合芫荽內服外用治療小兒麻疹27例療效觀察.甘肅中醫，1999；12（5）：33.[10] 陳來順.中藥保留灌腸治療小兒麻疹的效果觀察.護理學雜誌，2002；17（9）：673.[11] 李壽山.針刺急救小兒麻疹並發急性喉梗阻13例.中國針灸，1989；9（1）：49.第二節 幼 兒 急 疹幼兒急疹由外感幼兒急疹時邪（人皰疹病毒6、7型）引起，臨床以急起發病，3～4天後體溫驟降，同時全身出現玫瑰紅色小丘疹為特徵。由於皮疹形似麻疹，且病發於乳嬰兒，故中醫稱為「奶麻」。明代《萬氏家傳痘疹心法·疹毒症治歌括》就有奶麻子的記載，並提出本病與麻疹不同。《麻痘定論·分別各麻各樣調治論》說：「奶麻癮疹之類，皆風熱客於脾肺二經所致，用荊芥發表湯，此葯大能疏風泄熱清熱。」指出了本病的病因、病位及治法。本病一年四季均可發生，以冬春季節發病者居多。多見於1.5歲以內嬰幼兒，3歲以後少見。本病預後良好，患兒多能順利康復，病後可以獲得持久免疫力。由於嬰幼兒活動範圍較小，故一般不致流行。西醫學認為本病是因感染人皰疹病毒6、7型所致，並已在實驗中從患兒外周血淋巴細胞和血漿中分離出幼兒急疹病毒。在臨床中提出在無中樞神經系統感染及藥物因素影響下，前囟飽滿對本病的早期診斷有意義。中醫藥防治本病多按風熱郁表進行辨證論治，有明顯的療效。【病因病機】幼兒急疹發病的原因，為外感幼兒急疹時邪，其主要病變在肺脾。幼兒急疹時邪由口鼻而入，侵襲肺衛，郁於肌表，與氣血相博，正邪相爭，熱蘊肺胃，正氣抗邪，時邪出於肺衛，疹透於肌膚，邪毒外泄。部分患兒疹出後氣陰耗損，調養後多能康復。幼兒急疹時邪屬於風熱時邪範疇，邪易化熱，故起病後迅速見到熱郁肌表之證。但本病時邪毒勢較輕，邪侵肺衛後，正氣奮起與時邪抗爭，邪正相搏，肺胃熱毒泄於肌膚，一般可從衛分而解，不致深入營血。少數病兒神氣怯弱，高熱之初，熱擾肝經，可致神昏抽搐，但片刻緩解。所以，本病來勢雖盛，但為時不長，邪熱能解，也不致重傷氣陰，預後良好。【臨床診斷】1．診斷要點（1）發病年齡多在1.5歲以內，尤多3～8個月乳兒。（2）起病急驟，常突然高熱，持續3～4天後熱退，但全身癥狀輕微。（3）熱退後9～12小時出現玫瑰紅色皮疹（4）皮疹以軀幹、腰部、臀部為主，面部及肘、膝關節等處較少。皮疹出現l～2天後即消退，疹退後無脫屑及色素沉著。（5）發熱期間精神、食慾可，可有前囟膨隆，有時出現高熱驚厥。（6）血常規：發病早期（1.5天以內）白細胞總數升高，中性為主；發熱後期（1.5天以後）白細胞總數降低，淋巴細胞為主。2．鑒別診斷 臨床除了與麻疹、風疹、猩紅熱等區別外，還需與腸道病毒感染進行鑒別：腸道病毒感染多見於夏季，皮疹呈多種表現，多數還伴有發熱、流涕、咽痛、咽部皰疹等症。【辨證論治】1．辨證思路 本病以衛氣營血辨證為綱，病位以衛氣為主，一般不深入營血。輕證邪郁肌表，症見急起高熱，持續3～4天，除發熱外，全身癥狀輕微。熱退之際或稍後，皮疹透發。重證為邪毒過盛，或小兒正氣不足，熱擾心肝而出現煩躁不寧、神昏抽搐。2．論治方法 本病治療，以清熱解毒為主。邪郁肌表者，治以疏風清熱，宣透邪毒；熱盛動風佐以清熱止驚；熱退疹出後，治以清熱生津。3．證治分類（1）邪郁肌表證候 驟發高熱，持續3～4天，神情正常或稍有煩躁，飲食減少，可有囟填，偶見抽風，咽紅，舌質偏紅，舌苔薄黃，****浮紫。辨證 本證屬幼兒急疹初起常證。臨床以突然出現高熱（體溫可達39.5℃以上），持續3～4天，其他伴隨癥狀不多為特徵。溫邪上受，熱變最速，如患兒神氣怯弱，須慎防熱擾肝經。治法 解表清熱。方葯 銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹辛涼解表；薄荷、桑葉、菊花疏風清熱；牛蒡子、桔梗、竹葉、板藍根、甘草清熱利咽。時邪夾寒郁表，發熱惡寒，鼻塞流涕，加蘇葉、防風解表散寒；壯熱不退，煩躁不安，加梔子、蟬蛻清熱除煩；煩躁欲驚，加鉤藤、僵蠶祛風鎮驚；熱郁脾胃，時作嘔惡，加竹茹、生薑和胃降逆；食欲不振，大便溏薄，加焦山楂、神曲消食止瀉。（2）毒透肌膚證候 身熱已退，肌膚出現玫瑰紅色小丘疹，皮疹始見於軀幹部，很快延及全身，約經1~2天皮疹消退，膚無癢感，或有口乾、納差，舌質偏紅，苔薄少津，****淡紫。辨證 本證以皮疹透發，身熱驟降為特點。邪熱內蘊肺胃，與氣血相搏於肌膚，邪毒外泄，疹出為安。若疹出稀疏，乃邪熱不盛，病情較輕；如疹出稠密，疹色較暗，為熱毒較重治法 清熱生津。方葯 銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍玄參方加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、大青葉疏風清熱解毒；桔梗、牛蒡子、生甘草清熱利咽；生地、丹皮、玄參養陰生津。食欲不振加雞內金、麥芽健牌和胃；大使乾結，加火麻仁、蜂蜜潤腸通便。【其他療法】1．中藥成藥（1）小兒熱速清口服液：每服：＜1歲2.5～5ml，1～3歲5～10ml，1日3～4次。用於邪郁肌表證。（2）板藍根顆粒：每服2.5g，1日2～3次。用於邪郁肌表證。（3）小兒金丹片：每服：＜1歲1片，1～3歲2片。1日2次。用於邪郁肌表證及兼見抽風者。（4）銀黃口服液：每服5～10m1，1日2～3次。用於邪郁肌表證及兼見咽喉紅腫疼痛者。2．西醫治療（1）一般治療：高熱時物理降溫，並可適當服用撲熱息痛等退熱劑。高熱驚厥者，可用地西泮等鎮靜劑止驚。（2）抗病毒治療：據報道，干擾素、更昔洛韋等有抑制人類皰疹病毒複製的作用，必要時可選用。【預防與調護】1． 預防（1）隔離患兒，至出疹後5天。（2）在嬰幼兒集體場所，如託兒所、幼兒園等，發現可疑患兒，應隔離觀察7～10天。2．調護（1）患病期間宜安靜休息，注意避風寒，防感冒。（2）飲食宜清淡，容易消化，忌油膩，多飲水。（3）持續高熱者，可行物理降溫：用冷毛巾敷頭部，或用30%～50%酒精擦浴散熱，防止驚厥發生。【文獻摘要】《萬氏家傳痘疹心法·疹毒症治歌括》；「凡小兒……遍身紅點，俗呼奶麻子是也。」《麻痘定論·分別各麻各樣調治論》：「凡小兒乳麻癮疹風熱麻，不在正麻之列，不由胎毒而出，是感風熱濕熱而出，乃皮膚小病，……總無關利害。倘熱不退，用荊芥發表湯以散之。」【現代研究】（1）病因癥狀學研究：人類皰疹病毒6型（HHV-6）在1986年被發現，2年後證實它是幼兒急疹的病原體。1994年從幼兒急疹患兒外周血單核細胞中分離出人類皰疹病毒7型（HHV-7），並發現HHV-7感染的血清學證據，因而認為HHV-6、HHV-7是引起幼兒急疹的病因。[1]阮學東報道212例幼兒急疹患兒均為驟起發熱，其中有71.7%是生後首次發熱。咽峽部對稱性淋巴組織增生，咽峽部小潰瘍及斑丘疹可作為幼兒急疹的早期體征之一。[2]有文獻報道36.4%的幼兒急疹患兒出現前囟飽滿，一般在發病3天以內出現。[3]汪詠梅報道366例幼兒急疹患兒有32例合併良性顱內壓增高，有17例出現高熱驚厥。[4]HHV-6、HHV-7感染後病毒可在大腦中潛伏下來，在激活時可引起高熱驚厥。有文獻報道31%的高熱驚厥與HHV-6感染有關。[1]（2）辨證論治研究：吳肖妮等報導幼兒急疹發熱初期用銀翹散加減（銀花、連翹、淡竹葉、板藍根、薄荷、牛蒡子、凈蟬蛻、荊芥等），出疹期用自擬方（連翹、牛蒡子、淡竹葉、赤芍、生地、蟬蛻、荊芥、生甘草、板藍根等）。治療52例患兒，均3～4天皮疹消退。[5]參考文獻[1] 宮道華，吳升華.小兒感染病學.第1版.人民衛生出版社，2002：452.[2] 阮學東.幼兒急疹臨床早期診斷探討.中國醫師雜誌，2002；4（9）：999.[3] 松田健一郎，金宏英譯.幼兒急疹與前囟飽滿.國外醫學·兒科學分冊，1981；（5）：274.[4] 汪詠梅.幼兒急疹合併良性顱內高壓32例臨床分析.實用新醫學，2002；4（7）：615.[5] 吳肖妮，盧俊明.幼兒急疹診治體會.浙江中西醫結合雜誌，2001；11（6）：381.第三節 風 疹風疹是外感風疹時邪（風疹病毒）所引起的一種急性出疹性傳染病，臨床以發熱，咳嗽，全身皮膚出現細沙樣玫瑰色斑丘疹，耳後及枕部臖核（淋巴結）腫大為特徵。本病屬於中醫學「風疹」、「癮疹」、「風痧」之類。1～5歲小兒多見，一年四季均可發生，冬春季節好發，有時可造成流行，患病後可獲得持久性免疫。風疹病情多輕淺，臨床很少有合併症的發生。但是，孕婦在妊娠早期若患本病，風疹病毒可通過胎盤感染胎兒，使胎兒在子宮內感染，而出現多種先天性疾病，如先天性心臟病、耳聾、白內障、腦發育障礙等，稱為先天性風疹或先天性風疹綜合征。中醫醫籍對風疹記述較少，多包括在其它出疹性疾病之中。《素問·四時刺逆從論》中有「隱疹」的記載，《金匱要略》、《諸病源候論》中提出了「風癮」的病名，可能包括「風疹」在內。《小兒痘疹方論》中提出的「疹子」，已記載伴有發熱、咳嗽等癥狀，較接近此病。但當時還未能把風疹、麻疹等時行出疹性疾病區分開來，籠統稱為「疹子」。至清代葉天土根據本病的出疹形態很象細小的沙子而命名為出「沙子」，且認識到這是一種時行性疾病。將沙字加上「疒」，便成為「風痧」。現代對風疹的研究較多。我國於1979年分離出風疹病毒，1981年開始接種國產風疹減毒活疫苗。流行病學研究表明，在我國風疹仍然是一種重要的傳染性疾病，在小兒集體機構常可產生流行，故按時接種風疹疫苗對於預防風疹發病具有重要價值，另外，婚前接種風疹疫苗，對於預防先天性風疹，保證優生優育，有著積極的意義。【病因病機】風疹的病因是感受風疹時邪。其主要病變在肺衛。肺主皮毛，開竅於鼻，屬衛司表。時邪自口鼻而入，與氣血相搏，正邪相爭，外泄於肌膚。風疹時邪犯於肺衛，蘊於肌腠，故可見惡風、發熱、咳嗽、流涕等癥狀。邪毒外泄則皮疹泛發，色澤淡紅，分布均勻。若邪毒阻滯少陽經絡，則耳後、枕部臖核腫脹。少數患兒邪勢較盛，內犯氣營、燔灼肺胃，可見壯熱、煩渴、便秘、尿赤、皮疹鮮紅或深紅，疹點分布較密。本病偶因邪毒熾盛，出現內陷心肝的嚴重變證。【臨床診斷】診斷要點（1）患兒有風疹接觸史。潛伏期為14～21天。（2）前驅期較短，癥狀類似上呼吸道感染，發熱1天左右，皮膚出現淡紅色斑丘疹，初見於頭面部，迅速向下蔓延，1天內布滿軀幹和四肢，但手掌足底大多無皮疹。出疹2～3天後，發熱漸退，皮疹逐漸隱沒，皮疹消退後，可有皮膚脫屑，但無色素沉著。（3）一般全身癥狀較輕，但常伴耳後及枕部淋巴結腫大，個別可並發腦炎、心肌炎等。（4）血常規檢查：白細胞總數降低，淋巴細胞相對增高。（5）病毒分離：取患兒鼻咽部分泌物，可分離出風疹病毒（用免疫熒光法鑒定）。（6）血清學檢查：患兒雙份血清抗體效價增加4倍以上時可確診。亦可檢測特異性IgM抗體，出疹5～14天陽性率可達100%。新生兒血清特異性IgM抗體陽性可診斷為先天性風疹。【辨證論治】1．辨證思路 風疹辨證，按溫病衛氣管血辨證為綱，主要分辨證候的輕重。邪犯肺衛屬輕證，以輕度發熱，疹色淡紅，分布均勻，其他癥狀輕為特徵。邪犯氣營屬重證，以壯熱煩渴，疹色鮮紅或紫暗，分布密集為特點，臨床較少見。2．論治方法 風疹治療，以疏風清熱為基本法則。輕證邪犯肺衛，治以疏風解表清熱；重證邪入氣營，治以清氣涼營解毒。3．證治分類（1）邪犯肺衛證候 發熱惡風，噴嚏流涕，輕微咳嗽，精神倦怠，納呆，皮疹先起於頭面、軀幹，隨即遍及四肢，分布均勻，疹點稀疏細小，疹色淡紅，一般2～3日漸見消退，肌膚輕度瘙癢，耳後及枕部臖核腫大觸痛。舌質偏紅，舌苔薄白，或見薄黃，脈象浮數。辨證 本證起病較急，以低熱、疹點稀疏細小、耳後及枕部臖核腫大觸痛為特徵，全身癥狀不重。風疹患兒大多數屬於此證。治法 疏風解表清熱。方葯 銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、竹葉清熱解表；牛蒡子疏風清熱；桔梗、甘草宣肺止咳；荊芥、薄荷、豆豉疏風解表，使邪熱由肌表透泄。耳後、枕部臖核腫脹疼痛者，加蒲公英、夏枯草、玄參以清熱解毒散結；咽喉紅腫疼痛者，加僵蠶、木蝴蝶、板藍根清熱利咽；皮膚搔癢者，加蟬蛻、僵蠶祛風止癢。（2）邪入氣營證候 壯熱口渴，煩躁哭鬧，疹色鮮紅或紫暗，疹點稠密，甚至可見皮疹融合成片，小便短黃，大便秘結，舌質紅赤，舌苔黃糙，脈象洪數。辨證 本證由於感受邪毒較重，邪熱由表入里，傳入氣營，燔灼肺胃。證候以壯熱煩躁、疹點密集、色鮮紅或紫暗為特點。此證雖臨床較少，但病情較重，值得注意。治法 清氣涼營解毒。方葯 透疹涼解湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、牛蒡子、蟬蛻疏風清熱，透疹達邪；連翹、黃芩、紫花地丁清熱解毒，清氣泄熱；赤芍、紫草涼營活血，透熱轉氣。口渴多飲加天花粉、鮮蘆根清熱生津；大便乾結加大黃、玄明粉瀉火通腑；皮疹稠密，疹色紫暗加生地、丹皮、丹參清熱涼血。【其他療法】1．中藥成藥（1）板藍根顆粒：每服1包，1日2～3次。用於邪犯肺衛證。（2）小兒紫草丸：每服1丸，1日2次，周歲以內減半量。用於邪犯肺衛證。（3）小兒羚羊散：每服：1歲0.3g，2歲0.375g，3歲0.5g，l日3次。用於邪犯氣營證。（4）清開靈顆粒：每服1包，1日2～3次。用於邪犯氣管證。2．西醫治療 可採用干擾素、利巴韋林等抗病毒治療。【預防與調護】l．預防（1）風疹流行期間，不要帶易感兒去公共場所。（2）如有與風疹病人密切接觸史者，可口服板藍根、大青葉製劑以預防發病。（3）保護孕婦，尤其在妊娠早期（妊娠3個月內），應避免與風疹病人接觸。（4）接種風疹疫苗，對1歲以上小兒及對風疹易感的育齡婦女進行接種，具有預防風疹的效果。2．調護（1）對患兒採取隔離措施，一般隔離至出疹後5天。（2）注意休息與保暖，多飲開水，對體溫較高者可作物理降溫。（3）皮膚瘙癢者，不要用手撓抓，防止損傷皮膚導致感染。衣服宜柔軟寬鬆。（4）飲食需清淡而易於消化，不宜吃辛辣、煎炸爆炒等食物。【文獻摘要】《諸病源候論·小兒雜病諸候·風瘙癮疹候》：「小兒因汗，解脫衣裳，風入腠理，與血氣相搏，結聚起，相連成癮疹。風氣只在腠理浮淺，其勢微，故不腫不痛，但成癮疹瘙癢耳。」《聖濟總錄·風瘙癮疹》：「論曰：風瘙癮疹，其狀有二，皆緣肌中有熱。若涼濕之氣折之，熱結不散，則成白疹。若因風邪所折，風熱相搏，則成赤疹。赤疹得熱則劇。……蓋身體風瘙而癢，瘙之隱隱而起也。」《外台秘要·風狂及諸風下二四門》：「風氣相搏，即成癮疹，身體為癢。養生方云：汗出不可露卧及浴，使人身振寒熱及風疹也。」《普濟方·風瘙癮疹》：「夫小兒風瘙癮疹者，由邪風客於腠理，搏於營衛，遂傳而為熱，熏散肌肉，溢於皮膚，變生癮疹。」《醫宗金鑒·痘疹心法要訣·癮疹》：「癮疹者，乃心火灼於肺金，又兼外受風濕而成也。發必多癢，色則紅赤，隱隱於皮膚之中，故名癮疹。」《麻科活人全書·正麻奶麻風癮不同》：「風癮者，也有似於麻疹，乃發在幼孩甫生一月、半周、一歲之間，時值天氣炎熱，感風熱而作，不由於胎毒，乃皮膚小疾，感風熱客於肺脾二家所致，不在正麻之列。常見出一次又一次，亦有出不已者，無關大利害，不必用藥自散。倘身熱不退，只須用疏風清熱之劑，一服即愈。」【現代研究】（1）流行病學研究：大約5%～20%的育齡婦女對風疹病毒易感。孕婦感染風疹病毒後約20%引起先天性風疹綜合征（CRS），孕齡第1個月時約10%～50%的胎兒可被感染，第2個月時約10%～30%，第3個月5%～20%，第4個月約1%～5%可被感染。先天性風疹多發生在初產婦，可能與母親的免疫水平有關。血清抗體陽性的孕婦，嬰兒先天性風疹的發生率為0.4‰，風疹流行時可增至1%左右。深圳市孕婦風疹病毒IgG陽性率為75.61%，RV-IgM陽性率為0.18%，國內6個省孕婦RV-IgM陽性率為0.46%，由此推算，我國每年有4萬多例CRS發生。被風疹病毒感染的胎兒出生後1年內有10%～20%死亡。約90%的CRS嬰兒出生時鼻咽部、尿和糞便中可排出風疹病毒，排毒期長達2～6月。這種長期帶病毒和不斷排毒的現象，對周圍易感者構成嚴重威脅。[1]風疹一般每6～9年發生一次流行，我國近20年來幾次大流行均發生在2～7月，以4月為高峰。掌握這種規律，對於風疹的診斷及預防有重要意義。[2]（2）辨證論治研究；周明君治療小兒風疹120例：邪傷肺衛型52例，治以疏風清熱，解毒透疹，方用銀翹散加減，藥用銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、紫草、蟬蛻、甘草；邪毒熾盛型70例，治以清熱解毒，涼血活血，方用清瘟敗毒飲或涼解透疹湯加減，藥用金銀花、連翹、牛蒡子、淡竹葉、生石膏、紫草、生地、紅花、大黃、甘草。兩型平均退熱時間、皮疹消退時間、腫大淋巴結消退時間均較30例對照組短。（P＜0.01）[3]陸樹柏用金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、桔梗、葛根、僵蠶、竹葉、甘草、蘆根、神曲加減，治療風疹147例，均服用2劑中藥後，皮疹減退，癥狀減輕，且無1例發生併發症。[4]（3）單方驗方研究：李七一以銀翹散為基礎方化裁，治療小兒風疹532例，藥用金銀花、連翹、竹葉、甘草、牛蒡子、薄荷、大青葉、板藍根、生地、白鮮皮、白茅根。熱重加生石膏；疹赤加丹皮、赤芍。3劑後，熱降疹退488例，佔91.73%；服5劑痊癒44例，佔8.27%，全部治癒。[5]趙坤以自擬「清解發表湯」（金銀花、連翹、牛蒡子、竹葉、薄荷、蟬蛻、板藍根、紫草）治療風疹188例，痊癒率為98%。而且年齡越小，病程越短，收效越快。[6]馮益真用雙黃連治療小兒風疹92例，並與利巴韋林治療的83例對照，結果治療組有效率為91.3%，明顯高於對照組的79.55%。[7]參考文獻[1] 宮道華，吳升華.小兒感染病學.第1版.人民衛生出版社，2002：445.[2] 汪受傳.中醫藥學高級叢書—中醫兒科學.人民衛生出版社，1998：307.[3] 周明君.辨證治療小兒風疹的臨床觀察.湖南中醫學院學報，1995；15（1）：21.[4] 陸樹柏.銀翹散加減治療風疹.雲南中醫中藥雜誌，1996；（2）：36.[5] 李七一.銀翹散治療小兒風疹532例.吉林中醫藥，1999；（6）：20.[6] 趙坤.清解發表湯治療風痧188例療效觀察.黑龍江中醫藥，2001；（2）：36.[7] 馮益真.雙黃連治療小兒風疹92例.山東中醫學院學報，1994；18（2）：109.第四節 猩 紅 熱猩紅熱是外感猩紅熱時邪（A族乙型溶血性鏈球菌）引起的急性傳染病，臨床以發熱、咽喉腫痛或伴腐爛，全身泛發猩紅色皮疹，疹後脫屑脫皮為特徵。本病中醫文獻謂之「丹痧」。因具有強烈的傳染性，亦稱為「疫痧」、「疫疹」，又因咽喉腫痛腐爛，皮膚色赤猩紅，皮疹細小如沙，故又稱「爛喉痧」、「爛喉丹痧」。猩紅熱主要發生於冬春季節，北方發病率高於南方，各年齡都可發病，2～8歲兒童發病率較高。近幾十年來，發病率漸降低，但難以根絕。我國清代以前對本病鮮有記載，有人認為《金匱要略》中「陽毒」即是本病，但其描述的「面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血」與丹痧證候尚不甚相符。在中醫文獻中有關本病較明確的記載見於清代葉天士醫案，在《臨證指南醫案·疫》中描述了丹痧的臨床特點，並提出了治療大法。本病在清代曾有數次大流行，有關記載的醫著醫案也較多。自青黴素廣泛使用之後，本病的發病率逐漸下降，重症病例明顯減少，病死率從解放前的15%下降到解放後的0.5%。但臨床輕型和不典型病例仍較多，區域性小流行時有發生，少數還可引起風濕熱、急性腎小球腎炎等併發症。【病因病機]猩紅熱的發病原因，為猩紅熱時邪乘時令不正之氣，寒暖失調之時，機體脆弱之機，從口鼻上受，蘊於肺胃二經。病之初起，時邪自口鼻而入，首侵肺衛，邪郁肌表，正邪相爭，而見惡寒發熱等肺衛表證。繼而邪毒化火入里，熾盛於肺胃。咽喉為肺胃之門戶，咽通於胃，喉通於肺。肺胃邪熱蒸騰，上熏咽喉，而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚則熱盛肉腐，導致咽喉腐爛。肺主皮毛，胃主肌肉，邪毒循經外竄肌表，則肌膚透發痧疹，色紅如丹。若邪毒重者，可進一步化火入里，傳入氣營，或內迫營血，此時痧疹密布，融合成片，其色澤紫暗或有瘀點，同時可見壯熱煩渴、嗜睡萎靡等症。舌為心之苗，邪毒內熾，心火上炎，耗津傷陰，可見舌光無苔、舌生紅刺，狀如草莓，稱為「草莓舌」。若邪毒熾盛，可內陷厥陰。閉於心包則神昏譫語；引動肝風則壯熱抽風。病至後期，邪毒雖去，陰津耗損，多表現肺胃陰傷證候。在本病的病程中，因邪毒熾盛，傷於心絡，耗損氣陰，心失所養，則可導致多汗、乏力、心悸、脈結代等證候。余邪熱毒流竄經絡筋肉，關節不利，可導致關節紅腫疼痛。熱毒內傳，留滯三焦，影響肺脾腎對水液的代謝，通調、運化、開合失調，水濕內停，外溢肌膚，則可見水腫、尿血等症。【臨床診斷】1．診斷要點（1）有與猩紅熱病人接觸史。潛伏期為1～12天。（2）臨床表現：典型病例的臨床表現可分為3期。①前驅期：一般不超過24小時。起病急驟，體溫38℃～40℃，畏寒，咽痛，吞咽時加劇，可有嘔吐。咽及扁桃體有膿性分泌物，軟齶充血，有細小紅疹或出血點。舌苔白，紅腫的舌乳頭突出，稱為白草莓舌。頸部及頜下淋巴結腫大並有壓痛。②出疹期：多在發熱第1～2天出疹，皮疹最早見於頸部、腋下和腹股溝處，於24小時內很快由上而下遍及全身，其時體溫亦最高，然後高熱漸降。皮疹為紅色細小丘疹，呈雞皮樣，撫摸時似砂紙感，皮疹密集，疹間皮膚紅色，用手指按壓皮疹，皮疹色退，暫呈蒼白，去壓後紅疹復現，稱「貧血性皮膚劃痕」。面部潮紅，不見皮疹，口唇周圍相對蒼白，形成「環口蒼白圈」。皮膚皺摺處如腋窩、肘窩、腹股溝等處，皮疹更密，可夾有出血點，形成明顯的橫紋線．稱為「帕氏線」。起病4～5天時，白苔脫落，舌面光滑鮮紅，舌乳頭紅腫突起，稱紅草莓舌。頸前淋巴結腫大壓痛。少數病兒可並發中毒性心肌炎、休克及敗血症、膿毒血症。③恢復期：皮疹按出疹順序消退，體溫漸趨正常。熱退後不久，開始脫皮，先從臉部糠屑樣脫皮，漸及軀幹，最後四肢，亦可見大片狀脫皮。脫皮後無色素沉著。部分患兒在病後1～4周可產生風濕熱、腎小球腎炎等變態反應性併發症。（3）實驗室檢查：血常規示白細胞總數增高，至（10～20）×109/L；中性粒細胞可達75～90%。C反應蛋白（CRP）升高。咽拭子細菌培養可分離出A族乙型溶血性鏈球菌。抗溶鏈菌O溶血素抗體（ASO）陽性。1． 鑒別診斷 本病應注意與麻疹、幼兒急疹、風疹鑒別（詳見下表）。表8－1 麻疹、幼兒急疹、風疹、猩紅熱鑒別診斷表病 名 麻 疹 幼兒急疹 風 疹 猩紅熱潛伏期 6～21天 7～17天 5～25天 1～7天初期癥狀 發熱，咳嗽，流涕， 突然高熱，一般情 發熱，咳嗽，流涕， 發熱，咽喉紅腫淚水汪汪 況好 枕部淋巴結腫大 化膿疼痛出疹與發 發熱3～4天出疹， 發熱3～4天出疹，發熱1／2 ～ 1天 發熱數小時～1天熱的關係 出疹時發熱更高 熱退疹出 出疹 出疹,出疹時熱高特殊體征 麻疹黏膜斑 無 無 環口蒼白圈，草莓舌，帕氏線皮疹特點 玫瑰色斑丘疹自耳 玫瑰色斑疹或斑丘 玫瑰色細小斑丘疹 細小紅色丘疹，皮後髮際→額面、頸 疹，較麻疹細小， 自頭面→軀幹→四 膚猩紅，自頸、腋部→軀幹→四肢, 發疹無一定順序， 肢，24小時布滿全 下、腹股溝處開始,3天左右出齊。疹 疹出後1～2天消 身。疹退後無色素 2～3天遍布全身。退後遺留棕色色素 退。疹退後無色素 沉著，無脫屑 疹退後無色素沉斑、糠麩樣脫屑 沉著，無脫屑 著，有大片脫皮周圍血象 白細胞總數下降， 白細胞總數下降， 白細胞總數下降， 白細胞總數升高，淋巴細胞升高 淋巴細胞升高 淋巴細胞升高 中性粒細胞升高【辨證論治】1．辨證思路 猩紅熱屬於溫病，臨床首先應作衛氣營血辨證。總的來說，其證候與病期有一定的聯繫，前驅期多屬邪侵肺衛證，以發熱、惡寒、咽喉腫痛、痧疹隱現為主症；出疹期多屬毒熾氣營證，以壯熱口渴，咽喉糜爛有白腐，皮疹猩紅如丹或紫暗如斑，舌光紅為主症；恢復期多屬疹後陰傷證，以口渴唇燥，皮膚脫屑，舌紅少津為主症。但猩紅熱發病急驟，傳變迅速，往往衛分證未已，氣營（血）分證已現，甚則內陷心肝證接踵而至，故須密切觀察，靈活掌握。其次當辨輕重順逆證。若疹色紅潤，發熱有汗，表明邪毒可從汗解，此為輕症、順症。若疹隱不透伴神昏，或疹色紫黑夾有瘀點，或壯熱麵灰，大汗肢冷均為邪毒內陷，正不敵邪，為重症、逆證。2．論治方法 本病治療，應以清熱解毒、清利咽喉為基本法則，按衛氣營血四個階段參照病期進行分證論治。病初邪侵肺衛，宜辛涼透表，清熱利咽；出疹期毒在氣營，宜清氣涼營，瀉火解毒；恢復期疹後傷陰，宜養陰生津，清利咽喉之餘熱。若發生心悸、痹證、水腫等病證，則參照有關病證辨證治療。3．分證論治（1）邪侵肺衛證候 發熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛，或伴嘔吐腹痛，皮膚潮紅，痧疹隱隱，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數有力。辨證 本證見於猩紅熱之初，為時較短。以發熱，咽喉紅腫疼痛，皮膚潮紅，痧疹隱現為特徵。與其他出疹性時行疾病的區別在於發熱後咽喉腫痛明顯，l天之內便可見皮膚潮紅、紅疹隱隱，隨後很快出疹。治法 辛涼宣透，清熱利咽。方葯 解肌透痧湯加減。常用藥：桔梗、甘草、射干、牛蒡子清熱利咽；荊芥、蟬蛻、浮萍、豆豉、葛根疏風解肌透表；金銀花、連翹、大青葉、僵蠶清熱解毒。乳蛾腫痛者，加板藍根、玄參清咽解毒；汗出不暢者加防風、薄荷祛風發表；頸部臖核腫痛者，加夏枯草、紫花地丁清熱軟堅化痰。（2）毒熾氣營證候 壯熱不退，煩躁口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫。見疹後的1～2天舌苔黃糙、舌質起紅刺，3～4天後舌苔剝脫，舌面光紅起刺；狀如草莓。脈數有力。辨證 本證見於本病的出疹期，由邪侵肺衛證很快轉化而成。時邪熱毒熾盛，化火入里，氣營兩燔，以壯熱煩躁口渴、咽喉腫痛糜爛、痧疹密布色紅如丹，草莓舌為特徵。此時邪毒已成燎原之勢，需密切觀察發熱、疹色、神情、脈搏，慎防內閉外脫等變證發生。治法 清氣涼營，瀉火解毒。方葯 涼營清氣湯加減。常用藥：生石膏、水牛角、赤芍、丹皮清氣涼營；黃連、黃芩、連翹、板藍根瀉火解毒；生地、石斛、蘆根、玄參清熱生津。丹痧布而不透，壯熱無汗者，加淡豆豉、浮萍發表透邪；苔糙便秘，咽喉腐爛者，加生大黃、玄明粉通腑瀉火。若邪毒內陷心肝，出現神昏、抽搐等症，可選用紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅。若熱毒耗傷心陽，出現面色灰白，多汗，肢冷，當以參附龍牡救逆湯回陽固脫。（3）疹後陰傷證候 身熱漸退，或見午後低熱，咽部糜爛疼痛減輕，痧疹隱退，皮膚脫屑，唇乾口燥，食欲不振，或伴有乾咳，大便秘結。舌紅少津，苔剝脫，脈細數。辨證 本證見於痧毒外透之後，肺胃陰津耗傷。以口乾唇燥，皮膚乾燥脫屑，舌紅少律為特徵。熱毒未清者有低熱、咽部疼痛等症。治法 養陰生津，清熱潤喉。方葯 沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹清潤燥熱而滋養肺胃之陰；天花粉生津止渴；甘草清熱和中；扁豆健脾和胃；桑葉清疏肺中燥熱。低熱不清者，加地骨皮、銀柴胡、鮮生地以清熱養陰；口乾咽痛，加玄參、桔梗、蘆根以養陰清熱潤喉；大便秘結，可加知母、火麻仁清腸潤燥。【其他療法】1．中藥成藥（1）三黃片：每服2～3片，1日3次。用於毒熾氣營證。（2）五福化毒丸：每服1丸，1日2次。用於毒熾氣營證。（3）錫類散：取葯少許吹喉中。用於咽喉腫痛。（4）珠黃散：取葯少許吹喉中。用於咽喉腫痛、潰爛。2．針灸療法 發熱咽痛，取穴風池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三陰交。每次選穴2～3個，用瀉法。每日1次。3．西醫治療 首選青黴素，每日5～10萬U／kg。膿毒型、中毒型病例可加量，每日20萬U／kg，分2次肌注，或靜脈滴注，療程7～10天。如青黴素過敏，可用紅霉素或頭孢菌素。【預防與調護】1．預防（1）控制傳染源：發現猩紅熱病人應及時隔離，隔離至臨床癥狀消失，咽拭子培養鏈球菌陰性3次時解除隔離。對密切接觸的易感人員應隔離7～12天，可作咽拭子培養協助診斷。（2）切斷傳播途徑：本病主要通過飛沫呼吸道傳播，間接接觸傳染也有可能。對病人的分泌物和污染物要及時消毒處理，接觸病人應戴口罩。流行期間小兒勿去公共場所。（3）保護易感兒童：對密切接觸病人的易感兒童，可服用板藍根等清熱解毒中藥煎劑或成藥。對曾患風濕熱或急性腎小球腎炎的密切接觸者，應予青黴素治療。2．調護（1）急性期卧床休息，注意居室空氣流通。（2）供給充足的營養和水分，飲食應以清淡易消化流質或半流質為主。不能進食者，應予靜脈補液。（3）注意皮膚與口腔的清潔衛生，可用淡鹽水漱口，皮膚瘙癢者不可抓撓，脫皮時不可撕扯。【文獻摘要】《金匱要略·百合狐惑陰陽毒證治》：「陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。」《丁甘仁醫案·附喉疾證治概要》：「獨稱時疫爛喉丹痧者何也？因此症發於夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬應寒反溫，春寒猶禁，春應溫而反冷，經所謂非其時而有其氣，釀成疫證之邪也。邪從口鼻入於肺胃，咽喉為肺胃（衛）之門戶，暴寒束於外，疫癘郁於內，蒸騰肺胃二經，厥少之火乘勢上亢，於是發為爛喉丹痧也。」《疫痧草》：「兄發痧而豫使弟服藥，盍若兄發痧而使弟他居之為妙乎？」《瘍醫心得·論爛喉丹痧》：「天行疫癘，長幼傳染，外從口鼻而入，內從肺胃而發……」。【現代研究】（1）藥效學研究：中藥藥理表明，黃芩、黃連、黃柏、山豆根、大青葉、蒲公英、銀花、連翹、板藍根、青黛、梔子、穿心蓮、夏枯草等具有廣譜的抗菌作用，對溶血性鏈球菌也有較強作用，臨證可辨證選用這些藥物用於猩紅熱的預防和治療。（2）辨證論治研究：各地報導猩紅熱的治療，大多根據病程分初、中、後三期結合衛氣營血辨證論治。初期邪在肺衛，治宜辛涼透表，常選用銀翹散、解肌透痧湯、普濟消毒飲等；中期邪入氣營，治宜清熱解毒、清氣涼營，常選用清瘟敗毒飲、黃連解毒湯、涼膈散、清營湯、犀角地黃湯等；後期熱病傷陰，治宜清熱養陰，常選用沙參麥冬湯、清咽養榮湯等。[1]病程中可出現變證：如熱毒流注證，治宜清熱解毒、消腫散瘀，伴頸淋巴結腫痛者，常選用普濟消毒飲、五味消毒飲；伴關節腫痛者，常選用仙方活命飲合五味消毒飲加減。心氣損傷證，治宜益氣養陰、養心安神，常選用生脈散、炙甘草湯、歸脾湯、天王補心丹等。水濕內停證，治宜清熱解毒、利尿消腫，常選用五味消毒飲合麻黃連翹赤小豆湯。[2]錢利凝以泄熱解毒湯治療81例猩紅熱，基本方為黃芩、蒲公英、虎杖、射干、土牛膝、紫草、生甘草，並隨證加減。結果顯效68例，有效11例，無效2例。[3]楊季國用自擬銀翹紫丹湯（銀花、連翹、紫草、丹皮、黃芩、蘆根、生地、淡竹葉、白茅根、地龍、赤小豆、六一散）治療猩紅熱並發腎炎31例，結果退熱時間為1～6天，浮腫消退時間為3～12天，尿常規恢復正常時間為7～30天，全部治癒。[4]李作森以多種方法並治猩紅熱173例，內服辨證論治之湯劑，局部用冰硼散、錫類散吹咽，並結合針刺（隨證選取外金津、外玉液、大椎、三陰交等穴）。結果治癒140例，顯效23例，無效9例，治癒率為81.5%。[5]錢普明用華蟾素合清營湯治療毒盛內陷型類猩紅熱（菌性鑒定為毒力較強的緩症鏈球菌），症見：壯熱不已，神昏譫語，驚搐躁動，皮疹紫紅或見瘀點，舌質紅絳，脈細數。藥用：水牛角、玄參、赤芍、金銀花、連翹、石菖蒲、鬱金、麥冬，並加用安宮牛黃丸1粒，分2次，用藥汁送服。另外，亦可將華蟾素注射液10～15ml加入5%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，每日1次，一般用1周左右，療效明顯。[6]參考文獻[1] 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