應用速效胰島素類似物該如何調整劑量？

醫脈通導讀

正常人每日大約分泌48IU的胰島素，基礎胰島素和餐時胰島素的分泌量各佔一半。但是由於給葯途徑與生理胰島素分泌的差異，對於初始劑量、分配和調整都需要個體化。

胰島素的發現與臨床應用是糖尿病治療史上的一大突破，迄今為止，胰島素仍是最強有效的降糖藥物。今天我們來談談胰島素類似物的話題。

什麼是胰島素類似物呢？

胰島素類似物是指即可模擬正常胰島素分泌，在結構上與胰島素也相似的物質，這類物質通過修飾胰島素肽鏈（改變氨基酸類型和順序等）改變其理化特徵，使其葯代動力學特點更接近生理性胰島素分泌模式，臨床應用可減少低血糖發生率。

胰島素類似物分為速效、長效和預混胰島素類似物。速效胰島素類似物模擬餐時胰島素分泌，在控制餐後血糖和減少低血糖風險等方面優於重組人胰島素，而且餐前即刻注射更為方便，有助於提高糖尿病患者治療的依從性。今天我們就專門談談速效胰島素類似物的使用注意事項。

如果使用短效人胰島素（諾和靈N或優必林N）起效時間需要30～60分鐘，所以需要在餐前半小時注射，而速效胰島素類似物可在10～20分鐘起效，達峰時間短，因此可以餐前15分鐘注射，或者餐後即用，使用更為方便。表1總結了3種速效胰島素類似物的作用特點。胰島素注射液中加入的鋅離子可使胰島素注射後形成穩定的六聚體，減慢其解離為單體的時間，延遲吸收和作用，而谷賴胰島素溶液中沒有添加鋅離子，這種沒有鋅的結構使其更快地解離為單體分子，更快進入血液循環，因此起效時間更快。

表1 三種速效胰島素類似物的作用特點

註：CFDA（中國食品藥品監督管理局）

1. 速效胰島素類似物常與基礎胰島素聯合使用。

2. 速效胰島素類似物往往只在妊娠糖尿病（GDM）患者身上單獨使用，從上表來看，中國食品藥品監督管理局只批准了門冬胰島素應用於GDM患者，另外美國食品藥品監督管理局（FDA）已批准賴脯胰島素用於GDM治療（B類藥物）。

3. 速效胰島素類似物還同短效胰島素一樣，可以應用於胰島素泵，但不推薦用於靜脈。

4. 中國兒童及青少年糖尿病患者的胰島素治療指南建議賴脯胰島素的使用年齡為12歲以上；門冬胰島素已被CFDA批准可以用於2歲以上兒童及青少年糖尿病患者的治療。歐盟醫藥管理局（EMA）和FDA均已批准谷賴胰島素用於治療兒童和青少年糖尿病，中國尚未批准谷賴胰島素用於該人群的適應證。

在兒童和青少年中的應用

優點：注射時間靈活，可在餐前或餐後即刻注射，很好地應對兒童和青少年進食不規律的特點。

2次/3次/多次方案：國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)指南推薦，兒童糖尿病患者常用的胰島素治療方案包括每日2次方案（短效胰島素或速效胰島素類似物與中效胰島素聯合，在早、晚餐前使用，適用於初診和蜜月期的學齡兒童，在學校活動時不需額外注射胰島素）、每日3次/多次方案（早餐前短效胰島素或速效胰島素類似物與中效胰島素聯合，晚餐前短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前中效胰島素）、基礎-餐時方案和CSII（胰島素泵）治療。

老年糖尿病患者無癥狀性低血糖較多，因此在制訂降糖方案時要特別注意用藥安全的問題。速效胰島素類似物在老年人群中使用達標時間更短，低血糖及夜間低血糖發生率更低。

胰島素治療應個體化：正常人每日大約分泌48IU的胰島素，基礎胰島素和餐時胰島素的分泌量各佔一半。但是由於給葯途徑與生理胰島素分泌的差異，患者的具體生活方式（飲食和運動）的不同，不同的疾病情況等，每一位患者對胰島素的需求亦不同，對於初始劑量、分配和調整都需要個體化。

初始胰島素總劑量的估算：T1DM患者1日總量（IU）=體重（kg）*（0.4～0.5）；T2DM患者1日總量（IU）=體重（kg）*（0.5～1.0）

劑量分配：胰島素初始劑量確定後，應根據不同的胰島素治療方案進行劑量分配。對於基礎-餐時治療方案，基礎胰島素佔全日總量的40％～60％，餘下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。胰島素泵治療方案，基礎與速效胰島素類似物劑量各佔全天胰島素總量的50％，餐前大劑量按照1/3、1/3、1/3分配。基礎輸注量與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定。

劑量調整：設定胰島素初始劑量後，無論使用何種治療方案，餐時胰島素的劑量均應根據下次餐前或睡前血糖的水平進行調整。一般先對最高餐前血糖值進行調整，每3～5天調整1次，每次調整1～2個注射時間點，每次調整胰島素劑量為1～4 IU，直至血糖達標。具體調整方式見表2。

表2 根據餐前血糖水平調整胰島素劑量

註：此推薦方案是根據餐前血糖值進行調整，以減少低血糖風險；根據午餐前、晚餐前及睡前血糖的水平調整三餐前餐時胰島素用量

參考文獻：母義明, 朱大龍, 李焱,等. 速效胰島素類似物臨床應用專家指導意見[J]. 藥品評價, 2016, 13(21).

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