三步用好抗生素

　　第一步：粗分病原體 經驗性用藥

　　呼吸道感染在尚未明確致病菌的情況下，經驗性選葯也應先作痰塗片檢查，或者依據獲得性感染與院內感染的不同病原來加以區別，可大致確定病原體的類型。通過這樣的區分可以使抗生素的選擇相對具有針對性，盡量避免廣譜抗生素的濫用和耐葯菌的產生。

　　在獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環素類、青黴素G、氨苄青黴素、復方新諾明、林可黴素類及第一代頭孢菌素類。

　　在院內感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制患者感染中，以革蘭陰性桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和革蘭陽性球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結核和非結核類分支杆菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青黴素類、廣譜青黴素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古黴素及抗厭氧菌葯和抗真菌葯。

　　在經驗性抗感染治療的同時，應積極開展病原學檢查。患者抗菌治療過程中需密切觀察患者對藥物的反應，若患者的臨床表現好轉，提示選擇方案正確，繼續按原方案用藥。如若臨床表現無改善或病情惡化，應更換抗感染藥物。根據葯敏試驗結果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應的藥物。如果無葯敏結果作指導，應選用能控制常見革蘭陰性桿菌、綠膿桿菌和革蘭陽性球菌的藥物。對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β-內醯胺類，劑量要足，給藥方法要正確。

　　第二步：聯合用藥 功能協同

　　一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯合用藥。但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎疾病並發心肺功能不全、免疫功能低下等患者，應採取聯合用藥，可起到協同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產生。

　　聯合用藥的合理配伍應是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內醯胺類加氨基糖苷類，可起協同作用；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖苷類加大環內酯類，有累加協同作用；青黴素類加頭孢菌素類，可連續抑制細菌細胞壁的合成，產生協同作用。

　　速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環內酯類與β-內醯胺類不宜聯合應用，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質合成而使其不能進入繁殖期，從而導致繁殖期殺菌劑活性減弱，產生拮抗作用。亞胺硫黴素-西拉司丁鈉與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現拮抗作用，因亞胺硫黴素-西拉司丁鈉誘導細菌產生β-內醯胺酶，使耐酶力低的青黴素滅活。

　　第三步：給葯技巧 順勢而行

　　醫生在用藥之前不僅要了解藥物的適應證，同時還要掌握各種抗菌葯的特性，如藥物的半衰期、有無抗生素的後效應（PAE）及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性等。抗菌藥物的給葯間隔時間取決於抗菌藥物的上述各種特性。原則上濃度依賴性抗生素應將其1日劑量集中使用，適當延長給葯間隔時間，以提高血葯峰濃度。而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決於血葯濃度超過病菌的MIC時間，與血葯濃度關係不大，故其給葯原則應縮短間隔時間，使24h內血葯濃度高於致病菌的最低抑菌濃度（MIC）時間至少在15h。

　　1.時間依賴性抗菌藥物

　　代表藥物有青黴素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應縮短給葯間隔，最好每6～8h 1次，盡量延長血葯濃度超過MIC的時間。

　　2.濃度依賴性抗生素

　　代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應提高血葯濃度，適當延長投藥間隔時間。

　　3.介於濃度、時間依賴之間的藥物

　　代表藥物有碳青黴烯類、第四代頭孢菌素類、大環內酯類、林可黴素類、萬古黴素類等，投藥方法介於上二者之間。

　　除葯敏學以外，給葯間隔時間還要考慮藥物的毒副作用與血葯濃度的關係。氨基糖苷類殺菌作用屬於濃度依賴性，但其毒性卻與血葯濃度不直接相關，無論其半衰期長短，將每日劑量1次應用與分成2～3次應用相比，其療效不變或更好，而對腎、耳毒性反而降低。對於腎功能減退者，氨基糖苷類應首次給予1天的半量，以保持體液中的血葯濃度，繼則肌酐清除率計算每日用量，分2次給葯。同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血葯濃度相關，除半衰期很長的藥物外，一般不採取每日應用1次，多數以每12h給葯1次。