中醫婦科學—視聽教學第64講 課程完

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過期產：滿42周及以上 分娩動因 分娩發動原因複雜，公認是多因素綜合作用的結果 · 機械性理論 · 內分泌控制理論 孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內皮素 胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動 · 神經介質理論 決定分娩的因素 產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量 · 產道：胎兒娩出的通道 胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 · 精神心理因素：分娩是持續而強烈的應激 產 力 產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量 · 包括： 子宮收縮力（簡稱宮縮） – 腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓） – 肛提肌收縮力 產 力 子宮收縮力：臨產後的主要產力，貫穿於分娩全過程，特點為： – 節律性：不隨意、有規律的陣發性收縮伴疼痛 – 對稱性：兩側宮角（起搏點）- 宮底中線- 宮體- 宮頸 – 極性：宮底2 倍強度於子宮下段 – 縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失 產 力 腹壁肌及膈肌收縮力： 第二產程重要輔助力量，第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出 · 肛提肌收縮力： 第二產程協助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產程協助胎盤娩出 子宮收縮力 子宮收縮力的節律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨後由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期 子宮收縮力子宮收縮力的極性： 正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協調地擴展整個子宮 產 道 產道是胎兒娩出的通道，分為 – 骨產道（真骨盆） – 軟產道兩部分 骨產道 骨產道的大小、形態和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標誌包括骨盆入口平面 – 中骨盆平面 – 骨盆出口平面 – 骨盆軸與骨盆傾斜度軟產道 軟產道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道 – 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會陰的變化 骨盆入口平面 入口前後徑（真結合徑）：恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm · 入口橫徑： 左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm · 入口斜徑： 骶髂關節至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm 中骨盆平面 中骨盆前後徑： 恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm · 中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： – 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm 骨盆出口平面 · 出口前後徑： 恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm · 出口橫徑（坐骨結節間徑）：兩坐骨結節末端內緣的距離，正常值平均9cm 骨盆出口平面 · 出口前矢狀徑： 恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm · 出口後矢狀徑： 骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。 若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口後矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過後三角區經陰道娩出 骨盆軸與骨盆傾斜度 骨盆軸（pelvic axis）： 連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向後，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制 骨盆傾斜度（inclination of pelvis）： 婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60° 子宮下段形成 非孕時長約1cm臨產後長達7～10cm 宮頸的變化 · 宮頸管消失： 與宮口擴張同時進行 · 宮口擴張： 10cm 胎兒因素 · 胎兒大小： 決定分娩難易的重要因素之一 · 胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及後囟（小囟門） 胎頭徑線雙頂徑： 兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm · 枕額徑： 鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm 胎頭徑線 枕下前囟徑： 前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm · 枕頦徑： 頦骨下方中央至後囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm 胎兒因素 縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道 – 頭先露 – 臀先露 橫產式：足月活胎不能通過產道 – 肩先露 精神心理因素 分娩是生理現象，又是持久而強烈的應激源 產婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產程延長→ 產婦體力消耗過多，神經內分泌發生變化→胎兒窘迫 · 耐心安慰，鼓勵孕婦進食 教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放鬆技術 · 開展陪伴分娩（Doula制度） 分娩機制 胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程 枕先露分娩機制 銜接 下降 俯屈 內旋轉 (internal rotation) · 仰伸 (extention) 複位(restitution)及外旋轉(external rotation) · 胎兒娩出先兆臨產 出現預示不久將臨產的癥狀 – 假臨產 (false labor) – 胎兒下降感（lightening） – 見紅（show） 臨產的診斷 規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5~6分鐘 · 同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降 總產程及產程分期 總產程（total stage of labor）即分娩全過程。 · 第一產程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。 · 第二產程 胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。 · 第三產程 – 胎盤娩出期。不超過30分鐘。 第一產程臨床表現 · 規律宮縮： 產程開始時，出現伴有疼痛的子宮收縮，習稱「陣痛」 · 宮口擴張： 臨產後規律宮縮的結果 第一產程臨床表現 · 胎頭下降程度： 決定能否經陰道分娩的重要觀察項目 · 胎膜破裂： 羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發生在宮口近開全時 產程觀察及處理 可採用產程圖（partogram）觀察產程 1.子宮收縮 產程中必須連續定時觀察並記錄宮縮規律性、持續時間、間歇時間，強度。胎兒監護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 – 外監護 內監護 2.胎 心 胎心監測是產程中極重要的觀察指標聽診器 – 胎兒監護儀 3.宮口擴張及胎頭下降 宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：出現規律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時 活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時。活躍期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘； · 最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線： 以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關係標明胎頭下降程度 4.其他 胎膜破裂： ﹣ 立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰 血壓： ﹣ 產程中每隔4～6小時測量一次 ·飲食與活動： ﹣ 鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分 4.其他 · 排尿與排便： 鼓勵每2～4小時排尿一次 肛門檢查 陰道檢查： ﹣ 適用於肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者 第二產程臨床表現 ·未破膜者人工破膜 產婦有排便感，不自主地向下屏氣 · 胎頭撥露 ·胎頭著冠 胎頭、肩和胎體相繼娩出 產程觀察及處理密切監測胎心： 每5～10分鐘聽一次胎心，發現胎心減慢，立即行陰道檢查，儘快結束分娩 ·指導產婦屏氣： 產婦正確反覆的屏氣動作，能加速產程進展 · 接產準備： 初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備 接 產 會陰撕裂誘因： – 會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 · 接產要領： – 保護會陰並協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口 接產步驟 會陰切開 會陰切開指征： – 會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者 · 會陰切開術包括： – 會陰後- 側切開術 – 會陰正中切開術 臍帶繞頸 若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶 第三產程臨床表現 · 胎盤剝離徵象： 宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上 – 陰道口外露的臍帶自行延長 – 陰道少量流血 接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮 第三產程臨床表現 根據剝離開始部位及排出方式分兩種： 胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨後見少量陰道流血。 產程觀察及處理（新生兒處理 ） · 清理呼吸道 · 處理臍帶 新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以後評分是反映復甦效果，與預後關係密切 – 新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標 – 臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復甦有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預後越好 新生兒阿普加評分 產程觀察及處理 · 協助胎盤娩出 檢查胎盤胎膜： 若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮 ﹣ 若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 · 檢查軟產道 · 預防產後出血： ﹣ 正常分娩出血量多不超過300ml 正確掌握產程圖的繪製 ·【概述】 產程圖是各種分娩因素相互作用過程總的表現。 正確掌握產程圖的繪製 【產程圖表的構成】 產程圖表由兩大部分構成，上部是產程曲線，下部是附屬表格，合稱產程圖表。 ·產程曲線的描繪是在產程觀察中，把每次肛查或陰道檢查所得宮頸擴張大小及先露高度的情況記錄在坐標圖上，用紅色「〇」表示宮頸擴張程度，藍色「×」表示先露下降水平，每次檢查後用紅線連接「〇」，用藍線連接「×」，繪成兩條曲線。橫坐標表示時間，以小時為單位，縱坐標表示宮頸擴張及先露下降程度，以cm為單位。曲線的形式有兩種：交叉型及伴行型。伴行曲線便於對比，發現異常。 正確掌握產程圖的繪製 · 圖表下部的表格記載檢查時間、血壓、胎心、宮縮等以及其他特殊發現和重要處理。在表達時間關係時，應與產程曲線記錄相一致。 · 為了排除假臨產，當宮頸口擴張2cm以上時才開始記錄產程圖表，以避免假臨產者的產程圖表記載冗長的缺點。 正確掌握產程圖的繪製 ·【警戒線與異常線】 宮口開3cm作為活躍的起始點，以此為標誌，在據此四小時後宮口擴張10cm處畫一斜線，稱警戒線；和警戒線平行4小時處畫另一條斜線，稱異常線。兩線之間為處理區。及時處理處理區內的產程異常，可降低難產因素的程度異常分娩 異常分娩的概念 ·定義 – 異常分娩又稱難產(dystocia)，因產力、產道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素髮生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。 產力異常 · 下節介紹 第二節 產道異常 產道異常的分類 骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： 直接影響胎頭銜接、下降及內旋轉。 骨盆入口平面前後徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經陰道分娩的主要經線。 骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： – 直接影響胎頭銜接、下降及內旋轉。 骨盆入口平面前後徑 中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑 ）： 影響胎頭經陰道分娩的主要經線。 骨盆出口平面主要狹窄環節 ·骨盆出口平面： 由尿生殖膈三角和肛門三角組成。 ·主要狹窄環節： 恥骨弓角度、坐骨結節間徑及骶尾關節活動度 骨盆出口平面主要狹窄環節 坐骨結節間徑相對固定，而出口前後徑因骶尾關節有一定活動度，若坐骨結節間徑相對狹窄，但與出口後矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可後移特點，經陰道娩出。 骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關係 骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導產婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口後三角經陰道娩出。 骨盆類型分類與主要狹窄環節 男女兩型骨盆徑線比較 ·女型骨盆：骨盆側壁直下、坐骨棘平伏等特點 · 男型骨盆： 盆側壁內收，坐骨棘間徑與坐骨結節間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆。 骨產道異常的臨床分類及診斷標準 骨產道異常又稱狹窄骨盆( 骨盆入口平面狹窄 中骨盆平面狹窄(co骨盆出口平面狹窄 均小骨盆–骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態正常。 · 畸形骨盆 骨盆入口平面狹窄 · 以扁平型(flat pelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前後徑狹窄為主。 · 根據骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級： 中骨盆平面狹窄 · 主要見於男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆後矢狀徑狹窄為主。 · 中骨盆平面狹窄分為3級： 骨盆出口平面狹窄 · 常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見於男型骨盆其入口呈前窄後寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由於骨盆側壁內收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。 狹窄骨盆對產婦的影響 · 導致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發性宮縮乏力，產程延長，手術產及產後出血增多；產道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。 · 嚴重產道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。 · 胎膜早破及手術助產，增加感染機會。 狹窄骨盆對胎兒的影響 · 發生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapse of cord)機會增多，導致胎兒窘迫甚至死亡。 · 產程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發生顱內出血。 · 產道狹窄手術助產機會增多，易發生新生兒產傷、感染等疾病。 狹窄骨盆的診斷 狹窄骨盆分娩時的處理 · 骨盆入口平面狹窄： – 相對性狹窄 產力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產2～4小時絕對性骨盆 足月活胎多不能經陰道分娩，應行剖宮產術 · 中骨盆平面狹窄 – 宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉胎頭陰道助產 – 若宮口開全已1小時以上，產力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫徵象，則應行剖宮產 狹窄骨盆分娩時的處理 · 骨盆出口平面狹窄 – 原則上不能陰道試產 · 骨盆三個平面均狹窄 – 在胎兒小、產力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產 – 胎兒較大合併頭盆不稱及出現胎兒窘迫時，應行剖宮產 · 畸形骨盆 – 應根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產力等具體分析 – 凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產術結束分娩 軟產道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕） · 宮頸瘢痕 – 產傷、宮頸慢性炎症經手術修補或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴張。 – 可靜注地西泮10mg或宮旁兩側注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無效應剖宮產分娩。 · 陰道瘢痕 – 若瘢痕不嚴重且位置低時，可行會陰側切(episiotomy)後陰道分娩。 – 若瘢痕嚴重，尤其是曾行生殖道瘺修補術者或瘢痕位置高時，應行剖宮產。 軟產道異常（子宮下段瘢痕） · 近年初產婦剖宮產率的升高使有子宮下段的手術瘢痕者增多，重複剖宮產相應增加 · 瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險 · 並非所有曾行剖宮產的婦女再孕後均須剖宮產 – 需視前次剖宮產術式、剖宮產指征、術後有無感染、術後再孕間隔時間、既往剖宮產次數以及本次妊娠臨產後產力、產道及胎兒相互適應情況等綜合分析決定 軟產道異常（子宮下段瘢痕） · 一般情況下，若前次剖宮產切口為子宮下段橫切口，再孕後陰道試產成功率高，但若前次術式為子宮縱切口不宜試產 · 瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血，多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產時見前次瘢痕已分離 軟產道異常及處理（妊娠合併子宮肌瘤） · 子宮肌瘤合併妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加2倍 · 子宮肌瘤不阻礙產道時，可經陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應行剖宮產術，可同時行肌瘤切除術。 軟產道異常及處理（妊娠合併卵巢腫瘤） · 卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產程受阻。 · 一旦確診應行剖宮產術，同時切除腫瘤。 軟產道異常及處理（妊娠合併宮頸癌） · 宮頸癌（cervical carcinoma） – 癌腫質硬而脆，經陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴散，應行剖宮產術。若為早期浸潤癌可先行剖宮產術，隨即行宮頸癌根治術，或術後放療。 軟產道異常（尿、便瀦留阻礙胎先露下降） 軟產道異常（宮口位置朝後及前置胎盤） 第三節 胎位異常 Abnormal Presentation and Position 胎位異常 · 包括胎產式異常、胎先露異常和胎方位異常 – 約佔足月分娩總數10％，其中頭先露胎位異常（包括持續性枕後位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）佔6％～7％，臀先露佔3％～4％。 胎位異常 持續性枕後、枕橫位 · 定義 – 臨產後胎頭以枕橫或枕後位銜接，經充分試產，胎頭枕部仍位於母體骨盆後方或側方，不能轉向前方致使分娩發生困難者，稱為持續性枕後位或持續性枕橫位(persistent occiput posterior position)。 持續性枕後分娩機制 · 枕左（右）後位內旋轉時向後旋轉45o成正枕後位，胎頭俯屈好，前囟抵達恥骨聯合下時，以前囟為支點，胎頭繼續俯屈，先娩出頂、枕部，隨後仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦； · 胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出後，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。 持續性枕橫位分娩機制 · 枕橫位： – 多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉成枕前位娩出。 持續性枕後、枕橫位（分娩機制胎頭正枕後位娩出 · 右枕後手法複位 · 至枕前位娩出 · 枕後位產鉗助產 胎頭高直位 · 定義 – 當胎頭矢狀縫位於骨盆入口平面前後徑上時，稱胎頭高直位（sincipital presentation）。 胎頭高直位（分娩機制） · 高直前位： – 胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯合後方為支點，使前囟和額部先後滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正後，不需內旋轉，按枕前位分娩。若母體取側卧位或仰卧位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側旋轉45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前後徑上嵌頓的胎頭，銜接於入口的斜徑或橫徑上，而經陰道分娩。 · 高直後位： – 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經陰道分娩。 前不均傾位 · 定義 – 當胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降 時，稱前不均傾位(anterior asynelitism)。 額先露 · 定義 – 當胎頭持續以額部為先露入盆並以枕頦徑通過產道時，稱為額先露(brow presentation)。 額先露 · 分娩機制 – 一般情況下，持續性額先露因枕頦徑受阻於骨盆入口無法銜接而不能經陰道分娩。 – 當胎兒很小骨盆很大時，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時，可經陰道分娩。 – 額先露自然轉位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時，可經陰道分娩。 面先露 · 定義 – 胎頭以極度仰伸姿勢通過產道，以顏面為先露時，稱為面先露（face presentation）。 – 以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左後、頦右前、頦右橫、頦右後6種胎位，以頦左前、頦右後多見。 面先露分娩機制（以頦右前位為例） · 頦後位不能經陰道分娩。面先露的分娩機制 臀先露 · 是產前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左後、骶右前、骶右橫、骶右後。 · 分類 – 完全臀先露（complete breech presentation） – 單臀先露（frank breech presentation） – 不完全臀先露（incomplete breech presentation） 臀先露的分類 臀先露的病因 · 胎兒發育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等 · 胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導致臀先露） ： – 雙胎及多胎妊娠 – 羊水過多及過少 – 經產婦腹壁鬆弛 或子宮畸形 – 臍帶過短 – 骨盆狹窄及盆腔腫瘤 臀先露對母兒的影響 · 對母體的影響 – 容易發生胎膜早破，增加產褥感染的機會； – 易致宮縮乏力及產後出血。 · 對胎兒及新生兒的影響 – 臍帶受壓導致胎兒低氧血症及酸中毒的發生，重者延續為新生兒窒息； – 可直接損傷胎頭、頭頸部神經肌肉，導致顱內出血、臂叢神經麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產 。 臀位助產 臀先露的分娩機制及助產 肩先露 · 定義 – 胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫卧於骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。 · 對產程及母兒的影響 肩先露的處理 · 妊娠期：及時發現並糾正胎位 · 分娩期處理原則如下肩先露的處理 複合先露 · 定義 – 胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口。 複合先露（處理） · 首先應排除頭稱不稱，讓產婦向脫出肢體的對側側卧，使肢體自然回縮。 · 若複合先露均已入盆，也可待宮口近開全或開全後，上推還納脫出肢體，然後經腹部加壓宮底助胎頭下降經陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時，宜行剖宮產分娩。 · 若胎臀並手複合先露，一般不影響分娩，無需特殊理。 · 若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫徵象，則應儘早行剖宮產。 異常分娩的診治要點 · 產前診斷 – 妊娠早期— 及時發現可能導致肌源性宮縮乏力及產道梗阻的異常因素； – 妊娠中晚期— 及時發現胎位異常及胎兒畸形。 異常分娩的診治要點 · 產時診斷 – 產程進展緩慢及受阻是異常分娩的特徵之一，應嚴密觀察產程進展，及時發現異常情況。 · 注重病因學診斷 可能經陰道分娩的異常分娩的處理 · 若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產婦陰道試產的機會。 正確掌握產鉗技術 · 產鉗曾是唯一用來牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難於掌握，若使用不當，可造成母嬰創傷。 正確掌握產鉗技術 · 一、產鉗術分類 · 根據兒頭在盆腔內位置的高低，分為高位、中位及低位產鉗術。 · 高位系指兒頭未銜接時上產鉗，危險性大，已不採用。胎頭銜接後上產鉗，稱中位產鉗術。目前也很少採用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先露頭的最低部分）降達會陰部時上鉗，稱低位產鉗術。兒頭顯露於陰道口時上產鉗，為出口產鉗術。尤其是出口產鉗術，困難多較小，較安全。 正確掌握產鉗技術 二、術前準備 患者取膀胱截石卧位，消毒外陰、導尿，均需會陰側切，且切口宜大。手指聚攏如圓錐狀，塗消毒浸潤劑慢慢伸入陰道，進一步檢查宮頸口開大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內輕輕來迴旋轉擴張，便於胎頭通過。 正確掌握產鉗技術 · 三、手術步驟 產鉗分左右兩葉，操作時左手握左葉，置入產婦盆腔的左側，右葉反之。手術分為產鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個步驟。術前必須導尿。現以枕前位的產鉗術為例介紹。 正確掌握產鉗技術 · （一）置入 · 置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，後放右葉，才能扣合。用左手握右葉，塗上潤滑劑，右手作引導，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導。 · 開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經陰道後壁輕輕插入，在右手的引導下，順骨盆的彎度慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側，放到胎頭的左側面。放妥後取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然後以同樣方法，用右手握產鉗的右葉，在左手的引導下慢慢送入陰道，置於兒頭的右側面。 正確掌握產鉗技術 （二）合攏 如兩葉放置適當，即可順利合攏，否則可略向前後上下移動使其合攏，並使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應取出重放。合攏後注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應鬆開詳細檢查。 正確掌握產鉗技術 （三）牽引及下鉗 合攏後如胎心音正常，可開始牽引。牽引應在陣縮時進行，用力應隨宮縮而逐漸加強，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應鬆開產鉗，以減少兒頭受壓，並注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應稍向下牽引），兩手用力。當枕部出現於恥骨弓下方，會陰部明顯膨隆時，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。兒頭「著冠」後，可取下產鉗。取鉗順序與置入時相反，先下右葉，再下左葉，然後用手助兒頭娩出。要注意保護會陰。 正確掌握產鉗技術 · 四、注意事項 · （一）為了防止牽引時因用力過度而造成創傷，術者應坐著牽引，雙臂稍彎曲，雙肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直雙臂、用足蹬踩產床猛力進行牽引，以防失去控制，重創母嬰。臂力不足者，可站立牽引，但對用力及牽引方嚮應很好掌握。 （二）情況較急者，應儘速娩出胎兒，但決不可粗暴操作。一般情況下，應隨陣縮作牽引，大都需時15～20分鐘。出口產鉗術多數可在數分鐘內結束分娩。 正確掌握產鉗技術（三）牽引時勿緊扣產鉗兩柄，可在兩柄間夾入小塊紗布，以減少對胎頭的壓迫。 （四）遇有困難，應詳細檢查，酌情重新考慮分娩方式，切忌強行牽引。必要時可改行剖宮產。（五）術後注意觀察宮縮及流血情況，檢查宮頸及陰道，如有撕裂，應即縫合。 （六）產程長，導尿有血尿者，可留置導尿管，並酌用抗感染藥物。 （七）仔細檢查新生兒，給止血藥並預防感染。 難以經陰道分娩的異常分娩的處理 · 產程中一旦發現胎頭高直位、前不均傾位、頦後位及額先露時，均應終止陰道試產，行剖宮產術。 · 明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產術。 · 發生病理性縮復環，立即抑制宮縮，同時儘早行剖宮產術。