慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會引 言心絞痛是由於暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特徵的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現。通常見於冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起心絞痛發作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩定性心絞痛是指心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著變化的患者。心絞痛也可發生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也可由於冠狀動脈痙攣或內皮功能障礙等原因發生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。為了協助廣大臨床醫師在臨床實踐中更好地運用基於循證醫學的診斷、治療和預防策略及方法，中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜誌編輯委員會組成專家組制訂了慢性穩定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫學證據基礎上，參考國外廣泛採用的指南，如美國心臟病學院(ACC)/美國心臟協會(AHA)2002年修訂的指南、美國內科醫師學院(ACP)2004年指南和2006年歐洲心臟病學會(ESC)指南，結合我國實際情況制訂的，目的在於為臨床醫師提供一個在一般情況下適於大多數患者的診療策略，從而規範慢性穩定性心絞痛的診斷、治療和預防。為了便於讀者了解某一診療措施的價值或意義，本指南對適應證的建議，以國際通用的方式表達如下:I類:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類:有關證據和(或)觀點傾向於有用和有效。IIb類:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效並在有些病例可能有害，不推薦應用。對證據來源的水平表達如下:證據水平A:資料來源於多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據水平B:資料來源於單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據水平C:專家共識和(或)小型試驗結果。診斷和危險分層的評價胸痛患者應根據年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，並依據病史、體格檢查、相關的無創檢查及有創檢查結果作出診斷及分層危險的評價。一、病史及體格檢查1.病史:對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫生需詳細了解胸痛的特徵，包括如下幾個方面：①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨後或左前胸，範圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發作部位往往是相似的。②性質:常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現為乏力、氣短。③持續時間:呈陣發性發作，持續數分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉瞬即逝或持續數小時。④誘發因素及緩解方式:慢性穩定性心絞痛的發作與勞力或情緒激動有關，如走快路、爬坡時誘發，停下休息即可緩解，多發生在勞力當時而不是之後。舌下含服硝酸甘油可在2－5分鐘內迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關的病史後，還應了解冠心病相關的危險因素:如吸煙、高脂血症、高血壓、糖尿病、肥胖、早發冠心病家族史等。心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級(表1)。表1加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續用力可引起心絞痛的發作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯後行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發作心絞痛或僅在睡醒後數小時內發作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現心絞痛癥狀注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性穩定性心絞痛處理指南2.體格檢查:穩定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發現其他相關情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發現高血壓、脂質代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助於動脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.了解有無貧血(可能誘發心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4.行尿常規、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1.所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。2.在胸痛發作時爭取心電圖檢查，緩解後立即複查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發作時呈"假性正常化"，也有利於冠心病心絞痛的診斷。24小時動態心電圖表現如有與癥狀相一致ST-T變化，則對診斷有參考價值。靜息心電圖ST-T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩定性心絞痛並無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助於了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類:(1)有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或複雜心律失常患者的左室功能。可根據左室功能進行危險分層。(3)對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評價左心室節段性室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發作30分鐘內可觀察到局部收縮性室壁運動異常，並可評估心肌缺血範圍。IIb類:超聲心動圖可用於有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷則無必要常規行超聲心動圖或核素心室造影檢查。六、負荷試驗對有癥狀的患者，各種負荷試驗有助於慢性穩定性心絞痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴密的監測及搶救設備。(一)心電圖運動試驗1.適應證。I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進行運動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩定性冠心病患者用於危險分層。IIa類:血管重建治療後癥狀明顯複發者。2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經治療穩定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失常或高度房室傳導阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主幹狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。3.方案:採用Burce方案，運動試驗的陽性標準為運動中出現典型心絞痛，運動中或運動後出現ST段水平或下斜型下降≥lmm(J點後60-8Oms)，或運動中出現血壓下降者。4.需終止運動試驗的情況:有下列情況一項者需終止運動試驗:①出現明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運動相對指征；≥4mm為終止運動絕對指征)。③ST段抬高≥lmm。④出現有意義的心律失常；收縮壓持續降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞1l5mmHg)。⑤己達目標心率者。5.危險分層:運動試驗不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血範圍及嚴重程度。Duke活動平板評分是一經過驗證的根據運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分＝運動時間(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數)心絞痛指數:0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。Duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。6.下列情況不宜行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定:靜息心電圖ST段下降 ＞lmm、完全性左束艾傳導阻滯（LBBB）、預激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)1.運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議。I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。(2)心電圖運動試驗不能下結論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀複發，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。(4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。(5)已行冠狀動脈造影、計划行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2.藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用於不能運動的患者。I類、IIa類適應證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。如負荷試驗陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負荷試驗正常則是低危患者，隨後的心血管事件的發生率也較低。七、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化並進行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯繫，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻並不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規用於心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態的無創檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當普遍，因此，僅能作為參考。八、有創性檢查冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況並決定治療策略及預後。為診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應證如下:I類:(1)嚴重穩定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據水平B)。(2)無創方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何(證據水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據水平B)。(4)患者有嚴重的室性心律失常(證據水平C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛複發(證據水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據水平C)。(7)無創評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時(如主動脈瘤修復，頸動脈內膜剝脫術，股動脈搭橋等)。IIa類:(1)無創檢查不能下結論；或冠心病中-高危者，但不同的無創檢查結論不一致(證據水平C)。(2)對預後有重要意義的部位PCI後有再狹窄高危的患者(證據水平C)。(3)特殊職業人群必須確診者，如飛行員、運動員等(證據水平C)。(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發試驗者(證據水平C)。IIb類:輕－中度心絞痛(CCS l－2級)患者，心功能好、無創檢查非高危患者(證據水平C)。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合併其他嚴重疾病，血管造影的得益低於風險者。有創的血管造影至今仍是臨床上評價冠狀動脈粥樣硬化和相對較為少見的非冠狀動脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預後的最重要的預測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主幹病變。對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。血管內超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內及血管壁粥樣硬化病變情況，指導介入治療操作並評價介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進行。九、胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現胸痛，必須與冠心病心絞痛區別。(一)非心臟性疾病1.消化系統:①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進食有關，飽餐後、平卧位易發生，可進行相關檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發生在進餐時或進餐後。③膽道疾病:包括膽石症、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助於診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應消化系統癥狀。2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負荷增加，可做相應檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過度換氣、焦慮症、抑鬱症等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血症等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現及體征。(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。十、穩定性心絞痛的危險分層危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。1.臨床評估:根據病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預後提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預後因子，與冠狀動脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預後不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發生心血管事件的危險性也增高。2.負荷試驗:運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。運動早期出現陽性(ST段壓低＞lmm)預示高危患者；而運動試驗能堅持進行是低危患者。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，死亡或心肌梗死發生率＜0.5/年。而靜息時室壁運動異常、運動引發更嚴重的異常是高危患者。核素檢查也是主要的無創危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預後良好，心臟性猝死、心肌梗死的發生率＜1％/年，與正常人群相似；相反，運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高危患者，每年死亡率＞3％，應該做冠狀動脈造影及血管重建治療。3.左室功能進行危險分層:左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩定性心絞痛患者危險分層的評估指標。4.冠狀動脈造影:冠狀動脈造影是重要預後的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主幹病變。CASS註冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主幹病變預後不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治 療一、藥物治療慢性穩定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。(一)改善預後的藥物1.阿司匹林:通過抑制環氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。隨機對照研究證實了慢性穩定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量範圍為75－15Omg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa複合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。主要用於支架植入以後及阿司匹林有禁忌證的患者。該葯起效快，頓服30Omg後2小時即能達到有效血葯濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。3.β受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死後患者長期接受β受體阻滯劑二級預防治療，可降低相對死亡率24％。具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低於50次/min為宜。常用β受體阻滯劑劑量見表2。表2 常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－2Omg25-100mg50-2OOmg25－5Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性4.調脂治療:從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發生冠心病事件呈連續的分級關係，最重要的危險因素是LDL-C。多個隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，並因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，對於極高危患者(確診冠心病合併糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C＜2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高危患者。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑製劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考慮聯合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL-C藥物治療時，治療的強度應足以使LDL-C水平至少降低30~40％。在應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。採用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。表3 臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40 me20－40 mg10－20 me20－40 mg40―80 mg5－10 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服5.血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI):HOPE研究結果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對危險性降低22％。EUROPA研究結果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩定性心絞痛患者的主要終點事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復甦的心跳驟停的聯合發生率)的相對危險性降低20％。PEACE研究結果則顯示，群多普利組患者主要終點事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建)的相對危險比安慰劑組僅降低4％，差異無統計學意義。PEACE試驗中，安慰劑組的年事件發生率低於HOPE和EUROPA，接受的基礎治療也更為充分。在穩定性心絞痛患者中，合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表4。表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－5Omg5－lOmg4－8mg5－Omg10－g2.5－1－2Omgl0－Omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善預後的藥物治療建議:I類:(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據水平A)。(2)所有冠心病穩定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL－C的目標值＜2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據水平A)。(3)所有合併糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死後左室功能不全的患者，使用ACEI(證據水平A)。(4)心肌梗死後穩定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據水平A)。IIa類:(1)有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(證據水平B)。(2)對於不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據水平B)。(3)有明確冠狀動脈疾病的極高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受強化他汀類藥物治療，LDL－C的目標值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合併低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據水平B)。(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。用藥後要求靜息心率降至55－60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死後穩定性心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種，當給予足夠劑量時，均能有效預防心絞痛發作。更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑鬱是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。2.硝酸酯類:硝酸酯類葯為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類葯會反射性增加交感神經張力使心率加快。因此常聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩定性心絞痛。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯製劑用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用於心絞痛急性發作的治療，而適宜用於慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無葯間期，以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停葯，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應注意可能發生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內不能應用硝酸甘油等硝酸酯製劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯製劑，因為硝酸酯製劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯製劑也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。表5 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服3.鈣拮抗劑:早期小規模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了β受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運動耐量方面的療效，但結果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應較強。鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛思者，這兩種葯不應用於己有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發作。ACTION試驗結果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術的聯合終點)的相對危險，但就一級療效終點中的多個單項終點而言，硝苯地平控釋片組降低達到統計學差異或有降低趨勢。值得注意的是，亞組分析顯示，佔52％的合併高血壓的冠心病患者中，一級終點相對危險下降13％。CAMELOT試驗結果顯示，氨氯地平組主要終點事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由於心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對危險降低達31%，差異有統計學意義。長期應用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規模降壓試驗ALLHAT及ASCOT中都得到了證實。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當穩定性心絞痛合併心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩葯聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。表6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片30－6Omg5－lOmg5－lOmg4Omg2－8mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服4.其他治療藥物。1)代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類製劑具有相似藥理特性，對穩定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發作(證據水平B)。(2)使用β受體阻滯劑並逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給葯次數應能24小時抗心肌缺血。(3)當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據水平A)、長效硝酸酯類(證據水平C)或尼可地爾(證據水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。(4)當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據水平B)。(5)合併高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據水平B)。IIa類:當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯合β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應注意避免耐藥性產生(證據水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療(證據水平B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)等。對於慢性穩定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對治療穩定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內容均隨著時間的變化而變化。藥物治療方面，強化降脂治療，強化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，新的介入技術出現，尤其是藥物洗脫支架(drug－eluting stent，DES)的出現，遠期療效明顯提高；在CABG方面，動脈化旁路手術的開展，極大提高了移植血管橋的遠期開通率。微創冠狀動脈手術及非體外循環的CABG均在一定程度上減少創傷及圍手術期併發症的發生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現有的大規模臨床試驗在選擇治療方法上的指導意義。對於慢性穩定性心絞痛患者，治療的兩個主要目的是改善預後和緩解癥狀。對於血管重建的方法選擇要從這兩個方面進行全面的評價。不同臨床表現(包括病史癥狀、輔助檢查指標等)、不同危險度(包括危險因素數量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合併疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達到的治療目的可能不同，達到的治療效果也可能不同。在我國，血管重建治療方法及技術發展起步較晚，發展不平衡，尤其是CABG手術尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應當考慮的因素之一。l.CABG:近40年來，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術，CABG對冠心病的治療的價值已迸行了較深入的研究。對於低危患者(年死亡率＜1％＝，CABG並不比藥物治療給患者更多的預後獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預後。對觀察性研究以及隨機對照試驗數據的分析表明，某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術預後優於藥物治療，這些情況包括:①左主幹的明顯狹窄。②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據研究人群不同，CABG總的手術死亡率在1-4％之間，目前已建立了很好的評估患者個體風險的危險分層工具。儘管左胸廓內動脈的遠期通暢率很高，大隱靜脈橋發生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術後早期發生，大約10％在術後1年發生，5年以後靜脈橋自身會發生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50％－60％。CABG的標準操作是應用左胸廓內動脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因為至少70％的患者在術後10年存活，所以靜脈橋病變導致的癥狀複發仍是一個臨床問題。大規模觀察性研究顯示應用左胸廓內動脈橋改善了預後，應用雙側胸廓內動脈獲得了更好的遠期生存率。而且應用雙側胸廓內動脈的優越性隨著隨訪時間的延長而更為顯著。藉助體外循環(心肺旁路)的冠狀動脈手術仍是最常用的術式，但其有風險，包括全身炎症反應和微栓子形成，特別是在老年、嚴重動脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環"手術可能減少圍手術期併發症的發生率和死亡率。穩定裝置的使用可幫助術者在不停止心臟跳動的情況下分離控制心外膜動脈，並使縫合旁路橋更為輕鬆，這使術者可以不使用心肺旁路而完成手術。目前已有比較非體外循環手術和標準手術的臨床試驗。儘管非體外循環手術減少了血液製品的應用以及CK-MB同工酶的釋放，但圍手術期併發症的發生率兩者並無差異。在非體外循環手術組與標準手術組之間，術後1－3年的臨床結果也無差異。但非體外循環橋血管的通暢率可能較低，應謹慎地應用於有較好的靶血管並且手術併發症風險高的患者。2.PCI:近30年來，PCI日益普遍應用於臨床，由於創傷小、恢復快、危險性相對較低，易於被醫生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈定向旋切術等。隨著經驗的積累、器械的進步、特別是支架極為普遍的應用和輔助用藥的發展，這一治療技術的應用範圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發展，對於穩定性心絞痛並且冠狀動脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術相關的死亡風險約為0.3％－1.0％。對於低危的穩定性心絞痛患者，包括強化降脂治療在內的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對於相對高危險患者及多支血管病變的穩定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應用藥物洗脫支架顯示了持續的優於金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風險以及包括靶血管血管重建在內的主要負性心臟事件的風險。3.特殊患者的考慮。1)嚴重左室功能減退和(或)手術風險高的患者:CABG對嚴重左室功能減退的患者預後改善通常優於PCl，但外科手術風險過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘餘存活心肌時。2)無保護的左主幹病變:如遠端冠狀動脈未從旁路接受血流，左主幹被認為是無保護的。CABG對無保護左主幹病變是肯定的治療手段。近年來幾項觀察性研究顯示，PCI可用於有選擇的左主幹病變的治療。觀察性註冊研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結果，PCI治療左主幹病變的價值尚有待進一步研究。3)多支血管病變合併糖尿病患者:目前尚無PCI與CABG在合併糖尿病患者中臨床試驗的療效比較，但是隨機臨床試驗的亞組分析結果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實。4)既往接受過CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關的風險是初次手術的3倍，對於通暢的胸廓內動脈橋，手術還有可能導致損壞這支橋血管的額外風險。PCI可以作為再次手術緩解癥狀的有效替代方法。在擴張陳舊的大隱靜脈橋時應用濾過保護裝置，可減少碎片導致下游栓塞引起的圍手術期心肌損傷。5)不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對於供應小範圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時，僅干預主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據，應謹慎應用。4.血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎上進行血管重建應考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2)無創檢查提示較大面積心肌存在風險。(3)手術成功率高，而相關的併發症和死亡率在可接受範圍內。(4)與藥物治療相比患者傾向於選擇血管重建，並且已向患者充分告知治療可能出現的相關風險。7)在選擇不同的血管重建方法時應考慮以下情況:(1)圍手術期併發症和死亡風險。(2)手術成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術更適合這類病變。(3)再狹窄或橋血管阻塞的風險。(4)完全血管重建。如選擇對多支血管病變行PCI，要考慮PCI達到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達到與CABG等同的灌注範圍。(5)糖尿病情況。(6)當地醫院心臟外科和PCI的經驗。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創檢查未顯示缺血或僅有小範圍的缺血/存活心肌。(2)非左主幹冠狀動脈邊緣狹窄(50％－70％)，無創檢查未顯示缺血。(3)不嚴重的冠狀動脈狹窄。(4)操作相關的併發症或死亡率風險高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風險可被預期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進行操作患者的生活質量極差。血管重建改善穩定性心絞痛患者預後的治療建議:I類:(1)嚴重左主幹或等同病變(即LAD和迴旋支開口/近段嚴重狹窄)行CABG(證據水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴重狹窄行CABG，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現的、或廣泛的可逆性缺血(證據水平A)。(3)包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據水平A)。(4)左室功能受損且無創檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG(證據水平B)。IIa類:(l)無LAD近段嚴重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續性室性心動過速存活的患者行CABG(證據水平B)。(2)糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據水平c)。(3)功能檢查提示可逆性缺血並且有證據表明在日常活動中頻繁發作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據水平C)。血管重建改善穩定性心絞痛患者癥狀的治療建議:I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大於手術風險者:①技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據水平A)。②技術上適合經皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據水平A)。③技術上適合經皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據水平A)。IIa類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大於手術風險者:①技術上適合經皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據水平A)。②技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據水平A)。③技術上適合經皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據水平A)。(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大於手術風險，技術上適合手術重建的單支血管病變行CABG(證據水平A)。IIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大於手術風險者，技術上適合手術血管重建的單支血管病變行CABG(證據水平A)。與穩定性心絞痛藥物治療和二級預防的明顯進步一樣，PCI和CABG的持續快速發展促進了在特定患者中進行不同治療策略比較的大規模隨機試驗的需要。穩定性心絞痛治療中的許多問題還未完全闡明，由於新的治療模式的發展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨床醫生應及時掌握最新循證醫學證據。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療對於藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運重建術:目前已有6個關於外科激光血運重建術的研究，多數研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機制尚有爭議。(2)增強型體外反搏:冠心病慢性穩定性心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，一般每天1小時，12小時為一療程。多中心隨機對照的MUST-EECP研究顯示，通過35小時的增強型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血情況，患者對增強型體外反搏耐受良好。另兩項增強型體外反搏的註冊研究也顯示，增強型體外反搏治療後75％－80％患者的癥狀獲得改善。(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩定性心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:IIa類:外科激光心肌血運重建術(證據水平A)。IIb類:(1)增強型體外反搏(證據水平B)。(2)脊髓電刺激(證據水平B)。三、危險因素的處理1.患者的教育:當前，醫務人員傾向於將重點放在診斷及治療方面，而忽視了對患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，並減輕對病情的擔心與焦慮，教育能協調患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質量，降低死亡率。2.吸煙:臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩定及心律失常相關。對於所有冠心病患者，均需詳細詢問吸煙史。資料顯示，戒煙能降低心血管事件的風險。醫務工作者應向患者講明吸煙的危害，動員並協助患者完全戒煙並且避免被動吸煙。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協助患者戒煙。3.運動:運動應儘可能與多種危險因素的干預結合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周運動不少於5天。4.控制血壓:通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制於140/9OmmHg以下，對於糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時，應優先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。5.調脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。流行病學資料提示，LDL-C每增加1％，冠狀動脈事件的危險性增加2％－3％。因此，冠心病患者應接受積極的降低LDL-C的治療，治療藥物己於前述。觀察性研究和臨床試驗已證明，HDL-C與冠心病危險性之間存在著明確的負相關關係，但目前很難證實升高HDL-C能降低冠心病的發病率。美國國家膽固醇教育計劃ATPⅢ將低HDL-C定義為HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合併低HDL-C，複發冠狀動脈事件的危險度較高，應當積極進行非藥物治療。但HDL-C的升高並沒有明確的靶目標值。TG水平在臨界範圍[1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[＞2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一個獨立的預測因素。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發或複發冠心病事件的風險。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對高甘油三脂血症的治療應強調治療性生活方式的改變和非HDL-C水平的聯合目標。6.糖尿病:糖尿病合併冠心病慢性穩定性心絞痛患者應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常範圍(≤6.5％)，同時應對合併存在的其他危險因素進行積極干預。7.代謝綜合征:越來越多的證據表明除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標，可以減少未來冠心病事件的危險。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險因素。8.肥胖:按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴隨其他促發冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致。減輕體重(控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量)有利於控制其他多種危險因素，是冠心病二級預防的一個重要部分。9.雌激素替代治療:曾被提倡用於絕經期後婦女，但隨機研究並未能顯示冠心病婦女用藥後4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動計劃(Woman Health Initiative)顯示，雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益。10.抗氧化維生素治療(維生素C、維生素E等):從理論上講，抗氧化治療對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等試驗未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點指標。11.高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風險相關，通常是因為缺乏維生素B6、B12和葉酸所致。補充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治療價值並未在臨床研究中得到證實。特殊診療考慮一、無癥狀冠心病無癥狀冠心病的診斷是依據有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據、冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常而無相應癥狀者。在此，將無創性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據，並非支持將此類檢查用於冠心病篩選目的，而是僅僅承認此類方法用於評估冠心病無癥狀患者有一定臨床可靠性。本指南不支持將動態心電圖監測、心電圖運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規篩選試驗。對無癥狀冠心病患者使用無創方法進行診斷與危險分層的建議同慢性穩定性心絞痛。對無創檢查提示心肌缺血達到高危標準者，如Duke活動平板評分達到高危、負荷試驗顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時超聲心動圖出現廣泛室壁運動障礙等應考慮冠狀動脈造影。對確定的無癥狀冠心病患者應使用藥物治療預防心肌梗死或死亡，並治療相關危險因素，其治療建議同慢性穩定性心絞痛。對慢性穩定性心絞痛患者血管重建改善預後的建議也可適用於無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據。二、心臟X綜合征心臟X綜合征是穩定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現勞力誘發心絞痛，有客觀缺血證據或運動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。心臟X綜合征的治療主要是緩解癥狀。硝酸酯類藥物對半數左右患者有效，可使用長效硝酸酯類藥物作為初始治療。如果癥狀持續，可聯合使用長效鈣拮抗劑或β受體阻滯劑。ACEI和他汀類藥物有助於改善基礎內皮功能障礙，應考慮使用。心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療建議:I類:(1)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯合治療(證據水平B)。(2)合併高脂血症的患者使用他汀類藥物治療(證據水平B)。(3)合併高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療(證據水平B)。IIa類:其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪(證據水平C)。IIb類:(1)心絞痛持續而使用I類藥物無效時，可試用氨茶鹼(證據水平C)。(2)心絞痛持續而使用I類藥物無效時，可試用抗抑鬱葯(證據水平C)。撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬 虹 沈潞華 高潤霖 戚文航 霍 勇專家組成員(按姓氏筆畫排序):馬長生 馬 虹 馬愛群 方 全 方 圻 張 運 沈衛峰沈潞華 陳在嘉 陳紀林 林曙光 范維琥 柯元南 胡大一 趙水平 徐成斌 諸駿仁 郭靜萱顧復生高潤霖 戚文航 黃 嵐 黃 峻 黃從新 黃德嘉 傅向華 曾定尹 葛均波 韓雅玲霍 勇利益衝突聲明:本指南的制定過程中，施維雅(天津)製藥有限公司、拜耳醫藥保健有限公司、珠海許瓦茲製藥有限公司、北京四環醫藥科技股份有限公司、諾華製藥有限公司贊助了會議[中華心血管病雜誌,2007,35(3):195-206]
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