第六章 上肢傷筋
肩部病症肩部是上肢運動的基礎，包括肩胛骨、鎖骨和肱骨，被關節囊、韌帶和肌肉相互連接而構成肩肱、肩鎖、胸鎖和肩胛胸壁四個關節。在日常生活和勞動中，肩部損傷的機會較多，如急性扭傷、慢性勞損。若平素受風寒濕侵襲，再復遭扭傷，則諸邪合而為病，日久氣血凝滯、經絡不通，而致肩部疼痛及活動障礙。
除了肩部骨折，凡肩部肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關節囊的病變，包括肩關節脫位等都可稱之為肩部傷筋。肩關節解剖概要廣義的肩關節由胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁和盂肱四個關節組成。肩帶可使手在空中活動更容易，完成這個作用需肩胛骨在胸壁上和盂肱關節的協同運動。這種協同運動被稱為肩胛-肱骨節奏。在正常環境下，各關節運動是同步的，而不是獨立的，即任何單一關節的病理改變對其他關節和整個上肢的功能都可產生有意義的負面結果。整個上肢通過小的胸鎖關節與軀幹相連，其運動有限但必承擔較大載荷，所以臨床上此關節骨性關節炎的表現並不少見，可見軟組織腫脹和骨贅形成。肩鎖關節如同胸鎖關節，是小的滑膜關節，其運動範圍有限，常可見骨關節退變。肩鎖關節的變大較胸鎖關節更重要，可使肩的運動和完整性產生負面結果。肩胛胸壁關節為非滑膜關節，其由寬扁呈三角形的肩胛骨覆蓋在胸廓上，其間由一大滑囊相隔。其穩定性僅依賴於肩胛骨與胸廓的附著，肩胛骨平面與身體冠狀面成30~ 45°角。盂肱關節是一淺的球窩關節，有很大的自由度。然而，自由度是有代價的，它是一個固有的不穩定關節。關節盂相對肱骨頭很淺，如果沒有保護則肱骨頭很容易向下滑脫，產生肩關節脫位。正常情況下，其由軟組織保護，前有肩胛下肌腱，上有岡上肌和肱二頭肌長頭肌腱，下有岡下肌和小圓肌腱。這些肌腱圍繞肱骨頭形成一個「袖」，這些肌肉共同維繫肱骨頭在盂內的旋轉功能，因此稱旋轉袖。旋轉袖主要是穩定在關節盂內的肱骨頭，因此可在肩部大肌肉 (三角肌和胸大肌)發揮效力時產生一穩定的迴旋運動點。旋轉袖沒有延伸達盂肱關節的下部(腋部)，在頭與盂之間只有軟組織相連，其中最強的是下面的盂肱韌帶。當上臂做超過頭運動或肱骨外展外旋時，肩峰端會限制這種運動，而此時力作用在這個韌帶上。當肱骨幹達到肩峰時產生一個支點，若上臂進一步外展，迫使肱骨頭對抗的盂肱韌帶向下衝出關節盂。如果超過下關節囊韌帶對抗這種運動的耐受力，或由於急性作用的力太大或超過了由遺傳決定的韌帶固有的伸展性，可產生肩關節前下脫位。肩關節上面是由肩鎖骨弓和喙鎖韌帶保護，旋轉袖上部即岡上肌腱和肱二頭肌腱長頭 。肱二頭肌是惟一壓迫肱骨頭的旋轉袖之部，當肱骨運動時，這些肌腱滑過上由骨韌帶頂部和下為肱骨頭下為形成的間隙 ，為了減少摩擦在肌腱和上為頂部間隙內形成肩峰下滑囊。鎖骨、肩峰及肩鎖關節下方的骨質增生，可造成肩峰下間隙的絕對狹窄。該間隙可能由於間隙內軟組織腫脹 (滑囊炎或肌腱炎等)而變得相對狹窄。這些軟組織腫脹可因急性損傷或慢性過度使用綜合徵產生。上述任何情況均可使喙鎖弓下方的旋轉袖自由通過該間隙受阻礙，可對其上為頂部，其下為肱骨頭之間的軟組織痛性擠壓產生。稱為撞擊綜合徵。疼痛可導致旋轉袖組織受累而產生慢性功能障礙，還使盂肱關節和肩胛胸壁關節運動喪失。近端背部及肩周肌肉為彌補盂肱關節運動喪失而產生過度應力作用於頸椎。由於在肩峰弓下的摩擦或慢性肌腱炎而使肱二頭肌腱產生慢性炎症，易出現斷裂危險。肩關節臨床常用的物理檢查方法正常肩關節的活動度：前屈：70°～90°；後伸：40°；外展：80°～90°；內收：20°～40°；內旋：70°～90°；外旋：40°～50°；上舉：160°～180°（是前屈、外展和肩胛骨旋轉的複合動作）。1. 搭肩試驗（杜加氏試驗）又稱「肩內收試驗」、「搭肩試驗」、「杜加斯試驗」。肩關節脫位的主要檢查方法之一。病人屈曲患側肘關節，手掌搭於對側肩部，若該肘關節內側不能貼於胸壁，則為陽性。病人屈曲患側肘關節，並使其同側緊貼於胸壁上，若患側手掌觸不到對側肩部，亦為陽性。本徵陽性可診斷肩關節脫位。2. 肩關節外展試驗此試驗對於肩部疾病能作大致的鑒別：A. 肩關節功能喪失，並伴有劇痛時，可能為肩關節脫位或骨折。B. 肩關節炎時從外展到上舉過程皆有疼痛。C. 開始時不痛，外展角度越大時肩越痛，可能為肩關節粘連。E. 外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。F. 從外展至上舉60°～120°範圍內有疼痛，超越此範圍時反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。該試驗亦稱疼痛弧試驗。G. 外展動作小心翼翼，並有疼痛者，可能為鎖骨骨折。3. 肱二頭肌長頭腱試驗A. 肩關節內旋試驗：讓患者主動作肩極度內旋活動，即在屈肘位，前臂置於背後，引起肩痛者為陽性，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。B. 抗阻力試驗：a. 患者肘關節用力屈曲；醫生手握患者腕部，對抗用力，使患者肘關節伸直。若患處疼痛加劇，為抗阻力試驗陽性，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。b. 囑患者屈肘並做前臂旋後動作，檢查者給以阻力，如肱骨結節間溝部位疼痛，則為陽性，表示肢二頭肌長頭腱鞘炎。4. 梳頭試驗囑病人用患側上肢作梳頭動作，若上肢肩部出現疼痛、運動障礙或不能運動，即為本試驗陽性。陽性提示肩關節活動受限，可見於肩關節脫位、肱骨外科頸骨折、肩關節周圍炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩關節韌帶撕裂、肩關節囊粘連、三角肌下滑囊炎、臂叢神經麻痹、腋神經麻痹、乳腺癌根治術後、腦部疾病或外傷以及頸部外傷性高位截癱等。5. 方肩又稱「平坦肩」。肩關節及其肌肉病變的體徵之一。囑病人脫去上衣，兩上肢自然下垂。檢查者從其正面或後面觀察肩的外部形態，見其肩部失去正常圓形膨隆的外觀，而如削平成直角，則為方肩。本徵可見於肩關節脫位及肩肌萎縮。6. 撞擊誘發試驗患者坐或立位，將肩部置於屈曲90°，並作最大限度的內旋，如出現疼痛，提示崗上肌在大結節止點處抵住喙突與肩峰弓之間（喙肩弓）出現擠壓或撞擊而造成肩部疼痛。NEER試驗患者坐位，被動地將患肢充分高舉，並將肱骨內旋，如出現疼痛，提示崗上肌或肱二頭肌長頭腱在喙肩弓處出現擠壓或撞擊。「疼痛弧」試驗：即肩外展60°～120°時出現疼痛。因為在肩外展60°～120°時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。7. 肩外展（岡上肌）肌力檢查落臂徵：檢查者將患者肩關節外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見於岡上肌完全撕裂的病例。Jobe試驗/倒罐頭試驗（Empty Can test）：即肩關節水準位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者於腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。8. 肩外旋（岡下肌、小圓肌）肌力檢查患者肩處於內收位，屈肘90度，肘部處於體側並夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側。外旋衰減試驗：患者肘關節屈曲90度，肩關節在肩胛骨平面外展20度。檢查者一隻手固定肘關節，另一隻手使肩關節外旋達最大程度，然後放鬆囑患者自行保持最大外旋。外旋度數逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。墜落徵：患者取坐位，肩關節在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節達到最大程度的外旋，然後放鬆囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。9. 肩內旋（肩胛下肌）肌力檢查Lift-off試驗：患者將手背置於下背部，手心向後。然後囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。拿破崙試驗（Napoleon test）：患者將手至於腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破崙的典型姿態而得名。兩側對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。內旋衰減徵：患者將手置於下背部，屈肘約90度，手心向後。檢查者將患者的手和前臂向後拉離背部至最大肩內旋度數。 然後放鬆囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對於肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。10. 摸背試驗囑患者用手分別從同側肩上方向後側摸對側肩胛骨上緣，或用手從同側肩下方摸對側肩胛骨下角。該試驗可粗略評估肩關節外旋和內旋的功能。6.1.1 肱二頭肌損傷肱二頭肌為上肢的主要肌肉，位於上臂前面，起點有兩個頭，短頭起於肩胛骨的嶸突。肱二頭肌的止點也分為兩部分，大部分止於橈骨近端的橈骨結節，內側部分移行於前臂深筋膜，稱為二頭肌腱膜，它的作用是屈上臂和前臂，並使前臂旋後。人體在勞動和鍛煉中，肘關節常處於屈曲狀態，此時肱二頭肌正值緊張，在外力下將屈曲的上肢過度伸展時，肱二頭肌附著於嚎突部位就可能有撕裂傷。傷後滲出液又可將肱二頭肌短頭與掾肱肌枯連，產生無菌性炎症，在受風寒的情況下，疼痛加重，如不及時治療，肱二頭肌短頭肌腱與並行的椽肱肌粘連，使肩關節外展、外旋、功能受限，日久可影響到肩關節的各個方向活動受限而形成肩周炎。
肱二頭肌是使到手臂彎曲的肌肉，連接肩胛骨和前臂的橈骨，收縮使到前臂彎曲。英文名的意思是「臂的兩個頭」，因為該肌靠近軀體的一部分分裂為兩部分。健美運動員展現肌肉時，經常屈曲肱二頭肌，因為它收縮時明顯的鼓起。肱二頭肌的功用是使手臂彎曲，在提東西、搬物品、訓練上半身時都會運用到它。
肱二頭損傷的常見病症有肱二頭肌短頭腱損傷、長頭腱滑脫和長頭腱鞘炎。肱二頭肌位於上臂的前面，起始端為長、短兩個頭，長頭位於外側，以細長的腱起於肩胛骨關節盂上的盂上結節；經關節囊內沿肱骨結節間溝下降，溝的前方有肩橫韌帶附著，以防止長頭腱滑脫，此腱有懸吊肱骨頭及防止肱骨頭向外、向上移位的作用；短頭在內側，起時於肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段與長頭匯合，形成同一肌腹，抵止於前臂上端的橈骨粗隆。該肌受肌皮神經支配，收縮時除有屈肘功能外，對肩肱頭節的前屈運動也可起到一定作用。6.1.1.1 肱二頭肌短頭腱損傷【病因病機】（一）外傷性：人體在勞動或鍛煉過程中，肘關節處於屈曲位，肱二頭肌則處於緊張狀態，當外力將屈曲的上肢過度外展或後伸時，肱二頭肌短頭附著於喙突部即可能發生撕裂傷，傷後局產中出現充血、水腫等病理變化，這種變化可以使肱二頭肌短頭與其並行的喙肱肌之間發生粘連等無菌性炎症，從而產生疼痛及功能受限。（二）內損性：中醫學認為，人到中年，腎氣虛衰，精血不足，筋脈失其濡養，肌腱可發生退行性改變（肌腱的彈性減退、攣縮、變性等），在此基礎上，更易受傷，或復感風寒濕邪，血行受阻，筋脈凝澀不通，則拘緊攣急，發為本病。如不及時治療，日久可誘發凍結肩。【診斷要點】病史 多由上肢外展位猛力後伸，或長期用力作外展後伸活動及肩部受風著涼，而引起肱二頭肌短頭急、慢性損傷。癥狀 肩前部劇痛或峻痛、疼痛常在夜間加重；肩關節活動受限制，尤其是上臂在外展位後伸時痛劇。嚴重病例，傷側手不能觸及對側肩峰部，不能梳頭、系腰帶等。【檢查】（一）壓痛：肩關節前內側喙突部有明顯壓痛，並可觸及痙攣、腫脹的肱二頭肌短頭。（二）肘關節屈曲，作肱二頭肌短頭抗阻力試驗時，喙突部出現疼痛加劇。（三）肩關節外展、外旋及後伸位時疼痛加劇。抗阻力屈肘試驗，肩前部疼痛增劇。
肱二頭肌抗阻力試驗又稱耶尓加森（Yergason）試驗。主要用於診斷肱二頭肌長頭腱或肱二頭肌長頭肌腱炎。檢查時囑患者屈肘90°，醫者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，醫者給予阻力，如出現肱二頭肌腱滑出，或結節間溝處產生疼痛為陽性徵，前者為肱二頭肌長頭腱滑脫，後者為肱二頭肌長頭肌腱炎。【治療】原則 舒筋通絡、活血化瘀，解痙止痛。手法操作（分以下四個步驟）
(1).壓天鼎肩內俞法 病人取坐位。術者立其前方，一手拇指按壓傷側天鼎穴，另手多指輕扶頭部腱側將其向傷側微屈，持續半分鐘；繼之，一手健側肩部，另手拇指端壓傷側肩內俞穴（腋前縫盡頭凹陷處）半分鐘。常用於疼痛劇烈的病例。(2).彈撥肩前理筋法 病人端坐位。術者立於傷側，用一手拇指在肩胛骨喙突處彈撥肱二頭肌短頭腱（急性撥３到５次，慢性十幾次至數十次），另手托氣傷側肘部，在彈撥的同時將上臂外展並前後活動；繼之，在上臂外展後伸位，用一手拇指順該肌纖維方向施推理滑按手法數次。急性損傷，以理筋手法為主；慢性損傷，以彈撥手法為主。(3),屈肘抬臂頓拉法 病人端坐位。術者立於傷側（以右側為例），左手拇指壓於喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿傷肢腕部，將肘關節屈曲、臂抬起平肩、掌心朝後，然後向右斜前四十五度方向頓拉數次。一般急性損傷頓拉次數宜少，慢性損傷可適當增加頓拉次數。(4).摩揉病變局部法 緊接上法，病人仍取坐位。術者用左手托其肘部，將上臂稍外展，右手掌順該肌纖維方向摩揉病變局部數分鐘。急性損傷，手法宜輕；慢性損傷，手法宜重，或以熱為度。【注意事項】急性損傷 施手法後應囑病人肩部制動２到３日，以利於損傷組織修復。慢性損傷 手法治療後，應讓病人主動進行肩部活動，以利於肩部功能的恢復。注意肩部保溫及其它療法的配合，如中草藥熏洗或用強的松龍作痛點封閉。6.1.1.2 肱二頭肌長頭腱滑脫肱二頭肌長腱滑脫是由於胸大肌和肩胛下肌抵止部的慢性撕脫，致使二頭肌長腱滑動於結節間溝內緣之上。當上臂過度外展和外旋時，可將保護肱二頭肌長腱的軟組織撕脫，而產生肌腱滑脫。臨床上分為習慣性和外傷性兩種。⑴ 習慣性滑脫 先天性小結節發育不良，結節間溝內側壁坡度變小。中年以後因關節發生退行性變，胸大肌和肩胛下肌抵止部撕裂或鬆弛，肱二頭肌長腱弛緩或延長，結節間溝底部骨質增生、溝床變淺等，均可引起肌腱經常滑脫。
⑵ 外傷性滑脫 為肩關節損傷的併發症，見於肩關節脫位，肱骨大結節或肱骨外科頸骨折後。亦有因結節間溝上的肩橫韌帶撕裂，引起肱二頭肌長腱滑脫 .【癥狀】習慣性肱二頭肌長腱滑脫，一般都有輕度外傷史。滑脫後，肱二頭肌長腱處劇痛，腫脹，上臂無力，功能活動受累，特別是當肩外展外旋和前屈外展活動時，可摸到彈跳或聽到彈響。如不及時治療，可引起肌腱炎，使局部粘連，經常疼痛。外傷性滑脫，常因並發於肩關節脫位或肱骨外科頸骨折等嚴重創傷而被忽視。一旦關節脫位整復，骨折複位，則滑脫之肌健亦隨之而整復。但亦有因急件外傷將結節間前側橫韌帶撕裂使長腱滑脫，或肱二頭肌長腱與聯合附近的較粗部位嵌於腱管內。臨床表現為肩前部疼痛，上臂呈內旋位，肩肱關節功能喪失，僅胸肩關節活動存在，肩部各方活動功能喪失。走路時傷肢不能前後搖動，患者常以健手托住患肢前臂，保持肘關節於屈曲位，以減少因活動和上肢重量所造成的疼痛。檢查 將上臂外展外旋位時，可觸及該肌腱偏離結節間溝（多位於小結節內側），壓痛明顯；上臂由前屈位至外展外旋位時，可觸摸到長頭腱在小結節上滑動，或聞彈響聲，肩部疼痛亦加重。肩關節各個方向（除內收內旋外）的被動活動時，均可使癥狀加重。【治療】原則 整復移位，舒筋止痛。
手法操作（分以下三個步驟）（1）按壓缺盆巨骨法
病人端坐位。術者立其前方，用一手拇指按壓傷側缺盆穴１分鐘，同時另手固定病人頭部；繼之，術者立於病人傷側，用拇指端按壓巨骨穴半分鐘（深壓後，指端向外用力），以達到止痛的目的。（2）牽臂迴旋推撥法 病人取座位。術者立於傷側，一手拇指抵住肱骨小結節內側緣、手掌固定肩部，另手握傷肢腕部作對抗牽引，在牽引下將肩關節外展六十度左右，再外旋至最大限度，而後迅速內旋，同時拇指從小結節前內緣用力向外上方推撥肱二頭肌長頭腱，可重複３到５次，指下有跳動感，示筋復原位，隨即將上傷肢內收內旋。（3）推摩傷部舒筋法 病人取坐位。數者仍立於傷側，用一手托其前臂，將肩關節輕度外展內旋位，另手大魚際（或重個手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按該筋數次，而後撫摩數分鐘，以達到舒筋活血，緩解術後不適之目的。【注意事項】1.施手法後，將傷肢內收內旋位，用頸腕弔帶（三角巾）把前臂固定於胸前２到３周，以減少肩部活動。2.施「牽臂迴旋推撥法」時，兩手動作要協調，肩關節急速內旋與拇指推按動作須在同一時間進行。3.肩關節脫位所致的肱二頭肌長頭腱滑脫，則在脫位關節複位後，施理筋手法即可使長頭腱歸位。4.急性長頭腱滑脫者，施手法後應配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分鐘）；而後改為熱敷或中藥熏洗（每日２次，１次２５分鐘為宜）。6.1.1.3 肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱鞘炎又稱為肱二頭肌長頭肌腱炎。肱二頭肌長頭肌腱炎是指肱二頭腱在肩關節活動時，反覆在肱骨結節間溝摩擦而引起的退行性改變，腱鞘充血、水腫、粘連 、纖維化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑動功能發生障礙，以肱骨結節間溝疼痛、壓痛和肩關節活動受限為主要表現的炎症性疾病。
肱二頭肌長頭腱經肱骨結節間溝後進入肩峰下間隙前部，止於肩胛骨的盂上粗隆（圖）。該肌腱在肱骨結節間溝內滑動是被動的，即當肩關節內收、內旋及後伸時肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲時肌腱滑向下方。由於肩外傷或長期反覆活動，使該處的肌腱與腱鞘的摩擦增加，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎症，使腱鞘管壁增厚、鞘腔變窄，從而導致肌腱在腱鞘內的滑動功能發生障礙而出現的臨床癥狀，稱為肱二頭肌長頭腱鞘炎，又稱為肱二頭肌長頭肌腱炎。它是繼發肩周炎的原因之一。本病好發於40歲以上的病人，多因外傷或勞損後急性發病，是肩痛的常見原因之一。主要臨床特徵是肱骨結節間溝部疼痛、壓痛明顯、肩關節活動受限。若不及時治療，可發展成凍結肩。本病主要採取非手術療法，療程不長，療效良好。個別頑固者，可行手術治療。本病的關鍵在於早治療。
【診斷要點】病史 可由於急性損傷遷延日久，或長期作肩部外展外旋活動，肌腱與腱鞘經常發生摩擦，造成腱鞘的滑膜層慢性損傷，水腫，使肌腱在鞘管內滑動不利；亦可因退行性改變，導致肱骨結節間溝變粗糙或狹窄，增加了肩關節在外展外旋活動時肌腱與腱鞘的摩擦機會，形成腱鞘炎。根據病史，臨床表現的一般癥狀，局部癥狀與特徵，例如Yergason征（＋）即可成立診斷。1.急性發病。肩關節前方疼痛，肩上舉或後伸常有疼痛，穿衣、脫衣困難。2.肩關節外展、後伸及旋轉活動受限且有疼痛。3.肱二頭肌間溝及喙突附近壓痛明顯。4.Yergason征陽性。（Speeds征和Yergason征：即肱二頭肌長腱阻抗試驗。前者為前臂旋後，前屈肩90度，伸肘位，阻抗位屈肘，出現肩痛為陽性；後者為屈肘90度，阻抗屈肘時肩痛為陽性。提示肱二頭肌腱鞘炎。）5.常合併有肩周炎，疼痛廣泛，肌肉輕度萎縮，肩關節活動度小，甚至失去動度，形成僵凍肩。6.肩部Ｘ線攝片：無骨關節改變。癥狀 肱二頭肌長頭腱鞘炎多見於中年人，是肩部疼痛的常見原因之一。主要表現為肩痛，夜間更明顯，肩部活動後加重，休息後減輕。疼痛主要局限在肱二頭肌腱附近，亦可牽涉至上臂前側。凡是能使此肌腱緊張、滑動或受到牽拉的動作，均能使疼痛加重。急性期不能取患側卧位，穿、脫衣服困難。早期肩活動尚無明顯受限，但外展、後伸及旋轉時疼痛。逐漸加重，肩關節活動受限，患手不能觸及對側肩胛下角。肱二頭肌長頭腱鞘炎病情較久者可合併肩周炎。
【治療】原則舒筋通絡，活血化瘀，消炎止痛。手法操作（分以下三個步驟）1.撫摩揉搓肩臂法病人取正坐位。術者立於傷側，一手托握肘部將肩夫節外展。另手沿肩部三角肌與肱二頭肌長頭腱纖維方向施撫摩、揉、搓手法數分鐘，同時配合活動肩關節，以達到活血祛瘀之目的。2.彈撥動肩頓拉法病人取坐位。術者立於傷側，一手托握肘部使肩關節外展、內收活動，同時用另手拇指沿肱二頭肌長頭鍵彈撥至結節間溝處數分鐘；而後，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活動肩關節並施向側方頓拉手法數次，以達到舒筋通絡之目的。3,滾揉上臂動肩法病人取坐位。術者仍立於傷側，一手握拿肘部並托起前臂活動肩關節，另手自下而上滾揉上臂至肩部數分鐘；繼之，用拇指按壓天鼎、巨骨、曲池等穴，以達到通經絡，行氣血之目的。【注意事項】疼痛劇烈時，施手法後應注意減少肩部活動，尤其不宜主動進行肩關節的外展、外旋活動。疼痛不甚時，應主動加強肩關節功能鍛煉。注意肩部保暖，可配合局部熱療及痛點封閉。【營養和飲食】補充維生素有益於肌腱炎瘉合，每天補充維生素C1000毫克，β－胡蘿蔔素（維生素A）10000國際單位，鋅22.5毫克，維生素E400毫克和硒50微克。當歸四逆加吳茱萸生薑湯來源 傷寒卒病論當歸12克(3兩) 桂枝去皮9克(3兩) 白芍9克(3兩) 細辛9克(3兩) 甘草炙6克(2兩) 通草6克(2兩) 大棗擘25枚 吳茱萸9克(2升) 生薑切15克(8兩) 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。【功效】養血通絡，散寒降逆。【主治】素體血虛，內有久寒，又復外受寒邪，手足厥逆，舌淡苔白，脈細欲絕，或兼見頭頂痛，乾嘔、吐涎者。【現代應用】現代醫學認為本方增強血液循環，消炎，止痛。主要用於凍瘡、慢性胃炎、頭痛、神經性頭痛、血栓閉塞性脈管炎、肩關節周圍軟組織炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎，見手足厥寒，嘔吐涎沫，脈細弱者。附：肱二頭肌短頭肌腱炎1. 發病機制人體勞動或鍛煉時，肘關節常處於屈曲狀態，肱二頭肌則處於緊張狀態，當外力將屈曲的上肢過度外展或後伸時，肱二頭肌短頭附著於喙突部位就可能撕裂傷。傷後滲出液又可將肱二頭肌短頭與喙肱肌粘連，使肱二頭肌短頭和喙肱肌產生無菌性炎症，發生疼痛。尤以40歲以後的中年人，在肌腱退行性變的基礎上，更易受傷，發生損傷性炎症。短頭肌腱損傷後，組織腫脹、變硬、攣縮等，使肩關節外展、後伸受限。若復加風寒侵襲，疼痛加重，並影響上肢的上舉外展動作。如不及時治療，日久可誘發凍肩。2. 臨床表現患肢上舉、外展、外旋、後伸時，喙突部疼痛明顯，喙突部壓痛並可摸到腫脹或粘連的肱二頭肌短頭。在肘關節屈曲、外展，作肱二頭肌短頭的抗阻力試驗，略將上肢外展、後伸，喙突部疼痛加劇。要注意的是，喙肱肌的起點與肱二頭肌短頭腱緊密接觸，因此，二者的肌腱炎可以相互波及。3. 推拿治療肱二頭肌短頭肌腱炎的推拿治療與長頭腱的治療大同小異，施治重點在喙突部位。急性期疼痛較劇時，可點按天鼎和肩內俞（腋前紋盡頭處）。多施用順肌纖維的理筋法和垂直於肌纖維的彈撥法；急性期手法宜輕柔，治療時間宜短；慢性期則可適當用較重的手法，治療時間亦應延長。點按或彈撥的時候可配合運動療法；與肱二頭肌長頭腱的治療相仿，也可以作肱二頭肌的伸展和抗阻交替運動，以增加患肩的活動度。肱二頭肌短頭肌腱炎調理針刀治療6.1.2 岡上肌損傷肩袖損傷「肩袖」是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因為它們象肩部的袖子一樣包裹肩部，所以又叫肩胛旋轉袖，對肩部的功能和穩定起著極其重要的作用。肩袖肌肉的起止和功能岡上肌位於斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關節，止於肱骨大結節的上部。功能主要是外展肩關節。岡下肌位於岡下窩內，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經過肩關節的後面，止於肱骨大結節中部。功能主要是外旋肩關節。小圓肌位於岡下肌的下方，起自肩胛骨外側緣的上2/3的背側面，止於肱骨大結節的下部。功能亦是外旋肩關節。肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經肩關節的前方，止於肱骨小結節。功能主要是內收內旋肩關節。
岡上肌起始於肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面的狹小間隙通過，止於肱骨大結節上部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是上臂外展時的起動。由於外傷、勞損或受寒，致局部產生無菌性炎症，以疼痛、功能障礙為主要臨床表現的疾患。好發於中年以上，體力勞動者、家庭主婦、運動員等。解剖生理岡上肌是肩外展運動的重要組成部分，其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關節上舉，活動頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點—— 易損傷；通過了肩峰下狹小隧道——容易磨損退變；岡上肌肌纖維細長且跨度大，運動中易受損。【診斷要點】病史 多在肩部外展起動時用力過度，或經常作肩關節外展活動，或外感風寒而引起岡上肌急、慢性損傷，創傷性炎症，加速岡上肌退變。嚴重病例，可發生岡上肌鈣化，影響肩關節功能活動。癥狀 肩部疼痛，可向頸部及上肢橈側擴散，肩關節外展活動時痛劇。病久者，出現肩部肌肉萎縮。檢查 可在肱骨大結節頂部及該肌腱增粗、變硬、無彈性或彈性差及壓痛。肩外展試驗陽性，並出現疼弧症（即傷肢外展上舉到六十度到一百二十度範圍內疼痛，不及或超越此度數又無疼痛）。這種表現，是因為在肩關節節外展六十到一百二十度範圍內肱骨大結節與肩峰之間的間隙減小，岡上肌外端在其間受到肩峰與肱骨大結節的擠壓、摩擦所致。 X線檢查，一般無陽性發現；少數病例可顯示岡上肌腱鈣化或骨化影像。【治療】原則 舒筋通絡，活血化瘀。手法操作（分以下四個步驟）1.外展撫摩揉撥法 病人取坐位。術者立於傷側，一手托握上肢，將肩關節外展四十五度左右，使該肌放鬆，用另手掌或魚際部撫摩肩部２分鐘；繼之，用掌根或大魚際部揉岡上肌附著點３分鐘；再用拇指於肱固大結節處揉、撥岡上肌腱著點２分鐘，以達到舒筋通絡之目的。2.頓拉滾揉動肩法 病人取坐位。術者立於傷側，先端頓拉手法（操作同肱二頭肌長頭腱損傷）數次。而後，一手握拿傷肢肘部活動肩關節，另手小魚際在活動肩關節的同時滾、揉岡上肌起止部數分鐘；掌搓岡上肌抵止部；以熱為度，以達到活血祛瘀之目的。3.按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者拇指揉、壓傷側的天宗、秉風、肩腢、肩髎、肩貞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指點按曲池與肩部痛點各半分鐘左右，以達疏通經絡，消除疼痛之目的。4.揉搓牽抖傷肢法 病人取坐位。術者立於傷側，用雙手相對有力上下返往揉、搓傷肢數遍；繼之，雙手握其腕部牽抖傷肢結束，以達到疏通傷肢氣血之目的。【注意事項】急性損傷，手法應輕柔、緩和，避免加重損傷；手法後適當限制肩部活動。慢性損傷，手法刺激宜重，手法後適當配合功能鍛煉。注意肩部保暖，並配合濕熱敷。6.1.3 岡下肌損傷岡下肌位於岡下窩及肩後部，起始於肩胛骨岡下窩，經肩關節後方，抵止於肱骨大結節中部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是使上臂外旋。【病因病理】急性外傷史者極為少見，絕大多數無明顯外傷史的慢性勞損形成。岡下肌損傷多因上肢突然內收、內旋而突然損傷，或因長期持續上肢內收、內旋動作來回多次收縮、舒張肩胛下肌使起止點處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞，一般起始部的損傷多於抵止端的損傷。起始部損傷初期，在岡下窩處，多有電擊樣疼痛，累及肩峰的前方。止端損傷，在肱骨大結節處有明顯的疼痛，且在疼痛點下側1cm處常有一明顯的壓痛點，此疼痛點是岡下肌腱下滑液襄炎，不是肌肉損傷的原因，有時二個痛點模糊不清，不易分開。岡下肌起始部損傷，慢性期較劇烈，其原因為：肩胛上神經止於岡下窩，岡下肌起始部，神經未梢較多，且敏感；岡下肌在起始部損傷多較重。隨著時間的延長，結疤粘連較重，擠壓神經未梢也較嚴重。臨床表現：損傷初期，在岡下窩及肱骨大結節處多有明顯脹痛，若在岡下肌起始部損傷，岡下窩處常發作鑽心樣疼痛。上肢活動受限，不小心活動患側上肢，有時會引起岡下肌痙攣性疼痛。慢性岡下窩有疼痛感和麻木感，有時局部皮膚感覺減退。癥狀 肩背部疼痛，夜間較重，平卧受壓時癥狀加劇。單純岡下肌損傷者，多無肩關節活動障礙。檢查 可觸及岡下肌不同程度變硬，常在天宗穴處發現硬性索條或塊狀物，壓痛明顯並向同側上肢尺側放射。X線檢查，無異常顯示。【診斷要點】1.多有受風著涼史，部分可詢及肩部外傷史。2.肩臂酸痛，以夜間為甚，平卧受壓或受涼時痛加重。3.摸背試驗陽性。4.岡下窩處有明顯壓痛，可向患臂尺側放散，可觸及塊狀或條束狀反應物。局部經奴夫卡因注射後，疼痛明顯減輕甚或消失。5.肩外旋衰減試驗陽性。6.岡下肌抗阻試驗陽性。7.影像學檢查一般正常。【治療】原則 活血通絡，除風止痛。手法操作（分以下三個步驟）1.撫摩揉搓活血法 病人取坐位。術者立於傷側，一手固定肩部，另手大、小魚際或掌根部在肩胛岡下方反覆施術撫摩、揉、搓手法數分鐘，或以熱感為度。以達到活血除風之目的。2.彈撥推理舒筋法 病人取坐位。術者立於傷側，用一手托握傷肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數十次；然後，順該肌纖維方向推理數遍。以達到舒松筋肉之目的。3.按摩俞穴痛點法 病人取坐位，術者用一手拇指（或中指）壓缺盆穴半分鐘，揉、壓天宗、肩貞，撥小海，揉壓外關等穴各、分鐘左右。以達通絡止痛之目的。【注意事項】注意局部保暖，配合濕熱敷或其它物理療法。
6.1.4 小圓肌損傷小圓肌，位於岡下肌 下方，岡下窩內，肩關節的後面。起始於肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面，經肩關節後部，抵止於肱骨大結節下部。部分肌被三角肌和斜方肌覆蓋，在上臂充分外展和三角肌後部放鬆的情況下，可觸及肌肉的大部分。該肌受腋神經支配，其作用是與岡下肌協同使上臂外旋並內收。形態位置：位於岡下肌的下方。起、止點：起自肩胛骨外側緣後面，肌束斜向外上，跨過肩關節後方，止於肱骨大結節的下部。作用：使肩關節旋外，內收。【診斷要點】病史 常由投擲、拋物或受風著涼引起該肌肉損傷，多伴有肱二頭肌短頭腱的損傷。癥狀 肩背部疼痛或酸痛，嚴重者傷側不能卧位，偶有手指麻涼感。患肢搭於對側肩上，肩胛骨外緣可觸及小圓肌緊張度增高並有壓痛或有條索，壓之酸脹明顯，並向上肢放射，肱骨大結節後下部壓之酸痛。檢查 可在肩胛骨外緣（相當於肩貞穴處）觸及該肌纖維隆起、變硬，壓痛明顯，滑動按壓時可向前臂足側擴散。上臂外旋抗阻力試驗陽性。【治療】原則 舒筋通絡，活血祛瘀，除風止痛。手法操作（分以下三個步驟）1.外展撫摩滾揉法 病人取坐位。術者立於傷側，一手托其肘部將上臂外展，另受大魚際部推或撫摩肩關節後方及肩胛骨的腋窩緣２分鐘；繼之，用一手掌指關節或小魚際在上述部位施滾揉手法數分鐘，同時活動肩關節，以達到舒筋通絡之目的。2.彈撥理筋頓拉法 病人取坐位。術者一手握傷肢肘部將上臂外展、內收、同時另手拇指彈撥該肌數十次，並順該肌纖維方向施理筋手法數遍；而後，（一助手雙拇指重疊按壓該肌肩附著處）術者立於健側，一手固定健側肩部，另手握傷肢腕部，先活動肩關節數次，趁其不備，迅速向健側前方頓拉一次。3.按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者用一手拇指按壓缺盆，揉壓天宗、肩貞、肩繆等穴與肩部痛點各、分鐘左右。【注意事項】施手法後，應配合局部濕熱敷。疼痛顯著的病例，施手法後應注意肩部制動；疼痛緩解後，適當配合功能鍛煉。6.1.5 菱形肌損傷
大、小菱形肌在肩胛提肌的下方。小菱形肌呈窄帶狀，起自下位兩個頸椎的棘突，附著於肩胛骨脊柱緣的上部，在大菱形肌上方，與大菱形肌之間隔以菲薄的蜂窩組織層。大菱形肌菲薄而扁闊，呈菱形，起自上位4個胸椎的棘突，向外下，幾乎附著於肩胛骨脊柱緣的全長。大、小菱形肌內收及內旋肩胛骨，並上提肩胛骨，使之接近中線。菱形肌損傷以青壯年多見，是一種常見病。過去多被稱為背痛，其實它只是背痛的一種。[病因病理]：該病大多數由上肢猛力擲物、摔跤、或上肢向後下方猛然用力等引起急性損傷，未經治療或治療欠妥，日久導致此病。菱形肌與肋骨相鄰，急性損傷出血，日久結疤粘連，若傷處恰在肋骨上，便和肋骨粘連，影響菱形肌的伸縮運動而發病。當上肢勉強活動時，牽拉到粘連處，就會引起新的損傷，而出現急性癥狀。[臨床癥狀]：該病在菱形肌急性損傷癥狀緩和很長一段時間後才發病(這也是腰背四肢各處因軟組織粘連而引起的頑固性痛點的一個共同特徵)。急性發作時，在上背脊柱和肩胛骨緣之間都有一突出的痛點，有時局部腫脹，感到上背沉重，背上如負重物，嚴重者不能入睡，翻身困難。走路時患側肩部下降，患側不敢持物和自由活動，以免加劇疼痛。【治療】原則 舒筋通絡，散瘀止痛。手法操作 （分以下四個步驟）1.撫摩按揉背部法 病人取俯卧位。術者立於健側，用雙手大、小魚際部撫摩傷側脊柱與肩胛間區數分鐘；而後，用雙手拇指按揉菱形肌損傷處２分鐘左右，以達到散瘀通絡之目的。2.按壓痛點頓拉法 病人健側取卧位。術者立其後方，雙拇指呈「八」字形按壓損傷之痛點；助手立於床頭，雙手托握傷肢腕部，先活動肩關節數次。趁其不備，迅速向病人傷側太陽穴方向頓拉一次。3.滑按推理舒筋法 病人取俯卧位。術者立於健側，用雙拇指順菱形肌纖維方向（由內上向外下方）滑動按壓數遍；而後，雙拇指施推理手法數次，以舒順該筋肉組織。4.按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者立於後方，用一手固定肩部，另手拇指揉、壓風門、肩中俞、天宗及局部痛點各１分鐘左右，指壓缺盆穴半分鐘，以達到通絡止痛之目的。
【注意事項】注意局部保暖，減少肩胛骨外旋活動。配合局部透熱療法。
6.1.6四邊孔綜合徵1. 概述四邊孔綜合徵(quadrilateral space syndrome)即旋肱後動脈和腋神經在四邊孔處受壓後所引起的一系列臨床症候群其主要表現是腋神經支配的肩臂外側的感覺障礙和三角肌功能受限。可繼發於肩部外傷或繼發於上肢過度運動後。2. 四邊孔的構成上界：小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外緣和肩關節囊下界：大圓肌內側界：肱三頭肌長頭外側界：肱骨外科頸內容：旋肱後動、靜脈、腋神經。3. 病因由於當肩關節外展外旋時，組成四邊孔的肌肉均受牽拉從三個方向對四邊產生擠壓而致本症發生。4. 發病機制四邊孔是小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭和肱骨外科頸內側緣組成的解剖間隙。大小圓肌之間有一層筋膜組織，腋神經從後側束髮出後即斜向後行，貼四邊孔上緣穿過該孔後沿三角肌深層繼續向外向前行走，支配肩臂外側皮膚感覺的皮支穿出肌肉進入皮下。大圓肌起於肩胛骨下角的背面及岡下筋膜，止於肱骨小結節脊，使肱骨內收內旋。小圓肌起於肩胛骨腋緣背面，止於肱骨大結節下部使肱骨內收和外旋肱三頭肌長頭起於肩胛骨盂下粗隆，與其他兩頭合併後止於尺骨鷹嘴。當肩關節外展外旋時，這3塊肌肉均受到牽拉從上方、下方及內側對四邊孔產生壓迫。臨床癥狀和體徵① 癥狀：主要發生在優勢肢體，也可以發生於雙側肢體，開始是上肢的間歇性疼痛和麻木，播散到上臂、前臂和手。在肩關節前屈、外展、外旋時癥狀加重。一些病例有夜間疼痛史，大多數病例的癥狀在不知不覺中加重。外傷是常見原因。② 體徵：神經學檢查常常無異常發現。三角肌多有萎縮，其他肌肉均正常；肩外展可能受限，或外展力量下降；肩外側和臂外側感覺遲鈍或消失。從後方按壓四邊孔有一明顯的局限性壓痛區，壓痛區可能偏向該孔的外側。將患肢置外展外旋位1min，可誘發出現癥狀。③ 電生理檢查：可發現三角肌有失神經支配電位，腋神經傳導速度減慢。推拿治療因四邊孔是由大、小圓肌、三角肌長頭腱和肱骨外科頸圍成的，在排除骨質病變後，可以將施治重點放在松解大小圓肌和三角肌長頭腱上。而松解的主要方法是點、按、揉和彈撥以及推法，並適當作上述諸肌的伸展以充分松解。在四邊孔的體表投影位置處施以較強刺激的按揉法，同時可作患肢的被動外展外旋、內收內旋等動作。在診斷正確的基礎上，及時有效的推拿治療，效果較為理想。亦可輔以針刺、刮痧等法以助提高療效。6.1.7肩胛下肌損傷
肩胛下肌是肩袖肌群中最大、最強壯的肌肉，位於肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止於肱骨小結節。作用是使肩胛關節內旋，同時提供肩關節前方穩定和力偶左右。肩胛下肌腱損傷臨床中常見，但因該肌位置較深，患者有癥狀，又不能準確地指出病變部位，醫生又往往不重視，往往容易導致漏診。肩胛下肌腱損傷多因肩關節外展位時受到外旋力的創傷或喙突下反覆撞擊而導致。長期持續上肢內收、內旋動作，可導致肩胛下肌反覆收縮，使其肱骨小結節止點處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞，長期下來導致肌腱撕裂。肩胛下肌損傷臨床中常見，因肩周炎而受累者亦多，但因該肌位置深在隱蔽，患者有癥狀，又不能準確地指出病變部位，有人描述椎間「胸殼」下痛、肩胛骨裡頭痛，醫生查體又不易找到痛點，於是該病多牽延不愈而成慢性痼疾。病因病理：肩胛下肌多因上肢突然內收、內旋而突然損傷，或因長期持續上肢內收、內旋動作來回多次收縮、舒張肩胛下肌使起止點處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞。因無突出癥狀，初期多不為人注意，上肢的不斷運動而牽拉傷處，使之不能很好的修復，出血、滲出日久機化粘連、結疤而致功能障礙。臨床表現和體徵癥狀：肩關節前方疼痛、肩胛骨內酸痛不適較重。肩關節內收、內旋疼痛，患肢背手動作活動範圍縮小。患者多習慣於活動肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙癢的感覺。體徵：肩胛下肌止點肱骨小結節處疼痛且有壓痛。肩關節內收、內旋抗阻試驗陽性。Lift-off徵和拿破崙徵多呈陽性。肩胛骨肋骨面酸痛不適，肩胛骨後緣痛點不明確。患肢背手時疼痛，被動使患肢做後伸運動可使疼痛加劇。患者站立、彎腰位、患肢儘力後背、肩胛骨後翹時，術者用手指沿肩胛骨脊柱緣向前外側摳壓，肩胛骨的肋骨面壓痛明顯。推拿治療：由於肩胛下肌的解剖部位特殊，其肌腹位於肩胛下窩，常規的治療手法難以觸及肌腹，所以，治療時需要較特殊的體位元。1.患者俯卧位，胸前墊軟枕，患側上肢垂於床邊或內收內旋置於腰部作摸脊動作，術者一手置於患側肩關節前部向後向內推使患者肩胛骨翹起，另一手示中無名指插入翹起的肩胛骨前面點按揉撥肩胛下肌的起點，而後術者的治療手握住患腕，在患者能耐受的範圍內向背部上方拉動，作患肩被動的極度內收內旋動作；然後令患者向後推醫者的手，以作肩胛下肌的抗阻，約保持抗阻動作5-10秒鐘，反覆3-5次。2.患者仰卧位，患肢外展上舉或置於頭後，術者一手固定患者肘部，另一手拇指或示中無名指於患側腋窩內後壁處點揉肩胛下肌肌腹；患者患肢置於體側，術者一手拇指點揉肩胛下肌在肱骨小結節的止點處，另一手握持患腕令患肢屈肘90度，在點揉肌腱止點處的同時作患肢的被動內外旋動作8~10次。3.揉搓擦，最後在患處作揉搓擦等法以透熱為度。
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