不要錯過胰島素治療的最佳時機

編者按

我國＞18歲的成年人中患糖尿病者有1.14億人，糖尿病患病率為11.6%；糖尿病前期者有4.93億人，患病率高達50.1%。據統計，在2型糖尿病患者中知曉率僅為30.1%，有近7成患者不知道自己患糖尿病，在所有糖尿病患者中接受治療的為25.8%，但其中僅有39.7%的患者血糖達標。從上述數據可以看出，我國糖尿病防治的任務是極其艱巨的。

2型糖尿病是以胰島素分泌減少和胰島素抵抗增加為特徵的。大部分2型糖尿病患者為獲得良好的血糖控制，最終都需要接受胰島素治療。但是，在我國，由於社會、經濟和心理因素影響，許多患者對於胰島素治療的認識不足，導致我國胰島素使用不足，當最後應用胰島素治療時患者事實上已錯失了應用的最佳時機。

【案例介紹】

因對胰島素有誤解，導致病情未及時控制

患者，女，52歲，體胖，發現血糖升高8年，因工作較忙，也沒有任何癥狀，一直未予理會。

患者的母親患有糖尿病，得知女兒血糖高後十分著急，一直催促其去看病。但4年前患者才去就診，經檢查診斷為糖尿病，當時血糖21 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)11%，尿常規檢查尿蛋白(+)，腎功能正常，低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯高。醫生建議患者應用胰島素控制血糖並進行調脂治療，患者未同意，因為其聽母親講應用胰島素以後會終生應用，而且應用胰島素後容易發生低血糖、肥胖等，他汀類藥物會影響肝功能。且其母親應用胰島素治療後曾先後發生過多次低血糖，其中有1次導致了低血糖昏迷。

於是患者一直服用二甲雙胍及拜唐蘋治療，偶爾檢測血糖，檢測結果時高時低。筆者勸其注意經常監測血糖，但是患者並未聽從建議。

3年前的某天，患者陪母親去看病，發現母親已經由於糖尿病腎病導致腎功能衰竭(4期)。1年後其母親因呼吸道感染、腦梗死、腎功能衰竭去世。此後患者也因擔心自己腎臟有問題而到醫院進行檢查，查血糖餐前8.9 mmol/L，餐後2 h 13.4 mmol/L，HbA1c 9%，尿蛋白(+++)，甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高，而且血壓也高(160/90 mmHg)，心電圖示左心肥厚。在此情況下，患者才同意醫生的建議應用胰島素、降壓藥、他汀類等藥物進行治療。幾年來患者積極配合治療，目前血糖、血脂、血壓均得已控制，腎功能也比先前有所恢復。

【專家解析】

哪些患者需要及時起始胰島素治療?

●1 型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。

●新發病 2 型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮症或酮症酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解後再根據病情確定後續的治療方案。

●新診斷糖尿病與 1 型糖尿病鑒別困難時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型後再根據分型和具體病情制定後續的治療方案。

●2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖葯和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥物聯合治療後，HbA1c仍>7.0% 時，即可考慮啟動胰島素治療。

●在糖尿病病程中(包括新診斷的 2 型糖尿病)，出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

莫要一律採取「階梯式療法」

對於基層醫生，尤其是偏遠地區的鄉村醫生，知識結構更新很慢，有必要對近幾年更新的糖尿病防治知識進行講解。

糖尿病是一種終身性、進展性疾病，隨著病史的延長和年齡的增長，患者胰島功能逐漸減退直至衰竭。最終，大部分糖尿病患者需要應用胰島素作為補充或替代治療。

以往，2型糖尿病的傳統治療方法常採取「階梯式療法」，從改善生活方式到單葯口服、聯合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素治療。然而對於血糖較高的初發 2 型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制並改善高血糖癥狀。

《中國2型糖尿病防治指南(2013年)》建議，由於血糖水平較高的初發 2 型糖尿病患者中，採用短期胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降。 故新診斷的 2 型糖尿病伴有明顯高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時可短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解後可根據病情調整治療方案，如改用口服藥物或醫學營養和運動治療。

應注意加強血糖的監測，及時調整胰島素劑量，並注意盡量避免低血糖的發生。具體如下：對於 HbA1c>9.0% 或空腹血糖>11.1 mmol/L 的新診斷 2 型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療，治療時間在 2 周～ 3 個月為宜，治療目標為空腹血糖 3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，可暫時不以 HbA1c 達標作為治療目標。胰島素強化治療時應同時對患者進行醫學營養及運動治療，並加強對糖尿病患者的教育。胰島素常規治療路徑及短期強化治療路徑見圖1、2。

胰島素強化治療方案包括基礎-餐食胰島素治療方案[多次皮下注射胰島素或持續皮下胰島素輸注(CSII)] 或預混胰島素每天注射 2 次或 3 次的方案。 對於短期胰島素強化治療未能誘導緩解的患者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由糖尿病專科醫生根據患者的具體情況來確定。對治療達標且臨床緩解者，可定期(如3 個月)隨訪監測，當血糖再次升高，即空腹血糖>7.0 mmol/L 或餐後 2 h 血糖 >10.0 mmol/L 的患者重新起始藥物治療。

應用胰島素時應注意的問題

為防止低血糖的發生，胰島素治療應遵循小劑量起始、逐漸加量的原則，並根據血糖監測結果，結合患者進食量及活動量調整具體胰島素劑量。一般每3～5 d調整1次，每次調整1～4 U，注意避免發生低血糖。

一般而言，如果空腹血糖高，可增加前一天晚上的基礎胰島素劑量；若某餐餐前血糖高，可增加上一餐餐前的短效胰島素劑量；若餐後血糖高，則增加本次餐前的胰島素劑量。若血糖低，則減少相對應的胰島素劑量。

作者：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院　那開憲