一個抑鬱症患者最終自殺的文化建構過程

這篇文章出處在文末有註明。有刪節，我加入了緬甸少數民族的例子，以及一個高中女生的例子來說明文章觀點。

心理學家羅格勒有提到在心理研究領域中存在著忽視文化差異的現象，之所以會忽視，是因為研究者過分關注自然因素對心理健康的影響，而沒有對文化因素保持一種高度的敏感性。現在心理學界已經開始了文化轉向 ，對於心理障礙的診斷和治療有著重要的實際意義 。

判斷一種行為是變態的，還是正常的，其標準取決於文化，在一種文化中認為是正常的行為，在另外一種文化中可能被認為是異常的。

比如說，緬甸有一個少數民族，那裡的女人以長脖子為美，女孩子從5歲起就開始往脖子上套銅圈，隨年增長，把脖子拉長，最長的脖子可以達到70厘米。

在我們的文化中並沒有這樣的習俗，我們就可能不認同這樣的美，而視之為一種對身體健康的摧殘。

所以心理障礙的診斷和治療不可能脫離文化背景，只有了解其產生的文化根源才能夠做出恰當的評價，制定出有效的心理治療方案 。

１、對心理障礙進行文化建構的背景環境

當代西方心理學發展中的文化轉向促成了心理學中「第四力量」的形成，提供了一種不同於行為主義 、精神分析 、人本主義心理學的理論觀點，構成了心理學中的第四個解釋維度 。

美國心理學家皮特森(Pedersen，P. ) 指出「文化是心理學理論中最重要的，也是誤解最深的概念 。如果不考慮文化背景，任何精確的評價 、有意義的理解和適當地改變行為的嘗試都是誤導的 、天真的和危險的 。以文化為中心的觀點提供了除精神分析 、行為主義和人本主義對人的行為解釋之外的第四個解釋的維度，它的重要作用就在於它發現了三維空間之外的第四個空間 。」

在「第四力量」的推動下，心理學家們充分認識到了人的心理是在文化的影響下發展和成熟起來的，人的行為也就不可避免地受到文化的控制和調節，因此要準確理解人的行為，不僅從內部尋找機制，更要從外部去發現決定行為的文化因素 。

這就是心理障礙文化建構的理論基調 。

從歷史發展的脈絡來看，非西方國家的心理學受到了西方心理學尤其是美國心理學的強烈影響，他們往往不加變更，就直接把西方心理學的理論和研究方法平移到自己的國家，其結果就是移植來的心理學與本國的文化根本不相容，無法解決現實中存在的問題。

所以大家經常能夠到聽到「心理學的本土化」這樣的說法，本土化就意味著一定要參考本國文化和歷史的特殊性，努力建立適合本國國情的本土化心理學，這個時候，多元文化心理治療的出現和流行，為心理障礙的文化建構提供了極好的反思和行為參考 。

多元文化心理治療的主張是要修正傳統的西方心理治療對文化因素的忽視，增強治療過程中的文化自覺性，採用一些和來訪者文化背景相一致的理論和技術，從而促進在醫療實踐中對心理障礙的文化建構 。

２、文化在心理障礙建構中所發揮的功能

Kleinman 是著名的精神病學家和人類學家，他介紹了人類學家研究發現的心理不適 (mental ill2ness) 和心理疾病 (mental disease) 之間的區別 。

心理不適是患者感到不適的一種主觀體驗，包括經歷癥狀、痛苦、求助、治療的部分效果，社會恥辱、致病原因的解釋、診斷預後以及在職業和家庭生活中的個體地位。

疾病是指醫生或民間治療者對患者問題的診斷，他們根據自己在接受訓練時所掌握的疾病模式將患者的問題診斷為某種具體的疾病 。

也就是說心理障礙患者可能以某種認知方式建構了他們的心理不適體驗，而醫生或民間治療家們可能根據自己的一套文化體制，以另一種完全不同的方式進行建構，這種區別的產生源於患者和治療家所掌握的不同文化。

以下舉一個使用不同文化視角來看待問題的實例，來說明心理不適與心理疾病的區別。

有一個心事重重的高中女生，感覺無法自行解決問題，前來向諮詢師求助，她自述精力不能集中在學習上，每天會想到性，幻想和男生的親密舉動，造成心理負擔，焦慮壓抑不得解脫。

諮詢師是精神分析取向的，對女生進行了長程治療，開始談童年談成長談衝突，不但問題沒有得到解決，反而精神越發萎頓。

終止了和第一位諮詢師的合作，女生又找了另一位諮詢師進行嘗試，這位諮詢師有性學知識背景，通過性心理治療的方式對女生進行了3、４次的諮詢之後，女生的心理壓力明顯減輕，焦慮的癥狀也得到了很大程度上的緩解。

女生的心理不適，主要表現在對性的好奇得不到解釋，因為性幻想產生了羞恥感，又不能和其他人道出自己的感受，害怕被發現，被取笑和指責，到醫院去檢查，符合焦慮症的判斷，醫生開了抗焦慮的藥物，但服藥後不見效果。

所以說文化在心理障礙的建構中發揮著重要的功能，主要表現在如下幾個方面 :

2. 1 　象徵功能 (representational function)

象徵功能是指文化使文化群體像社會組織那樣運作，使身處其中的個體能夠認識和表達外部世界並與群體成員之間進行信息交流 。人類社會通過符號進行廣泛 、詳盡的交流是獨一無二的 。

在符號語言學中，有三種類型的符號 :圖標 (icons) 、索引 (index) 、符號 (symbol) 。圖標與它所代表的事物在事實上非常接近，如照片 、圖畫 、個人的位置等 ;索引看起來與它所代表的事物不同，但卻有著直接的聯繫 ;符號與他所代表的事物完全不同並且沒有直接的聯繫 。

例如，人們閱讀的文字之所以有意義是因為人們知道怎樣閱讀，如果沒有關於符號 (詞和字母) 的知識以及把他們組織在一起的規則，人們所能看見的也就是白紙上的黑色字母 。

2. 2 　建構功能 (constructive function)

因為人們利用符號系統將世界描述給自己和他人以及進行彼此之間的相互交流，所以人們創造了文化實體 (culture entities) 。一個文化實體在某種程度上是由社會一致性 ( social agreement) 創造出來的事物，而這個事物就被認為是其真實的本來面目，所以說文化意義體系建構了事物，否則事物就不會存在，這就是文化的建構功能 。

DSM - IV 的疾病分類體系就充分體現了文化意義體系的建構功能，它的許多疾病分類標準都是集體一致性同意的結果，也就是一些專家互相交流，然後集體決定到底是什麼原因導致了特定障礙的出現。

如 DSM - IV 中對精神分裂症的診斷：要求精神分裂症的癥狀至少持續六個月，只有達到六個月才被認為是精神分裂症障礙，如果僅僅持續了一個月，則認為是短暫的心理不適 。

為什麼一定是六個月，而不是四個月或者十二個月呢 ? 難道六個月是建立在科學統計數字基礎上嗎 ? 答案是否定的 。六個月僅僅是一個大家都認為合適的數字，代表著精神障礙診斷委員會對精神障礙致病原因的最佳猜想 。

雖然如此，世界上眾多的臨床醫生都在使用這個標準對精神分裂症進行臨床診斷，並且對這個標準賦予了很高的可靠性，而這種可靠性遠遠超過了它實際可能的有效性 。因此說 DSM - IV 就扮演著一套建構規則的角色，它有權利去創造文化實體，而DSM - IV 中的許多診斷標準都是潛在的文化實體 。

從中不難看出，由社會一致性創造的客體就被認為是真實存在的客體了，如果離開了文化的建構，客體本身可能變成了其他完全不同的事物 。

2. 3 　指導功能 (directive function)

人們創造了文化實體，這些實體就成了文化意義體系的一部分，對人類生活產生衝擊並且指導著人類的行為，這就是文化的指導功能 。

例如心理障礙的診斷分類標準就是一個文化實體，指導著人們的行為 。

如某患者被診斷為患有艾滋病，不僅要求醫生要找到一個針對病症的治療方案，而且還指導著其他人怎樣對待一個患者，也就是對患者採取的態度，如幫助他，污衊他還是逃避他 。

所以說，文化指導著社會環境中的患者 、醫生和其他人的行為 。

2. 4 　喚起功能 (evocative function)

文化實體不僅指導著人類的行為，並且會喚起某種情緒 。

例如，如果你的財產被盜，你會感到憤怒 ；大學畢業會感到高興；家庭成員的去世會讓你感到悲傷 。

文化意義體系規定著你應該怎樣去感覺，因為它限定了特定情境的意義 。根據文化意義體系，家族成員的去世預示著在某一階段，悲傷是合適的情緒，某一階段不需要悲傷甚至預示著某一階段是應該舉行慶典的 。

所以說文化提供了個人生活中最具有情感意義的時刻，並喚起人們的某種情緒，幸福或悲傷 。

３、文化對心理障礙臨床診斷事實的建構

本文以一個抑鬱症患者為例來分析文化是如何建構心理障礙臨床診斷事實的 。

Bill 是一個優秀的兒科醫生， 在 45 歲時自殺 。

在哈佛大學醫學院讀書期間，Bill 最愛的父親 (也是醫生) 去世了，導致他陷入抑鬱情緒中並持續四個月 。雖然他通過看精神科醫生和服用抗抑鬱藥物恢復健康，但醫學院的學位委員會卻因此不允許他按期畢業，而是要他重讀大四的課程，如沒有抑鬱症方可以畢業 。最終Bill 以優異成績畢業 。

但由於他的抑鬱障礙，沒有醫院願意接收他去作醫生 。後來他結婚並有兩個女兒，不幸的是在他 35 歲時，妻子患癌症去世 。面對工作和撫養女兒的雙重壓力，他陷入抑鬱情緒，並接受一個月的治療 。後來和一個比他小十歲 、離婚的護士結婚 。婚後幾年，他們過得很幸福 。

但是當他四十幾歲時，妻子開始表現出對婚姻不滿，並且去結交新的男朋友 。 Bill 也試圖和別的女人交往卻沒興趣，而又無力阻止妻子，於是又陷入抑鬱中 。結果他們離婚了 。離婚後，Bill 經常看見前妻和別的男人在一起，因而非常氣憤，於是借酒醉找前妻鬧事，結果被警察逮捕，並且被登上次日的報紙 。

這種公開性的羞辱，使他陷入崩潰狀態並不得不接受長達六個星期的精神治療 。出院後，他驚訝的獲悉行醫執照因為抑鬱障礙被吊銷 。雖然由於他的抗議和堅持，執照被恢復，但是他還是在兩個星期後自殺 。

上例中，Bill 是一個在生活中遭受到嚴重情感打擊的男人 。首先，他親愛的父親去世，第一任妻子死於癌症 。其次，他的第二任妻子以一種侮辱的方式和他離婚 。每一次嚴重的情感打擊都導致他陷入抑鬱中，雖經治療後恢復正常，但疾病中心精神病學統治下的特定文化模式拒絕了他所需要的同情 、理解和耐心，因此並不能使他徹底地從抑鬱中走出來，最終自殺 。

所以說，Bill 的悲劇是其所處的特定文化模式造成的，也就是特定文化對其心理障礙診斷事實的建構最終導致了他的自殺 。

3. 1 　文化基礎的主觀經驗 (subjective experience)

文化基礎的主觀經驗影響著心理疾病臨床事實的建構 。

上例中 Bill 是一個優秀的兒科醫生同時也是一個醫生的兒子，在他的成長和職業訓練過程中，始終接受的是一種生物醫學模式的訓練，使用生物學的術語來描述和思考心理不適問題 。

所以對他來說，心理不適和生理疾病是同樣意思，當他感到心理不適的時候，就很自然的認為是一種生理問題或認為自己患上了某種生理疾病 。

但正如 DSM - IV 所指出的那樣：還沒有實驗研究發現到底是哪一種大腦疾病導致了抑鬱狀態 。因此說 Bill 的疾病體驗就是其所處的特定文化基礎的主觀經驗建構而成的 。

3. 2 　文化基礎的悲傷慣用語 (idioms of distress)

文化影響臨床診斷事實的第二種方式就是文化基礎的悲傷慣用語 。

這些慣用語是患者表達自己心理不適的方式，包括身體行動，尋求臨床關注，也包括矯揉造作，言語圖示，對其癥狀的認知強調以及對其他癥狀的忽視等 。

在 Bill 的病例中，因為他把不舒服看成是生理問題，所以他認為去看精神科醫生是最合適的解決方案 。他對疾病的認知和口頭建構使用的是明顯的文化基礎悲傷術語，也就是說，他用本土文化認同的術語來表述自己的心理不適感受，並在此基礎上採取相應的行為 。

3. 3 　文化基礎的診斷 (diagnosis)

文化影響臨床診斷事實的第三種方式就是文化基礎的診斷 。

也就是說，本土醫生評估和診斷問題的方式總是與本土文化相一致 。

對於 Bill 來說，本土醫生就是他的精神科醫生，他所做的文化基礎的診斷就是將抑鬱系統化為一種大腦疾病 。

如果醫生和患者來自同一種文化，他們就會在疾病本質和原因方面取得一致性的認識 。通過這種方式，文化能夠建構疾病，也就是由患者主觀經驗到的，臨床醫生客觀建構的疾病 。

3. 4 　文化基礎的治療 (treatment)

文化影響心理障礙臨床事實的第四種方式就是文化基礎的治療 。

也就是說對心理疾病的合適治療是由文化和臨床治療模式界定的 。

在 Bill 的病例中，由於占統治地位的是疾病中心治療範式，該範式決定了對他的合適治療就是使用抗抑鬱藥物和進行電擊治療，因為他的問題被定義為大腦疾病，所以只有進行肉體上的治療才能真正有效 。

因此說，在患者和臨床醫生心目當中，最合適的心理治療是由共同認同的文化體制來決定的 。

3. 5 　文化基礎的結果 (outcome)

文化影響臨床事實的第五種方式就是通過文化基礎的結果，也就是說心理障礙的最終治療結果會怎樣主要取決於治療過程中的特定文化 。

在 Bill 的病例中，心理治療的結果是自殺，雖然這個結果並不是在西方文化背景下治療抑鬱症的通常結果，但對於某些個體而言卻是一個潛在的結果 。

Bill 是一個醫學院畢業的學生並且是一個醫生，因此身處美國醫學界的亞文化中，而這個亞文化對於遭受心理障礙困擾的醫科學生或醫生來說，並不能給予同情 、理解和耐心 。

如因為 Bill 的抑鬱問題，學位委員會使其在醫學院里多讀一年；醫院管理者不願意接收他去工作或培訓 ；醫生資格考核委員會弔銷他的行醫資格等 。

所以說醫學文化群體成員並沒有考慮到Bill 所遭受的喪父 、喪妻之痛及離婚打擊，而是把他的抑鬱問題認知建構為正遭受著嚴重的 、長期的大腦疾病，無疑將會加重患者的無助感 、絕望感，最終使問題更加嚴重 。因為親人去世和離婚打擊而抑鬱並不會毀掉一個醫生的前途，但是嚴重的和長期的大腦疾病就足以毀掉他的職業生涯 。

疾病中心的精神病學範式使得 Bill 的情緒問題脫離了文化背景關係，也失去了人性化，並且完全忽略了他生活中所遇到的外部創傷問題，把個人的 、情感的問題歸因到他的大腦生物化學失衡上面 。

有學者將這種非人性化地處理患者情感問題的方式稱之為獸性 (veterinary) 風格的臨床實踐。在這種風格指引下，心理患者的問題被完全歸因到「大腦損傷」(broken brain)，根本就沒有考慮到環境條件 、情感創傷或破碎的人際關係。

４、對心理障礙進行文化建構的意義

心理障礙的文化建構有助於打破傳統生物醫學模式的統治 。

生物醫學模式對心理障礙的診斷和治療主要停留在引導患者認識病症的關鍵現實如內心衝突，或者是幫助患者修正或改變那些對生活事件的不正確的觀念，從而達成醫生眼中的正確觀念，從而變得「正常」。

而心理障礙的文化建構則強調心理障礙本質上是一種社會文化建構的產物，是人類通過文化建構起來的客觀現實，而客觀現實的本來面目並不為人們所真正熟知 。

因此在對心理障礙進行診斷和治療的時候，文化建構強調利用文化對障礙進行重新建構，改變原有的消極建構，形成一種新的健康認識，從而消除障礙性的認識和行為 。

心理障礙的文化建構有助於促進疾病中心治療範式向患者中心治療範式的轉變 。

現代心理治療一直盛行的是疾病中心治療範式，該範式熱衷於對心理障礙或精神疾病進行系統的分類，如當前最為流行的美國《心理障礙診斷及統計手冊》(簡稱 DSM)，對心理或精神障礙進行了詳細的統計分類，其中包含的心理或精神障礙的種類達幾百種之多，每一種心理或精神障礙在其中都列出了詳細的癥狀描述和診斷標準，只要是表現出了其中所列的癥狀就被診斷為患上了某種疾病，然後就會被施以相應的醫學治療手段，在這個過程當中並沒有充分考慮到患者所處的特殊文化背景，只是把人等同於一般的生物 。

這種把人等同於一般生物的治療模式，無法區分人之所以成為人的特殊社會性，其治療效果也就可想而知 。

而心理障礙的文化建構則看到了人的特殊的 、獨一無二的社會性，主張從文化基礎的主觀經驗 、悲傷慣用語 、診斷 、治療和結果五個方面來解構個體的心理障礙，從而有利於將治療的焦點從疾病轉到患者身上，充分考慮到患者所處的特殊文化背景，並根據文化特殊性來界定心理障礙，採取相應的治療手段 。

作為心理工作者，可以發展自己的「文化靈活性」，轉向後現代諮詢視角，把來訪者看作文化對象來看待，而不是一個病人，採取多種形式，來幫助來訪者重構對生活的適應性，從而放棄疾病診斷這唯一標準，和來訪者共同面對文化對個體產生的影響。

付翠，汪新建. 心理障礙的文化建構——健康心理學發展中的新趨向. 新心理探新，2006，97(26)：25-29