糖尿病營養治療誤區更正——來自美國糖尿病協會(ADA)2018最新指南

06-03

給糖尿病朋友們，和有糖尿病家族史的小夥伴們

如果你超重/肥胖，最好也順手了解一下

有備無患……

想知道原因嗎？直接跳到最後一段（碎碎念前）

糖尿病的發生率之高，給全球醫療帶來了重大的經濟負擔，也給患者和家庭製造了大量的生活擔憂。伴隨著人類「戰糖」鬥志的高昂，總有一些新的方法和方向為全世界糖友們不斷更新希望和改善預後，因此，相關的學術團體和權威組織，每年或每兩年，都會對既往的標準或指南做相應的補充和更新，以儘可能減少曾有的和層出不窮的誤區。

糖尿病患者的飲食，就是常常埋坑的重災區。動不動就有動機不純分子利用糖友們的焦慮和恐慌，兜售並無科學依據的食品或保健品，諸如茄子療法、苦瓜素療法、黃瓜療法、159療法、高蛋白飲食法、素食飲食法……等等，無不把自己吹得天花亂墜，堪比華佗再世扁鵲復生，屋主動筆批過他們，多批幾次無妨，越是老生常談的事兒，越有必要常談。

今天，要說一說美國糖尿病協會（ADA）2018年更新的《糖尿病醫學診療標準》中，就生活方式和營養治療而言，有哪些新添加的研究總結和建議，又有哪些被澄清的誤區。ADA每年都會更新這個標準，這一標準常年被醫學界作為糖尿病治療指南中的標杆——所以，還是非常值得了解的。（註：本次更新中涉及的診斷和治療部分，屬於臨床醫生範疇，屋主不越界亂言）

如果你身邊有糖友，那就請轉告TA這些新的診療知識吧！屋主還是那句話：世間的坑，有的是人踩，不缺你這一個，少踩或不踩坑，可是難得的福報啊！

首先：如果是你一名糖尿病患者患者，你的生活方式的管理，必須包括以下幾個方面（少一個都不行）：

自我管理、教育、支持；
醫學營養治療
運動
戒煙指導
社會心理護理

ADA特別指出：所有的糖尿病患者（包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病），都應當接受由資質確保的註冊營養師制定的一對一的個體化醫學營養治療，通過合理的飲食和運動管理，達到並維持合理的目標體重+個體化血糖、血壓、血脂目標+延緩或預防糖尿病併發症。

可靠數據證明，接受個體化醫學營養治療，可以幫助：

1型糖尿病患者的HbA1C（糖化血紅蛋白）降低1.0-1.9%
2型糖尿病患者的HbA1C（糖化血紅蛋白）降低0.3-2.0%

【屋主敲黑板提醒】：ADA所說的註冊營養師，指的是 ① 嚴格接受過大學或全脫產碩士研究生臨床營養課程的院校教育並考試合格；② 完成和通過了課程必需的正規醫院臨床營養實習部分的；③ 有美國或其他各國專業團體（國家認可並授權的唯一指定專業組織）認證資質及證書的臨床註冊營養師（這三條少一條都不算合格）。換句話來說，如果你是在醫院之外的場所接受營養治療指導，你需要搞清楚這位營養師有沒有：正規大學相關專業畢業證書+學位證+臨床實習結業證明+註冊營養師資質證明……（少了任何一樣，都很難保證營養治療的安全性）

糖尿病營養治療8大誤區

誤區1

糖尿病餐有統一標準

答案：NO.

糖尿病患者的飲食應當是個體化的、因人而異的。需要：尊重個體的飲食口味偏好、宗教和文化、願意選擇更健康食物的個人意願；保證患者可以從食物中獲得應有的愉悅感；以培養良好飲食習慣為目標，而不是要固守執著於某種食物或個別某些營養素。

ADA再次強調：沒有最佳的糖尿病飲食！

誤區2

糖尿病飲食的三大供能營養素比例有固定標準

答案：NO.

糖尿病患者飲食中三大供能營養素（碳水化合物、蛋白質、脂肪）的比例，並沒有統一的、理想的標準。以實現合理的總熱量攝入和代謝控制目標為前提，三大供能營養素的分配比例可以個體化適度調整。

雖說可以個體化，但ADA推薦：可以借鑒現有的被廣泛證實有助於血糖控制和綜合健康狀況的健康飲食模式，比如：地中海飲食、預防控制高血壓的DASH飲食、植物性食物為主的飲食等。按照不同食物在餐盤上的擺放比例，這些健康飲食模式的共同特點為：通過控制食物量（全餐就這麼一個盤子的食物量）實現限制熱量攝入；碳水化合物的量只佔餐盤的1/4，非澱粉類蔬菜的量不能少（最好能占餐盤的1/2）。

另外，提及網紅一時的生酮飲食：改善血糖控制的證據不足（言外之意：請不要盲目使用生酮飲食，除非有臨床專業人士指導和監測）。

誤區3糖尿病營養治療，飲食控制就夠了
答案：NO.
體重管理是重要基礎！所有超重和肥胖的1型和2型糖尿病患者，都應該通過生活方式的改變+限制能量攝入，實現適當的、持續的減重——中等程度的減重（>5%）可以防止從前糖尿病發展成2型糖尿病、控制2型糖尿病的惡化及相關併發症的發生髮展。至於減重飲食，無論選擇哪種模式，都要保證膳食營養素密度，要富含新鮮果蔬、低脂乳製品、瘦肉、堅果、全穀類等，且必須以患者的健康狀況和個人偏好為基礎。
（怎樣的體重才是健康的？屋主很多舊文里有詳細說明，公號後台輸入關鍵詞BMI可以查詢）
誤區4糖尿病飲食=低GI碳水化合物+控糖
答案：不一定.
還是要具體到個體，無法統一而論。很多研究發現：升糖指數（GI，glycemic index），當用於不同的個體、或者不同的糖尿病患者時，效果是不同且複雜的（常常是：等量的同一種食物，患者A吃了以後血糖變化不是很大，患者B的血糖卻升高很快）。所以，並不能將食物的GI值教條刻板地應用。
但是，碳水化合物攝入的大原則是確定的：應當來自於蔬菜、水果、豆類、全穀類和奶製品，特別是膳食纖維含量高和具有較低血糖負荷（GL）的食物。盡量減少來自精製穀物的、避免額外添加糖的食品和飲料。

嚴格控制膳食碳水化合物的總量、實時監控血糖，對飯後血糖的控制也是非常重要的。尤其是使用胰島素治療的1型和2型糖尿病患者，一定要請臨床註冊營養師教給你如何掌握「碳水化合物交換份」，並幫你確定膳食蛋白質和脂肪的攝入量。
【名詞解釋】

GI（glycemic index，血糖生成指數），指的是與標準化食物（通常指葡萄糖）對比，某一檢測食物被人體攝入後引起血糖上升的速率（如下圖，用它所產生的血糖時間曲線下面積和等量葡萄糖所產生的血糖時間下面積的比值），GI反映了這種食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。常見的高GI食物包括葡萄糖、白米飯、白饅頭、白麵包等；低GI食物包括奶製品、豆類、一部分水果等。
GL（glycemic load，血糖負荷），GL=GI×碳水化合物含量（克）/100

誤區5糖尿病患者需要低蛋白質飲食來預防腎病

答案：NO.

沒有證據顯示調整膳食蛋白質的攝入可以改善沒有腎病的糖尿病患者的健康狀況（這句話很繞，請多讀兩遍）。

雖然糖尿病的併發症之一是糖尿病腎病，但是，不意味著你按照建議攝入量/比例（具體請諮詢你的營養師）攝入蛋白質就會讓你的腎臟出問題。即便是已經出現糖尿病腎病的患者，也需要按照每天每公斤體重0.8克的建議量去攝入蛋白質——如果低於這個標準（也就是蛋白質攝入太少），一來不能改善血糖，二來不能降低心血管疾病的發生風險、也不能改變腎小球濾過率。

不過呢，對於2型糖尿病患者而言，蛋白質的攝入，似乎可以增強胰島素應答卻不升高血糖，所以，不能用含有較多蛋白質的碳水化合物來治療或預防低血糖的發生（這個比較專業，還是要諮詢你的營養師）。

誤區6糖尿病患者飲食必須低脂

補充Ω-3脂肪酸補充劑有助於控制血糖

答案：總脂肪比例有爭議，Ω-3補充劑沒必要。

相比於控制脂肪的攝入量而言，膳食脂肪的種類對於代謝控制目標和降低心血管疾病風險更為重要：在遵從膳食指南中對大眾脂肪攝入建議的前提下，限制膳食飽和脂肪的攝入量，用多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸來代替飽和脂肪，避免反式脂肪酸。因此，目前看來，富含單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構是低脂高碳水化合物飲食結構的有效及有益替代：對血糖控制和降低心血管風險很有益處（延展閱讀：同樣是吃飯，憑什麼地中海人民能「吃」出健康長壽？）。

另外，吃富含Ω-3多不飽和脂肪酸的食物（例如：富含DHA和EPA的魚類、富含ALA的堅果種子類），雖然被認為對於改善糖代謝和降低心血管風險有一定效果，但是，沒有足夠的證據證明：額外服用Ω-3多不飽和脂肪酸補充劑可以改善糖尿病患者的血糖或預防心血管疾病（換句話說：糖尿病患者不需要服用深海魚油類補充劑）。

誤區7草藥、香料、補充劑可以改善糖尿病

答案：NO.

沒有明確的證據支持給不缺乏的患者服用某些香料、中草藥、補充維生素礦物質補劑可以改善糖尿病（服用二甲雙胍的患者、尤其是存在貧血和周圍神經病變的患者除外，有可能導致維生素B12缺乏，需要定期監測）。不僅如此，長期攝入抗氧化劑（如維生素E、維生素C和胡蘿蔔素）可能存在安全性問題。

因此，均衡合理的膳食才是保證營養素攝入的不二途徑，即便是可疑某些營養素有缺乏，也需要在醫生和臨床註冊營養師的共同指導下調整膳食和考慮補充劑（而不是聽賣保健品小哥的、或者盲目信從你的朋友圈代購/直銷）。

誤區8非營養甜味劑是糖尿病患者的福音

答案：NO.

對於喜歡甜味的糖尿病患者而言，應用非營養甜味劑（低卡路里代糖）替代含熱量的甜味劑（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜等遊離糖或木糖醇等），雖然具有潛在的減少總能量攝入和總碳水化合物攝入的作用，且通常來說，在規定的容許每日攝入量範圍內是安全的。但是，使用代糖並不能控制糖尿病人的血糖，且越來越多的研究發現代糖也有健康隱患——延展閱讀：零熱量≠安全：特朗普摯愛無糖可樂卻遭可樂公司批？原因揭秘。

糖尿病生活方式管理5大警鐘

警鐘1糖尿病患者需限酒

成年糖尿病患者，如果選擇飲酒，建議適度：成年女性每天≤1份酒精量，成年男性每天≤2份酒精量，1份是指14克酒精（屋主個人觀點：酒精是1類致癌物，能不喝盡量不喝。延展閱讀：不想被癌症盯梢？快來數一數你吃喝了多少1類致癌物？）。

另外，飲酒可能增加糖尿病患者發生低血糖的風險（特別是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者），需要格外警惕。

警鐘2糖尿病患者需控鹽

建議糖尿病患者遵從膳食指南對大眾的減鹽要求，控制鈉攝入量至<2300mg/天。但，對糖尿病合併高血壓的患者，建議進一步減少鈉攝入至<1500mg/天。（摺合成食鹽，分別為不要超過6克鹽及不超過4克）。

TIPS：咱們從超市買的袋鹽里自帶的小鹽勺，一平勺鹽大約是2克，如果你喜歡吃醬或醬油類，也都要折算鹽量的，還有那些含鹽大戶——加工食品、肉製品等……有機會咱們單獨說說這件事。

警鐘3糖尿病患者需戒煙

建議所有患者：不要吸煙，也不要使用其他煙草產品或電子香煙。（屋主愛心提醒：煙草是1類致癌物）

警鐘4糖尿病患者需控添加糖

無論成人還是兒童青少年患者，都應該盡量減少精製碳水化合物和高糖食物的攝入。尤其是含大量遊離糖的飲料、含大量精製穀類和糖類的加工食品（關於添加糖的延展閱讀：生活有點苦，我能吃塊糖嗎？三高？肥胖？，血管太油膩？試試減肥降脂秘笈之「偷糧換柱」）。

警鐘5規律運動非常重要

強烈建議所有患者：

每周至少進行150 分鐘中等強度有氧運動（最大心率達50～70%）；
每周至少要有3天的運動，來實現150分鐘的總運動量；
不能連續超過2天不運動；
對於年輕的、或運動能力強且體力充沛的患者，可以選擇持續時間更短的高強度或間隔訓練（每周至少75分鐘）；
成年糖尿病患者每周至少要有2次力量鍛煉（在不連續的2天內完成）；
成年患者（尤其是2型糖尿病患者），應減少靜坐的時間：如果長時間靜坐，應每30分鐘站起來動一動，以利於血糖控制（畫外音：就算不運動，也不要總坐著）；

所有兒童青少年糖尿病患者（或糖尿病前期），要保證每天不少於60分鐘、每周至少3天的中等強度或更劇烈的有氧運動。

建議老年糖尿病患者根據個人偏好及能力，每周進行2~3次的靈活性和平衡性訓練（例如：瑜伽、太極），以增強柔韌性、肌肉力量及平衡性。

（有關心率和運動的延展閱讀：再見！游泳圈和拜拜袖！）

最後，嚇唬大家一下。上面這張截圖，瞧見沒，屋主用紅色框框標註出來的部分，是ADA針對亞洲人的身高體重特點特別指出的——亞洲人種糖尿病患者或前糖尿病人群的BMI超重或肥胖範圍。

嗯，你沒看錯，如果你有糖尿病或可能發展為糖尿病，那麼，在ADA看來，BMI 23 的你已經超重了，而BMI 27.5 已經屬於肥胖（既往我們說中國人的超重範圍在BMI 24以上，肥胖在28以上），需要警鐘長鳴了！！！

另外，雖然超重或肥胖不一定100%發展為糖尿病，但是，如果你已經有血糖的異常（糖尿病前期）且超重或肥胖，那麼，體重控制絕對有助於你把自己從懸崖邊上往回拉！！！

遂謙碎碎念 中國已經確診的糖尿病患者多達一億多，而糖尿病前期（有高血糖，但不足以診斷為糖尿病）人數多達四億多人，這個數字是相當可怕的：想想看，每2.5-3個人里就有一個人的血糖可能有問題……

所以，你還會覺得糖尿病與你或你的家人無關嗎？防患未然總是好過亡羊補牢！對吧？

另：本篇可能顯得不那麼「口水話」，指南嘛，總是嚴肅認真文縐縐的……對不住大家，需要你們耐心多讀兩遍（也有利於記憶）。

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