項痹病（神經根型頸椎病）診療方案

一、診斷（一）疾病診斷參照2009年中國康復醫學會頸椎病專業委員會《頸椎病診治與康復指南》。1.具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。2.椎間孔擠壓試驗或/和臂叢神經牽拉試驗陽性。3.影像學所見與臨床表現基本相符合。（二）疾病分期1．急性期：臨床主要表現為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐卧，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。2．緩解期：臨床主要表現為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3．康復期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累後癥狀加重。（三）證候診斷1．風寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2．血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質暗，脈弦。3．痰濕阻絡證：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4．肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5．氣血虧虛證：頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。二、治療方案（一）手法1．松解類手法（1）基本手法：頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾种放松頸項部的肌肉，時間可持續3～5分鐘。（2）通調督脈法：患者俯卧位，醫者以大拇指指端按順序分別點按風府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5～1分鐘，點揉第1胸椎至第12胸椎兩側夾脊穴、膀胱經腧穴，反覆三遍，力量以患者出現局部溫熱、酸脹、傳導為度。（3）間歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住頸枕部,一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續2～3分鐘，可反覆3～5次。（4）牽引揉捻法：患者坐位，醫者站在患者身後，雙手拇指置於枕骨乳突處，餘四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環轉搖晃頭部3～5次，然後保持牽引力，作頭部前屈後伸運動各1次，最後醫者左手改為托住下頜部，同時用肩及枕部頂在患者右側顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側胸鎖乳突肌起點處（或痙攣的頸部肌肉處），右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時將患者頭部緩緩向左側旋轉，以頸部的基本手法結束治療。（5）拔伸推按法：（以右側為例）患者坐位，醫者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2～5指，肘後部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然後醫者右手推按患者頭部，左手同時向相反方向用力。2.整復類手法（1）旋提手法：囑患者頸部自然放鬆，主動將頭部水平旋轉至極限角度，並做最大限度屈曲，達到有固定感。醫生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引3～5秒鐘後，用短力快速向上提拉，常可聽到「喀」的彈響聲。扳動時要掌握好發力時機，用力要快而穩。（2）定位旋轉扳法：以向右旋轉為例。患者坐位，醫生站於患者後方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突（或橫突）旁，用右手（或肘窩）托住患者下頦部。囑其頸項部放鬆，低頭屈頸15-30度，然後囑患者順著醫生的右手在屈曲狀態下向右慢慢轉頭，當旋轉到最大限度而遇有阻力時，醫生順勢施以快速的向右扳動，同時，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協調動作，常可聽到「喀」的彈響聲，有時醫生拇指下亦有輕微的位移感。（3）旋轉法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置於中立位；下段病變，將頸椎屈曲30～45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側旋轉，旋轉至極限角度（約80度），達到有固定感，同時迅速準確的作同向用力旋轉，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當，避免因過猛過重而加重原有的損傷。（4）其他頸椎微調手法。（二）針灸療法1.針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2.灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。（三）牽引療法（四）其他外治法：敷貼、熏蒸、塗擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。（五）辨證選擇口服中藥湯劑1.風寒痹阻證治法：祛風散寒，祛濕通絡。推薦方葯：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子等。2．血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡止痛。推薦方葯：桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。3．痰濕阻絡證治法：祛濕化痰，通絡止痛。推薦方葯：半夏白朮天麻湯加減。白朮、天麻、茯苓、橘紅、白朮、甘草等。4.肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。推薦方葯：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。5.氣血虧虛證治法：益氣溫經，和血通痹。推薦方葯：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生薑、大棗等。（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。（七）運動療法1．頸椎功能訓練：以頸部伸肌訓練、柔韌性與系統性訓練為主要目的的各類功法操，例如「施氏十二字養生功」等。2．現代康復訓練：運用神經肌肉反饋重建（Neurac）技術加強頸椎穩定性；運用頸椎檢測與訓練系統（MCU）對頸椎運動訓練。（八）其他療法：神經根壓迫嚴重出現肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經過系統保守治療無效者，要根據病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內固定，椎管成形及人工椎間盤置換術。（九）根據病情需要，選擇脫水、止痛、營養神經等藥物對症治療。三、療效評價（一）評價標準臨床控制：治療後癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療後癥狀積分0～1分,療效指數>90%。顯效:治療後癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作,療效指數>70%，≤90%。有效:治療後癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善,療效指數>30％，≤70%。無效：治療後癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數≤30％。*療效指數＝（治療前積分－治療後積分）/治療前積分×100％（二）評價方法頸椎病療效評分表總分46分臨床表現記分臨床癥狀、體征分級頸部疼痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛肩背疼痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分：無麻木2分：偶有麻木，很快緩解4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現，能緩解6分：感覺麻木，持續不減，不緩解頸肩壓痛0分：無壓痛2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動0分：正常2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者椎間孔擠壓試驗0分：正常2分：神經根節段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分：有明顯沿神經根節段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分：無肢體感覺異常者2分：有肢體感覺異常者上肢肌力0分：肌力5級2分：肌力3～4級4分：肌力0～2級肌腱反射0分：正常2分：腱反射減弱4分：腱反射消失
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