「提高醫療質量，改善醫療服務」專項活動方案

為了適應醫院發展需要，促使全院職工牢記醫療服務宗旨，真正樹立「以病人為中心」的理念，規範醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，保證醫療安全，鞏固醫院管理年及醫療質量萬里行活動的成果，促進醫院健康、穩定、持續發展，醫院決定在全院開展「提高醫療質量，改善醫療服務」專項活動。為確保活動取得成效，特制定本方案。

一、指導思想

貫徹落實黨的十七大精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量，改善醫療服務，努力為人民群眾提供安全、優質、高效、便捷的醫療服務。

二、組織機構

專項活動領導小組： 組 長：趙勁民 楊連招

成 員：葉 鳳 肖常青 李慕軍

劉志明 羅傑峰 伍偉鋒

曾志羽 黃 佳 羅佐傑

領導小組下設辦公室 設在醫務部： 主 任：伍偉鋒（兼）

副主任：唐衛中 陳俊強

辦公室成員： 黃 燕 黃 玉 程 鵬 勞 山

應燕萍 黃偉貞 鄭文軍 覃金愛

鍾小斌 曾自三 劉祖軍 張立明

吳 易 陳茂偉 梁 冰

領導小組及辦公室職責：負責制定全院開展專項活動方案；協調、監督、指導全院各行政職能科室、臨床、醫技科室開展專項活動工作。

三、活動目的

提高醫療質量，保障醫療安全，爭創優質服務。

四、活動範圍和活動時間

（一）活動範圍: 全院所有科室

（二）活動時間：2010年3月到2010年10月

五、活動內容

針對「2009年醫院管理年暨醫療質量萬里行」活動、「2009年衛生系統行風檢查」及「2009年全國三級綜合醫院病歷質量評比」中我院存在的問題，結合《衛生部關於改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫若干意見的通知》要求，此次專項活動內容有如下六個方面共32條：

（一）依法執業，行為規範，杜絕無證醫務人員單獨從事管床及值班等醫療護理活動

（二）落實醫療核心制度，鞏固基礎醫療質量

1、嚴格按照衛生部3月1日開始實行的《病曆書寫基本規範》切實做好病曆書寫工作：首程在8小時內完成，入院記錄、手術記錄在24小時內完成，首次醫患溝通在48小時內完成。防止出現乙級病歷，堅決杜絕丙級病歷。

2、嚴格執行三級醫師查房制度：住院醫師對所管的病人每日上、下午及晚上至少各查房一次；主治醫師每日查房一次；對新入院患者2日內(病重患者24小時內)必須有一次上級醫師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；危重患者每天、病重患者至少2天、病情穩定的患者至少3天記一次病程記錄。

3、嚴格執行會診制度：急會診在10分鐘內到位。

4、嚴格執行三級醫師管理負責制：觀察病人病情要細緻，處理病人要及時。搶救病人或出現特殊醫療情況應及時上報，上級醫生接到搶救病人報告後在10分鐘內到位。

5、嚴格執行首診負責制：保證急診綠色通道通暢。

6、提高手術室使用效率：上午第一台常規手術在8：30前開台，手術接台間隔時間不超過1小時。

7、出門診醫師要求是高年資本院住院醫生及以上職稱醫生；門診醫生按時出門診，不能遲到或早退。

8、嚴格執行處方點評：按照衛醫管發〔2010〕28號《醫院處方點評管理規範（試行）》要求，規範門診處方，杜絕出現不規範處方、用藥不適宜處方或超常處方。醫保處方按醫保有關規定執行。

9、規範門、急診病歷和疾病證明的書寫。

10、認真落實門診預約工作，科室要安排預約門診醫生，未經門診 辦公室批准，醫生不能無故缺診。

11、禁止給住院病人開具處方到門診取葯回病房使用。

12、落實臨床科室、檢驗科危急值報告制度。

13、醫技科室及時出具檢查報告。

14、超聲診斷科出具報告的上級審核醫生要親自診察病人。

15、急診床邊片、急診床邊心電圖和急診床邊超聲檢查要在30分鐘內到位。

16、藥劑科藥劑師處方調配避免差錯，不發放過期藥品。

17、職能科室接到臨床、醫技科室上報情況應及時響應、處置並反饋。

18、認真執行《廣西醫科大學第一附屬醫院醫療糾紛管理暫行規定》,防範醫療糾紛。

（三）落實護理核心制度，鞏固基礎護理質量

1、護士值班時必須認真履行崗位職責，不能做與崗位職責無關的事。

2、當班的護士認真巡視、觀察病人，病人病情變化及時報告醫生。

（四）醫院感染管理

1、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》和《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，圍手術期預防性抗菌藥物合理應用，尤其是Ⅰ類切口（清潔切口）手術抗菌藥物預防的合理應用。

2、積極預防醫院感染暴發事件的發生，一旦發生疑似醫院感染暴發或醫院感染暴發事件，應及時上報，並積極處理。

3、嚴禁私自處理或出賣醫療廢物。

（五）醫德醫風

1、服務態度好，語言文明禮貌，沒有出現生、冷、硬、頂、推現象。

2、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。

3、認真履行行風建設責任，嚴禁醫務人員介紹患者到其他單位檢查或住院治療，損害醫院利益。嚴禁開具虛假醫療證明或書寫虛假醫療文書。

（六）後勤服務與設備保障

1、水電方面接到緊急報修電話後，維修人員應在15分鐘內趕到。

2、電梯方面接到緊急報修電話後，維修人員應在15分鐘內趕到。

3、醫療設備科在正常班時間接到臨床科室醫療設備緊急報修電話，工程師應在10分鐘內響應；正常班外接到醫療設備緊急報修電話，應在20分鐘內響應。

4、緊急醫療需領用醫用物品的，設備倉庫正常班內隨到隨領，正常班外倉管人員30分鐘內到位。

5、計算機管理中心在正常班時間，接到臨床醫技科室計算機系統報修電話，值班工程師應在30分鐘內安排處理，在配件到位的情況下，簡單故障30分鐘內完成。正常班外接到臨床醫技科室計算機系統報修電話，在配件到位的情況下應在60分鐘內完成處理。

6、計算機管理中心嚴格遵守醫院規定的退單流程，在正常班時間，普通許可權20分鐘內完成，特殊許可權40分鐘內完成。正常班外，普通許可權30分鐘內完成，特殊許可權60分鐘內完成。

六、開展專項活動的具體措施

（一）對專項活動內容考核與處理辦法

醫療方面

1、發現科室存在無執業資格人員單獨管床或值班的，給予病區正、副主任、總住院醫生全院通報批評並扣發病區正、副主任半年崗位績效獎金；再次違反的，給予病區正、副主任行政處分。值班人員不在崗或在崗但做與崗位職責無關的其它事情的，給予當事本院醫生全院通報批評，扣發當月勞務費並離崗學習兩周；若是研究生違反，給予當事研究生全院通報批評並上報研究生院，扣發一個月生活補貼、離崗學習兩周；若是進修醫生違反，給予全院通報批評並扣發一個月生活補貼。發現再次違反的，給予當事醫生全院通報批評並扣發二個月勞務費、離崗學習兩周；若是研究生再次違反，給予全院通報批評並上報研究生院、扣發二個月生活補貼、重新輪轉該科，若是進修醫生再次違反，給予終止進修。

2、發現科室一次首次病程記錄未在8小時內完成的或入院記錄、手術記錄未在24小時內完成的、首次醫患溝通未在48小時內完成的，給予當事本院醫生全院口頭通報批評並扣款500元；若是研究生或進修醫生，給予全院口頭通報批評並停發一個月生活補貼。發現再次違反的，給予當事本院醫生全院通報批評並扣款1000元、離崗學習兩周；若是研究生，給予全院通報批評並上報研究生院、扣發二個月生活補貼、重新輪轉該科；如是進修醫生，給予終止進修，同時給予病區全院通報批評並扣病區正、副主任當月崗位績效獎金的50%，給予病區總住院醫生全院口頭通報批評及扣款1000元。發現乙級病歷一份扣當事科室3000元，發現丙級病歷一份扣當事科室5000元。

3、急會診未在10分鐘到位的，給予當事醫生全院通報批評並扣款1000元，若因此造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關法律條例處理。

4、未嚴格執行三級醫師查房制度的，每次扣當事醫師200元；觀察病人病情不細緻、處理病人不及時的、搶救病人或有特殊醫療情況時未及時上報上級醫師的、上級醫生接到搶救病人報告後沒有在10分鐘內到位的，給予當事醫生全院通報批評並扣款1000元，若因此造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關法律條例處理。

5、不落實首診負責制，急診綠色通道不通暢的，給予當事醫生全院通報批評並扣款1000元，若因此造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關法律條例處理。

6、第一台常規手術開台時間超過上午8：30未開台或手術接台間隔時間超過1小時未接台開刀的，給予科室全院口頭通報批評並給當事人扣款500元；若因為麻醉科或手術室的原因，給予麻醉科或手術室相同處罰。

7、出門診醫師要求是高年資（≧3年）本院住院醫師及以上職稱醫生，發現1例違反，給予科室或病區全院通報批評並扣科室或病區正、副主任當月崗位績效獎金的50%。

8、門診醫生不按時出門診或早退的，違反一次，給予當事醫生全院口頭通報批評並扣款100元，違反二次及以上的或無故不出門診的，給予當事醫生全院通報批評並扣款500元，同時到醫德醫風辦公室夜間學習三個晚上。

9、發現門診不規範處方1份，給予當事醫生扣款100元；發現用藥不適宜處方或超常處方1份，給予當事醫生扣款200元，如是醫保處方違規導致醫院被罰款的，除給予當事醫生扣款200元外，另醫院被罰部分的費用由當事醫生承擔；若再次違反的，除扣款外，給予全院口頭通報批評併到門診辦公室夜間學習三個晚上。

10、發現門、急診病歷、疾病證明書書寫不合格1份的，給予當事醫生扣款100元；若再次違反的，除扣款外，給予全院口頭通報批評併到門診辦公室夜間學習三個晚上。

11、不經醫院預約診療服務辦公室（門診辦公室）批准，醫師無故缺診，每次扣當事人200元。

12、不按既定門診排班出預約門診的，每次扣當事人200元。

13、科室不按時遞交預約門診排班表，影響預約診療服務的，每次扣科主任200元。

14、醫務人員不按照衛生部關於預約挂號優先就診原則安排病人就診，影響惡劣的，每次扣當事人200元。

15、預約診療服務專窗工作人員用預約熱線電話辦理私事的，發現一次，扣當事人500元。通過預約號謀取私利的，一經發現，扣當事人500元，全院通報批評。

16、禁止病區給住院病人開具處方到門診取葯回病房使用，如有違反的，給予科室或病區全院通報批評並扣發正、副主任當月崗位績效獎金。

17、臨床科室、檢驗科危急值報告制度未落實的，給予當事人員全院通報批評，並扣款1000元；若因此造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關的法律條例處理。

18、醫技科室未及時出具報告的，發現1份扣當事人500元。

19、超聲診斷科上級審核醫生未親自診察病人，發現1例扣當事醫生500元。

20、急診床邊片、急診床邊心電圖、急診床邊B超30分鐘到位，如有違反，給予當事人全院通報批評並扣款1000元；若因此造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議或相關的法律條例處理。

21、藥劑科藥劑師處方調配差錯出現1例扣當事藥師每人200元；當月再次出現1例扣當事藥師每人500元，扣藥劑科分管主任當月50%的崗位績效獎金。出現發放過期藥品1例扣當事藥師每人200元；當月再次出現1例扣當事藥師每人500元，扣藥劑科分管主任當月50%的崗位績效獎金。造成嚴重後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關的法律條例處理。

22、職能科室接到臨床、醫技科室上報情況應按醫院行政效能建設的要求及時響應、處置及反饋。未及時響應、處置及反饋的扣當事人200元；再次出現1例扣當事人每人500元，扣當事科室主管主任當月50%的崗位績效獎金。

23、活動期間臨床科室或病區出現醫療糾紛2次及以上的，暫停科室或病區正、副主任外出參加會議或會診（醫院派出除外）半年。

護理方面

1、發現無執照護士單獨值班，給予科室護士長全院通報批評，扣護士長半年崗位績效獎金。

2、護士值班做與崗位職責無關的事，首次違反給予當事護士全院通報批評，扣發當月勞務費，離崗學習兩周；若是研究生違反，給予當事研究生全院通報批評並上報研究生院，扣發一個月生活補貼、離崗學習兩周；若是進修護士違反，給予全院通報批評並扣發一個月生活補貼；發現再次違反的，給予當事護士全院通報批評並扣款二個月勞務費、離崗學習兩周；若是研究生再次違反，給予全院通報批評並上報研究生院、扣發二個月生活補貼、重新輪轉該科；若是進修護士違反，給予終止進修。

3、護士巡視不到位、觀察病人病情不細緻、病人病情變化未及時報告醫生、處理病人不及時的，給予當事護士全院通報批評並扣款1000元。造成嚴重後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關的法律條例處理。

醫院感染

1、Ⅰ類切口（清潔切口）手術抗菌藥物預防的合理應用：發現1例不合理應用給予科室或病區全院通報批評並扣科室500元，再次違反的，扣發科室或病區正、副主任當月崗位績效獎金。

2、出現疑似醫院暴發或醫院感染暴發事件應及時上報，科室不及時上報扣科室1000元，並給予當事人全院通報批評並扣款500元，由此造成嚴重後果，根據情節輕重由醫院辦公會議決定或相關的法律條例處理。

3、私自處理、出賣醫療廢物或輸液瓶的，給予當事人全院通報批評並扣款5000元。

醫德醫風

1、凡被投訴服務態度差，或對病人有生、冷、硬、頂、推現象，經核查屬實的，責令作出書面檢查，扣發勞務費300元/次；情節較重的，給予離崗到醫德醫風辦公室學習三個晚上,扣發勞務費500元；情節嚴重、被新聞媒體曝光、影響醫院形象的，扣發當月勞務費、待崗1—3個月、取消當年評優和評定職稱資格、年度考核不合格。凡是與病人或家屬發生爭吵的，工作人員上班時間互相爭吵的，扣發勞務費500元/次；情節嚴重的根據醫院辦公會議決定或相關法律條例處理。

2、在向病人進行滿意度問卷調查時，凡出現患方不知道其主管醫生姓名的扣當事人200元/次；主管醫生未與患方進行過醫患溝通的扣當事人200元/次。

3、凡發現未經患方簽字同意就使用大額醫療費用項目（指單種單次藥品費用＞300元、單項檢查或治療費＞500元、特殊貴重的單項一次性耗材1000元以上、門診藥品處方150元以上等）的扣開單醫師200元/次、收取不合格處方費用的收費員100元/次、發放不合格處方藥物的藥劑師100元/次；醫保病人未經患方簽字同意就使用自費醫療項目的，扣開單醫師200元/次，產生的自費費用由開單醫師負責。

4、醫師私自介紹患者到其他單位檢查、住院治療謀取個人利益或開具虛假醫療證明的，給予當事醫師全院通報批評、扣款2000元／例，離崗學習兩周；情節嚴重的根據醫院辦公會議決定或相關法律條例處理。

後勤服務與設備保障

1、水電方面接到緊急報修電話後，維修人員無故不能在15分鐘內趕到的，扣當事人200元/次。

2、電梯方面接到緊急報修電話後，維修人員無故不能在15分鐘內趕到的，扣當事人200元/次。

3、因維修人員無故未及時到場或不到場，導致水電、空調、電梯方面的故障影響到醫療工作的，給予當事人全院通報批評、扣款500元/次；再次違反的，給予當事人扣款1000元／次、全院通報批評，同時給予科室通報批評、扣發後勤辦公室正、副主任當月50%崗位績效獎金。造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定給予相應處理。

4、在正常班時間，接到臨床科室醫療設備緊急報修電話，設備科工程師無故超過10分鐘內響應的、正常班外接到醫療設備緊急報修電話，無故超過20分鐘響應的，對當事工程師扣款500元；再次違反的，對當事工程師扣款1000元、全院通報批評，同時給予科室全院通報批評並扣發科室正、副科長當月50%崗位績效獎金；造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定給予相應處罰。

5、緊急醫療需領用醫用物品的，設備倉庫正常班內隨到隨領，正常班外倉管人員30分鐘內無故不到位的，給予當事人員扣款200元／次；再次違反的，給予當事人員扣款500元／次、全院通報批評，同時給予科室全院通報批評並扣發科室正、副科長當月50%崗位績效獎金；造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定給予相應處理。

6、計算機管理中心正常班時間接到臨床醫技科室計算機系統報修電話，值班工程師應在30分鐘內安排處理，在配件到位的情況下，簡單故障30分鐘內完成。正常班外接到臨床醫技科室計算機系統報修電話，在配件到位的情況下應在60分鐘內完成。無故超過上述時間範圍響應的，對硬體維修組扣款200元/次。再次違反的，對硬體維修組扣款500元/次，給予科室全院通報批評並扣發科室正、副科長當月50%崗位績效獎金。造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定給予相應處理。

7、計算機管理中心嚴格遵守醫院規定的退單流程，在正常班時間，普通許可權20分鐘內完成，特殊許可權40分鐘內完成；正常班外，普通許可權30分鐘內完成，特殊許可權60分鐘內完成；無故超過上述時間範圍響應的，對軟體組扣款200元/次；再次違反的，對軟體組扣款500元/次，同時給予科室全院通報批評並扣發科室正、副科長當月50%崗位績效獎金。造成不良後果的，根據情節輕重由醫院辦公會議決定給予相應處理。

（二）專項活動獎勵措施

1、每月評選 「優秀住院病曆書寫獎」 10名，每人獎勵1000元。

2、每月評選「門診病歷優秀書寫獎」2名，每人獎勵500元。

3、活動結束後評選10名優秀員工、10名優秀服務之星、10名最佳住院病曆書寫者、10名優秀管理者、10個優秀科室獎，並給予重獎。

七、活動步驟

（一）動員部署階段（2010年3月）

完成「提高醫療質量，改善醫療服務」專項活動的準備、動員和組織發動工作。

（二）組織實施階段（2010年4月—2010年9月）

醫院組織對各科室開展專項活動情況進行指導、檢查，及時總結和推廣專項活動的好經驗、好做法和先進典型，有序推進，確保成效。按照專項活動內容考核辦法，醫院專項活動辦公室每月都要組織督導檢查或抽查活動開展情況，並及時處理和獎勵相關人員和科室。

（三）總結階段（2010年10月）

醫院對各科室的專項活動開展情況進行總結，形成專項活動總結報告，評選專項活動先進個人及科室。組織召開活動總結表彰會，推廣好的做法和先進經驗。同時，研究進一步建立健全醫療質量、醫療服務管理的長效機制。

八、工作要求

1、高度重視，宣傳發動到位。全院幹部職工要高度重視這次專項活動，中層幹部要帶頭學習和理解專項活動方案，並儘快傳達到全院職工，做好宣傳發動工作，營造濃厚的活動氛圍。

2、創新形式，發揮典型作用。在開展專項活動過程中，各科室要不斷創新和豐富活動的內容和形式，對於好的做法和經驗，要及時進行交流、宣傳。

3、以點帶面，確保取得實效。在活動過程中，以點帶面，貫徹落實到位，確保取得 「全院醫療質量明顯提高，醫療服務明顯改善」的活動效果。