《銀屑病中西醫結合治療》——2 - 木頭菩薩的日誌 - 網易博客

第五節銀屑病的鑒別診斷

一、玫瑰糠疹

玫瑰糠疹的發病原因雖然還不清楚，但多數學者認為它與病毒有關，因為它的發病過程及表現有明顯的感染癥狀。患者在皮膚癥狀出現之前，常有輕度感冒癥狀，並且多見於冬、春季節，這與銀屑病的初發癥狀及季節極相似。玫瑰糠疹的皮損特點是：邊界清楚、圓形或橢圓形紅斑、紅斑上覆蓋細薄的鱗屑，這與銀屑病初起時的皮損表現也極相似。玫瑰糠疹的皮損部位可泛發於全身，但以胸、背、腹、頸、四肢多見，可伴有輕度瘙癢，這些似乎都與銀屑病不能區別，但仔細觀察還是有很大的不同：①最明顯的區別是，玫瑰糠疹的皮損紅斑是順著皮膚的紋理長的，即皮損的長軸與皮紋的方向是一致的，若皮疹在胸肋部，就可見到皮疹的長軸與肋骨的方向平行排列。銀屑病的皮疹無此現象。②一般在四肢的近端或腹部或胸部等處，可以找到一個比一般皮疹大得多的一個母斑，一般皮疹的直徑為0．5～2cm，而母斑的直徑可達3～5cm。③玫瑰糠疹很少在頭皮上發疹，銀屑病易於頭皮上發疹。④玫瑰糠疹的鱗屑呈糠秕狀，薄而細小；銀屑病的鱗屑要比它厚而大。⑤玫瑰糠疹有自限性，一般4～6周左右皮疹會自行消退，並且大多數不再複發；銀屑病雖然也有自行消退的可能，但大多數都有反覆發作的現象。

二、類銀屑病

類銀屑病曾稱為副銀屑病，是一組病因不明的慢性的，以紅斑、丘疹、浸潤、脫屑而基本無自覺癥狀的皮膚病。按其皮損型態可分為點滴型、斑塊型、苔蘚型、痘瘡樣型四種類型，其中點滴型類銀屑病易與點滴型銀屑病相混淆。鑒別要點是：①類銀屑病的皮疹多為淡紅或紅褐色，而銀屑病的皮損初起時多為鮮紅，只有進入靜止期以後才可轉為淡紅色。②類銀屑病的表面附以細薄的鱗屑，這一點更易與玫瑰糠疹混淆，而銀屑病是在皮疹上覆蓋著銀白色鱗屑。③在剝落鱗屑後，類銀屑病無點狀出血點，銀屑病會有明顯的點狀出血點。④類銀屑病的皮疹一般不發生在頭面，而銀屑病的皮疹可發生在頭面，尤其是頭部常常有皮損。⑤類銀屑病自覺癥狀不明顯或輕度瘙癢，而且病情與季節無關；但點滴狀銀屑病自覺癥狀較明顯，並且大多數都有季節性反應。

三、脂溢性皮炎

因為脂溢性皮炎常始發於頭皮，而後可發於身體其他部位，這一過程似銀屑病，但皮損形態與銀屑病大不相同：①銀屑病的皮損有明顯的紅色的點滴狀丘疹或斑塊，而脂溢性皮炎沒有這一特點，而僅僅是淡紅色或褐色的局部紅斑。②脂溢性皮炎的鱗屑細薄，有油膩感；銀屑病的鱗屑厚大而且乾燥。③脂溢性皮炎沒有點狀出血現象。④脂溢性皮炎常發生於皮脂腺豐富的部位，如頭皮、顏面T型區、多毛的部位、腋下等處。⑤因脂溢性皮炎是皮脂腺性病變，皮脂腺的發育是與性激素相關，所以在皮脂腺尚未發育的小兒、皮脂腺已經退化的老人，一般不會發生脂溢性皮炎；而銀屑病沒有這一特．點。⑥頭皮部位的脂溢性皮炎性病變，常伴有脫髮現象，而頭皮部位的銀屑病病變不會造成脫髮現象。

四、石棉狀糠疹

石棉狀糠疹曾稱為石棉狀癬，因石棉狀糠疹不是由於真菌感染造成的，所以現改用石棉狀糠疹。本病原因不明，一般認為是毛囊角化過度所致。臨床上可見①毛囊口角質增生，向上移行而成為毛髮鞘，即在毛髮根部有1～3個純白色、無光澤的鞘狀物包裹著毛髮的發乾，但毛髮不受任何影響，既不脫落也不變質。銀屑病沒有此特徵。②銀屑病大多數可在軀幹、四肢找到同類的皮損，但也有單獨發於頭皮者，這時易於石棉狀糠疹相混淆。銀屑病的頭皮損害有很特殊的形態，由於皮損處的毛髮被浸潤性皮損和厚厚的鱗屑所固緊而成束狀，在留短髮(髮型為平頭)的男患者頭上，可見到頭髮一束一束地很像毛筆的筆頭坐在頭皮上。毛髮既不脫落也不折斷。③石棉狀糠疹的鱗屑為小片狀，是由其毛髮鞘脫落後形成的，鱗屑下沒有紅斑，而銀屑病的鱗屑下有明顯的浸潤性紅斑。

五、甲癬

銀屑病發作時間長久後或蠣殼狀銀屑病或關節型銀屑病，易伴有甲損害，據統計兒童中有10％左右有甲損害，成人中80％～90％有甲損害。一般的甲損害還是比較容易確診的，因銀屑病的甲損除有皮損作佐證外，還有它自己的特點，既受損害的指(趾)甲的甲板上有點狀凹陷(很像為做針線活而使用的「頂針」)，因顏色正常，所以在甲損較輕時不易發現，但當在光線下晃動時，因點狀凹陷的屈光度與周圍正常甲板不同，這時就會清楚地發現。即便是出現縱嵴、變色、潰爛、膿瘍等，一般也不容易與其他病混淆。需注意的是，有的甲損很象真菌侵襲造成的「灰指甲」，因銀屑病患者的皮膚本身就不健康，加之患者多外用一些免疫抑製藥，以致招引真菌感染是難免的，所以檢查時有個別患處會出現真菌陽性反應，這樣就更易混淆了，但認真辨別是可區別的：①真菌引起的「灰指甲」多是先從足趾甲開始的，銀屑病引起的「灰指甲」一般是先從手指甲開始。②真菌引起的「灰指甲」的指(趾)甲前端，常常呈現像是被蟲子蛀了的糙木一樣，用鑷子可以夾出絲狀的碎屑。銀屑病的甲損害是由於甲下角化過度造成的，所以不存在上述甲癬的現象。③口服伊曲康唑(商品名為斯皮仁諾)或其他抗真菌葯後，甲癬應明顯好轉至痊癒。銀屑病性甲增厚對止匕不會有明顯的反應，即便是伴有真菌感染者，用藥後可能會有所好轉，但不會有大的轉化。④甲癬一般是在夏季發展、加重；銀屑病性的甲增厚一般應在夏季緩解、減輕，至少在夏季不應再發展。

六、鱗屑型手足癬

掌跖膿皰型銀屑病易與鱗屑型手足癬相混淆，因其外觀都有粗糙、皸裂、有厚而大的鱗屑，尤其是當伴有感染時。區別在於：①掌跖膿皰型銀屑病夏季輕，手足癬是夏季加重。②掌跖膿皰型銀屑病始發是以局部皮膚潮紅、皮膚深處自髮長出膿皰、膿皰不斷向表皮發展、擴大為主要表現；鱗屑型手糖皮質激素的藥物對兩者都會有效，而且會有明顯的止癢效果，但是手足癬用後只能有暫短的效果，隨後皮損會更加嚴重，皮損範圍會明顯擴大。

七、神經性皮炎

因為神經性皮炎和銀屑病的病情都有隨著神經緊張、情緒憂鬱、過度疲勞、睡眠不佳等而加重的現象，並且皮損境界清楚、丘疹較堅實、上覆有鱗屑，但是：①神經性皮炎的鱗屑細薄，銀屑病的鱗屑厚大。②神經性皮炎的皮損表面帶有光澤，皮脊高、皮紋深，相互交錯呈菱形或多角形；銀屑病的皮損沒有這特色，而是當將鱗屑剝離後以出現薄膜現象和點狀出血點為特色。③神經性皮炎的好發部位是頸項部，其次是肘、腰、骶、眼瞼、陰部、小腿、前臂等；銀屑病的好發部位是頭皮、四肢、軀幹。神經性皮炎很少有單純局限於頭皮者，銀屑病很少有單純局限於眼瞼者。④神經性皮炎的皮損呈淡褐色或淡紅色，銀屑病的皮損只有進入靜止期以後才可轉為淡紅色、淡褐色，皮損初起時多為鮮紅色。⑤神經性皮炎的皮損大多數是夏季嚴重冬季輕；銀屑病的皮損大多數是冬季嚴重夏季輕。

八、濕疹

因慢性濕疹幾乎都曾有過急性過程，所以只要認真追問病史，一般不會誤診。但是，臨床上有將膿皰型銀屑病診斷為濕疹的誤診現象，主要原因是對病情的發展史沒有很好地仔細分析，因為單純用肉眼從皮損形態上來區別兩者，確實是存在一定難度，但病史會不一樣：①膿皰型銀屑病多數會有尋常型銀屑病的病史，會有外用各種免疫抑製藥的用藥史，而急性發作的濕疹多是由於接觸了一些刺激性化學物質或內服了某些易過敏的食物等。②因接觸過敏原引起的濕疹，多數都有明顯的局部的接觸部位性的病變；由內服引起的濕疹，該患者平時可有消化系統不太健康的徵兆；膿皰型銀屑病患者也可有上述現象，但典型的尋常型銀屑病的病症是其最好的診斷依據。③濕疹的膿皰淺薄，銀屑病的膿皰深厚。④急性手部濕疹多發生在手背部，從其形態很容易與各種類型的銀屑病區別，從部位也可與掌跖膿皰疹區別。但掌跖膿皰疹與慢性手部濕疹存在鑒別問題，因其病變部位都在手掌，主要區別是，慢性手部濕疹是以乾燥、粗糙、皸裂、水皰為主，掌跖膿皰疹是以皮膚潮紅、深部自發的膿皰、結痂、脫鱗片為主。

九、特應性皮炎

特應性皮炎又稱異位性皮炎，分為嬰兒期、兒童期、青少年期和成人期。易與銀屑病混淆的多是青少年以後呈現的某些皮損，如四彎風型、痒疹型等，它們的區別在於：①特應性皮炎是一種遺傳過敏性皮炎，易伴發過敏性鼻炎、哮喘、皮膚過敏等癥狀，銀屑病本身不應伴有這些病證，若有，那是該患者同時患有特應性皮炎而造成的。②銀屑病中有一特殊類型，既皺褶部銀屑病，這類銀屑病患者的皮損以腋窩、腹股溝、乳房下等皺褶部位為主。這是因為這些部位容易出汗、常摩擦而造成，皮損以浸潤、皸裂為主，而鱗屑不明顯，所以常誤診為濕疹、四彎風型特應性皮炎，但銀屑病者多伴有其他部位的典型皮損，應認真查看和詢問，因為有時患者自行使用某些外用約後，其他部位的皮損已消退或變得不典型了，就容易誤診。③順名思義，四彎風是以兩肘窩、兩胭窩為主要發病部位為特點，皺褶部銀屑病雖然也可在四彎處發病，但最多見、最嚴重的部位當數腋下。④痒疹型特應性皮炎與尋常型銀屑病都有以四肢伸側為皮損好發部位的特性，並且都有質地較硬的丘疹和鱗屑，但特應性皮炎的皮損分布較均勻而且對稱性強，鱗屑較薄；銀屑病一般很少僅局限於四肢伸側有皮損而其他部位沒有者，而且四肢伸側部位的鱗屑一般都較厚。⑤痒疹型特應性皮炎患者的腹股溝淋巴結，即便在沒有明顯的炎症情況下也會對稱性腫大；銀屑病患者一般情況下不會有此癥狀，除非是因抓撓引起了感染性炎症反應。

十、扁平苔蘚

扁平苔蘚是一種原因不明的皮膚和黏膜病變。與銀屑病的區別：①扁平苔蘚的皮損是從紅到紫色，有時是正常皮色的扁平、多角形、發亮的丘疹；銀屑病是點滴狀或圓形的紅丘疹。②扁平苔蘚的丘疹表面有一層光亮的蠟樣薄膜，並可見細的白色條紋(稱為wickham紋)，若在表面搽些油後再看會更明顯；銀屑病的丘疹上覆蓋鱗屑，沒有光澤。③扁平苔蘚發於皮膚者以四肢為多，腕部屈側、踝部周圍、股內側是其最易受累的部位，軀幹部位很少見；銀屑病雖然也可累及腕、踝、股這些部位，但不是特發部位。④扁平苔蘚發生於頭皮時可引起永久性禿髮，銀屑病不會引起脫髮，更不會造成永久性禿髮。⑤扁平苔蘚發生於黏膜者主要位於口腔黏膜、**等處，這與黏膜銀屑病有相似之處，這類銀屑病的皮損以**、陰唇部位為多見，其次還可見於口腔頰黏膜、舌黏膜、眼瞼緣等處，但皮損色比扁平苔蘚鮮紅，沒有網狀wickham紋。⑥扁平苔蘚消退後常留有表淺萎縮痕迹，中央下凹並有色素沉著；銀屑病消退後則僅留輕度的色素沉著或色素減退或無任何痕迹。

十一、毛髮紅糠疹

毛髮紅糠疹除與遺傳因素有關外，可能也與維生素A缺乏肝功能不良等因素有關的一種慢性、炎症性皮膚病的。它與銀屑病的區別除病史外還有：①典型的毛髮紅糠疹是從上半身開始發生病變，然後向下蔓延甚至泛於全身，皮損為大片紅斑；銀屑病不可能在如此短的時問內形成如此大片的皮損。②特徵性的皮疹形態是毛囊角化性丘疹，特徵性的皮疹部位是手指的第一和第二指節的背面；銀屑病是炎症性丘疹，沒有毛髮紅糠疹那樣明顯的特徵性的皮疹部位。③毛髮紅糠疹患者中75%～97％伴有掌跖角化過度，這與掌跖膿皰型銀屑病不同，後者以掌跖部不斷發生膿皰為主，前者以掌跖部皮膚增厚為主。④毛髮紅糠疹的皮損表面也覆蓋著鱗屑，但不易剝離；雖然說銀屑病中的大斑塊狀(地圖狀)和蠣殼狀的鱗屑也不易剝離，那是相對點滴狀而言的，若相對毛髮紅糠疹來說還是可以剝離的。⑤毛髮紅糠疹的久病患者指(趾)甲常失去光澤、粗糙、增厚、發生縱嵴或橫溝，但很少出現銀屑病那種特徵性點狀凹陷狀甲。

十二、Reiter 病

Reiter病又名fiessinger--Leroy綜合征、尿道-眼-滑膜綜合征、感染性尿道關節炎、黏膜-皮膚-眼綜合征、組織抗原病。Reiter病是一個三聯綜合征，主要見於HLA_B27基因型青年人，9O％以上患者為男性。Reiter病的病因不清，雖發病率不高但因其皮損在臨床上酷似銀屑病，關節病變類似銀屑病性關節炎，所以很有必要認識該病。該病可有尿道炎、關節炎、眼結膜炎以及皮膚、黏膜、甲等損害。①尿道炎：尿道炎是最先發生的癥狀，為無菌性尿道炎，表現可長可短，除急性期外癥狀較輕，還可見膀胱炎、前列腺炎等。②關節炎：關節炎常在發病後2周內發生，常是多關節對稱性地發病，以負重關節為好發，如骶髂、膝、踝、跖趾和趾問關節，多表現為關節輕度疼痛及腫脹，其上皮膚略發白，也可表現為劇烈的紅腫、疼痛，以至不能活動。癥狀多為持久性，約有40％病例為關節腔破壞，發生畸形、固定，其上皮膚萎縮。③眼結膜炎：眼結膜炎的發生率為50％，表現為斑狀結合膜水腫、充血，起病時常為雙側，但複發時多為單側，癥狀較輕，持續數周后可完全恢復，不留後遺症。④皮膚損害：約有50 9／5患者有皮膚損害，好發於足底，尤其是拇趾部位，也可發生於手、小腿、頭皮等。表現為滲出性、黏液性或膿性角化性損害，膿性角化性損害易與銀屑病相混。一般初起時為暗紅色斑，很快在斑上出現水皰、膿皰，皰壁破後形成糜爛、潰瘍面，並相互融合，逐漸中央增厚，形成黃褐色大塊角質痂，邊緣呈暗紅色，伴有鱗屑，酷似蠣殼狀銀屑病。在足趾表現為增厚的、乾燥的、質地堅硬的角化性斑片，累及足底時呈地圖狀。皮損消退後常留有色素沉著，潰瘍癒合後可遺留萎縮性瘢痕。部分皮損可自行消退，一般要持續3個月或更長時間。病情嚴重、治療不當而泛發全身者可形成剝脫性皮炎，此時常伴有持續性高熱和消耗性癥狀，病程往往遷延難愈。。⑤黏膜損害：生殖器黏膜損害率約為30％～50％，口腔黏膜損害率約為10％。前者主要累及包皮、冠狀溝、**，初起為2～3mm直徑的不透明水皰，基底略紅，迅速潰破形成表淺糜爛，疼痛不明顯，數天至數周后消退為褐紅色斑片，並逐漸從中央消退呈環狀而稱為「環狀**炎」。口腔黏膜損害與一般口腔潰瘍相似，但常發生於齶、咽、懸雍垂、舌、頰、唇、齒齦，可伴有地圖舌。⑥甲損害：表現為甲表面粗糙、變色，甲板增厚、變脆，甲下有大量的角化物堆積，甲周皮膚紅腫，最後甲板脫落。三聯症中可以任何一個癥狀先發病，但一般是以尿道炎為首發癥狀，其他癥狀在2～4周內發生，皮膚癥狀出現最晚，常在一二個月後或更長時間。因關節、皮膚的表現酷似銀屑病，並且這兩個癥狀即明顯又痛苦而且持續的時間長，臨床極易混淆。

第六節特殊類型銀屑病

一、小兒銀屑病

小兒銀屑病與鏈球菌感染、遺傳因素更為密切，絕大多數患者發病前有扁桃體炎或上呼吸道感染史，半數以上的患兒伴有扁桃體慢性腫大，70％左右的患兒有明顯的家族史。皮損以尋常型、點滴狀為主，關節型及甲損害較少見。皮損常有冬季重、夏季輕的現象。由於初發皮疹常隨感冒發燒而出現和消退，而且皮疹與其他原因造成的皮疹(病毒性、藥物性等)沒有特別明顯的差異，所以容易被忽略或誤診。瀘州醫學院附院對62例小兒尋常型銀屑病患者進行檢查，其中60例均有不同程度的咽部充血，37例扁桃體腫大，47例咽拭子培養有溶血性鏈球菌生長。還有8個月以內嬰幼兒的臀部皮損容易與尿布皮炎相混，但仔細觀察就可見尿布皮炎的皮損邊界不清楚、鱗屑幾乎沒有、皮損以紅腫性的炎症為主；而尿布銀屑病的皮損邊界清楚、有鱗屑、基本損害為暗紅色或黃褐色鱗屑斑。

小兒處於生長發育階段，所以一些抗細胞增生藥物、免疫抑製藥物對其傷害會比成人更嚴重，因此需慎重使用。無論是從理論還是從臨床遠期療效來講，這類藥物對銀屑病皆不是針對性的治療藥物。臨床上可見部分患兒在切除扁桃體後皮疹消失，但也有暫時消失而後又複發者，所以應綜合病情後再決定是否應切除扁桃體。

二、老年銀屑病

老年銀屑病患者有3種類型，一是從青少年即患銀屑病但不嚴重，延續至今；二是原本無銀屑病患病史，當年齡到50歲左右時因內分泌失調或精神刺激、或感染等發生皮銀屑病病變；三是皮損從點滴狀突然轉變為大斑塊狀或者是原皮損經治療已痊癒，近日皮損又突然發生或在原皮損部位出浸潤性斑塊，並呈持續性進展。第一類患者病情一般比較穩定，由於常年患病，患者對此病的發展規律有所了解，所以多數會配合治療，而盡量使皮損趨於穩定狀態，個別患者隨著皮膚的老化、乾燥而皮損越來越癢，但只要不亂用藥，一般不會出現年輕時出現的急發癥狀。第二類患者多是伴有精神、情緒的誘因而發病，皮損可以呈點滴狀也可以呈斑塊狀，女性多隨著更年期綜合征的加重而加重，部分患者的皮損可在60歲以後自行痊癒。第三類患者是需要關注的患者，因此類患者無疑是病情加重者，皮損多呈斑塊狀，色偏紫黯，鱗屑厚並且緊粘著在斑塊上不易剝離。絕大多數患者伴有明顯的甲損害，部分患者有關節損害，並且對一般藥物治療反應不敏感。需要提醒注意的是，個別突發者皮損若呈浸潤性、持續性發展時需要關注皮損惡變及患者伴發惡性腫瘤問題。腫瘤的發現可以在皮損突發之後、之前或同時，部分患者是與長期應用抗細胞增生藥物及某些不適當的治療有關，但最根本的原因是銀屑病患者的基因突變率比正常人高，所以對老年銀屑病患者要注重全面體檢。

三、孕婦銀屑病

雖然醫學已經認識到神經一免疫一內分泌三者之間有明顯的關係，但並沒有搞清楚相互影響的確切物質，這個問題在銀屑病表現的也很突出。女性銀屑病患者的皮損是會隨著月經周期的變化而變化，一般多是在月經前加重，即在行經前的前一個星期左右，皮膚髮癢或皮損部位瘙癢加重或皮損潮紅或出現新的皮損。但是，當女性患者一旦懷孕，皮損就會明顯減輕甚至消失，不過在其分娩後，皮損會重新複發。有些女性患者認為皮損消退後再懷孕就不會影響下一代，這是誤解，因為銀屑病是多基因性遺傳病，即病變原因是由基因和外界環境兩方面決定的。僅基因而言，無論是在皮損發作期還是穩定期，其基因都是一樣的，所以無論皮損是否發作，對下一代的影響都是一樣的。但是在皮損發作期常伴有其他功能的不穩定，這些因素會影響胎兒的發育。另外，患者在皮損發作期常常服藥，抗細胞增生葯、免疫抑製藥對胎兒的影響已不必再說了，需要注意的是近年新上市的一些藥物，如「銀屑靈」等因含有維A酸類物質，服用後易造成胎兒畸形，所以服藥期問及停葯後一段時間內不可以懷孕，具體停用多久才可懷孕，一般在藥物說明書中會詳細解答，育齡婦女一定要認真讀懂你所服用藥物的說明書，科學地計劃你的受孕期。

國內外的臨床統計顯示，如果父母雙方都患有銀屑病，其子女的患病率為50％左右(其概念是，子女可以患病的可能性是50％，並不是一半的子女患病，一半的子女不患病)，如果父母只有一方患有銀屑病，其子女的患病率就會大大降低為16.4％左右，但父母雙方都沒有銀屑病，子女也可以患銀屑病。需要搞清楚的問題是：①臨床沒有銀屑病遺傳史者不能保證下一代就不患銀屑病。②銀屑病患者的下一代不一定必患銀屑病，尤其是僅一方患病者，下一代患病率會更小。③遺傳因素不隨皮損的變化而變化，不可採用以藥物控制皮損發作期來受孕。④適當地治療、積極調節心態、保持心情愉快，科學對待病情，是受孕的最好準備。⑤分娩3個月後，是銀屑病開始複發時期，若此時正處於秋、春季節就更要注意，注意保持睡眠充足和心情愉快，避免感冒。

四、不穩定型銀屑病

尋常型、關節型銀屑病與膿皰型、紅皮病型銀屑病相互間可移行變化，將這樣反覆移行變化的類型稱為不穩定型銀屑病。實際這種變化不是因病程發展而致的，而是因感染、月經的周期波動、精神情緒的不穩定、用藥不當等造成的。尤其是外用或內服糖皮質激素類葯後，減量太快或驟停皆可激發成膿皰型或紅皮病型銀屑病。其次還有：氯喹、青黴素、止痛退熱葯(水楊酸類、保泰松類)及外用白降汞軟膏、芥子氣軟膏、水楊酸軟膏、熱水燙洗等，多可使皮損加重。其原因有：①市場上出售的具有止癢作用的外用軟膏中多含有糖皮質激素，它的止癢的效果是源於其免疫抑制機制，患者用後不僅可以解決難忍的瘙癢癥狀，而且皮損也會好轉，因此就不斷地、無規律地自行外用這類藥物，使皮膚自身的免疫功能更加紊亂。在不斷加量、不斷增加外用次數的情況下，外用藥越來效果越不明顯，同時皮損越來越不穩定。②某些治療感冒或咽喉疼痛的藥物中，常含有對體內前列腺素有影響的藥物，因前列腺素的變化會直接影響皮膚的生長、增殖，從而影響皮損的轉變過程。銀屑病患者因多伴有咽喉不適、易感冒等，若不恰當地應用這類藥物，就會形成不穩定型銀屑病。③銀屑病有一特點就是外傷可以引發，若其皮損正處於不穩定期這一現象就更明顯，臨床將此稱為「同形反應」。銀屑病的皮損多伴有瘙癢，這種瘙癢經熱水燙後很舒服，既可解癢又可剝去難看的鱗屑。但是患者不知，在此過程的同時，你在創造「同形反應」，因每剝離或抓撓鱗屑或皮損時，都會觸及邊緣無皮損的皮膚，從而使皮損不斷擴大、加重，而這些反應多是在洗澡後2～3天才出現，所以常常被患者忽略。以上三點是臨床最常見的情況，當然還有其他原因，但是如果患者能認識這三點，主動避免以上的錯誤做法，就會大大減少不穩定型銀屑病的發生。

五、皰疹樣銀屑病

本病是少見的一種皮損類型，主要見於產後婦女及中壯年男性。皮損以四肢伸側及背後為多，可泛發全身。早期皮膚上出現紅斑，不久表面出現針頭或綠豆大小的膿皰，膿皰周圍皮膚可有角化過度現象，膿皰與膿皰之間界限清楚，這是本病的特點。數日後膿皰乾燥形成暗褐色痂，周圍又有新皮損出現。皮損消退後可留有色素沉著斑。皮損除有輕度瘙癢外，可有灼熱及痛感。皮損急性發作時可伴有發熱。組織病理變化與銀屑病相似，表皮棘層增厚、表皮內有海綿狀膿皰。真皮淺層小血管擴張，血管周圍有淋巴細胞及多核白細胞浸潤。

六、重金屬中毒性銀屑病

隨著對中藥的信任、普遍地應用，患有重金屬中毒性銀屑病的患者越來越多，其表現有：服藥期間可出現指、趾甲變黑、頭髮變黑；口腔中有金屬味和(或)口腔黏膜潰瘍，甚者可見消化道潰瘍、出血；尿中出現蛋白、尿量增多或減少，甚者出現水腫；還可見煩躁不安、失眠多夢、手足麻木等神經系統癥狀以及白細胞降低等等。用藥後皮損癥狀會很快明顯好轉，停葯後一般可維持6～9個月，個別可維持到1～2年。可是一旦再次複發，皮損類型就會發生變化，明顯地從點滴狀變為斑塊狀、地圖狀，灼熱燔紅或泛泛膿皰，皮損不斷向四周擴展，相互融合成片。一般藥物難於有效，再次用原葯後可有效但效果不如上次明顯。如此反覆幾次後，皮損呈浸潤性紅斑狀並覆蓋厚而難剝落的鱗屑，患者體質下降，情緒異常，用藥很難顯效。

七、黏膜部位銀屑病

個別患者的皮損僅發生在黏膜處，易誤診為濕疹或皮炎，其明顯的不同是脫屑，銀屑病的皮屑大而厚，是其他皮損難於相比的。也有不少患者即有皮膚損害，也有黏膜損害，尤以**、陰唇部位為多見，還可見於口腔頰黏膜、舌黏膜、眼瞼緣等處。舌部損害有以溝紋眾多或地圖舌為表象，一般無明顯不適感。

八、皺褶部位銀屑病

是指皮損累及腋窩、腹股溝、乳房下等皺褶部位。這是因為這些部位容易出汗、常摩擦而造成，皮損以浸潤、皸裂為主，而鱗屑不明顯，所以常誤診為濕疹而給予激素類外用藥。因此處皮膚較薄，激素的作用和副作用在此都很明顯地呈現，最常見的副作用是皮膚萎縮。雖然停葯後可以恢復，但因一停葯皮損隨即加重並且患處奇癢難忍，目前尚無更有效的藥物來替代，所以患者很難堅持。這需要在醫生的指導下逐漸減少激素葯的用量來糾正。

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第四章 銀屑病的西醫藥治療

臨床藥物的應用是隨著醫學基礎理論的發展而進步的。因西醫學對銀屑病的認識是從最初單純的表皮增生、籠統的免疫性病變逐步認識到與神經之間的關係、與內分泌之問的關係、與免疫細胞及細胞因子之問的關係等，尤其是近20年的免疫學、分子生物學的發展，使對銀屑病的認識和對其治療作用機制的探討有了很大的進步，大量的I臨床資料也為如何正確對待銀屑病的治療給予有意義的指導。臨床藥物的全面認識，是需要經過反覆臨床驗證、分析、試驗研究後才能得知，所以要有一定的認知時間的。由於銀屑病的病機尚未清楚，目前臨床所用藥物，從細胞增殖抑製劑、免疫抑製劑到免疫調節劑、促細胞分化等都有，我們在此儘可能地以作用機制、臨床應用結果、副作用為主要內容向大家介紹，以便使大家對此有一較全面了的了解。

第一節促細胞分化劑

促細胞分化類藥物對免疫系統不產生抑制作用，是目前治療重症銀屑病的首選葯。外用促細胞分化類藥物可用於各種類型的銀屑病，而且無嚴重的反跳現象，是目前臨床治療銀屑病的首選葯外用藥。促細胞分化劑主要有維生素A衍生物和維生素D衍生物兩種。

一、維A酸類藥物

維A酸是維生素A衍生物，在維持上皮組織正常角化過程中起重要作用，可通過調節表皮的增生和分化，使角化過度和角化不全的角質形成細胞恢復正常；通過促進淋巴細胞和單核細胞分化、激活巨噬細胞和表皮朗格罕斯細胞來增強機體免疫，從而產生抗炎作用。因其有上述抑制細胞增殖、促進細胞分化、抗炎等作用而被用於銀屑病的治療，現已有三代產品。第一代維A酸均為維A酸受體非選擇性藥物，臨床代表藥物有13一順維A酸、全反式維A酸。第二代維A酸主要是阿維A酯和阿維A，由於兩者的葯代動力學的不同而導致其藥效與副作用不同，阿維A有代替阿維A酯的可能，但目前阿維A酯尚未退出市場。第三代的代表物是他扎羅汀和阿達帕林，因兩者所作用的受體不同，而被臨床用於治療不同的病症。國內已合成多環芳香維A酸乙酯，又名芳維A酸乙酯。如果用治療指數來衡量藥效，以全反式維A酸為1，則13-順維A酸相當於全反式維A酸的2．5倍，阿維A酯相當於全反式維A酸的10倍。維A酸類藥物的副作用從大到小的排列順序為：13-順維A酸>全反式維A酸>阿維A酯>芳香維A酸乙酯。維A酸可治療多種皮膚病，其作用主要是通過維A酸受體(RAR)介導的。體內有多種類型的維A酸受體，維A酸的不同藥理作用取決於對不同受體的選擇性。據維A酸受體的化學結構及結合配體的特異性，將其分為兩類：RAR(α、β、γ)和RXR(α、β、γ)。皮膚中維A酸的受體主要是RAR-γ，真皮中有少量的RAR-β。RXRs除了以純二聚體形式存在外，還可與RARs、維生素D₃受體或其他核受體形成雜二聚體形式存在，其次與激素(如胸腺素、皮質類固醇)和(或)維生素D₃有交*的信號傳導途徑。因為第一、二代維A酸類藥物化學結構中含有多個交替的單、雙鍵，構型易變，能與多種RA受體(包括RAR-α、RAR-β、RAR-γ，RXR-α、RXR-β、RXR-γ)結合，產生廣泛的生理效應，同時也出現較多的不良反應。第三代維A酸類藥物的化學結構不存在異構體，與RARs選擇性結合，而不與RxRs結合，從而可使不良反應減少。目前維A酸類藥物合成品有1500多種，用於治療銀屑病的主要有第二代維A酸和第三代維A酸。

第二代維A酸稱為芳香維A酸，其治療銀屑病的代表藥物是阿維A酸和阿維A酯。阿維A酸為阿維A酯的首次代謝物，療效相同，但毒副作用小。阿維A酯有高度的親脂性，在治療停止後，皮下脂肪仍可緩慢釋放該葯。一次劑量給葯後的半衰期為6～13小時，長期服藥後半衰期是80～120天以上，完全排除需要1～2年，具有很高的致畸風險，因此育齡婦女用該葯後需要避孕2年。阿維A酸是阿維A酯的遊離酸衍生物，口服50mg，4小時後達血漿峰值濃度，一次劑量口服後的半衰期僅2h，多次給葯後半衰期為50小時，其親脂性相對較弱，因此大大減小了致畸風險，故可用其替代阿維A酯。另外，服阿維A酸時不能同時飲酒，因為乙醇可使其重新酯化成阿維A酯。阿維A酯及其衍生物阿維A酸，均能控制上皮細胞的增殖和分化。它們的副作用相似，除維生素A增多的癥狀如黏膜的乾燥、掌跖脫屑、瀰漫性可逆性脫髮、虛弱、頭痛和厭食外，致畸作用，是該葯最顯著的危險。阿維A酸雖然比阿維A酯的親脂性低50％且能較迅速地清除，但仍存在致畸的危險。此外，因該葯對斑塊狀銀屑病療效較差，停葯後常複發，緩解期不會延長，所以建議不作為首選的單用物葯。成人一般用量阿維A酸為每日25~50mg；阿維A酯為每日50~75mg，逐漸減為每日25mg或10mg。

第三代維A酸稱為聚芳香維A酸(Polycorotinoid)，用於治療銀屑病的代表葯為乙炔維A酸，又名他扎羅汀，代號AGNL90168，化學名為乙基6一[2(4，4-甲基二氫苯並噻喃-6yl)-乙炔]煙醯胺酯。乙炔維A酸在體內的代謝物他扎羅汀酸與RAR有較高親和力，與其亞型親和力強弱的順序依次為RAR-β>RAR-γ>RAR-α，而不與RXRs結合。與受體結合後，其作用有兩方面：①直接作用，通過被稱為「維A酸反應元件」的介導，促進某些基因的轉錄，從而誘導細胞分化。②間接作用，通過拮抗癌基因蛋白AP一1和NF-IL6所誘導的基因轉錄而抑制細胞增殖和減少炎症反應。從而發揮其抗增生和抗炎作用，故治療銀屑病有效。實驗已表明他扎羅汀能減少表皮分化的標誌也使炎症標誌ICAM-1的細胞減少或消失。臨床試驗外用8周後，近60％的患者獲得好到極好的療效。經靜脈給大鼠注射他扎羅汀每公斤體重0.5～1.5mg，只得到其代謝物他扎羅汀酸的有關數據，其穩態分布容積為309ml，平均滯留時間為75min；而13-順維A酸分別為230ml和108min；阿維A酸分別為1368ml和128min。並且在所有研究的動物的任何組織中均未測到他扎羅汀酸，提示臨床應用副作用要少於第一、二代產品，但有中度至重度的刺激性副作用，如紅斑、燒灼感等。

維A酸內服雖然有促進正常角化、增強免疫、減少皮脂分泌等多種功能，但維A酸局部外用主要是產生一種角質層剝離劑的作用。因可抑制張力原纖維合成，減少角化細胞間的接觸，從而使角質細胞易溶。局部應用維A酸通過完整皮膚的吸收率<5％，但若皮膚破損、潰爛時就會使吸收率增大，由於維A酸進人體內後儲存在肝臟，然後再與肝臟生產的蛋白結合併以這種結合形式進入血循環，若肝損害則有礙於蛋白的產生並限制了維A酸的正常轉運，高濃度的維A酸對肝有毒性，最終可導致肝硬化，所以有肝功能不良者即便是外用維A酸也應小心，尤其是當皮膚破潰時。外用劑型的0．1％他扎羅汀凝膠的療效優於0．05％他扎羅汀凝膠，但停葯後的持續效應0．05％優於0．1％他扎羅汀凝膠。0．05％和0.l％的他扎羅汀凝膠與膚輕鬆治療斑塊型銀屑病均有效，在改善斑塊厚度方面、減少鱗屑方面兩者療效基本相似，在改善紅斑方面他扎羅汀凝膠不如膚輕鬆，但停葯後的持續效應，他扎羅汀凝膠遠遠優於膚輕鬆，可持續達12周之久。

無論短期或長期服用該類藥物均有不同程度的脫髮、唇炎、韌帶及肌腱鈣化等毒副作用。具體講：①早期主要是皮膚黏膜反應，口唇乾燥和唇炎發生率佔88％，面部紅斑、瞼結膜炎、口乾、眼乾等於燥症均高於30％。是因不同的維生素A受體沒有被選擇性地激活而引起。這也與維A酸減少皮脂分泌的藥效作用有關。②一般對肝無毒性，但長期應用可引起肝損。用藥者中5％出現輕度轉氨酶增高，但僅10％有嚴重或持續性變化，發生嚴重肝毒性約1％；20％～30 %發生高甘油三酯血症或LDL／HDL比例升高。維生素A以維A酸形式被肝臟儲存，再以維A酸結合蛋白形式釋放進入循環，肝損害有礙於後者的產生並限制其運轉正常。高濃度的維生素A對肝臟有毒性，最終可導致肝硬化，所以長期大量服用維生素A、或原有肝損害、或兩者均有者，易產生肝毒和神經毒。神經毒性的表現以頭痛、記憶力減退、行走不穩為主，甚者可出現構語障礙及共濟失調。但停葯後，上述癥狀可消失。③長期應用可引起骨質疏鬆、骨骺閉鎖、骨膜與肌腱鈣化、骨肥厚症、骨生成遲緩，其發生率均<15％。④動物實驗中異維A酸的致畸主要發生在脊椎系統、中樞神經系統及內臟，胚胎毒性表現為流產和死產，其致畸率大於反應停，約佔25．6％。⑤他扎羅汀與其他維A酸類藥物比較，上述出現血脂異常、骨毒性等常見的副作用明顯降低，動物口服他扎羅汀實驗表明，低劑量耐受性好，但高劑量、長期給葯這些副作用也會出現。此外，需要注意與其它葯相互作用的關係：與維生素A合用易引起維生素A過多綜合征；與四環素合用可出現所謂「假腦瘤」，表現為顱內壓增高、頭痛、頭暈、視覺障礙，停葯後可恢復；與皮質類固醇合用，也可出現上述現象。

表1幾種維A酸治療指數的比較表

維A酸類藥物 高維生素A症 抗乳頭瘤效果 治療指數

全反式維A酸 80mg/kg 400mg/kg 80/400-0.2

異維A酸 400mg/kg 800mg/kg 400/800-0.5

阿維A酯 50mg/kg 25mg/kg 50/25-2.0

(依曲替酯)

阿維A 100mg/kg 50rag/kg l00/50-2.0

(依曲替酸)

奠維A胺 100mg/kg 50mg/kg l00/50-2.0

芳香維A酸乙 0.1mg/kg 0.05mg/kg 0.1／0.05-2.0

酯

註：治療指數是腹腔給葯後，引起高維生素A症的每日最低量×14天，與引

起乳頭瘤消退50％的維A酸的量之比(每周一次，用2周)。

臨床應用

體卡松和新體卡松主要用於治療膿皰型、紅皮病型等嚴重型銀屑病，新體卡松的作用比體卡松強，可用於體卡松治療不效的患者。體卡松和新體卡松都有明顯的口乾唇燥的副作用，可給予滋陰潤燥的中藥緩解其副作用。體卡松、新體卡松可與PUVA聯合治療銀屑病，兩者有協同作用，因此可減少PUVA的照射次數和治療時間。若長期服用體卡松葯，待停葯後1年或更長時間內仍可在血中測出極低量、無臨床意義的藥物濃度，但此對育齡婦女仍有實際影響。新體卡松的親脂性低於體卡松，排出速度快，所以致畸危險期短，停葯1個

月後即可安全受孕，此是新體卡松的最大優點。體卡松一般成人用量每公斤體每天0.75～1.0mg，治療量的體卡松可使血葯濃度達到200～800ng／ml。新體卡松的成人用量一般每公斤體每天50～75mg，療程在1個月以上，維持量每天25～30mg。在治療過程中皮損變化如下：第1周，炎症反應增加，表皮細胞內、外水腫，但嗜中性粒細胞的遊走性降低。第1～第2周，棘層仍肥厚。第2～第3周，顆粒層恢復了角質透明顆粒，張力細絲數目增加，真皮水腫減輕，毛細血管擴張減少，周圍幾乎無炎症細胞浸潤，一直到第6周，炎症細胞繼續消退，棘層肥厚逐漸消退。雙盲對照表明，給予每天20～50rng的新體卡松與同量體卡松的療效相同。芳維A酸乙酯的活性比其他維生素A類幾乎強1000倍，可用於體卡松治療無效的銀屑病。一般用量為每公斤體重每天0．002mg。

外用0．1％他扎羅汀主要是改善紅斑和鱗屑癥狀，對斑塊厚度影響不大。對斑塊狀銀屑病患者可進行他扎羅汀加UVB聯合治療，每周3次，聯合應用比單用效果好，皮損厚度、鱗屑、紅斑均明顯改善，且耐受性好，未見光毒反應。也司用他扎羅汀與糖皮質激素聯合外用，早晨外用1次他扎羅汀凝膠、晚上外用1次中或高效糖皮質激素，可提高他扎羅汀治療輕、中度斑塊狀銀屑病的療效和患者對他扎羅汀的耐受力。此外，他扎羅汀凝膠在改善紅斑方面不如膚輕鬆，但停葯後的持續效應優於膚輕鬆，兩葯配合使用可提高療效。

二、維生素D類藥物

維生素D屬於脂溶性維生素，常見的有兩種：源於維生素D₂的骨化醇(Calcifer01)和源於維生素D₃的膽骨化醇(Cholecalciferol)。維生素D₂。的前身是存於酵母等低植物中的麥角固醇，經紫外線照射後變成維生素D₂；維生素D₃的前身是存在於人和大多數動物組織中，人皮膚中含有其前身物7一脫氧膽固醇，經紫外線照射後變成維生素D₃。維生素D₃在肝臟細胞線粒體中的25-羥化酶作用下，羥化變成25-羥維生素D₃ [25-(OH) D₃]，再經腎臟羥化成l，25-(OH) ₂ D₃及24，25-(OH) ₂ D₃。1，25-(OH) ₂ D₃是Vit D₃的生物活性型，對維持體內鈣、磷代謝平衡及骨的礦化起重要作用，被臨床用於治療腎病性骨營養不良、甲狀旁腺功能減退、抗VitD佝僂病等。在臨床治療上述病變時發現該維生素D類似物治療銀屑病有效，但因對高血鈣的副作用有顧慮而未能應用，此後開始對其類似物進行探索，使其在治療銀屑病方面更有前途。臨床上常用於治療銀屑病的維生素D₃類似物有3種：骨化三醇(Calcitri01)、他骨化醇(Tacalcit01)、鈣泊三醇(Calcit)otri01)。

骨化三醇是維生素I)3的生物活性形式，是此類藥物中較早用於治療銀屑病的藥物。骨化三醇在生理濃度下即能抑制角質形成細胞增生，骨化三醇與維生素D₃受體結合後司以控制角質形成細胞的增殖並誘導其分化，它是通過與細胞內受體蛋白結合而發揮作用，這種受體蛋白屬於雌激素、糖皮質激素、甲狀腺素、維A酸類蛋白受體基因家族成貝，存在於許多類型細胞膜上，包括血液循環中活化的B、T淋巴細胞；正常皮膚中除角質層外，所有表皮形成細胞、皮膚附屬器細胞、皮膚中50％～60％的朗格漢斯細胞、單核細胞、淋巴細胞均表達該受體。骨化三醇以濃度依賴方式那制Thl的IFN-γ分泌，並抑制Th克隆分泌的IL-4和IFN-γ，其抑制IL-4的濃度是IFN-γ濃度的10倍，對Th2細胞克隆的IL-4分泌無作用，可直接抑制B細胞分泌免疫球蛋白，減少單核細胞粘附分子白細胞功能相關抗原(LFA～3)、細胞間粘附分子(ICAM-1)的表達。臨床表明外用骨化三醇治療銀屑病有效，但因易被吸收而引起骨鈣增高，所以限制了它的應用。

鈣泊三醇是骨化三醇[1，25(OH)2D3]的類似物，是一種全新的維生素D3類似物，它與維生素D3受體的親和力與骨化三醇相同，但對血鈣影響極低，僅為骨化三醇的0.5％～1.0％。因為保留了維生素D3調節細胞分化和抑制細胞增殖的作用，同時因其對鈣代謝的影響低於維生素D3100倍，而成為一種效理想的治療銀屑病葯。銀屑病患者的皮損與正常皮膚相比，基底層及基底層上方表皮細胞維生素D3受體表達顯著增強，同時細胞周期中G1期變異最大，G1期變短是造成銀屑病患者表皮細胞增殖速度過快的決定性因素，而細胞周期素(CyclinDl)、周期蛋白依賴性激酶(CDK4+)、周期蛋白依賴性激酶抑制物(P16)是G1期的主要調控因子，正常人皮膚中CyclinDl、CDK4的mRNA不表達或僅在基底層弱表達，而P16的mRNA於表皮全層強表達；而銀屑病皮損中，其CyclinDl、CDK4的mRNA於表皮全層強表達，P16的mRNA僅在棘層上部弱表達。鈣泊三醇可以降低其過高表達的維生素D3受體水平、使其CyclinDl、CDK4在mRNA和蛋白質水平上的表達均被下調，而P16被上調。這是由於活化的VitD3及衍生物與角質形成細胞內的受體結合形成複合物，通過與特異的DNA結合部位，即靶基因啟動區域內的VitD反應元件結合，調節靶基因的轉錄而實現。鈣泊三醇可抑制體外IL-1誘導的小鼠胸腺細胞的增生，減少銀屑病患者表皮中IL-6含量，抑制單核細胞、T細胞產生IL-2、IL-6、IFN-αIFN-γ等淋巴因子，選擇性地抑制IL-1誘導的T細胞增殖，抑制角質形成細胞上的IFN-γ誘導HLA_DR的表達及粘附分子的表達等。因在單核細胞、激活的T及B淋巴細胞也有高親和力的VitD3受體，外用鈣泊三醇後能調節單核、巨噬細胞的功能，抑制花生四烯酸從中性粒細胞中釋放，抑制炎症細胞的遊走，使表皮、真皮炎症浸潤減輕。在角質形成細胞增殖試驗中，分別加入骨化三醇、鈣泊三醇1×10-8M，孵育2周，與正常對照組相比，觀察放射標記的胸苷摻入的DNA，以測抑制細胞增殖情況，結果骨化三醇使DNA減少71％、鈣泊三醇減少64 %，細胞數也相應減少。觀察包殼蛋白陽性率，以測誘導表皮細胞分化情況，結果骨化三醇為328％、鈣泊三醇為388 %。活檢發現：銀屑病患者用藥l周后，多形核白細胞明顯減少；2周後表皮增生細胞明顯減少；4周後角蛋白16+細胞、T淋巴細胞減少；但CDl4+細胞、朗格漢斯細胞受影響。動物實驗表明：鈣泊三醇在肝臟經歷快速代謝，鼠、小豬的口服半衰期為12～60min。鈣泊三醇於1987年由丹麥利昂製藥公司合成，1991年開始在歐洲一些國家上市用於治療尋常型銀屑病，主要用於治療輕度到中度的斑塊型銀屑病，其療效類似中效或強效的皮質類固醇軟膏。他骨化醇對維生素D3受體親和力及體外療效與骨化三醇相似，而誘發高血鈣、皮膚刺激等的副作用小。1×10-7 M的他骨化醇可使90％的細胞生長被抑制，59％的細胞DNA合成受抑制，分化細胞從6．4％上升到24．1％。

此類藥物的副作用主要是局部皮膚刺激，表現為燒灼、瘙癢、紅斑、脫屑、乾燥。腎功能不全者，或超大量大面積使用，或患者已存有鈣代謝輕度紊亂，可出現高血鈣、高尿鈣症，表現為頭痛嗜睡、肌無力、噁心嘔吐等。皮損改善後即停止用藥，雖然沒有如停用糖皮質激素樣的反跳現象，但銀屑病仍然可以逐漸複發，所以一般需要繼續間歇性地使用以維持療效。

臨床應用

臨床研究表明外用鈣泊三醇的濃度為0．005％較好，此濃度療效明顯優於0．0025％，而與0．010％無明顯區別。一般每日早晚2次，外用面積在體表面積的40％以內，劑量每周不超過100g時安全度很高，鈣代謝不會受到影響，可不必監測血、尿鈣的水平。用藥後1周內皮損改善不明顯，並且容易出現皮膚刺激性副作用，2周後開始出現效果，同時副作用減輕，4周左右時效果顯著，一般6周為一療程。可與糖皮質激素聯合使用，聯合用藥療效優於單一用藥。臨床醫生對本葯的總體評價是：基本痊癒率為27．8％、顯著改善率為49．1％。對慢性斑塊型銀屑病患者，採用鈣泊三醇與倍他米松聯合應用的療效優於單用藥，即每天早晨用鈣泊三醇軟膏1次、每天晚上用0．1％倍他米松戊酸酯。

外用0．005％鈣泊三醇觀察治療慢性斑塊狀銀屑病患者長達一年的報道，未發現類似皮質類固醇樣的皮膚萎縮和反跳現象，總有效率為95％左右，證明鈣泊三醇對慢性斑塊狀銀屑病不失為一種安全有效的外用藥。對尋常型斑塊狀銀屑病患者進行為期6個月的治療，結果顯效率為54．1％，有效率為93．3％。對尋常型、穩定期、皮損面積<體表面積的50％，2周內未曾用過皮質類固醇和鈣劑的患者，每天外塗2次，每周用量不超過100g。結果顯示，鈣泊三醇軟膏在穩定期銀屑病中具有良好的療效，臨床顯效率和有效率分別在78．0％左右、96．7％左右，有效以上的評價率達94％以上。以鱗屑減少為最快最多，依次為浸潤、紅斑。用藥2～4周時效果顯著，6周後改善減緩。療效優於皮質類固醇，且無反跳現象。有10％的患者用藥後出現局部潮紅、瘙癢、灼熱及乾燥，但反應較輕而短暫，不需處理。另一報道，每晚外塗0．0015％骨化三醇觀察治療皮損面積超過體表面積10％的穩定期斑塊型或紅皮病型銀屑病患者，進行為期2．4個月±1個目治療，PASI計分顯示，治療區治療指數減少60．8％±3．0％；12個月後，90.9％呈現卓越或中等以上療效，9．1％有輕度改善。組織學檢查，治療區皮損角層厚度明顯變薄，顆粒層明顯，且無白細胞滲入，毛細血管周圍僅有少許淋巴細胞浸潤。

第二節 腎上腺糖皮質激素類藥物

腎上腺糖皮質激素(簡稱糖皮質激素)是目前應用最廣泛的藥物，用於治療銀屑病的劑型除單一成分的注射劑、口服片劑、外用膏霜外，還有大量外用複合劑，商品名繁雜。尤其是此類外用藥，因見效快、止癢效果明顯，普遍被患者選用。因該類藥物有明顯的反跳現象和副作用，加大了臨床治療難度。氫化可的松、可的松為糖皮質激素的代表葯，兩者的區別是前者在C11是羥基，後者是氧。天然存在的糖皮質激素第1、2碳原子之問是單鍵，而絕大部分人工合成品是不飽和的雙鍵，雙鍵在體內進行加氫還原滅活反應降低，所以藥物作用較強。為提高局部作用，這些糖皮質激素多引入了疏水性化合物基團(縮醛基或縮酮基)或者以短鏈脂肪酸進行了酯化。如：曲安奈德、糠酸莫美他松、丁酸氫化可的松等。局部應用皮質激素是臨床最常見的處方葯，但長期應用會出現皮膚萎縮和毛細血管擴張。以往對此類葯的研究重點在增強藥效，近年來重點轉到提高藥物的效益與危險的比率上，即充分利用皮質激素的抗炎作用的同時減少其抗增生作用，以減少萎縮的發生。如由此產生的糠酸莫米松對皮膚萎縮現象僅相當於1％的氫化可的松。臨床可注重選用此類外用藥，但還需考慮銀屑病的皮損類型以及以往所用過的藥物情況。

生理狀態下，當機體處於應激狀態時，下丘腦分泌促皮質激素釋放激素(CRH)，刺激垂體合成、釋放促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌，ACTH入血循環後促使『腎上腺皮質細胞合成、分泌皮質醇增多，血循環中皮質醇迅速上生，可高出正常情況下10倍，皮質醇人血循環後，對CRH起到負反饋作用。正常人理想的情況下每天分泌的皮質醇約10mg，外周靜脈血中皮質醇的含量有明顯的晝夜變化，上午8點時平均約為16μg／100mg，下午4點時平均約為4μg／100mg，即清晨最高，以後逐漸下降，至午夜達最低點，凌晨2～3點隨著ACTH自發分泌的增加，血中皮質醇又升高，呈一定的晝夜節律。超生理劑量的皮質醇則產生免疫抑制作用，當每天外源性給予糖皮質激素量大於20mg皮質醇或其等效藥量時，將會抑制丘腦一垂體一腎上腺軸的分泌功能，若給葯<1個月，停葯後此功能尚可在48小時內恢復；若給葯>1個月，此功能會被深度抑制，血中ACTH水平極低，致使腎上腺皮質萎縮，甚至在停葯1～2年內都沒有明顯的恢復。如用強的松每天30mg，持續1周以上；或用氫化可的松每天200～300mg，持續3天以上，一般垂體功能的恢復需要3～5個月，腎上腺皮質對ACTH起反應的機制恢復則需要6～9個月，甚至更長。此時病人多無表現，但一旦遇到應激情況，可出現噁心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等腎上腺危象。

糖皮質激素的靶細胞非常廣泛，除胸腺與淋巴細胞外還有骨骼肌、平滑肌、成纖維細胞、肝、腎、心、胃等。糖皮質激素的抗炎及免疫抑制作用是多種因素的綜合結果，錯綜複雜，並存在明顯的種族差異，因此在將動物實驗資料引用於人類時應特別注意。糖皮質激素的抗炎作用原理有①抑制前列腺素(PGs)的合成；②降低血管張力和毛細血管的通透性；③穩定溶酶體膜、干擾補體激活；④抑制吞噬細胞功能及肉芽組織形成。糖皮質激素的免疫抑制作用原理有①使胸腺萎縮、T淋巴細胞分化受阻；②抑制淋巴細胞的功能；③抑制細胞因子及受體的產生；④可以阻礙一種或多種補體成分附著於細胞表面。糖皮質激素的系統性不良反應有①類腎上腺皮質亢進症和葯源性腎上腺皮質功能不全；②誘發和加重感染、促使腫瘤形成；③對消化系統和神經系統有影響，可誘發或加重胃及十二指腸潰瘍，長期服用還可引起失眠、欣快、幻覺等；④糖皮質激素可抑製成骨細胞活力，降低骨骼中膠原的合成，促進膠原和骨基質的分解，使骨質形成發生障礙，出現骨質疏鬆，尤以兒童、老人、絕經期婦女多見，嚴重時可發生自發性骨折。長期大量使用糖皮質激素還可以引起缺血性骨壞死，以股骨頭壞死最多見；⑤糖皮質激素可以抑制角質形成細胞的有絲分裂，降低DAN合成速率而使皮膚變薄、細胞變小，對銀屑病的細胞增殖及鱗屑的形成有抑制作用。

可的松局部應用無效，這是因為可的松必需在酶的作用下轉化為氫化可的松後才能發揮藥效，這種轉化只有在體內可以進行，皮膚上不能進行，所以可的松內用有效外用無效。丙酮縮去炎松，是第一個具有局部活性的鹵族化合物，對銀屑病有特殊的抗炎活性。氟氫可的松、氟甲松龍比氫化可的松的活性強4～6倍，被稱為第二代糖皮質激素。隨後17-戊酸倍他米松、膚輕鬆問世，也是含氟的糖皮質激素，被稱為第三代。17-丁酸氫化可的松、17-戊酸氫化可的松不含氟，藥效與含氟的第二代相似，但副作用小，被稱為第四代。丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索是強效化合物，治療作用大，副作用也大，被稱為第五代。20世紀90年代初，budestmide問世，是一種不笛氟的強效糖皮質激素，被稱為第六代。外用糖皮質激素的作用機制與內服相似，但也有其特點：①誘導脂皮質素的產生，脂皮質素的功能是調節磷脂酶A2的活性，磷脂酶A2是一個使花生四烯酸從磷脂中釋放出來的酶，所以調節磷脂酶A2的活性是調節皮膚炎症反應過程強弱的關鍵。糖皮質激

激素誘導脂皮質素產生，脂皮質素抑制磷脂酶A2活性，從而抑制花生四烯酸的釋放。實驗表明，用0．05％索康封包銀屑病斑塊24小時後，局部花生四烯酸的濃度下降，這一作用一周後變得更加明顯。將0．6％戊酸倍他米松用於銀屑病皮損，幾小時後磷脂酶A2的活性減弱。②各種糖皮質激素都可使豚鼠皮膚中的朗格漢斯細胞明顯減少，並且可以完全取消部分朗格漢斯細胞亞群表面Ia抗原(相當於人的MHCⅡ)表達，或對敏感細胞亞群有細胞分解作用。③IL-1存在於表皮，在表皮合成，當紫外線照射時可釋放，參加炎症反應。在試管內，當人的角質形成細胞暴露於氫化可的松時，IL-1釋放減少，這是由於氫化可的松降低了IL-1的基因轉錄所致。局部外用糖皮質激素也可產生系統性副作用，如用0．05％的丙酸氯倍他索(特美膚)每天2g，一周左右即可引起晨起皮質激素的減少。對此可通過檢測血清皮質醇來監控，檢測清晨9點左右的血清皮質醇水平，如果大於或等於6μg／100ml時則可繼續用藥；如果低於此水平，需給予ACTH以觀察腎上腺皮質對其反應情況，有反應時血清皮質醇必然升高，繼續用藥尚可安全，若血清皮質醇升不起來，說明腎上腺皮質對ACTH反應低下，必須停葯。外用糖皮質激素的局部副作用除皮膚萎縮變薄、易感染或感染擴散外，最常見的還有：①顏面痤瘡樣改變和口周皮炎，尤其是女性患者更易發生。②變應性濕疹樣皮炎，可由糖皮質激素本身引起，也可因其基質、添加劑引起。③長期在眼周圍使用大量強效糖皮質激素，可以誘發青光眼。

激素類葯無論內服還是外用都需要逐漸減量、緩慢停葯。外用藥的強度除與藥物本身性質有關外，還與其藥物基質、治療對象有關，同一種製劑對濕疹、皮炎、銀屑病會有不同的結果，我們將一般認為從強到弱的排列順列表如下(見表2、表3)，以供參考：

表2不同激素影響皮膚血管收縮程度的比較(皮膚蒼白試驗)

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表3外用糖皮質激素強弱分級

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臨床應用

內服糖皮質激素治療銀屑病引起反跳現象是普遍現象，臨床分析顯示，其用藥時間為1～8個月，停葯後反跳快，複發率高，一般在停葯後3～6周即見複發。反跳後多數患者病情加重迅速，複發者因對激素產生依賴，對其他藥物敏感性明顯降低，治療更為困難，以致不得不重新使用激素或免疫抑製劑來控制病情。青少年長期應用激素可使骨質疏鬆、骨骼發育不良等。紅皮病型、膿皰型銀屑病的發生與糖皮質激素減量、停葯過快有密切關係，無論採用中西藥何種治療方法，患者多因免疫力下降而反覆發作，提高免疫力是控制複發的前提。 外用糖皮質激素方法有單一療法、間歇衝擊療法及與其他製劑聯合療法。 單一療法：糖皮質激素吸收率受體表部位皮膚類型的影響，若以前臂的吸收率為l％，那麼頭皮的吸收率為4％、前額為6％、陰囊為42％，而掌跖則<1％。所以對掌跖、四肢部位相對小面積、斑塊型皮損可選用超強度皮質類固醇，待皮損變薄後改用中低強度的糖皮質激素，皮損消退後再改為弱度的糖皮質激素，其他部位的局部性皮損可參照上述應用尺度來酌情處理。

間歇衝擊療法：間歇衝擊療法是據情選用適當的外用糖皮質激素，每日2次，連用2～3周或待皮損消退85％以上，然後於每周周末連續外塗3次，每次間隔12小時，如星期六上午、下午及星期日上午各一次，以避免耐藥性與反跳。

聯合療法：聯合用藥可以增加療效而減輕副作用，如與蒽林合用治療頑固性損害和頭皮損害，與煤焦油或水楊酸合用可使角化過度的表皮變薄而增加糖皮質激素的利用度，與鈣泊三醇合用可減少鈣泊三醇對皮膚刺激的副作用和糖皮質激素使皮膚萎縮的副作用。

臨床研究顯示，艾洛松(0.1％莫米松糠酸酯軟膏)的藥物活性發生在用藥的開始，尤其是在開始的2天內，每日1次給葯與每日2次給葯所致療效無明顯區別，因為糖皮質激素司以在角質層儲存一段時間，短時問給予已足夠產生所要求的治療反應。外用尤卓爾(17α氫化可的松霜)治療銀屑病的效果與外用萌爾夫(他骨化醇軟膏)的效果相似。

第三節抗腫瘤及抑制免疫藥物

抗腫瘤藥物又稱為細胞毒藥物，因為他們對具有增殖能力的細胞均有毒性，能有效地將處於分裂、增殖的細胞殺死，分裂率越高、增殖越快的細胞，受損越大。血細胞、黏膜細胞、表皮基底細胞、骨細胞等都是在生理狀態下具有增殖能力的細胞，所以無論使用抗腫瘤藥物的治療目的是什麼，對這些細胞都將受到不同程度的殺傷。因白細胞、淋巴細胞的生長期遠遠短於紅細胞、表皮細胞，當使用細胞毒性葯後，在表皮細胞尚未受到抑制時，具有免疫作用的白細胞和淋巴細胞就已被殺傷，連續用藥後還要損傷紅細胞等，所以抗腫瘤藥物本身就有抑制機體免疫功能的作用，僅是因為主要應用的範圍和目的是為了抗腫瘤，而不是像糖皮質激素是為控制免疫反應而已。隨著醫藥界對惡性腫瘤研究的深入發展，此類新葯也在不斷地增多，既有成分明確的合成藥物，也有成分不明確的中藥，臨床應用時應儘可能地搞清楚其產生效果的機制，從藥物作用機制來分析臨床效果，結合臨床現象來預測病情發展趨勢、制定相應的治療方案，不可僅以短期的臨床現象來斷定治療效果，否則對人體容易盲目地造成比銀屑病更大的損害。

根據抗腫瘤葯發揮細胞毒作用的原理及來源，可將我們常用的抗腫瘤及抑制免疫藥物分為抗代謝類、烷化類、抗生素嚴物類。銀屑病因有表皮過度增殖的病理現象，所以使用此類藥物的頻率很高，需要注意的是，銀屑病不是惡性疾病，此類藥物有一定毒性，一般是用於糖皮質激素治療無效者，或用話皮質激素有禁忌證的、病情嚴重的患者。

一、抗代謝類

(一)白血寧(aminopterine)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)

白血寧與甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶有強力抑制作用，使二氫葉酸不能變成四氫葉酸，從而使脫氧尿苷酸生成脫氧胸苷酸的過程受阻，因此阻斷了DNA及RNA的合成，是一種周期特異性抗癌藥物，主要殺死處於S期的細胞，即殺死處於快速分裂的細胞，同時具有很強的免疫抑制作用，對類風濕性關節炎有明顯的療效。銀屑病存在表皮增殖過度的病理現象，此類葯可以明顯地抑制增殖期的表皮細胞而改善銀屑病的表皮癥狀，尤其對關節型銀屑病，可達到關節、皮損同時改善的目的。白血寧於1951年開始臨床用於治療銀屑病，因其副作用較大，後被MTX取代，1971年美國FDA批准MTX可治療嚴重型的銀屑病。體外實驗表明MTx明顯抑制增殖的淋巴樣細胞，特別是激活的T細胞，而對錶皮細胞作用微弱，這是因該類葯對分裂繁殖比率高的細胞作用強的性質決定的。當MTX的血葯濃度達1×10^-7～5×10^-7mol／L，與淋巴樣細胞接觸24小時後，淋巴樣細胞系被殺傷達95％以上，而角質形成細胞被殺傷不足10 %。銀屑病患者血中增殖的淋巴細胞比正常人增多，說明體內增殖的被激活的淋巴樣細胞是MTX治療銀屑病的主要靶細胞。對用傳統的治療方案及糖皮質激素局部治療無效的銀屑病患者，可用MTX治療。在服用MTX時加服葉酸，不僅不影響銀屑病的治療，還可以防止胃腸道反應和巨紅細胞貧血的發生。MTX治療銀屑病起作用的量是每日2．5～25mg，一次服251ng以下劑量吸收良好，超過25mg時胃腸吸收不穩定。一般服藥後1～1．5h達血濃度高峰值，其半衰期為4．5h，60％～90％的原葯從腎臟排泄，10％以下從膽汁排泄，單劑量口服後血中藥物水平，在腎功能正常者，其發揮生物學作用約維持1天。

此葯的治療量與中毒量很接近，故在應用時需注意安全，其重要的不良反應為急性骨髓抑制，特別是老年患者、有腎臟損害和(或)葉酸缺乏者容易發生，也可能是用藥過量或藥物相互作用等原因造成的。長期應用的危險是肝纖維化，包括肝纖維化和肝硬化，這與氨甲蝶呤的累積量相關。其他潛在的不良反應有噁心、厭食、頭痛、發熱、貧血、白細胞減少、血小板減少、出血和肺纖維化等。如果患者有肝腎疾患、妊娠、血液病應禁用，具有潰瘍病、急性感染、飲酒過度者應慎用。由於本品對肝臟的損害有時不能通過測定肝功能反映出來，必要時需進行肝穿刺活體檢查，所以容易被漏診。可考慮通過檢測血清中Ⅲ型膠原蛋白氨基端肽原的水平或用肝掃描和超聲攝影來代替肝臟組織活檢，以利於監測長期服用MTX後對肝臟的影響。動物試驗表明服用磷脂醯膽鹼可防止肝損害。MTX誘發的肝硬化是非進行性的，研究表明當肝硬化首次發現時，MTX的累積量為590~9980mg，平均3130mg，

直至最後一次就診或死亡時，平均累積量為5885mg。另外需要注意MTX與其它藥物相互問的作用關係，MTX吸收後有50％～60％與血漿蛋白結合，磺胺可從蛋白中置換出MTX，使其毒副作用增加；萬古黴素、新黴素、制黴菌素能減少30％～50％TMX的吸收；非甾體抗炎葯如水楊酸類既可置換與蛋白結合的MTX，又在腎小管競爭抑制MTX的排泄，青黴素、保泰松也抑制MTX從腎小管排泄，故臨床用此類葯時要警惕可能增加MTX的毒性；此外其他葉酸拮抗劑竺增加其毒性；並須注意禁止與其他骨髓抑製劑合用；酒精和肝毒性葯可增加該葯致肝損害的危險性；單用於治療銀屑病時不增加發生皮膚癌的危險性，但可增加PUVA誘發皮膚癌的危險。

臨床主要用於治療紅皮病型、膿皰型、關節型銀屑病，一般治療初期採用靜脈給葯，病情控制後部分採用口服給葯。一般療程，紅皮病型8周左右、泛發性膿皰型12周左右，尋常型在4周左右。複發時問最短1周、最長2年，再用甲氨蝶吟仍然有效。臨床結果顯示，甲氨蝶呤的顯效率在75％左右，對關節型銀屑病效果好。MTX的肝毒限制了它的使用，因而發展局部MTX製劑受到重視，但MTX屬水溶性葯，不易滲透過角質層，藥物達到靶組織的濃度不足，影響了臨床療效。最近一種新的MTX衍生物——Trimetrexate(TMTX)已出現，它為脂溶性，可經被動擴散進入細胞，具體臨床效果尚在觀察。

(二)6一巰基嘌呤(puri—nethol，6一MP)、硫唑嘌呤(aza—thioprine，Aza或AZP)

6一巰基嘌呤是次黃嘌呤的硫酸鹽衍生物，而硫唑嘌呤則是用硝咪唑取代6一MP的氫而形成的衍生物。比較兩者抑制抗小鼠的自發花環形成細胞抗體形成的劑量反應曲線時發現Aza在等劑量時比6一MP更有效，且毒性更小。本類藥物干擾嘌呤代謝的所有環節。因能阻斷次黃嘌呤轉變為腺嘌呤核苷酸及鳥嘌呤核苷，故抑制嘌呤核苷的合成，進而抑制細胞DNA、RNA及蛋白質的合成。本品主要作用於細胞周期的s期。口服後迅速被氧化為硫脲酸，在24～48小時內有60％自尿中排出，少量分布於肝、腎、脾，可進入細胞內，有一定蓄積作用。Aza曾被用於治療多種皮膚病，一般用於對糖皮質激素療效不佳者，治療銀屑病的療效不及甲氨蝶呤，但也有用甲氨蝶呤無效而用Aza有效者。一般初始量為每公斤體重每日1～2mg，分1～2次口服。維持量為初始量的一半或最小有效量，需服用6～8周才見效。副作用主要是骨髓抑制和致畸。

(三)羥基脲(hydroxyurea，HU)

羥基脲系尿素的衍生物，為核苷酸還原酶抑製劑。其作用機制是抑制核苷二磷酸還原酶，阻止核苷酸還原為脫氧核酸，從而抑制脫氧核糖核酸的合成，而不干擾核糖核酸或蛋

白質的合成，殺害S期細胞。口服給葯吸收較好，血中藥物濃度不到1小時即可達高峰，然後迅速下降，一次給葯後在24小時內排出50％～80％。本品對頑固性銀屑病和膿皰型銀屑病均有肯定療效，能減輕全身性膿皰性銀屑病的膿皰、發熱和中毒癥狀。短期用藥，其毒性作用較甲氨蝶呤小。成人一般用量為每日0．5g，分2次口服。毒性反應主要有骨髓抑制、胃腸道反應、眩暈、倦怠和性慾減退，但肝、腎很少受累，但腎功能不良者仍需慎用。個別病例可產生畸胎。治療銀屑病多是用於因用MTx出現肝損害時，一般在用藥後4～5周內就可獲得療效。

(四)阿糖胞苷(Cytarabine，Ara—C)

阿糖胞苷又名愛力生、賽德薩、阿扎立平等。阿糖胞苷經脫氧胞苷激酶催化及磷酸化成為胞嘧啶阿糖胞苷及磷酸阿糖胞苷，為一種抗嘧啶類抗代謝物，它能抑制DNA多聚酶，阻斷胞嘧啶核苷酸還原為脫氧胞嘧啶核苷酸，因而抑制DNA合成，但對RNA和蛋白質的合成無顯著影響。為S期的周期特異性藥物，並對G₁／S及S／G₂轉換期有作用。治療銀屑病用口服劑，一般用量為每公斤體重每日125～200mg。

二、烷化類

烷化劑可與DNA上親核基團結合，可使DNA的雙鏈斷裂，亦可與RNA及蛋白質結合，干擾細胞增殖，甚至導致細胞死亡。烷化劑對免疫反應的影響與質、量、給藥方案的不同而異。

(一)環磷醯胺(cyclophosphamidnm，CPM、CTM、CY)

環磷醯胺又名癌得星、環磷氮芥等。環磷醯胺於1958年在增殖中的細胞，一次注射100mg／kg以上劑量即能減少脾、胸腺、周圍血液中的淋巴細胞，且恢復較慢。能有力地抑制抗體反應，包括胸腺依賴與非胸腺依賴性抗體。其作用與用藥時間極為重要，在免疫的第1～第4天給一次劑量可以產生最大效應，但如果在免疫前或免疫4天後給葯，則幾乎不產生抑制作用。對細胞免疫反應的複雜後果是根據它對T效應細胞(Th)及T抑制細胞(Ts)的作用平衡的結果。動物給予高劑量環磷醯胺後可引起淋巴器官的萎縮，尤其是胸腺及脾，

以後脾臟即增生，形成脾腫大，而脾腫大時伴有Ts產生。大量長期應用本品，繼發感染的產生率很高，這主要由於骨髓抑制後白細胞減少和免疫功能降低的緣故。環磷醯胺的代謝產物對腎小管直至膀胱的上皮細胞均有毒性。本品除有骨髓抑制外，還抑制生殖功能，殺傷精子、損傷卵巢，對於女性還可損傷毛囊引起脫髮。因副作用較多，所以不推薦用於銀屑病。

(二)乙亞胺(ethylene diaininetetracetylimide，ICRF-154)、丙亞胺(razoxane，ICRFl59)、乙雙嗎啉(bimolan，AT-1727)

乙亞胺、丙亞胺、乙雙嗎啉三者為醯化劑類葯，作用機制可能是雙哌嗪二酮部分分解開，對氨基發生醯化作用，形成CO-NHR或與巰基形成一CO-SR，抑制細胞周期的C₂和M期，抑制細胞內DNA的合成，阻止細胞分裂，對增殖細胞作用明顯。此類葯對銀屑病有效，曾普遍用治療尋常性銀屑病，但停葯後緩解持續時間不長，有骨髓抑制、胃腸反應等副作用，特別是該類葯可促發白血病的發生，故臨床上已不主張應用。乙亞胺又名雙酮嗪，成人一般用量為每日300～400mg，分2～3次口服，一周內服藥5～6天，停服1～2天，以減少毒性反應，3~4周為一療程。丙亞胺又名雙哌嗪二酮丙烷，成人一般用量為每日100~150mg，分2～3次口服，該葯除對尋常型銀屑病有效外，對關節型、膿皰型銀屑病也有效，對關節趔銀屑病的療效可能優於甲氨蝶呤和乙雙嗎啉。乙雙嗎啉的化學名為1，2-雙[N4-嗎啉甲基-3，5-二氧哌嗪]乙烷，為乙亞胺的衍生物，是在乙亞胺的分子上接上兩個對稱的嗎啉甲基而成，這樣可以增加乙亞胺的水解度，並能釋出嗎啉甲基，從而增加乙亞胺抑制DNA合成的作用，成人一般用量為每日0．6～0．8g，分3～4次口服。

臨床應用報道，經12家醫院進行乙雙嗎啉治療銀屑病的療效評價：共971例患者，臨床基本痊癒率為46．6％，總有效率為90．52％。口服量每日以0．6～0．8g為宜。並提出在銀屑病取得基本痊癒後，應繼續一段較長時間服用維持量的乙雙嗎啉，或在好發季節使用治療量，以控制與防止銀屑病的複發，其乙雙嗎啉的副作用主要是白細胞減少，其次是消化道反應，少數患者出現肝功能異常及甲周色素沉著等。臨床結果表明，該類藥物治療銀屑病有效，但複發率很高，總複發率在95％左右，而且數年來不斷有因患銀屑病服用該類藥物而導致白血病的報道，綜合考慮還是儘可能不用此類藥物為好。

三、抗生素產物類

(一)環孢素A(cyclosprin A，CyA、CsA)

環孢素A又名環孢黴素A等。環孢素A是山道明的主要成分，是真菌的代謝產物，為第三代新型強力免疫抑製劑。1972年從真菌中提取、1980年完成化學合成的一種環狀多肽化合物。本品可逆性地抑制Th細胞功能，抑制其生成各種淋巴因子；抑制T和B淋巴細胞的增殖和分化。體內吸收後，多蓄積於皮膚和脂肪組織，常用於多種組織器官移植的排斥反應的預防及一些免疫性疾病的治療，對嚴重型銀屑病有較好的療效，但限於對糖皮質激素無效者。環孢素A在體外試驗中顯示，能抑制人表皮細胞組織型胞漿素原激活物(tPA)mRNA的轉錄，而tPA涉及到細胞的生長、分化和穗動。環孢素A可干擾抗原或致裂原觸發的T細胞激活過程。因此能抑制細胞及體液免疫，它主要的靶細胞是Th，對B細胞的直接作用很小。環孢素A作用的靶位可能是細胞因子基因，干擾細胞因子的產生及分泌，減少T細胞誘導的巨噬細胞產生IL-1及IL-l誘導的IL一2的產生，進而調節內皮細胞粘附因子ICAMl的表達，但是卻有利於Ts細胞的產生。已證實CsA治療銀屑病性關節炎和銀屑病性皮損有效，CsA對銀屑病治療的主要效果不是對角質形成細胞的直接作用，而是針對CD4+T細胞及其有關的細胞因子而產生的作用。CsA與其細胞內的受體蛋白結合形成複合物，然後與鈣調磷酸酶結合，抑制IL-2基因轉錄，阻斷T細胞的活化，使T細胞的細胞因子產生下降。體外試驗表明口服治療劑量的CsA對角質形成細胞的增殖無直接影響，主要是通過抑制T細胞及其信號傳導物而作用於角質形成細胞。但對移植於裸鼠身上的人表皮角質形成細胞的研究發現，CsA在體內對人角質形成細胞有直接抗增殖作用。該葯被認為是短期系統治療有效的最佳藥物，能迅速而完全清除銀屑病，但遠期療效不理想。其製劑有口服和靜脈注射兩種，口服吸收不完全，其生物利用率僅為靜脈給葯的30％。但治療皮膚病多用口服製劑，劑量在每公斤體重每日3～5mg之間，分2次口服。一般認為每公斤體重每日5mg較少引起毒副作用，口服後血葯濃度在35小時達高峰，半衰期為19小時。主要在肝臟中代謝，通過膽汁清除。肝酶誘導劑，如利福平、巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、補米酮、灰黃黴素、雙苯內醯脲、磺胺類葯等可增加其肝臟代謝而降低其血葯濃度；紅霉素、酮康唑、伊曲康唑、二性黴素乙、甲氰咪胍、地爾硫革、雄激素、雌激素、大劑量強的松龍等，可降低其肝代謝而增加其血葯濃度和毒性；氨基苷類、非甾體類抗炎葯、二性黴素乙等，可增加其腎毒作用。服用本葯期間應避免食用高鉀食物(新鮮果汁、新鮮豌豆、脫脂奶粉等)、避免服用高鉀藥物、避免飲酒。銀屑病皮損內局部灃射環孢素A有效，但因注射部位疼痛所以不太現實，現在一有臨床試驗有效的外用藥ascomycin即將上市。

該葯不良反應的總發生率為30％～55％，其藥效與毒副作用很接近，血漿濃度不能低於100ng／ml，在200ng／ml以上才起到好的治療效果，但因個體吸收易變，所以血漿濃度波動很大不易掌握。當血中濃度高於400ng／ml時，則易出現腎毒，當高於600ng／ml易出現中樞神經系統毒性。短程治療者有5％～26％發生高血壓，可用鈣離子阻斷劑治療，因鈣離子阻斷劑不干擾環孢素代謝。腎毒是其嚴重的毒副作用，腎毒性是劑量相關性的，藥物濃度的峰值與。腎毒性相關，長期使用CsA可引起腎小球濾過率下降25％，僅部分可逆，以問質纖維化和閉塞性血管病變為特點，患者的敏感性是發生腎毒的主要因素。此外還有肝毒、中樞神經系統毒性及致癌性，後者主要見於因器官移植而用本品者，此類患者中淋巴瘤的發生率為其他病人的28～49倍，但不排除與糖皮質激素合用有關。

臨床治療結果表明，治療用藥量越大，療效越好、維持時間越長，但副作用也越大。中等嚴重程度的銀屑病，以每公斤體重每日3mg的起始量已足夠，分2次口服。嚴重患者以每公斤體重每日4mg為最合適的起始劑量，如病情需要每2周可增加每公斤體重每日0．5mg，最大可增加到每公斤體重每日5mg。為鞏固療效、防止複發不要很快停葯，見效後應以母公斤體重每日1．5～3mg左右維持效果，若不採用維持量，幾乎100％複發。銀屑病誘導治療結束後停用環孢素者大多數在l～2個月內複發，而改為維持量可較滿意地控制病情，但超過每公斤體重每日1．5mg才能取得維持效果，每公斤體重每日3mg是較合理的維持劑量。但需要注意的是，誘導與維持劑量差越大，複發越快。

為了減少副作用，尋求治療的最低有效劑量，以每公斤體重每日7．5mg、5mg、3mg進行臨床觀察治療，研究顯示皮損改善率別為80％、65％、36％。以每公斤體重每日3mg、1．5mg、安慰劑進行維持劑量治療時，觀察複發的百分率分別是：43％、79％、95％，複發時間分別為12±1周、9±1周、7±1周。

腎毒性是最常見的嚴重副作用，可引起』腎小動脈收縮，導致腎小動脈永久改變及腎問質纖維化，因腎損害有慢性及不可逆性的危險，故環孢素治療銀屑病時療程不要超過2年。

(二)他克莫司(tacrolimtus，FK506)

他克莫司是一種新的大環內酯類藥物，它與細胞內的FK結合蛋白結合形成複合物，該複合物與鈣調磷酸酶結合，抑制IL_2產生，選擇性地抑制T淋巴細胞增殖及活化，其作用機制與環孢素相似，比環孢素效果強10～100倍。體外實驗表明本葯有強烈的抗炎作用，能干擾IgE受體介導的反應、干擾IL-2 mRNA的產生及T細胞生長因子的蛋白合成；特別是能顯著減少在銀屑病損害中增高的細胞因子炎症介質IL-8，從而抑製表皮和真皮中中性粒細胞和活化T細胞的聚集。FK506的不良反應與環孢素相同或低於環孢素，但口服造成的系統不良反應仍然過大，故目前傾向於發展其外用製劑，外用療效與丙酸氯倍他索相似，但不會出現皮膚萎縮現象。最常見的副作用為輕度至中度的腹瀉、感覺異常和失眠，腹瀉可能與FK506的大環內酯結構的抗菌成分有關。

歐洲FK506多中心銀屑病研究組採用雙盲、安慰劑對照研究表明：前3周FK506與安慰劑有效率無差別，第6周、9周末FK506組PASI下降的患者數多於安慰劑，FK506最低有效劑量為每公斤體重每日O.lmg；第9周末FK506組PA-SI療效指數平均下降為83％，安慰劑組為47%，提示FK506療效明顯高於安慰劑。治療後隨訪的3周中，發現FK506組管發率逐漸上升，複發時間為數周至幾個月，類似於環孢素。

(三)SDZ281—240

SDZ281—240是大環內酯類子囊黴素的一種，外用後可使銀屑病的臨床癥狀、組織病理等獲得明顯改善並恢復正常。SDZ281—240具有免疫抑制作用的機制可能與FK506一樣，通過阻斷鈣依賴的細胞內信號及對共同的溶細胞的巨噬細胞素受體的結合性阻斷，最終導致對淋巴因子轉錄的抑制，並可通過干擾T細胞的早期活化達到免疫抑制作用。雙盲對照觀察治療銀屑病，結果顯示：外用1％SDZ281—240、0．1％SDZ281—240的效果與外用0．05％丙酸氯倍他索效果相似。並且發現SDZ281—240對鼠脾細胞增生活化有較強的抑制作用，但對人角質形成細胞增生抑制作用很低。

(四)阿法賽特(alefacept，LFA-3Tip，Amevive)

阿法賽特是一種通過重組技術合成的，主要作用於T細胞上CD2的蛋白質，含有LFA_3膜外第一區部分區和人IgGlFc部分。該葯作用於人體時，其中LFA-3膜外區部分區與表達CD2細胞表面的CD2結合，Fc部分與NK細胞表面FcyR結合，然後刺激NK細胞釋放顆粒酶B，再與穿孔素共l司作用使橋聯的CD2+靶細胞發生胞內酶聯反應使靶細胞凋亡；另外，還可阻斷CD2與LFA_3的結合，從而降低促使T細胞活化的協同刺激作用。上述作用的結果，可減少銀屑病患者病灶部位以及周圍血循環中的活化T細胞和記憶T細胞，達到治療目的。

目前以該葯觀察治療銀屑病的病例數已超過1500例，多中心的Ⅱ期臨床顯示，治療170例慢性斑塊型銀屑病患者，隨機分為三組，分別每周靜脈給葯每公斤體重0．025mg、0．075mg、0．150rag，連續治療12周，結果均有效，有28例患者皮損全部或幾乎全部清除，所有患者都對該葯有極好的耐受性。病情緩解期平均在10個月左右，有的患者緩解期超過1年。葯代動力學表明，該葯的半衰期大約為5周，每周給葯1次，即可維持預期的血葯濃度。

(五)昂他克(denileukin diftifox，DAB₃₈₉IL-2，Ontak)

昂他克是一種通過DNA重組技術合成的作用於IL-2R的融合蛋白，含有IL_2R結合區和白喉毒素分子部分。該葯與IL-2R結合後，使白喉毒素分子進入到表達IL-2R的細胞中，引起細胞的死亡。該葯能選擇性的殺死活化的T淋巴細胞，因它對活化的T細胞的親和力是靜止T細胞的1000倍。多中心的Ⅱ期臨床顯示，治療嚴重斑塊型銀屑病患者的最小劑量可能是每公斤體重每日為5μg，2周內給葯3天，連續8周。最常見的不良反應有發熱、無力、皮疹、背痛、噁心、嘔吐。

第四節免疫調節劑 ，

理論上講免疫調節劑對銀屑病應該有較好的療效，但實際療效都不高，且報道缺乏一致性。如許多報道用死卡介苗皮膚接種的方法治療銀屑病的總有效率在53．85％～95．8％之間，但也有治療銀屑病無效的報道。自身鱗屑、厭氧短棒桿菌、死卡介苗、麻疹活疫苗、多價葡萄球菌素、靈桿菌素及西咪替丁等葯也有類似的報道。總之單用免疫調節劑效果差，聯合用藥還可以。

一、菌苗類製劑

(一)卡介苗素(bacellus calmette-guerin vaccie，BCG)

卡介苗素又名唯爾本、卡提素等。本品是減毒的結核桿菌活菌體的熱酚乙醇提取物，含核酸、多糖等多種具有免疫活性物質。卡介苗素在此的作用為，可增強T、B細胞的免疫功能；刺激T細胞增生；增強巨噬細胞的吞噬能力及IL-1的產生，為非特異性生物免疫調節劑，有對抗工型變態反應的作用。：用於治療銀屑病，肌注每次lmg，每周2～3次，3個月為1個療程。不良反應較少，不良反應與給藥量、給葯途徑、次數有關。

（二）短小棒狀桿菌菌苗(corynebacterium，CP)

短小棒狀桿菌菌苗又名短棒菌苗、可化舒等。本品是一種厭氧性革蘭陽性棒狀桿菌加熱及甲醛滅活製成的死菌苗，能非特異性地激活巨噬細胞，增強它的粘附力和吞噬力。用於治療銀屑病，肌注初始0．5ml，每周2次，第二次1．0ml，若無嚴重反應以後可每次2ml，20次為1療程。不良反應：可引起寒顫、發熱、頭痛、噁心、嘔吐、注射部位疼痛等，皮內注射易產生肉芽腫，故不宜採用。

二、生物製劑

(一)胸腺素(thymosin)

胸腺素又名胸腺肽、胸腺F5、胸腺多肽等。胸腺素是胸腺分泌的幾種多肽素的總稱，藥用胸腺素是從小牛胸腺或血清中提取，現已有基因工程生產品。胸腺素可以使萎縮的淋巴組織復生。使用胸腺素的主要目的是誘導先天性無胸腺的T細胞分化、成熟，增強T細胞的功能。胸腺素有促進淋巴細胞增殖，刺激體內幼稚T細胞成熟，並能增強巨噬細胞的功能，對體液免疫的影響甚微。臨床主要用於細胞免疫缺陷者，可輔助治療銀屑病。臨床單用胸腺素治療銀屑病者少，多是將其與肌注皮質類固醇激素結合相用，以減輕激素的副作用。一般肌注每日或隔日2~20mg。本品不良反應輕，偶爾有發熱、頭暈、皮膚髮疹等。

(二)干擾素(interferon，IFN)

干擾素對銀屑病的作用機制主要有：①抑制細胞增殖：干擾素抑制細胞分裂的活性有明顯的選擇性，並且是可逆的，它並不阻斷細胞周期某個特定的相，而是延緩各相的進展速度，有人認為它對G1期的細胞更敏感。②免疫調節：干擾素對初次免疫抗體生成的影響取決於給干擾素的時間和劑量。給相同的中等藥量，若在免疫前4～48小時給葯，產生抑制免疫反應；若在免疫後40～72小時給葯則產生增強免疫反應，即在免疫反應的早期起抑制作用，而後期起刺激作用。外源性干擾素可抑制小鼠的遲發性變態反應。干擾素在一定濃度的、大劑量的干擾素可以增強淋巴細胞表面組織相容性抗原及Fc受體的表達。③增強巨噬細胞殺傷作用：但是此作用可因前列腺素及氫化可的松而解除。干擾素與前列腺素是巨噬細胞功能的正負反饋調節劑。純化IFN-γ在單核細胞培養中可以刺激IL-1產生，從而引起IL-2的產生；反之，IL-2亦可刺激IFN一γ的產生。另一方面，IFN一γ本身具有明顯的巨噬細胞激活因子(MAF)的活性。

干擾素的不良反應因給葯途徑、製劑純度及種類、給葯時問長短而異。主要有發熱、頭痛感冒癥狀和胃腸道反應，1／3患者可有嗜睡、精神紊亂等中樞神經系統癥狀，此外可見皮疹、肝功能損傷、白細胞減少等。伊藤對1986—1997年問文獻報道因使用干擾素而誘發和加重的30例銀屑病進行了統計分析，所使用的干擾素種類有IFN—α、IFNα-2a、IFNα-2b、IFN-β、IFN-γ，其中干擾素誘發銀屑病15例，使銀屑病加重14例，另1例不能肯定是誘發還是加重。30例患者中除2例皮損呈局限型外，其餘均為全身泛髮型。誘發時間是使用干擾素的11．8周±16．8周，致銀屑病加重的時間是使用干擾素的2．7周±1．3周。關於此作用的機制尚不明了，目前認為IFN—a能使表皮細胞內cGMP濃度增高，CAMP／cGMP的比例失調可能會誘發或加重銀屑病。

臨床應用報道，干擾素治療銀屑病的療效缺乏一致性，並且有明顯的副作用。臨床中常可見到銀屑病患者因注射干擾素或胸腺肽而使皮損明顯加重，特點是用藥後1個月左右皮損加重，皮損易從點滴狀變為斑塊狀，紅斑明顯增厚凸起，與用該葯前相比，皮損持久難消退。銀屑病患者本身處於免疫紊亂狀態，對一些異體物質容易發生過激反應，對個體來講干擾素、胸腺肽等畢竟是異體物質，雖然從理論上講干擾素、胸腺肽等有提高免疫作用，但其作用的連帶反應對銀屑病會有什麼樣的作用並不了解，希望大家慎重使用或觀察使用。

(三)轉移因子(transfer factor，TF)

轉移因子是一種從正常人致敏的T淋巴細胞中提取的一種淋巴細胞因子，是一種雙螺旋RNA或可溶性多肽或多肽與多核苷酸複合物。天然的轉移因子存在於人體致敏的白細胞中，使用目的是把供者的某些免疫能力轉移給受者，以提高受者的細胞免疫功能，從而增強受體對疾病的抵抗力。轉移因子不能轉移體液免疫，僅選擇性地激活與遲髮型變態反應有關的T細胞。轉移因子是可透析的小分子物質，當它注入受者後能激活T細胞，一般在18～24小時就可以發生對相應抗原的遲髮型變態反應，這種反應可持續數月甚至一年以上。但作用原理尚不清楚。轉移因子來源現多用混合健康人外周血紅細胞、摘除的扁桃體、正常人外傷脾、正常產婦胎盤為製備原料，也用豬脾為原料。因此特異性不強，但可提高機體的免疫功能、恢復和增強機體的遲髮型變態反應和細胞免疫，所以適用於原發性細胞免疫缺陷病及與細胞免疫缺陷有關的疾病。轉移因子治療銀屑病的療效報道缺乏一致性，加之所用的轉移因子的製備原料不同，更加使其難以對比分析。一般採用皮下注射，注射劑為1u／2ml，1u相當於0．5g白細胞提取物。可注射於淋巴細胞迴流較豐富的上臂內側或腹股溝下端之皮下，每次1～2u，每周l～2次，3個月為1療程。本品不良反應較少，偶見注射部位輕微脹痛、皮膚瘙癢、一過性腎功能損害等。細胞毒藥物和糖皮質激素可使TF作用減弱或消失。

三、皮膚提取物

【一)氨肽素(ampeptide，elemlente)

本品取材於動物某部位皮膚的角蛋白，經加工提取的含有18種人類必需氨基酸、肽類、多種微量元素。能與抗體、補體、備解素、干擾素等多種免疫物質有協同作用，能增強機體代謝，促進血細胞的增殖、分化，可明顯提高小白鼠血清溶菌酶的作用，可用於治療銀屑病。一般成人口服用量每次1g，每日3次。基本無不良反應，少數患者停葯後可出現反跳現象。

(二)制銀靈(Zhiyinling)

制銀靈是復方氨肽素。是氨肽素與某些西藥成分組成的復方製劑。專用於治療尋常型銀屑病。成人口服甩量每次1．5g，每日3次。

(三)鱗屑多肽(scale Peptides)

鱗屑多肽又名甘加樂。鱗屑多肽是由銀屑病患者皮損部位脫落的鱗屑製成的注射液。用於治療各種類型銀屑病，2ml內含1mg鱗屑多肽類物。一般皮下注射每次2～4ml，每日2次，可連用數月。無明顯不良反應，但需注意，本品不能用於靜脈注射。

四、化學合成藥物

左旋咪唑(levamisole，LMS)

左旋咪唑又名腸蟲凈、驅蟲速等，作為廣譜驅蟲劑用於臨床。左旋眯唑能誘導早期T細胞分化成熟，成為功能性T細胞。左旋咪唑在體內具有類似胸腺素激素的作用，可促使裸鼠和切除胸腺的小鼠淋巴細胞增殖，具有抗炎、抗癌、抗病毒、抗慢性感染等。左旋咪唑的代謝產物OMPI則有遊離基清除的作用，保護微管蛋白的完整性和功能，但大量的左旋咪唑卻抑制免疫功能。所以治療銀屑病以小劑量間斷口服為宜，一般成人每次50mg，每日3次，連服3天停葯4～7天，6個月為1療程。本品的不良反應率小於5％，主要為腹痛、食欲不振等消化道反應，其次為頭暈、失眠等神經系統反應及紅皮症型葯疹樣副作用。長期連用可造成粒細胞減少，停葯後可恢復。

第五節抗感染治療

一、抗麻風藥物及抗瘧藥物

因銀屑病的病機不清楚，目前尚缺乏針對性的治療藥物，而有些抗感染類藥物本身含有多方面的作用機制，因此臨床上雖然不推薦用此類葯治療銀屑病，但也有用者。

(一)反應停(thalidomide)

反應停又名酞胺哌啶酮、沙利度胺、酞咪哌啶酮等。因為最初本葯以治療麻風為主，而被傳統地歸於抗感染類藥物。本品為谷氨酸衍化物，其作用機制是多方面的，可屬於一種非巴比妥類鎮靜劑，除有非特異性抗炎作用外，還有免疫抑制或免疫調節作用、抗前列腺素作用等。因而被引用於治療銀屑病，成人一般用量為每日50~200mg，分2～3次口服，待癥狀控制後逐漸減量至每日25~100mg維持。本葯除可致畸外，當服用總量超過50g後，可有約25％的患者發生不可逆性多發性周圍神經炎。

(二)氨苯碸(dapsone，DDS)

氨苯碸又名二氨二苯碸、對位氨基雙苯碸。本葯是治療麻風的傳統葯，到目前為止也還是治療麻風的首選葯。它具有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。因而被用於治療尋常型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病。成人用量一般為每日50~200mg，分2～3次口服，待癥狀控制後逐漸減量，維持量為每日25～lOOmg，服藥6天停1天，每服3個月停葯半個月。本葯的不良反應與個體差異、藥量、用法有關，一般為胃腸反應和葯疹，較為多見的是造血系統的損害，以溶血、粒細胞減少及高鐵血紅蛋白症為主。補充鐵劑、葉酸、維生素B12可減輕其副作用。因有致胎兒畸形和神經毒作用，孕婦禁用，神經病患者慎用。劑量過大可損害肝功，所以嚴重貧血者、肝腎功能受損者禁用。

(三)氯苯吩嗪(clofazimine)

氯苯吩嗪又名氯法齊明、克風敏、里本靈等。氯苯吩嗪是wHO推薦的多菌型麻風聯合化療的藥物之一。它除了具有干擾麻風桿菌菌體的蛋白合成外，還具有抗炎及免疫抑制作用，可試用於泛發性膿皰型銀屑病，成人一般用量為每日100～200mg，分2～3次口服。不良反應為致畸和多發性神經炎。此外是皮膚色素沉著，一般在用藥一周後出現，停葯半年後消失。可有胃腸反應、皮膚乾燥，以及眼結膜、虹膜、角膜內出現藥物結晶等。

(四)氯喹(chlorquine)

氯喹是抗瘧疾的基本藥物。除有阻斷紫外線穿透皮膚的功能外，還有免疫抑制作用、抗核因子反應、抑制白細胞趨化、拮抗前列腺素等，因而被用於膿皰型銀屑病，成人一般用量為每日O．25～0．5g，分2～3次口服。副作用除胃腸反應外，可有白細胞、血小板減少，頭痛、耳鳴等，積累量達200～300g時，可致角膜炎及視網膜損害，少數患者可出現心律失常。有報道兒童服用後使銀屑病加重。

二、抗生素類藥物

銀屑病患者常伴有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎等，所以抗生素類藥物也是不可少的輔助性治療藥物。此外，泛發性膿皰性銀屑病患者需要酌情選用抗生素類藥物。

(一)青黴素(benzylpenicillin，penicillil G)

青黴素對因溶血性鏈球菌所誘發的急性點滴狀銀屑病效果好。用法、用量可參照一般呼吸道感染的處理方法即可。有研究人員認為扁桃體炎和咽炎是引起小兒銀屑病的主要原因，可能是對細菌毒素髮生的變態反應，因此對小兒銀屑病可首選抗生素治療。

(二)頭孢曲松(ceftriaxone)

頭孢曲松又名羅氏芬、菌必治、頭孢三嗪等。本品為半合成第三代頭孢菌素，與青黴素有交*過敏反應，其他不良反應少。可用於重型泛發性膿皰型銀屑病。成人一般用量為每日2～4g，靜脈滴注。

(三)紅霉素(erythromycin)

本品是青黴素最好的替代品。為大環內酯類抗生素。對青黴素類藥物過敏者，可使用本葯。多用於掌跖膿皰疹型銀屑病。成人一般用量為每日250~500mg，分3～4次口服。

(四)甲碸黴素(thiamphenic01)

甲碸黴素又名硫黴素。本品是氯黴素的衍生物，對造血糸統有一定毒性，並可通過胎盤，所以孕婦及新生兒禁用。目前作為治療膿皰型銀屑病首選藥物之一。成人一般用量為每日500~1000mg，分3～4次口服。

第六節外用藥物

(一)地蒽酚(Dithran0l)

地蒽酚又名蒽林、二羥蒽酚、去甲基苛椏素。地蒽酚為人工合成的苛椏素類似物。外用可透過表皮，通過對細胞代謝酶的作用，阻礙有絲分裂，抑制DNA的合成；使角質形成細胞內的線粒體形態發生變化而影響其功能；抑制調鈣蛋白活性和聚胺的合成，使表皮中cGMP下降，減緩表皮細胞分裂增殖速率。作用強度比苛椏素大3～5倍。地蒽酚治療銀屑病有80多年的歷史，該葯安全、經濟、無系統不良反應。對皮損有抗炎及抗增殖作用，但對正常皮膚卻又產生刺激性炎症反應。用於正常皮膚約48～72小時後會出現紅斑，持續7～15天之久，某些個體或用高濃度劑量時，24小時就會出現紅斑，48小時出現浸潤，而且這種反應不被抗組胺葯和非甾體抗炎葯所改善，如氯苯那敏(撲爾敏)、阿司匹林等。在治療初期用低濃度至少5天，待皮膚適應後，再換下一個濃度，遞增濃度從0．05％、0．1％、0．25％、0．5％、0．8％、1．0 %到3．0％。當濃度超過3％～5％後，不會增加治療作用。治療期間，皮膚會增加對藥物刺激的耐受性，但似乎不會產生耐葯。使用方法有兩種：傳統方法，睡前外搽該葯，早晨洗去，白天用潤膚液使皮膚潤滑；短期接觸法，其理由為該葯透入皮損皮膚比非皮損表皮要迅速，短時問接觸能保持足夠的抗銀屑病活性，並可降低對周圍皮膚的刺激。具體方案很多，隨應用時間和劑量而定，但經試驗發現以30％濃度為終劑量的每日一次，每次20分鐘的漸強療法效果最佳。

(二)煤焦油(Coal Tar)

煤焦油又名煤餾油。煤焦油是煙煤乾餾的副產品，外用能穿透完整皮膚，使感覺神經末梢麻痹，達到止癢、鎮痛目的。在使用煤焦油的最初2～3周內，對皮膚的作用是輕度的興奮和刺激作用，可刺激基底層細胞增殖，加速形成正常角質層。但隨後煤焦油抑製表皮DNA合成和有絲分裂的作用逐漸顯現出來，當用藥到6周左右，表皮開始萎縮，到第8周萎縮更明顯。1％～5％濃度為角質促成劑、lO％~2O％濃度為角質離解劑。商品有1％～5％的外搽劑；5％～20％濃度的軟膏、糊膏；1％的洗劑等。「澤它洗劑」含煤焦油1％，表面活性高、穿透性強，主要治療機制是抑制細胞DNA的合成，抑制細胞有絲分裂。因煤焦油中含有致癌物，尤其是苯並芘、苯並蒽、二苯並蒽等，雖然臨床上因外用煤焦油製劑而發生的皮膚癌的報道很少，但長期使用時要注意，尤其是當煤焦油與紫外線聯合應用時更需注意皮膚癌的發生。此外因本品有光敏性，使用時應注意避光。

(三)氮芥(Nitrogen Mustard Meehlorethamine)

氮芥是烷化劑藥物，藥用其鹽酸鹽。本品易溶於水，但水溶液極不穩定，必須現用現配，鹼性環境下更易水解失效。本具有較強的細胞毒作用，用於治療銀屑病時，常配成

0.05％水溶液或酒溶液。濃度過高，接觸皮膚或黏膜可引起組織發泡、糜爛、壞死，甚至形成難愈性潰瘍。此外，本品有致突變、致畸作用，不可長期使用。商品有0．01％氮芥軟膏、溶液和2％芥子氣軟膏。芥子氣軟膏宜從低濃度開始選用，特點是顯效快，一般在1周後皮損消退，但複發也快，多次重複使用後可使皮損變得頑固、緩解期縮短、皮疹加重，甚者可產生紅皮病。大面積外塗時，因能被吸收而產生腎臟損害。

（四）白降汞(Hydrargyri Aminochlorium)

白降汞又名氯化氨汞、氯化汞銨等。汞離子能沉澱蛋白質。白降汞與不同藥物組合可相對治療不同的病症，如2.5％白降汞軟膏可用於治療膿皰病銀屑病；與硫磺配製成硫汞酊可用於治療白癜風；與鹼式硝酸鉍配製成復方白降汞霜可用於治療褐斑；常用於治療銀屑病的是白降汞與水楊酸配製成柳白膏及白降汞軟膏。長期大面積應用可致吸收中毒。

(五)辣椒辣素(capsaicin，CP)

辣椒辣素是神經介質阻斷劑。辣椒辣素可阻止皮膚中由各種致紅斑原化學物質所誘發的軸突反射性血管擴張。辣椒辣素能減少來自所有神經元(外周和中樞)的P物質。外用辣椒辣素後可以導致P物質合成減少，以及皮損中P物質耗竭而達到抗炎作用，並可有效地抑制局部皮膚血管的擴張。辣椒辣素主要用於尋常型銀屑病，對掌跖膿皰型和膿皰型銀屑病效果不明顯。一般治療尋常型銀屑病，外用0．025％辣椒辣素乳劑，每日4次，6周後，可獲得67％～82％皮損消退或明顯改善，該葯惟一的副作用是局部有燒灼感、潮紅，繼續用藥，副作用可減輕至消失。採用自身雙側單盲對照觀察，患者左側皮損用0．025％辣椒素霜，每日4次，右側皮損用0．1％氯氟舒松霜，每日2次，結果3周後，氯氟舒松霜側明顯好於辣椒素霜側。但6周後，兩側無明顯差異。

第七節 光 療

光療包括紅外線治療、紫外線治療、光化學療法三種。用於銀屑病的主要是後兩種。另外現有一種將光療、氧療、血療合為一體的「激光紫外光量子血氧療法」(又稱自血光量子療法、光量子血療法)也在此一併介紹。

(一)紫外線治療

紫外線的波長範圍為200～400nrn，可分為長、中、短三個波段。波長越短，被皮膚角質層吸收和反射的比例越大，隨著波長的增加，透入皮膚的量增加、深度也增加。中波紫外線(uvb 290~320nm)主要在表皮，為角質形成細胞吸收，僅小部分達到真皮上層。長波紫外線(UVA 320～400nm)可達真皮上、中部。皮膚在接受紫外線照射後，經過2～6小時的潛伏期，於照射部位產生紅斑。潛伏期與照射劑量、紫外線波長有關，劑量越大，潛伏期越短；光波越短，潛伏期越短。紫外線治療銀屑病常有良好的療效，一般用於泛發性損害者。為提高療效常配以水療和外用藥物，所謂水療即在照射前進行水浴，將皮屑剝掉，以增加光照強度。治療每天1次，一般治療2O～30次皮損即可消退。

(二)光化學療法(PUVA)

光化學療法為El服或外用8甲氧基補骨脂素(8 MOP)或5一甲氧基補骨脂素(5-MOP)或三甲基補骨脂素(TMP)，2小時後進行長波紫外線照射。大量證據表明紫外線和PUVA治療銀屑病的基本機制是誘導T細胞亞群的凋亡。

補骨脂素是一種強的光敏物質，其吸收光譜主要在長波紫外線的範圍內，補骨脂素在長波紫外線的作用下，可與表皮細胞的DNA的胸腺嘧啶基發生光化學反應，使細胞DNA的複製受到影響、核分裂活動減少、表皮細胞的增殖活動減慢，從而可以拮抗銀屑病的表皮增殖現象，同時也減少真皮抗原遞呈細胞。三甲基補骨脂素(TMP)是近年來發現的新的合成品，與8-MOP相比，口服後胃腸道反應小，但外用光毒作用強，可使UVA照射劑量降低、療程縮短。5-MOP與同劑量的8-MOP相比較少發生紅斑反應，極少有噁心和瘙癢，但當劑量相同時，其血中濃度較8-MOP為低，所以臨床用量5一MOP大於8-MOP。

8-MOP的口服劑量一般按每公斤體重0．5～0．6mg計算，光照射劑量應根據皮膚色素的深淺、皮膚對光的敏感性而定，一般以達到輕度的皮膚光毒反應或亞光毒反應為度，一般初次照射時問在15～20分鐘，以後逐漸增加至30～40分鐘，每日或隔日1次，維持治療期可每周照射2～3次；對於小範圍的損害，可用0．3％～0．5％的8-MOP或三甲基補骨脂素酒精溶液局部外用，塗藥後1～2小時進行光療；也司在濃度為3～4mg／L的37度水中浸浴15分鐘後再照射。PUVA治療銀屑病的有效率高達90％以上，但治癒後若不進行鞏固治療易複發，在1年內發生的複發率佔總複發率的800左右。複發率與病程、類型有關，病程在4年以上者複發率高、尋常型地圖狀銀屑病複發率高。

PUVA短期有可有瘙癢、紅斑、燒灼、頭痛、頭暈等副作用；遠期則有增加皮膚光損害和產生皺紋、不規則的色素沉著和皮膚癌變的危險。PUVA可成為銀屑病患者皮膚癌變危險因素已在實驗動物中得到了驗證。因為UV和PUVA可導致不同類型的DNA損害，從而產生獨特型的p53突變。基於上述原因，有下列情況者不要進行光化療：①年齡小於18歲者和妊娠婦女。②曾服用過砷劑和正在服用免疫抑製劑者。③對日光過敏和患有卟啉病、白內障者。④患有紅斑狼瘡、皮肌炎、乾燥綜合征、天皰瘡、大皰性類天皰瘡等自身免疫紊亂性疾病者。⑤有黑色素瘤病史或家族史者。⑥有皮膚上皮細胞癌病史或家族史者。

(三)激光紫外光量子血氧療法

取患者靜脈血200ml於抗凝血袋內，置於特製的透紫外線容器內，照射lO~15min，同時容器內以5L／min的高流量充氧，然後再將處理過的血液回輸給患者，每周2～3次，6～10次為1療程，療程間隔1～2周，一般需要1～2療程。臨床應用報道，激光紫外光量子血氧療法可以提高患者的紅細胞變形能力，降低紅細胞壓積和血小板聚集力，加速血流，使微血管有效灌注條件全面改善；明顯降低銀屑病患者血清中白介素一2及可溶性白介素一2受體水平。

第八節 生物反饋療法

楊雪琴等報道應用生物反饋放鬆訓練法先後治療尋常型銀屑病31例和41例。方法：患者取平卧或坐位。以生物反饋儀顯示的肌電指標為反饋信號，電極置於患者前臂或前額，治療開始時選擇5.oμV肌電預置值為放鬆訓練目標，然後根據患者放鬆情況調整，同時播放中國科學院心理室編製的「神經-肌肉漸進性放鬆訓練」指導語，每次30分鐘，每周3次。訓練結束時，由儀器列印出肌電變化情況，放鬆滿意的肌電在2．0μV以下，且肌電曲線平穩。治療2個月判定療效，結果總有效率為84％。後期改進治療和監測方法，增加了2階梯運動和3項反應心率變異性的心電圖指標，即RR間期(TRR)、在運動負荷下RR間期的變動值(ATRR)、相鄰RR問期差的均方根的均數(rMSASD)，並設30例正常對照組。結果銀屑病組在治療前、中、後，3項指標均明顯低於正常對照組}兩組經生物反饋訓練後其TRR、rMSASD均明顯提高，但患者組改善的程度比對照組更明顯；臨床獲愈者的3項指標均有顯著改善。

第九節 其 他

一、麻醉療法

麻醉神經可使尋常型銀屑病患者的皮損明顯好轉，但這種治療方法的遠期療效不好，並且治療期間有一定危險，故不主張使用。臨床主要採用的方法有①靜脈注射麻醉：藥用洋金花生物鹼或洋金花總鹼+乙醯丙嗪+氯丙嗪或氯丙嗪十異丙嗪或氯丙嗪+異醯丙嗪等，使患者進入麻醉狀態。也有用0．25％普魯卡因藥液10ml，緩慢推人靜脈，雖然不使患者進入麻醉狀態，但以達到消除神經系統對刺激的反應。②硬膜外麻醉：常規在腰段做硬膜外穿刺，向硬膜外腔注射2％利多卡因等。③局部封閉療法：用普魯卡因藥液+強的松龍混懸液，注入皮損部位的皮膚基底部。

二、高壓氧和改善微循環療法

靜脈注射654—2可以改善微循環，所以對尋常型銀屑病患者的皮損有一定治療效果。高壓氧主要用於高原居住區的患者，特別來自平原地區的是移居者，對此治療反應好。臨床觀察治療表明，高壓氧治療的效果優於靜脈注射654—2的治療方法，雖無統計學意義，但高壓氧組的副作用小。

三、自血療法

自血肌內注射可產生非特異性脫過敏作用，本療法簡便易行，對銀屑病有一定的短期療效作用。具體方法是，從患者的肘部取靜脈血5ml，立即在臀部作深部肌內注射，兩側交替進行，隔日或每周2次，若無反應，一次注射血量可增至10ml、15ml甚至20ml，每10次為一療程。對病程在1年內的初發者、尋常型點滴狀者效果好。

四、透析療法

透析療法是治療因腎功能損害而使血液中代謝物滯留翅多者，其方法有血液透析、腹膜透析和口服透析液方法。國內外皆有報道採用透析治療銀屑病，但其治療方案及治療效果差異很大，而且血液透析、腹膜透析治療過程複雜、*作規程嚴格，並且容易引起併發症，需隨時觀察反應，所以非重症患者或伴有腎功能損害者，一般不主張應用血液透析及腹膜透析法治療。口服透析液較簡單易行，安全性高，但單用效果不明顯，可與其他方法結合應用。

第十節 各種療法的比較、評述及應用

一、藥物聯合應用時需注意的問題

聯合應用可以減少其副作用而增加其療效。鈣泊三醇與糖皮質激素、阿維A、環孢素及光療等都可聯合應用；煤焦油、蒽林幾乎可與所有抗銀屑病的療法聯合應用。但糖皮質激素不可以與光療聯合應用，因為會增加皮損的複發率；光療也不可以與環孢素、甲氨蝶呤聯合應用，因為可增加惡性腫瘤的發生率；而且環孢素與甲氨蝶呤的聯合應用是禁忌的，因兩者聯合應用產生的免疫抑制作用太強大；甲氨蝶呤與阿維A聯合應用對嚴重銀屑病很有效，但兩葯聯合應用有嚴重的肝毒反應，所以要慎用。此外提醒注意的是：

(一)糖皮質激素的聯合應用

糖皮質激素是各型銀屑病常用的葯，有關糖皮質激素的聯合用藥是應特別關注的。糖皮質激素與維A酸類藥物聯合應用時會抑制激素的抗炎活性；糖皮質激素與環孢素聯合應用可使其作用和副作用均增加。因環孢素能降低肝臟代謝藥物的能力，可能是由於環孢素減少了肝細胞色素P450酶的數量也可能競爭抑制P450酶代謝糖皮質激素，而使激素清除率降低半衰期延長。

(二)甲氨蝶呤的聯合應用

甲氨蝶呤是關節型銀屑病常用藥，關節痛患者又易自行服用一些止痛藥或服用一些酒制中藥，因中醫有以酒活血的理論，但這些理論用於銀屑病患者是不適宜的，對正在服用甲氨蝶呤的患者更不適宜。因肝內的脂肪必需與膽鹼相互作用方可產生易於運轉的卵磷脂從而減少脂肪肝的形成，甲氨蝶呤與乙醇(酒精)合用可干擾膽鹼的合成，所以服用甲氨蝶吟的患者不可飲酒。乙醇不僅可增加甲氨蝶呤對肝臟的毒性，誘發肝硬化，而且還可抑制中樞神經導致昏迷；吲哚美辛(消炎痛)能抑制腎內前列腺素Ez(PGEz)的合成，從而抑制腎內血管緊張肽原酶的釋放，使血管擴張作用減弱，腎內血流量減少，甲氨蝶呤也由腎排泄，當與吲哚美辛類藥物合用後灌人腎內的甲氨蝶呤也相應減少，造成腎的甲氨蝶呤的排出率降低，從而增加了甲氨蝶呤的毒性。已有甲氨蝶呤與吲哚美辛或布洛芬聯用引起急性腎功能衰竭的例案；與保泰松聯合應用而增加甲氨蝶呤的毒性的例案；與水楊酸類藥物(阿司匹林、水楊酸鈉等)聯合應用後增高了抑製造血系統的副作用的例案，這可能是水楊酸類藥物使甲氨蝶呤從血漿蛋白結合中置換出來，使有生物活性的遊離型甲氨蝶呤增高，毒性也隨之增強。加之水楊酸類葯與甲氨蝶呤均從腎小管排泄，相互競爭，如水楊酸鈉可使甲氨蝶呤的排泄減少35 %，增加了甲氨蝶呤在血漿中的濃度。

(三)光療的聯合應用

UVB與UVA兩者聯合應用可以縮短治癒時間，但遠期療效與單獨使用差別不大。UVB與煤焦油聯合應用方法稱為Goeckerman療法，UVB與蒽林聯合應用方法稱為Ingram療法，兩種聯合應用方法皆可提高療效，PUVA與葸林聯合可加速治癒。UVB與維A酸聯合治療可使銀屑病迅速治癒，並使累積的UVB量降低；PUVA與維A酸聯合應用有協同作用，可使PUVA治療次數減少到三分之一，UVA的總累積量減少一半以上，而且複發率不高於單獨使用PUVA的治療，對PUVA治療抵抗的患者，聯合應用也有效果。UVB或pUVA與鈣泊三醇聯合應用可促使皮損消退，取得很好的療效。在對慢性斑塊型銀屑病治療中顯示，UVB與鈣泊三醇聯合應用比蒽林聯合應用效果好，但鈣泊三醇必須在照射後外用，若照射之前用藥，一些患者可出現難以忍受的反應。PUVA與MTX聯合應用療效顯著，但應注意MTX可誘發光敏，臨床主要用於治療一般方法治療無效的，泛髮型膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病，常能獲得滿意的療效，在皮損消退後應單獨用PUVA進行維持治療。uVB與局部糖皮質激素聯合治療時，早期可加速療效，照射10次後，與單用UVB無區別，達到痊癒的照射次數並不減少，反而病變複發較早，故不宜作常規聯合治療。PuVA與局部糖皮質激素聯合治療可以較低的UVA總劑量獲得較高較迅速的治癒效果，但複發率較高。因光療與環孢素聯合應用可造成免疫監視功能紊亂，故不宜提倡。

表4聯 合用藥表

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二、常用藥物治癒後緩解期的持續時間

有關環孢素A的報道基本一致，一般持續時間在6~8周。初次控制劑量與維持劑量差越大，複發越快，適當給予維持量可使銀屑病病情的緩解時間延長，一般認為超過每公斤體重每日1．5mg才能取得較好的維持效果，每公斤體重每日3mg是較合理的維持劑量。採用甲氨蝶呤治癒後，一般持續時間在2～6個月，其中45％在停葯後的6個月內複發，複發後病情加重，需要住院治療。阿維A酸的平均持續時間在8周左右。外用藥維持時間最長的是他扎羅汀，0．05％的他扎羅汀和0．1％他扎羅汀，停葯後12周內的複發率，前者是37％後者是18％。其次是鈣泊三醇，平均複發時間為43．3天。局部應用皮質類固醇的維持時間報道不一致，55％在停葯後12周內複發，多數發生在停葯後1個月複發，6個月內有80％複發。總之，目前對糖皮質激素的副作用，尤其是較大的反跳性已有了較明確的認識，雖然外用糖皮質激素的現象還比較普遍，但內用糖皮質激素的現象明顯減少。但隨著新葯的不斷產生，由於經驗不足，臨床上出現了一些使用不合理的現象，如對一般患者給予甲氨蝶呤、環孢素A，造成不應有的副作；只從簡單的理論上來認識胸腺肽、干擾素等生物製品，臨床不分患者具體情況而通用之，造成皮損加重等。雖然甲氨蝶呤的療效及持續時間都有一定優勢但副作用大，並且多是不可逆性副作用，所以非嚴重的關節型銀屑病患者不要採用。可以說環孢素A的治療作用與它的副作用及遠期的副作用相比，對銀屑病患者來講，治療作用遠不如副作用影響大，所以臨床應慎重使用。以目前臨床司使用的藥物來講，促細胞分化劑是一類比較有效、副作用相對較小的藥物。

表5 邵長庚的報道(中國醫科院皮研所)

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三、臨床常用藥的評價

臨床結果顯示，內服藥以維A酸類的新體卡松較好，但因仍存在一定的副作用和易複發性，這可能是與維A酸類葯對骨代謝影響有關，銀屑病本身存在骨鈣含量降低的問題，維A酸也可促使骨鈣降低，因對骨的影響表現滯後於皮膚，所以長期或大量服用對銀屑病會有適得其反的作用。當然維A酸類的副作用與糖皮質激素、甲氨蝶呤相比還是輕的，所以對病情嚴重者可酌情使用，對一般患者儘可能不用或少用。銀屑病的發生和加重與精神因素關係密切，所以生物反饋療法是應提倡的一種治療方法。目前外用藥的品種很多，最多的是糖皮質激素及糖皮質激素與其他藥物混合製成的複合性葯臂，甚至一些化妝品中也含有激素或其他免疫抑製劑，外用糖皮質激素有明顯地降低表皮營養副作用，這對銀屑病很不利，雖然外用可以很快使皮損得到緩解，但停葯後皮損易加重。促細胞分化劑中的維生素A類衍生物與維生素D類衍生物相比，後者比前者好些，因維A酸類外用有一定的表皮剝脫作用，而不完全是促分化作用，在這方面鈣泊三醇類外用藥要好些，更適宜銀屑病患者的應用。

國外對藥物對引屑病的臨床作用進行過大量的調查工作，這些調查的結果對我們臨床用藥是有意義的，因為被調查者都是治療銀屑病的專家，而且他們沒有我們國內使用中藥的干擾，可以比較客觀地說明問題。他們的調查經過和結果是：有關銀屑病局部和系統聯合療法的調查表被分發到世界各地的100位皮膚科醫生，他們大多工作於3級醫療中心，每月共治療約3000~4000例患者，他們或是這方面的專家，或是近3年發表過有關銀屑病方面的論文。要求他們反映出局部、系統和／或聯合療法治療斑塊型尋常型銀屑病，治療8周的安全性和療效的情況。結果表明，他們均使用過聯合療法，但比例各不相同，82 9／6醫生使用此療法少於一半時間；雖然僅有少數醫生將外用鈣泊三醇與其他系統用藥聯合使用，但是共同的觀點提示，這一療法與單獨用藥相比可能增加療效，聯合用藥的有效率在75％以上；聯合用藥一般耐受好，但應注意長期外用皮質類固醇的禁忌事項和鈣泊三醇及口服維A酸可相互影響而引起更多的皮膚刺激。用表格形式表述調查的結果如下：

表6臨床醫生對常用藥物的評價

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第十一節 臨床聯合用藥實例

(一)關節型銀屑病

銀屑病性關節炎在重症銀屑病患者中發生率很高，而自行緩解現象少見、關節癥狀改善緩慢。但銀屑病關節炎的治療卻令人失望，雖然有許多抗關節炎的藥物，但很少能改善銀屑病的皮損，有些還會使皮損加重，如非類固醇性抗炎葯、金製劑、抗瘧葯等。而強有力的抗銀屑病藥物對關節癥狀的改善則是無效的，如維A酸類藥物和PUVA無明顯的抗關節病效應。糖皮質類固醇激素的應用可引起關節、皮膚癥狀的激惹，使其向膿皰型銀屑病轉化，因此應限制糖皮質激素的使用。目前臨床常用的，對銀屑病皮損和關節炎均有效的藥物是：環孢素A(CyA)、甲氨蝶呤(MTX)、Tacrolimus(FK506)。甲氨蝶呤是惟一能對銀屑病關節炎的皮損和關節癥狀有著明確效果的藥物，但停葯後仍有反覆。並且甲氨蝶呤對POPP型銀屑病性關節炎(甲一皮膚肥厚一骨膜炎：肢端緻密的骨膜反應和骨縮合一甲下真皮的炎症播散至末端指(趾)骨引起的骨損害)只有中度療效。環孢素A對關節炎型銀屑病和膿皰型銀屑病都有療效，即便是小劑量的環孢素A(每公斤體重每日1．5～5mg)對那些以往曾使用過金製劑、甲氨蝶呤、糖皮質激素等藥物無效的患者也可產生效果。FK506是大環內酯類免疫抑製劑，具有顯著的抗關節炎和抗銀屑病活性，但是權衡利弊，它不優於環孢素A。

Etanercept是腫瘤壞死因子的抑製劑，銀屑病和銀屑病性關節炎患者的皮損、關節滑膜、滑液中腫瘤壞死因子濃度增高，其免疫反應性和生物活性均高於正常組織。Etanercept針劑每支含etanercept 25mg，對活動性銀屑病性關節炎患者採用皮下注射給葯每次25mg，每周2次，連續12周。結果87％達到所有關節腫脹和觸痛評分下降≥30％以上，並且全身癥狀有所改善；73％達到關節腫脹和疼痛減輕及20％全身情況改善。研究提示，Etanercept是治療銀屑病和銀屑病性關節炎的一種新的選擇。

楊海平等對26例關節型銀屑病進行臨床觀察分析指出：①早期X線診斷：早期X線診斷無重要意義，易誤診為類風濕性關節炎(5例)、風濕性關節炎(2例)、頸椎病(1例)。X線檢查18例，13例見不同程度的骨關節變化，但與關節病期無關。其中手片8例，陽性者3例，主要為遠端指骨骨質疏鬆、骨萎縮吸收、關節面邊緣呈蟲蝕樣骨質破壞、關節間隙變窄；足片7例，陽性者4例，改變與指骨相同，但以跖趾關節明顯；膝、肘、肩關節片7例，陽性者6例，主要為關節附近骨質疏鬆、關節面外緣及肌腱附著處骨質增生；胸椎、腰椎、骶髂關節表現為與年齡不相符合的骨關節退行性病變。②臨床表現：皮損加重與關節炎發作一致者23例、不一致者3例；全部表現為關節腫痛、活動受限；15例伴肌腱起止處壓痛、關節畸形5例、肌肉萎縮2例；遠端指(趾)關節炎型12例、脊椎炎型3例、不對稱性少關節炎型10例、類風濕樣關節炎型1例。③實驗室檢查：類風濕因子皆為陰性；血沉>25mm／1h者17例，其中11例當關節炎緩解後減至<20mm／1h，其變化與病情活動一致。④治療結果：主要藥物為雷公藤多苷，每日8片、紅霉素，每日1．0g、甲氧萘丙酸，每日O．5～1．0g。9例用藥2周後臨床癥狀明顯改善，皮損好轉早於關節，1個月後減量維持；6例用藥2～3周後關節癥狀改善不明顯，加用靜脈滴注甲氨蝶呤(MTX)，每周10mg，2～4周後起效；6例已服用了糖皮質激素，其中1例用雷公藤多苷等治療後，於3個月內逐漸減量停服。2例仍需合用強的松，每日5～10mg。3例經與阿維A酯、甲氨蝶呤或雷公藤多苷聯用，2個月後才基本控制了病情；1例伴紅皮病、2例伴膿皰、1例泛發尋常型皮損者，加用阿維A酯每公斤體重，每日1mg治療，3周後皮損明顯好轉，但關節癥狀改善不明顯，停服雷公藤多苷，改靜脈注射甲氨蝶呤，1個月後阿維A酯每4周遞減10mg，除1例伴紅皮病者加服強的松，每日20mg外，其餘3例病情緩解穩定；1例伴膿皰和類天皰瘡者，用強的松、阿維A酯、甲氨蝶呤等聯合治療效果尚好。⑤遠期療效：對20例進行了3個月至6年的隨訪，除3例出院時尚短且在服藥期間而未複發外，其餘17例均在半年後再次發作，發作頻度不一。其中3例關節病變及功能惡化、1例出現畸形。⑥討論：其中6例使用了類固醇激素，而有2例停葯後在關節型銀屑病的基礎上引起膿皰型銀屑病。作者認為，不對稱的關節遠端病變、肌肉與肌腱在骨起止處壓痛、類風濕因子陰性、伴有甲病變是關節型銀屑病的特點。採用雷公藤多苷片，每日8片為主的綜合治療，1／3以上患者癥狀得到控制、改善或保持關節功能。對癥狀頑固或發作頻繁者可給予甲氨蝶呤合用或交替使用。不主張採用皮質類固醇激素治療。阿維A酸在以上治療無效時使用。

POPP是關節型銀屑病的一種特殊類型，臨床可見指趾甲有銀屑病性甲損害、末端或近側的甲床分離、伴甲板肥厚和甲溝炎、甲板縱嵴，末端指(趾)節問關節有發炎和疼痛、軟組織肥厚、骨膜反應性疼痛；X線顯示指骨叢錨狀變形和受累、受累的末端指(趾)骨骨膜反應、甲下的骨缺損，甚至遠端指(趾)關節和指趾末端骨為侵蝕性改變，但不伴有指節問關節病變；指節間關節病變在指端型關節炎性銀屑病常見，在POPP不常見，軟組織增厚在POPP常見、在指端型關節炎性銀屑病不常見，此是兩者的區別要點；實驗室檢查除HLA-B27陽性外無其他異常改變。POPP診斷要點是，伴有軟組織疼痛性肥厚的甲病結合指骨的骨膜受累，而是否有銀屑病病史不是診斷的必需條件。目前對POPP的治療較困難。有報道，給予甲氨蝶呤肌注，第-N 15mg，以後每周20mg,治療8個月後，正常甲開始生長。但甲氨蝶呤本身會造成骨病長期低劑量甲氨蝶呤治療銀屑病和類風濕性關節所致的甲氨蝶呤骨病是骨痛、骨質疏鬆、壓縮性骨折的三聯征。主要表現為踝部和脛骨遠端、足部局限性疼痛、觸痛、腫脹，對非類固醇抗炎葯無效；x線顯示，踝關節瀰漫性骨質疏鬆、軟組織腫脹；磁共振成像(MRI)顯示，脛骨遠端多發性應力性骨折。需要注意：甲氨蝶呤骨病是一併發症，不要忽視和誤診為銀屑病性關節炎。銀屑病性關節炎的疼痛常局限於小關節，特別是手、足，而大關節的單側關節炎很少見，但在應力性骨折處可以發生反應性關節炎，而X線檢查很難區別甲氨蝶呤骨病引起的應力性骨折與骨質疏鬆引起的骨折。甲氨蝶呤骨病在停用甲氨蝶呤後可恢復，即疼痛、腫脹緩解，應力性骨折修復。

(二)膿皰型銀屑病

1．膿皰型銀屑病的一般治療方案 ①卧床休息，濕敷及抗炎：對泛髮型膿皰型銀屑病患者，尤其是在急性期時，應首先採取卧床休息，同時給予溫和性局部濕敷並視情加以抗生素，以防皮膚感染。②維A酸類葯，該類葯已成功地用於膿皰型銀屑病，對泛髮型、局限型、掌跖膿皰型等均有效。如用阿維A酯(銀屑靈、體卡松)，每公斤體重每日lmg，，2周後可有90％的膿皰消退，此後減量至每公斤體重每日0．3～0．5mg維持治療。Fredri Ksson等報道治療30例掌跖膿皰型銀屑病病程在2年以上患者，給予該葯1天3次每次口服25mg，8周後皮損減輕。③糖皮質激素類葯：應小心應用此類葯，因無論是內服還是外用此類葯在撤葯時極易引起反跳，所以減量到一定程度時要試探性減量或與它葯配合減量。如初始用量在每日30～50mg者，減量至每日15～10mg時就應注意觀察病情變化；初始用量在每日60～80mg者，減量至每日30mg時就應注意觀察病情變化，減量至每日15mg時就需要進行試探性減量，不可突然停葯或大幅度減量。對手掌跖膿皰型銀屑病，外用強效糖皮質激素有效，但一段時間後可出現皮膚萎縮，特別是足底。可與0．025％的維A酸乳膏聯合應用，有利於減輕和恢復糖皮質激素造成的皮膚萎縮。聯合使用6～12個月後，可改用2．5％氫化可的松油膏等低效的糖皮質激素。④甲氨蝶呤(MTX)：MTX有助於膿皰型銀屑病的治療。有研究表明4例膿皰型銀屑病患者接受MTX治療，每周劑量為10～25mg，3個月後有3例皮損消退。Collins等曾對6例泛髮型膿皰型銀屑病及3例掌跖膿皰型銀屑病進行了回顧性研究，結果顯示MTX治療後，所有患者均有較好的療效，並認為MTX對泛髮型膿皰型銀屑病療效更好，但因MTX能引起纖維化和肝硬化，所以應慎重選擇治療對象，如用藥前進行肝組織檢查以降低這一危險，並應告知患者嚴格禁酒。治療期間常規的血液、生化檢查有～定的監視作用，但肝活檢是評價該葯長毒最好最可靠的方法。⑤羥基脲：有報道治療6例膿皰型銀屑病，每天給予1．5～2g羥基脲，3個月後，其中4例皮損消退。用藥期間常見巨細胞性貧血，還可見白細胞及血小板減少。⑥光療：對於初發的尋常型斑塊狀銀屑病，其皮損表面僅有少許膿皰者，可給予亞紅斑量的UVB，最好與阿維A酯配合使用，聯合應用或輪換應用會獲得很高的療效。但對於泛髮型膿皰型銀屑病、掌跖膿皰型銀屑病，在多數情況下光療可能會加重病情。⑦鈣泊三醇：Berth-Jones等報道外用鈣泊三醇治療3例老年婦女的泛髮型膿皰型銀屑病有效。例一，68歲，有45％皮膚受累，應用鈣泊三醇每日2次，24小時內膿皰完全消退；例二，76歲，患病後曾兩次分別用甲氨蝶呤加潑尼松和阿維A酯有效，第三次發作病情嚴重，以至卧床不起，經外用鈣泊三醇後24小時膿皰迅速消退，經治療10天，共用鈣泊三醇300g，紅斑也消退；例三，81歲，30％皮膚受累，外用鈣泊三醇每日15g，48小時後膿皰消退，1周後紅斑也消退。

2．銀屑靈(Tigason)的應用 王家壁等用銀屑靈治療銀屑病33例，其中泛發性膿皰型3例、掌跖膿皰型9例、紅皮病型9例、斑塊型8例、點滴型4例。Tigason開始治療劑量為每公斤體重每日0．75～1mg，維持量為每日10～20mg，療程6～20天不等。結果：痊癒39．4％、顯效33．3 9／6、總有效率為72．7 %。其中以膿皰型銀屑病療效最佳，痊癒66．7 %(8/12)、顯效25％(3／12)、總有效率91.7％。提示銀屑靈對銀屑病尤其是膿皰型銀屑病有較好的療效，優於紅皮病型。

塗彩霞等對10例泛發性膿皰病型銀屑病患者給予銀屑靈每日40～50mg(即每公斤體重每日0．75～1．omg)。初始量：6例為每日50ing，2例為每日45mg，2例為每日30mg，但後2例1周後分別增加至每日40一mg、每日50mg。用藥3～7周病情明顯好轉即體溫正常、膿皰消退、紅斑減輕後，約每2周左右減藥量10mg，若病情有反覆可適當延長減量時間。維持量為每日20～30rng，維持時問4～10周，累積藥量2．2～4．8g，治療時間8～19周(平均12．8周)。結果：大多數患者l周左右開始見效，2周左右體溫恢復正常、膿皰消退，個別患者膿皰反覆發作約4周消退。lO例患者中，6例皮損完全消退；2例皮損恢復90％以上；2例恢復50％以上。隨訪6個月至1年，僅1例膿皰複發。副作用：所有患者均有不同程度的唇乾、2例瞼緣乾燥脫屑、3例皮膚瘙癢、4例脫髮、1例肌肉痛、1例輕度胃腸反應；4例AI，T輕度增高，其中1例伴AST輕度增高，發生於用藥後4～6周，未經處理減葯或停葯後逐漸恢復正常；6例甘油三酯增高，其中1例高於正常2倍並伴膽固醇輕度增高，4例發生在用藥後3～4周，2例發生在用藥後8周，對其中3例甘油三酯>2mmol／L加服降血脂藥物，其餘未經處理減葯或停葯後逐漸恢復正常。

李慧珠等採用阿維A酯治療膿皰型銀屑病4例、紅皮病型銀屑病1例、關節型銀屑病l例，共6例。回顧臨床治療：以每公斤體重每日0．75～1mg為初始劑量，對改善不明顯者增至每公斤體重每日1．2～1．5mg，甚者同時給予紅酶素、雷公藤、氨苯碸等。治療1～3周後，6例病情均有所改善，當體溫下降、膿皰消退時，阿維A酯減量至每公斤體重每日0．5～0.75mg。4例膿皰型銀屑病總療程為6～12周、1例紅皮病型銀屑病總療程為6周、1例關節型銀屑病病情明顯改善的療程為24周。

3．環孢素A的應用傅雯雯等對8例皮損反覆發作，曾用多種免疫抑製劑及大量激素治療效果不佳的泛發性膿皰病型銀屑病患者，給予環孢素A每公斤體重每日3～7mg冶療(一般無發熱者用每公斤體重每日3mg，發熱者選用每公斤體重每日5～7mg)。皮損消退後逐漸撤減，持續治療8周評價療效。結果5例膿皰、紅斑均消退、2例皮損消退60％以上、1例皮損消退20％以上。見效時間：5例用每公斤體重每日5mg中，1例2天後見效、2例3天後見效、5天和7天後見效各1例；2例用每公斤體重每日3mg者，7天膿皰乾涸、紅斑變淺、鱗屑減少，4周後皮損消退，開始減量；另外1例開始用量為每公斤體重每日5mg，因療效不明顯，1周後加至每公斤體重每日7：mg，3天後膿皰消退、體溫降至正常。副作用：8例中3例起始量為每公斤體重每日5mg者出現副作用，1例為乏力、尿頻、上腹部不適，藥量減至每公斤體重每日3mg時癥狀改善；1例用藥4天後出現頭痛、血壓23／14kPa(172／105mmHg)、抽搐(4次，每次2～min)、腦電圖檢測未見異常；1例2個月後出現多毛。複發情況：1例藥量減至每公斤

體重每日1．5mg時，局部出現散在的新的小膿皰；1例因抽搐減藥量至每公斤體重每日3mg時，新的小膿皰再次出現。研究者指出：起始藥量不宜過低，減葯速度不宜過快，最低維持量以每公斤體重每日1mg為宜，至少口服3～6個月，以防複發及皮損反跳。

Erkko等採用長期小劑量環孢素治療58例掌跖膿皰病型銀屑病的雙盲安慰劑對照研究表明：小劑量環孢素每公斤體重每日1mg治療掌跖膿皰病型銀屑病有效，但大多數患者要達到病情緩解至少在治療某一時期需服用每公斤體重每日2～3mg的環孢素。尚未發現嚴重的副反應，環孢素誘發的血壓及血清肌酸酐升高呈劑量相關性，減量後可恢復正常。推薦患者採用環孢素每公斤體重每日1～2mg治療1～2個月，如果療效欠佳，以每公斤體重每日1mg遞增，但不得超過每公斤體重每日4mg，同時注意監測血壓和腎功能。

4．對膿皰病型銀屑病的臨床分析及治療 崔盤根等對23例，年齡在2～12歲(平均7．35歲)的泛發性膿皰病型銀屑病患兒分析後指出：①上呼吸道感染及不規則地使用糖皮質激素是兒童泛發性膿皰病型銀屑病誘發和加重的重要因素；②雷公藤、氨苯碸、紅霉素聯合應用對兒童泛發性膿皰病型銀屑病的治療有協同作用，有效率可達80％，並且大多數患兒耐受性好，可作為首選治療方案；③Tigason、甲氨蝶呤、羥基脲等，雖然均有肯定的療效，但其特殊的副作用對患兒發育不利，應作為二線葯選用；④糖皮質激素雖然有良好的療效，但減量或停葯後極易複發，形成反覆反跳、不斷加大藥量的惡性循環，使病情頑固不愈，並且不良反應多而嚴重，曾有多例死於其併發症的報道，故不推薦為常規治療藥物；⑤患兒年齡、原發病及治療選擇對預後具有一定影響。⑥兒童泛發性膿皰病型銀屑病與成人相比有以下特點，發病率低(一項流行病學調查顯示，在104例泛發性膿皰病型銀屑病患者中，兒童僅佔據5例)；男性患者發病率高(國外報道為3：2、本組病例為2．2：1)；多在出生後l歲內發病，並隨著年齡增長複發次數趨於減少；病情雖兇險，但病程趨於良性過程；與成人相比，甲及黏膜受累者較少、遺傳背景不典型。

具體治療方案及療效：①所用藥物及藥量：紅霉素每公斤體重每日25～50mg，分4次口服，發熱者靜脈滴注每公斤體重每日20mg；氨苯碸每日25～50mg，分2～3次口服；雷公藤總苷每日2～6片，分2～4次口服；Tigason每公斤體重每日0．5～0．75mg，分2次餐後口服；羥基脲每公斤體重每日12．5rng，分2～3次口服；糖皮質激素(摺合成強的松)每公斤體重每日0．5～1．0mg，早晨一次頓服。②用藥方案：A組用雷公藤+氨苯碸+紅霉素；B組用Tigason+糖皮質激素+羥基脲；C組用Tigason+雷公藤+紅霉素。③治療效果：A組20例。療效極好者7例，均在1周左右體溫恢復正常、膿皰全部消失；有效者9例，其中6例已接受了不規則的糖皮質激素治療，用A方案治療1～2周後病情不斷反覆，恢復糖皮質激素治療後，才控制了病情。另外3例在用藥10～14天後體溫下降，但仍波動在37．8℃～38．5℃之問、膿皰散在反覆出現、皮膚泛發潮紅，逐加用Tigason治療；無效4例，其中2例因並發扁桃體炎、支氣管炎病情加重，繼續A方案無效。另2例因出現嚴重的胃腸道反應及葯疹而改用其他方案治療。B組1例、C組2例均收到極好的療效。④完成本治療後皮損情況：23例中，¨例是在正常皮膚上發疹者、12例是在尋常型銀屑病基礎上發疹者。治療後，前組11例中有1例轉化為紅皮病，其餘10例恢復正常皮膚；後組12例中有9例仍為尋常型銀屑病、2例恢復正常皮膚、1例轉化為紅皮病。⑤遠期療效：對17例患兒進行了2周至3年的隨訪，3年以上未複發者4例，其餘13例均在1年內複發，其中1個月內複發4例、3個月內複發7例。⑥複發原因：上呼吸道感染後複發者5例；因藥物減量或停用過快而複發者6例，其中合用糖皮質激素者5例、單純用A方案者1例；不明原因者2例。

王迎林等對347例掌跖膿皰病型銀屑病的發病因素進幹了分析：有上呼吸道感炎、扁桃體炎者76例佔21．9％；有飲泊吸煙史者佔27．1％；有糖尿病史者佔2．6％；同時患關節炎者佔4．3％；與銀屑病伴發者佔5．2％；有家庭史者佔2．3％。對其中17例患者隨訪3年，未見體表其他部位有銀屑病皮損。

5．混合療法張莉等報道用聯合療法治療13例膿皰型銀屑病均於短時間獲得治癒。13例中，3例為掌跖膿皰型銀屑病、10例為急性泛髮型膿皰型銀屑病。10例急性泛髮型膿皰型銀屑病患者的膿皰累積面積均達體表面積70％以上，其中8例成人、2例兒童；5例體溫增高達37．7℃～39．2℃；9例自細胞計數增高達(10．8～18．4)×10+9／L。患者均經過多方治療，所用藥物包括甲氨蝶呤、阿維A酯、平陽黴素、乙雙嗎啉、環孢素A等，有11例間斷使用糖皮質激素史(佔85％)。治療方法：靜脈滴注甲氨蝶呤每周15mg、口服雷公藤多苷每日80mg、氨苯碸每日1。Omg、秋水仙素每日lmg，兒童用量為成人量的1／3～1／2，膿皰全部消退後維持治療l～2周，四種藥物交替減量，當減至初用量的l／2時維持用藥3周，漸停葯。療效：10例急性泛髮型膿皰型銀屑病患者用藥2～5天後膿皰開乾涸、體溫恢復正常；7～10天後大量脫屑、紅皮開始變暗；22～35天後臨床治癒；3例掌跖膿皰型銀屑病用藥5～7天膿皰乾涸，21～29天痊癒。

(三)紅皮病型銀屑病

1．紅皮病型銀屑病的一般治療方案 ①保守治療：對與非中毒性患者，首先給予保守治療，即使其卧床休息和外用溫和的濕敷，數天內紅皮病癥狀穩定後，再考慮採用適度的治療方案。②急性期治療：對於需要儘快得到控制的病例可採用糖皮質激素的系統治療，但不主張單用糖皮質激素，因無論是系統用藥還是外用，停葯後的反跳可引起紅皮病複發甚至可引起膿皰發生，所以最好作為暫用藥，一旦見效即考慮與其他藥物配合使用，以便於能得到較持久的控制時問。在急性期要注意對任何感染的徵象作出迅速正確的評價和適當的處理，雖然單用抗生素並不能使紅皮消退，但當皮膚髮生感染時，口服抗生素有助於降低菌血症，減少細菌造成的皮膚刺激症。③阿維A酯：因阿維A酯出現明顯療效是在用藥3～4周後，所以可與糖皮質激素聯合應用，在用藥後的1～2周內炎症會明顯減輕，這是糖皮質激素的作用，以後阿維A酯開始發揮作用，待阿維A酯的作用發揮出來後，就可將糖皮質激素逐漸撤掉。國外的一項研究表明，阿維A酯起始量為每公斤體重每日0．15～O．25mg，逐漸增加至每公斤體重每日0．5mg，約70％的患者可以暫時治癒，75％以上的患者可以改善。④光療：急性期時不能用光療，當採用適宜的方法使炎症消退後，可考慮用UVB或PUVA有助於加速紅皮病皮損的消退。但需要注意的是紅皮病患者通常為不穩定型銀屑病，這類銀屑病患者常有光敏症，若給予紅斑劑量時容易發生同形反應，所以一般給予亞紅斑量的紫外線為好。⑤甲氨蝶呤(MTX)：MTX對紅皮病型銀屑病有明顯的療效，一般每周單用25～50mg就可以達到控制或促進紅皮消退的效果。但需注意的是，MTX可引起白細胞減少和肝臟損害，尤其對未使用過MTX的患者應小心給予。⑥環孢素：對採用傳統方法治療效果不好的患者可考慮應用環孢素，待嚴重性病情得到控制後再用其他葯維持治療。

2．應用實例李慧珠等報道銀屑靈加羥基脲治療銀屑病性紅皮病二例。例1男，34歲，患病11年，體溫37．2℃，曾用乙雙嗎啉、甲氨蝶呤、強的松、雷公藤多苷治療，均無明顯療效。人院後給予口服銀屑靈，每日50rng、雷公藤多苷，每日8片；5周後鱗屑減少、潮紅開始減退，改藥量為銀屑靈，每日30mg、雷公藤多苷，每日8片；半年後因皮膚潮紅消退緩漫逐漸加用羥基脲，每日1g，並逐漸減雷公藤多苷，加用羥基脲，3周後皮損消退，出現正常皮膚。例2男，23歲，患病5年，體溫38℃，入院後服用雷公藤多苷(每日8片)及強力寧治療無明顯療效，改用銀屑靈，每日50mg，4天後體溫降至正常，半月後皮膚潮紅開始減退，用藥一個半月後因皮膚潮紅消退緩慢加用羥基脲，每日1g，並逐漸減雷公藤多苷，加用羥基脲，3周後皮損潮紅明顯消退。

周勁松等對51例紅皮症患者的臨床及實驗室分析顯示：①所有患者均符合Rook診斷標準(即伴有滲出或脫屑的水腫性、浸潤性紅斑超過體表面積的90％)，其中銀屑病患者26例，佔51％。②伴有病症：5l例中，伴有甲損害者12例，其中11例為銀屑病患者；肝大及肝功異常者27例，其中20例為銀屑病患者；血壓增高者22例，其中13例為銀屑病患者；伴蛋白尿者18例，其中8例為銀屑病患者。③治療方案：支持療法以對症、抗感染、保肝及輸入少量新鮮血為主；激素療法是在支持療法無效的情況下給予內服糖皮質激素；免疫抑制療法主要是給予口服甲氨蝶呤或白血寧；混合療法等於激素療法加免疫抑制療法。④銀屑病性紅皮症患者的治療結果：26例銀屑病患者中，11例採用支持療法，4．5月後痊癒8例、好轉3例；9例採用激素療法，4．9月後痊癒6例、好轉2例、死亡1例；2例採用免疫抑制療法，6．5月後痊癒1例、好轉1例；4例採用混合療法，8．5月後痊癒2例、死亡2例。⑤整體治療情況：採用支持療法20例，其中銀屑病患者11例，所有患者均未見不良反應；採用其餘療法31例，其中銀屑病患者15例，共有13例患者在治療過程中出現合併症，佔42％。⑥死亡病例：死亡4例，3例為銀屑病性紅皮症患者、1例為氨苯碸所致葯疹；死亡原因，1例死於服用甲氨蝶呤及雷公藤後並發急性非淋巴細胞型白血病、3例死於因糖皮質激素及免疫抑制引起的併發症。

鄒先彪等採用芳香維A酸乙酯治療紅皮病型銀屑病一例。患者男，25歲，銀屑病史8年，1年前開始服用強的松，每日30mg治療，後因外傷需左膝釘刺而停葯，1個月前膝部傷口腫痛、全身皮膚潮紅，入院時體溫37．8℃、左腹股溝淋巴結腫大、指及腕踝關節皮膚皸裂、全身皮膚紅腫、浸潤明顯。給予靜脈滴注青黴素G鈉鹽4。O萬U，每日2次；1周後改為靜脈輸注頭孢噻肟，每日2g、維生素C，每日2g、口服制銀靈、雷公藤多苷、鈣劑、角鯊烯及自製中藥，1個月後，創面癒合、皮膚紅腫消退，但皮疹消退不明顯，伴間斷低熱；改用舒氨西林每日6g，停用雷公藤，余同前，繼續治療20餘日，體溫恢復正常，但皮疹變化不明顯；改口服芳香維A酸乙酯每日0．1mg，每周連用3天，同時口服維生素E，每日200mg，用藥後第1周，皮膚呈大片脫屑、第2周脫屑呈細末狀，35天後明顯好轉並出院；改口服芳維A酸乙酯，每周2次，每次用量同前。20天後複診，痊癒，隨訪1年未見複發。

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