抗骨質疏鬆用藥須知

10月20日是一年一度的國際骨質疏鬆日，骨質疏鬆症是一個世界範圍的、日趨嚴重的常見病和多發病。但是，由於民眾對骨質疏鬆症的認識不足、重視不夠、大多自購藥品治療，治療不規範，大多數骨質疏鬆患者的治療效果都不盡如人意，骨質疏鬆所導致的腰背痛、骨折已成為老年人的嚴重威脅。因此，如何預防和治療骨質疏鬆？抗骨質疏鬆該用藥？相關諮詢也越來越多。

一、什麼是骨質疏鬆症？

骨質疏鬆症(osteoporosis)是一種系統性骨病，其特徵是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為骨的脆性增加，骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要是由骨密度和骨質量來體現。骨強度由兩個部分組成，一是骨密度，第二個是骨的質量。現在有很多的研究都以骨密度作為基準，是因為目前骨質量沒有儀器來測量，而我們臨床中經常使用的抗骨質疏鬆的藥物也是通過是否提高骨密度，來治療骨質疏鬆。患有骨質疏鬆症的人極易發生骨折，即使是輕微的跌倒、創傷或無外傷的情況下也容易發生骨折。骨質疏鬆症是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發生之前，通常無特殊臨床表現。該病女性多於男性，常見於絕經後婦女和老年人。

二、抗骨質疏鬆藥物有哪些？

預防和治療骨質疏鬆的藥物有很多種，主要分為兩大類：一個是基礎用藥；第二個是治療藥物。所謂基礎用藥，主要是促進鈣吸收，增加骨密度，主要就是鈣劑和維生素 D 的補充。而治療藥物包括以下的三大類藥物：

1. 抑制骨吸收藥物：雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素及雌激素受體調節劑（SERM ）；

2. 促進骨形成藥物：氟化物，甲狀旁腺激素（PTH ）；

3. 雙重作用（即抑制骨吸收又促進骨形成）：雷尼酸鍶。

三、抗骨質疏鬆的藥物治療

抗骨質疏鬆藥物治療主要包括抑制骨吸收和促進骨形成。臨床上選用藥物時，須根據患者個人情況，合理選擇藥物，實行個體化治療的原則。選擇骨質疏鬆的藥物治療可以從以下的兩方面去考慮。首先，從藥物這方面要考慮這個藥物是否適合所要治療的患者，要從藥物的適應證、藥物的副作用、以及禁忌證多方面的去考慮。第二，從患者的角度來考慮，如患者的年齡、性別、女性絕經時間、骨質疏鬆的程度以及合併有原發病或者有沒有一些併發症等。切忌不能盲目用藥，或者跟著「廣告」走。譬如：女性患者，女性絕經後早期(60歲前)，子宮、乳房沒有病變，可通過補充雌激素來增強骨密度；如果已絕經多年，沒有更年期癥狀，可補充雌激素受體調節劑。在子宮、乳房及骨骼中都有雌激素的受體，雌激素調節劑只在骨骼與雌激素受體結合，表現出類雌激素的活性，而在乳腺和子宮上則表現為抗雌激素的活性，抑制骨吸收，因此不刺激乳房和子宮，可長期服用。但有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期卧床和久坐期間禁用。而男性患者，可選用鈣劑和雙磷酸鹽來治療。

四、抗骨質疏鬆藥物的選用

任何疾病的藥物，都有一定的規則可以遵循，對於抗骨質疏鬆的藥物治療也有臨床診療指南，我們可以根據這個指南去初步選擇治療藥物，包括基礎措施和藥物治療。在基礎措施中，有加強飲食、注重運動、避免不良生活習慣、防止跌倒等，治療藥物有鈣劑、維生素 D 和其他的抗骨質疏鬆藥物，如何合理搭配才能達到好的療效，是臨床治療的一種藝術。

1. 鈣劑和維生素D的基礎用藥

　　適量增加鈣攝入，可減緩骨的丟失、改善骨礦化。我國營養學會推薦成人每日攝入800毫克鈣，這是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補充。絕經後婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000毫克，但是我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣僅約400毫克，因此還應補充500毫克—600毫克，相當於2袋牛奶提供的鈣量。

　　維生素D缺乏時可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或者加重骨質疏鬆。適量維生素D有利於鈣在胃腸道的吸收。而且，維生素D還能增加老年人肌肉力量和平衡能力，從而降低跌倒的危險、降低骨折的風險。成人每日攝入維生素D應大於200單位，年輕人因為經常曬太陽，做運動，所以不一定要補充。老年人因缺乏日照、攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400單位—800單位/天。使用期間應定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。

2. 抗骨吸收和促進骨質形成藥

如果患者已有骨質疏鬆，或者已有骨量減少並伴有骨質疏鬆症的危險因素，或者已經發生過脆性骨折，只補充鈣和維生素D就顯然不夠了，應該開始服用抗骨質疏鬆藥物，包括抗骨吸收藥物和促進骨形成的藥物等。

　　雙膦酸鹽類，可以有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉化。研究表明，阿侖膦酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低這些部位發生骨折的危險。有極少數病人服用後發生藥物反流或食道潰瘍，因此，為儘快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，應在早晨空腹，以200毫升清水送服；用藥後30分鐘內不能進食，以免影響藥物吸收；30分鐘內不能平卧，以免增加食道不良事件。因此，有食管炎、活動性潰瘍，以及長期卧床的患者慎用；腎功能不好者禁用。

　　降鈣素類，可抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，降低骨質疏鬆患者的椎體骨折發生率。此類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛有明顯效果，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏鬆症患者。包括噴鼻劑和注射劑兩種，使用時無明顯禁忌，偶有過敏現象。

　　選擇性雌激素受體調節劑，雷洛昔芬是這類藥物的代表，只用於女性患者，能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，是預防和治療絕經後骨質疏鬆症的有效藥物。其特點是選擇性地作用於雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，故不增加乳腺癌和子宮內膜癌的危險。少數患者服藥期間會出現潮熱等更年期癥狀，並有輕度增加靜脈栓塞的危險性，因此潮熱癥狀明顯的圍絕經期婦女、有靜脈栓塞病史，以及有血栓傾向者禁用。

　　雌激素類，只適用於女性患者，能抑制骨轉換、阻止骨丟失。臨床研究已充分證明，雌激素能降低骨質疏鬆症患者骨折的發生危險。尤其適用於有更年期癥狀的女性患者。有雌激素依賴性腫瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病和結締組織病患者禁止使用，患有子宮肌瘤、子宮內膜異位症等雌激素依賴性疾病的患者慎用。

促骨形成藥主要有甲狀旁腺激素，用於嚴重的老年骨質疏鬆症患者。該葯小劑量使用時，有促進骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折發生的風險。但是大劑量使用時，反而會對骨不利。因此，使用劑量不宜過大，治療時間不宜過長，一般不超過18個月。治療嚴重骨質疏鬆時，可首先使用促進骨形成的藥物，以後改用抑制骨吸收的藥物。用藥期間要注意監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。但是此類藥物目前市場上還比較少。

　　氟化鈉也具有一定的促進骨形成的作用，但同時會增加骨骼的脆度，容易引起骨折。臨床很少使用。

五、抗骨質疏鬆藥物的聯合用藥

抗骨質疏鬆症治療，只用一種葯「單打獨鬥」療效很有限，要有效抗擊骨質疏鬆，必須強調「多兵種作戰」。有時候可以通過聯合一種以上的藥物而達到更好的抗骨質疏鬆的療效。如抑制骨吸收的藥物就有常用的二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調節劑和降鈣素，這四種藥物都是常用的，還有促進骨形成的甲狀旁腺素等。臨床聯合用藥必須規範。

臨床常用的聯用方案有：

1．鈣劑+維生素D：是老年性骨質疏鬆治療的基本選擇，藥品價格便宜，易於長期服用。

2．鈣劑+維生素D+二膦酸鹽，或鈣劑+維生素D+降鈣素：是骨質疏鬆治療的最常用手段，3種藥物聯合，可充分發揮各自優勢，並避免彼此不足。有一定經濟承受能力的患者可選擇這種組合。

3．雌激素+「1」：即雌激素+維生素D；雌激素+二膦酸鹽或雌激素+降鈣素，適用於絕經後骨質疏鬆患者。研究證明，在雌激素治療的同時聯合應用維生素D、二膦酸鹽或降鈣素，可獲得單純應用雌激素治療更好的臨床療效，且雌激素有效劑量減小，不良反應發生率下降。

總之，抗骨質疏鬆用藥不要隨意自行購葯治療，一定要在醫生或臨床藥師指導下規範用藥。