2017 ACOG 妊娠糖尿病指南解讀

中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會聯合醫咖會推出：研醫論道。針對糖尿病領域的指南、最新文獻、會議資訊，學會專家深度解讀，全方位剖析領域熱點！第7期由武漢大學人民醫院的高凌教授帶來2017美國婦產科醫師學會(ACOG)妊娠糖尿病指南解讀。本欄目將持續更新，敬請關注！

定義

妊娠糖尿病（GDM）：懷孕期間發生血糖升高或者糖耐量異常。包括無需藥物僅需要控制飲食而達到正常血糖的妊娠糖尿病（通常稱為A1GDM）和需要用藥控制血糖的妊娠糖尿病（通常稱為A2GDM）。

流行病學

6-9％妊娠女性並發糖尿病，其中約90％為GDM。

GDM的患病率與某特定人群、種族或族裔群體中2型糖尿病的患病率成正比。白人女性的GDM患病率通常最低。西班牙裔美國人，非洲裔美國人，美洲原住民，亞裔或太平洋島民婦女中GDM的患病率有升高趨勢。

妊娠糖尿病與2型糖尿病有相似的危險因素，如肥胖和年齡增加。

因為肥胖和久坐不動生活方式的盛行，GDM發病率在全球育齡婦女中會越來越高。

產婦和胎兒併發症

GDM婦女發生先兆子癇的風險較高：空腹血糖低於115 mg/dL為9.8％，空腹血糖大於或等於115 mg/dL為18％。

剖宮產率增高：接受藥物治療的25％GDM女性以及飲食控制的17％GDM女性需要剖宮產分娩，非GDM女性為9.5％。

GDM婦女未來發生糖尿病的風險增加（主要是2型糖尿病）。 據估計，高達70％的GDM婦女將在懷孕後22-28年內發展為糖尿病。且糖尿病的進展也受種族和肥胖的影響。例如，60％的拉丁美洲GDM患者可能在懷孕後5年內發展成2型糖尿病。

GDM婦女的後代中巨大兒、新生兒低血糖症、高膽紅素血症、肩難產和創傷的風險增高。

GDM的篩查

1973年研究提出使用50g葡萄糖負荷後1h血糖作為GDM篩查方法。 此類測試已經被廣泛接受，美國95％的產科醫師將其作為孕婦普遍篩檢的方法。

利用病史（糖尿病的家族或個人病史，以前的不良妊娠結局，糖尿病和肥胖症）來診斷GDM將會漏診約一半的GDM婦女。

儘管某些因素使女性患GDM的風險較低，對該人群婦女進行葡萄糖耐量測試可能並不划算。然而，這種低危婦女只佔孕婦的10％，確定出這些不需要篩選的婦女可能會增加篩查過程的不必要的複雜性。因此，2014年，美國預防服務工作組建議妊娠24周及以上孕婦均需篩查GDM。

臨床注意事項和建議

? 如何診斷妊娠糖尿病？

所有孕婦根據血糖水平進行實驗室篩查試驗篩選GDM。GDM篩查通常在妊娠24-28周進行。孕前未有2型糖尿病的早期妊娠的篩查最好在產前檢查一開始，建議在超重或者肥胖並且有其他糖尿病危險因素包括有GDM病史的患者中進行（見Box 1）。

Box 1 孕前糖尿病或早期妊娠糖尿病

的篩查策略

考慮在所有超重或肥胖的婦女中進行檢測（即亞裔美國人的體重指數大於25或超過23），並且有一個或多個以下額外的危險因素：

如果沒有孕前或妊娠期糖尿病診斷時，血糖測定應在妊娠24-28周重複。

然而，早期GDM篩查的最佳檢測方法尚不清楚。 用於診斷非孕婦的2型糖尿病的測試（即檢測空腹血糖和75g葡萄糖負荷後2小時血糖）可用於早孕期糖尿病的篩查。

許多產科醫生或產科護理人員使用兩步法篩查GDM，開始使用50g OGTT法。 美國糖尿病協會（ADA）已經注意到，HbA1C也可以用來篩查GDM，但其靈敏度低於OGTT方法，可能不適合單獨使用。即使早期檢測結果為陰性，GDM篩查仍被推薦在妊娠24-28周進行，因為有相當一部分女性早期妊娠篩查成陰性，但未來發展為GDM。懷孕早期50g篩選結果為陽性但是隨訪結果為陰性的婦女，常常在妊娠24-28周使用隨訪試驗，而不必重複50g篩選試驗。

兩步法篩查GDM在美國廣泛使用，第一次篩查為口服50g葡萄糖溶液後進行1小時靜脈血葡萄糖測定。如葡萄糖水平達到或超過篩選閾值的婦女則要接受100 g葡萄糖測3小時血糖的OGTT。妊娠糖尿病最常見於在3小時OGTT中具有兩個或更多異常值的婦女。

根據一系列敏感性和特異性報告，1小時血糖篩查不同閾值在130 mg/dL-140 mg/dL之間。 然而，沒有一項隨機對照試驗能夠確定某個臨界值最有效。雖然推薦篩查閾值的標準化，但是制定理想閾值的數據不夠，以用來篩查妊娠糖尿病進而改善妊娠結局。

例如，一項隊列研究表明，140 mg/dL的值具有較低的假陽性率，改善了不同種族和族群的陽性預測值。該分析也顯示，使用較低閾值（即130 mg/dL和135 mg/dL）時，敏感度僅略有提高。使用更高的標準化閾值140 mg/dL可能會降低假陽性率，也可以減少不必要的3小時OGTT，這與母親壓力的增加和對篩查過程的不滿相關。

然而，沒有明確的證據支持1小時葡萄糖篩選試驗的最優臨界值（即130 mg/dL，135 mg/dL或140 mg/dL）。產科醫生和產科護理人員可以根據GDM的社區流行率等因素來選擇其中一個值作為其實踐的臨界值。

不同的3小時OGTT的閾值標準也被提出，下表列出了國家糖尿病數據組和Carpenter和Coustan為3小時OGTT確定的診斷閾值，後者由於使用較低的閾值，其GDM診斷率也更高。

在沒有明確的比較試驗的情況下，不能確定推薦哪一種3小時OGTT的診斷標準。例如，在一項橫向研究中，在26000多名婦女中比較了兩組診斷標準，發現使用Carpenter和Coustan閾值，GDM的診斷平均增加了50％。

然而，一項對臨床結果的研究顯示，單純用Carpenter和Coustan標準進行GDM增量診斷的女性，與低於這些診斷閾值的婦女相比，圍產期併發症的發生率更高。與GDM婦女相比，在100g的3小時OGTT中即使有一個異常值的婦女，不良圍產期結局風險顯著增加。 因此，一個血糖值高於正常就診斷GDM，而不是兩個。

鑒於標準化的好處，從業人員和機構應選擇一套診斷標準，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國家糖尿病數據組建立的血漿水平，以在其患者群體中統一使用。選擇一組診斷標準的考慮因素可能包括但不僅限於糖尿病在其特定社區的基線患病率和能夠提供的管理GDM婦女的資源。這種方法雖然不完善，但是避免根據專家意見在所有人群中建立單一診斷標準。

使用75g，2小時OGTT對GDM診斷的一步法已被其他組織使用和推廣。例如，2010年，國際糖尿病與妊娠研究協會（IADPSG）建議在懷孕期間進行通用的75g，2小時的OGTT，並且血糖值達到或者超過任何單個閾值（空腹為92mg/dL；1小時為180mg/dL；或者2小時為153mg/dL）時即可診斷為GDM。

總體而言，使用擬議的IADPSG標準將確定美國約有18％的孕婦患有GDM；在一些亞群體中，被診斷為GDM的婦女的比例將更高。2011年，ADA批准了這些標準，同時承認採用這些臨界值將顯著增加GDM的患病率。診斷GDM的其他婦女可能患有不良結局的風險較低，可能不會從診斷和治療中獲得與傳統標準診斷為GDM的婦女相似的益處。截至2017年，ADA認識到仍舊缺乏明確的證據支持IADPSG推薦的方法或者更傳統的兩步篩選方法。

2013年，國家兒童健康與人類發展共識對診斷妊娠糖尿病會議建議產科醫生和產科護理人員繼續採用兩步法篩查和診斷GDM。該報告強調尚缺乏證據證明，使用一步法75g，2小時OGTT診斷GDM可以在臨床上顯著改善孕產婦或新生兒結局，並強調該法將大幅增加醫療保健費用。

此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒有明確的篩選策略被證明是最佳的。鑒於此，美國婦產科學院（ACOG）支持兩步法，並建議在全國推廣前研究任何建議修改的是否有獲益。然而個人和機構仍可以根據不同的情況對自己的病人群選擇使用IADPSG的建議，如果認為合適的話。

?治療妊娠糖尿病有什麼好處？

新生兒併發症（圍產期死亡，肩難產和創傷，包括骨折或神經麻痹）降低。 治療也降低了先兆子癇發生（從18％降至12％），並且降低了大於胎齡（LGA）的嬰兒的發生率（從22％降至13％），和體重大於4,000g嬰兒的發生率（從21％降至10％）。新生兒脂肪量降低。預防性服務工作組的系統評價強調了治療GDM的顯著益處，並強調先兆子癇，肩難產和巨大兒童風險降低。

接受GDM治療的女性，剖宮產率、肩難產和高血壓疾病發生率顯著降低。

?如何在妊娠糖尿病女性中監測血糖？

一旦GDM的婦女開始進行營養治療就需要監測血糖水平，以確認血糖控制已經建立。 然而，沒有足夠的證據來確定GDM婦女血糖測試的最佳頻率。根據現有數據，一般建議是每日四次，即空腹一次和三餐後。

平均空腹血糖值可用於管理孕婦糖尿病，因為它們可以預測後代中新生兒脂肪量的增加量。新生兒脂肪量顯示與兒童肥胖和糖尿病的發展有關。另一項研究，一項隨機對照試驗比較了分別監測GDM患者餐前與餐後血糖值，表明使用1小時餐後測量值可以更好控制血糖，並且LGA嬰兒發生率較低，因頭盆不襯引起的剖宮產率也較低。

鑒於此證據，空腹和餐後血糖應該同時應用於監測GDM婦女血糖。 餐後血糖的評估可以在飯後1小時或2小時進行。迄今沒有研究證明任一種方法的優越性，其原因可能是餐後血糖值在兩個時間點之間大約90分鐘內達到峰值。

一旦患者的血糖水平被飲食控制得很好，葡萄糖監測的頻率可以根據胎齡，依從性以及將來對護理調整的需要進行修改。建議每天至少兩次血糖監測。此外，沒有進行對照試驗來鑒定最佳血糖目標。

ADA和ACOG建議空腹或餐前血糖值低於5.3 mmol/l，餐後1小時血糖低於7.8mmol/l，2小時低於6.7mmol/l，以降低巨大兒的風險。一般來說，這些值每周複查，當有較多異常值時，應更頻繁的複查。相反，血糖穩定在正常值內，可以減少複查頻率。

?哪些非藥物療法能有效治療妊娠糖尿病？

常見的非藥物方法管理GDM有：飲食控制，運動和血糖的監測等。最近對GDM婦女生活方式改變試驗的薈萃分析顯示，隨機生活方式干預的婦女中，大於胎齡兒和巨大胎兒（體重達到或超過4,000g）發生減少，新生兒脂肪量降低。 此外，隨機生活方式干預的婦女在懷孕1年後更有可能達到產後體重的目標。儘管有這些光明前景，但具體的飲食習慣和運動方法研究仍較少。

GDM婦女醫療營養治療的目標是實現正常的血糖水平，防止酮症，提供適當的體重增加，並有助於胎兒正常的生長發育。ADA建議在註冊營養師處進行營養諮詢，並根據患者個體身體質量指數制定個性化營養計劃。

具體的膳食非藥物治療GDM方法：臨床醫生應該能夠根據三種主要的營養成分向患者提供建議：1）熱量分配，2）碳水化合物攝取量，3）熱量分布。

由50-60％碳水化合物組成的飲食結構通常會導致體重增加和餐後高血糖。因此，有人建議將碳水化合物攝入量限制在總熱量33-40％，剩餘的熱量分為蛋白質（20％）和脂肪（40％）。

最近一個小型隨機試驗表明，複合型碳水化合物飲食的GDM婦女與常規飲食相比具有較低的空腹血糖值。鑒於這些發現和其他治療試驗的結果，複合型的碳水化合物被推薦替代簡單的碳水化合物，因為它們消化地更慢，不太可能產生顯著的餐後高血糖並且潛在地降低胰島素抵抗。實際上，建議三餐和二至三份小吃分散碳水化合物攝入來減少餐後血糖波動。

雖然有多中心隨機試驗已經驗證了運動和生活方式干預在非懷孕的糖尿病患者的作用，但在GDM婦女中幾乎沒有此類研究。儘管這些已發表的大多數研究的樣本量都很小，但都顯示了運動對血糖水平的改善。 在沒有懷孕的糖尿病患者中，運動特別是負重訓練能夠增加肌肉量，並提高對組織對胰島素的敏感性。超重或肥胖GDM女性，鍛煉也可能改善血糖。 因此，推薦適度的運動計劃作為GDM婦女治療計劃的一部分。

具體的運動治療GDM方法：每周至少5次，每次30分鐘或每周至少150分鐘中等強度有氧運動。通常推薦簡單的鍛煉，如每餐後10-15分鐘步行可以導致血糖改善。

?什麼藥物治療能有效地管理妊娠糖尿病？

通過營養治療和運動治療後血糖仍不達標時，建議進行藥物治療。胰島素不穿越胎盤，可以實現嚴格的代謝控制。目前對於妊娠糖尿病何時開始藥物治療還沒有可靠的臨床證據。胰島素是對飲食和運動難以控制的GDM病人的標準治療方法，而且得到ADA持續推薦。

如果空腹血糖水平持續大於或等於95 mg/dL，餐後1小時血糖水平持續地大於或等於140 mg/dL，或者2小時水平一致地大於或等於120mg/dL，應該在營養治療基礎上加用胰島素。這些閾值在很大程度是從懷孕前已有糖尿病的孕婦的血糖管理中推斷出來的。

如果使用胰島素，典型的起始總劑量為每日0.7-1.0單位/kg，分劑量給予。存在空腹和餐後高血糖時，使用長效或中效胰島素聯合短胰島素多次注射方案。然而，如果僅在一天的某個時間有單個血糖值異常，則優先使用糾正這一時段高血糖的方案。

長效胰島素和中效胰島素中NPH胰島素一直是主流，但近些年已經有甘精胰島素和地特胰島素長效胰島素可以選擇。胰島素類似物（包括賴脯胰島素和門冬胰島素）作為短效胰島素已被用於孕婦，這些胰島素類似物不穿過胎盤。賴脯胰島素和門冬胰島素應優先使用，因為兩者起效快，可餐前立即使用，而不需提前10-15分鐘注射，有助於避免低血糖事件。

口服降血糖藥物

口服降糖藥物（如二甲雙胍和格列本脲）越來越多的用於GDM婦女，儘管口服降糖藥物沒有被美國食品藥品監督管理局所批准，而且胰島素仍是ADA推薦的一線治療。 對於拒絕使用胰島素治療的婦女，或者產科醫師或產科護理人員認為患者無法安全使用胰島素的婦女，二甲雙胍是一種合理的二線選擇。

二甲雙胍可以通過胎盤

二甲雙胍抑制肝臟糖異生和減少葡萄糖吸收，並可刺激外周組織攝取葡萄糖。以前二甲雙胍主要用於具有先天性糖尿病或多囊卵巢綜合征和不育症的婦女。 有多囊卵巢綜合征的女性，二甲雙胍通常持續到妊娠晚期，儘管只有有限的證據表明，這種使用降低了不良妊娠結局的風險，包括孕早期流產。

二甲雙胍穿過胎盤，造成胎兒與母體藥物濃度是一樣的。長期代謝對後代的影響是未知的，但最近的一項研究發現2歲以前的發育結果相似。 胎兒暴露於二甲雙胍並且缺乏長期的新生兒隨訪的擔憂，是ADA繼續推薦胰島素用於GDM藥物治療一線選擇的原因。

在一項大型試驗中，751名GDM婦女隨機接受胰島素治療或二甲雙胍治療（如果需要聯合胰島素）。兩組患者圍產期發病率複合結果的發生率相似，包括新生兒低血糖症，呼吸窘迫，光療，出生創傷，早產兒和低Apgar評分。在另一項前瞻性試驗中，隨機接受二甲雙胍治療女性的平均血糖水平低於胰島素治療的患者，且前者孕期體重增加較少，新生兒的低血糖發生率也低。

因此，雖然二甲雙胍可能作為治療妊娠糖尿病的二線方法，但告知患者不常見不良事件十分重要，如增加早產，胎盤轉移藥物，以及缺乏藥物暴露對胎兒後期生長的風險長時間的評估。

二甲雙胍的劑量通常以500mg開始，持續1周，然後增加至每天兩次，每次500mg。

具體來說，接受格列本脲治療的婦女分娩的新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖症，巨大兒症和產傷的發生率較高。與胰島素相比，觀察性研究報道使用格列本脲的先兆子癇，高膽紅素血症和死胎率較高。

觀察性研究報道，使用格列本脲與胰島素相比，其先兆子癇，高膽紅素血症和死胎率較高，但其他結局沒有統計學差異。格列本脲的常用劑量為2.5-20mg每天分次給葯，儘管懷孕期間的葯代動力學研究表明，每日劑量需要高達30mg才能提供足夠的控制。

此外，當使用格列本脲作為初始治療時，4-16％（或更多）女性需要加入胰島素以維持良好的血糖。 儘管過去十年中使用格列本脲不斷增加，但證據表明不應將格列本脲推薦為一線藥物治療，因為在大多數研究中，它不能產生與胰島素相當的結果。

懷孕期間口服抗糖尿病藥物的安全性是一顧慮。例如，雖然暴露的孕婦臍帶血的初步研究顯示其中沒有檢測到格列本脲，但隨後的研究表明，格列本脲確實可以穿過胎盤。如前所述，二甲雙胍也可自由地穿過胎盤，胎兒與母親體內濃度水平相似。理論上的擔憂包括子宮內暴露二甲雙胍後對後代長期葡萄糖體內平衡的潛在影響。

在懷孕期間接受治療的婦女中，口服抗糖尿病藥物是否影響晚期2型糖尿病患者的進展還不清楚。雖然目前的數據顯示，懷孕期間口服糖尿病治療對孕產婦或新生兒健康沒有不利的短期影響，但長期結果尚不可知。因此，醫護人員在向GDM婦女提供口服藥物時，應向患者提供使用安全數據。

?妊娠糖尿病是否需要胎兒評估？

產前胎兒測試推薦給孕前已患有糖尿病的患者。 孕前血糖控制不理想的糖尿病患者胎兒死亡風險增加，因此預測血糖控制不佳的GDM患者也將面臨更大的風險。 因此，胎兒監測對於GDM血糖控制不佳的婦女可能是有益的。

控制不佳或需要藥物治療的GDM患者中，無其他疾病的婦女的產前胎兒檢測通常在妊娠32周開始。如果存在與不良妊娠結局風險增加有關的其他因素，則懷孕早期可以開始進行監測。

在妊娠40周之前，研究還沒有明確地證明在良好控制的A1GDM中死胎率會增加。因此，這些婦女可能不需要產前胎兒檢測。由於羊水過多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫生通常使用包含羊水連續測量的測試。

?妊娠糖尿病的分娩方式的選擇

血糖控制良好並且無其他併發症的GDM婦女建議足月分娩。在大多數情況下，正在接受藥物治療血糖控制良好在妊娠39周之前不需要分娩。最近GDMXMAL試驗是將GDM患者隨機分為在妊娠38周接受引產和期待治療（expectant management/保守治療至足月）達41 周妊娠兩組。雖然這項研究沒有達到預期的樣本量，但剖宮產術率（12.6％對11.8％，P = 0.81）或其他結局上沒有差異。 但是引產組中高膽紅素血症發生率較高（10.0％vs 4.1％，P = 0.03）。

在一項隨機試驗中，胰島素治療的GDM孕婦(且體重被認為與胎齡相符)，被隨機分配在妊娠38周的一周內接受引產，或者期待治療，結果發現剖宮產分娩率無差異。但是引產組中LGA嬰兒的比例較小。

此外，多時間序列隊列研究表明，胰島素治療GDM的婦女在妊娠38-39周時接受引產和期待治療相比，巨大兒或剖宮產率差異無統計學意義。期待治療在妊娠40周以上者10％會發生肩難產，而在妊娠38-39周引產組為1.4％。系統評價後來證實了以上發現。

然而，最近一項比較妊娠40周之前引產與接受期待治療的研究發現，引產組剖宮產率降低。一項決策分析表明，GDM患者在孕38周或39周分娩能夠減少總體圍產期死亡率，而不增加剖宮產率。 雖然有說服力，但這些數據尚未得到大型隨機試驗的證實。

因此，飲食和運動能控制血糖的GDM (A1GDM)婦女的分娩時間不應在妊娠39周之前進行，除非另有說明。 在這樣的婦女中，在指定的產前測試的設置中，預期管理長至40 6/7周的妊娠通常是適當的。藥物能夠良好控制血糖的GDM（A2GDM）推薦妊娠時間為39 0/7周到39 6/7周。

相比之下，專家意見支持GDM控制不佳的婦女提前分娩。 但是，關於需要早期分娩的血糖控制程度的明確指導仍缺乏，關於分娩時間的建議也缺乏具體的指導。鑒於此，分娩時間應考慮在早產的風險與死胎風險之間的折衷。 在這樣種情況下，妊娠37 0/7周到38 6/7周之間分娩可能是合理的。但是對血糖控制不佳或產前檢查胎兒異常孕婦中，可以在後期妊娠34 0/7周到36 6/7周進行引產的處理。

因為巨大兒在GDM婦女中更常見，妊娠合併糖尿病的患者比沒有糖尿病孕婦更可能出現肩難產，所以在妊娠後期臨床醫生用超生或者臨床檢查評估胎兒生長是合理的，可以確定GDM女性是否分娩巨大兒。然而，數據不足以確定疑似巨大兒時進行剖宮產分娩是否可以降低產傷的發生。

雖然使用超聲檢查估計胎兒體重是常見的，但最近的一項研究發現，在超聲診斷的LGA嬰兒中，只有22％是出生時的LGA。 此外，在胎兒接受LGA診斷的婦女中，剖宮產分娩的風險與實際出生體重無關。據估計，需要588次剖宮產分娩，才能防止一例體重估計為4,500 g的胎兒出現永久性臂叢神經麻痹，而胎兒體重估計為4000 g時，需要962次剖宮產分娩。

根據現有數據，不可能確定在GDM婦女和預先存在糖尿病的婦女中，給定估計胎兒體重的剖宮產分娩的潛在收益是否相似。因此，當胎兒體重估計達4500g及以上時，應該向GDM婦女說明剖宮產分娩的風險和收益。

?孕婦糖尿病史如何篩查和產後諮詢？

儘管GDM患者的碳水化合物不耐受往往在分娩後能夠得到解決，但高達三分之一的婦女在產後篩查時檢出糖尿病或糖代謝紊亂。據估計，15％至70％的人將在以後發展為糖尿病（主要是2型）。

另一項研究表明，與沒有GDM病史的女性相比，具有GDM史的婦女發生2型糖尿病的風險增加了7倍。因此，所有GDM婦女，建議其在產後4-12周進行篩查，以確認是否有糖尿病、空腹血糖受損或糖耐量異常。鑒別出糖尿病、空腹血糖水平降低或糖耐量異常（IGT）的患者，建議產後4-12周進行篩查（圖）。空腹血漿葡萄糖測試和75 g，2小時OGTT已被用於診斷產後糖尿病。

所有接受過GDM治療的婦女均應接受初級保健醫生的隨訪。 此外，空腹血糖受損，IGT或糖尿病患者應參與預防性或藥物治療。 空腹血糖或IGT受損的婦女可能需要生活方式的改變和藥物干預，以減少糖尿病發生。

推薦意見與結論總結

以下建議和結論基於良好和一致的科學證據（A級）：

以下建議和結論是基於有限或不一致的科學證據（B級）：

以下建議和結論主要是基於共識和專家意見（C級）：

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