項背部淺層、肩胛區和三角肌區

　　項部上方以上項線與頭部分界；前方以斜方肌前緣與頸部分界；腰背部外側緣為腋後線的延線；第12肋為腰部與背部的分界。

　　本區重要的體表標誌有枕外隆突，第6頸椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的標誌；在直立兩上肢垂於體側時，兩側肩胛岡內側端連線，通過第三胸椎棘突；兩側肩胛下角連線，橫過第7胸椎棘突；兩側髂嵴最高點的連線，經過第4腰椎棘突。

　　一、皮膚和淺筋膜

　　項背部皮膚較厚，淺筋膜緻密，並有纖維束與深筋膜相連。腰部的淺筋膜可以分為兩層，其間有豐富的脂肪組織。

　　項部的皮神經主要由枕大神經和第三枕神經分布。枕大神經greateroccipital nerve 是第二項神經後支的皮支，較粗大，在上項線高度穿斜方肌及深筋膜淺出，分支分布於枕部皮膚，第三枕神經thirdoccipital nerve是第三頸神經後支的皮支，分布於項部和枕外隆凸附近的皮膚。

　　背部的皮神經為胸神經後支的皮支，上半部者在靠近正中線的兩側穿出斜方肌至皮下，下半部者則距正中線約4～5厘米處穿出（圖5－7）。

圖5-7 背部淺層結構

　　腰部的皮神經來自第1～3腰神經後支，它們從骶棘肌外側緣穿出深筋膜，除分支佈於腰部外，主支越過髂嵴，分布臂上部皮膚，叫做臂上皮神經（已見於臂部解剖）。

　　與上述皮神經伴行尚有細小的動脈支，它們是肋間動脈和腰動脈的分支。

　　二、深筋膜

　　1．項部深筋膜

　　項部深筋膜包繞項部的淺層肌和深層肌，與頸部深筋膜相續。

　　2．腰背部深筋膜

　　腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分為三層。淺層最厚，位於骶棘肌的表面，背闊肌和下後鋸肌的深面，向上與項部深筋膜相續，向下附於髂嵴和骶骨背面；中層位於骶棘肌深面，即骶棘肌與腰方肌之間，在骶棘肌外側緣處，與淺層癒合，共同形成包繞骶棘肌的筋膜鞘，同時為背闊肌和腹內斜肌、腹橫肌腱提供了廣闊的起點；深層較薄弱，復於腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，屬於腹內筋膜的一部分。

　　三、項背部肌

　　項背部肌可分為三類：一類為背部上肢肌，起於項背部，止於上肢帶骨或肱骨，參與上肢的運動，當上肢固定時，則可運動軀幹；另一類為背部肋骨肌，起於背部，止於肋骨，參與呼吸運動；第三類為項背部固有肌。這三類肌肉的位置也依次由淺向深：即第一層為背部上肢肌的斜方肌（上）和背闊肌（下）；第二層為在項部的頭頸夾肌和屬於背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部為上後鋸肌和下後鋸肌，屬於背部肋骨肌；第三層為背部固有肌－骶棘肌；第四層是項部位於環椎、樞錐和枕骨之間的椎枕肌，為運動環枕、環樞關節的肌肉（圖5－7、5－8）。

圖5-8 背部深層結構

　　背腰部肌肉之間存在著一些較薄弱的區域，在臨床上具有實際意義。

　　腰三角（腰下三角）　由背闊肌外下緣、腹外斜肌後緣與髂嵴圍成，三角的底為腹內斜肌，表面無肌層復蓋。腹後壁的腹膜後膿腫可從此三角穿破，此處偶發生腰疝。

　　腰上三角由下後鋸肌，腹內斜肌與骶棘肌圍成，三角的底為腹橫肌腱膜，頂由背闊肌復蓋。三角內有肋下神經，髂腹下神經和髂腹股溝神經通過。腹膜後膿腫可穿破此三角，腹腔內容物亦可從此處突出，形成腰疝。

　　聽診三角，由斜方肌、背闊肌與肩胛骨的脊柱緣圍成。臨床上在此處聽診，呼吸音較其它部位清晰（圖5－7）。

項背部肌的名稱、起止、作用及神經支配

　　　四、上肢帶肌及局部結構

　　上肢帶肌共6塊，可分為淺、深兩層：淺層有三角肌、大圓肌和小圓肌；深層有岡上肌、岡下肌和肩下肌（圖5－9）。

圖5-9 三角肌區和肩胛區

　　1．三角肌 deltoid起於鎖骨外側1／3、肩峰及肩胛岡，從前、外、後三麵包繞肩關節，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下後方，中部肌束行向下方，後部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壯的的止腱，止於肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纖維復蓋肱二頭肌和喙肱肌；後部纖維復蓋岡上、下肌，小圓肌和大圓肌的止點及肱三頭肌長頭的起點。三角肌的作用為肩關節外展，前部纖維可使肩關節屈並旋內，後部纖維則可使肩關節伸和旋外。該肌受腋神經支配。

　　2．岡上肌supraspinatus起於岡上窩，肌束行向外側，經喙肩韌帶下方，從上方越過肩關節，止於肱骨大結節的上部。岡上肌收縮使肩關節外展。臂外展運動，首先由岡上肌啟動，外展至30°時，三角肌繼之，如岡上肌癱瘓，則臂外展困難。該肌受肩胛上神經支配。

　　3．岡下肌infraspinatus起於岡下窩，肌束行向外上，自肩關節後方跨過，止於大結節中部。其作用為使肩關節旋外。該肌由肩胛上神經支配。

　　4．小圓肌 teresminor位於岡下肌下方，起於肩胛骨外側緣（腋緣）上2／3的背側面，纖維行向外上，從後方跨過肩關節，止於大結節的下部。可使肩關節旋外。該肌由腋神經支配。

　　5．大圓肌 teres major 位於小圓肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，經肱三頭肌長頭的前方，從前下方跨過肩關節，止於肱骨小結節嵴、作用為肩關節內收並旋內。該肌受肩胛下神經支配。

　　6．肩胛下肌subscapularis 位於肩胛下窩，起始後肌束行向外，跨越肩關節前方，止於肱骨小結節。可使肩關節內收、旋內。該肌由肩胛下神經支配。

　　岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小結節處，形成了從前、上、後三麵包繞肩關節的腱膜板，並與肩關節囊相愈著，起著保護和增強關節穩固性的作用，叫做肩袖或腱袖，當肩部受到劇創時，肌肉急劇收縮，可導致肱骨大結節撕脫性骨折或肩袖撕裂，引起肩關節痛和運動障礙。

　　由背面觀察腋腔後壁時，可見三邊孔和四邊孔，在其周界的組成上，它們的上邊為小圓肌（從前面觀察時為肩胛下肌）。

　　五、項背部、肩胛區和三角肌區神經、血管

　　1．副神經accessory nerve 為第十一對腦神經，自頸靜脈孔出顱後，向下外行於胸鎖乳突肌的深面，從該肌後緣中點斜越頸外側區，入斜方肌深面，支配該肌。如一側副神經損傷，則斜方肌癱瘓，導致下垂、抬肩無力。

　　2．肩胛背神經dorsalscapular nerve（C5）起自臂叢的根部，穿經中斜角肌，斜向後下方，經肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。

　　3．肩胛上神經suprascapular nerve（C5、6）起自臂叢上干，向後與肩胛上動脈伴行，經肩胛橫韌帶下方入岡上窩。支配岡上肌，主幹繼續向外繞經肩峰與肩胛頸之間，進入岡下窩，分布於岡下肌。

　　4．腋神經axillary nerve（C5、6）　自臂叢後束起始後，伴旋肱後動脈穿四邊孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圓肌，皮支穿三角肌後緣淺出，分布於肩部和臂外側上部皮膚（臂外側上皮神經）。

　　5．肩胛下神經subscapular nerve（C5～7）已述於腋腔

　　6．胸背神經thoracodorsal nerve(C6～8) 已述於腋腔。

　　7．肩胛上動脈suprascapular artery 起自甲狀頸干，行向外下，經前斜角肌和膈神經的前方，自肩胛橫韌帶上方進入岡上窩，與肩胛上神經伴行，繞肩胛頸至岡下窩，分布於岡上、下肌及肩胛骨。

　　8．頸橫動脈transverse cervical artery　起自甲狀頸干，行向外側，經前斜角肌和膈神經的前方，越過頸外側區下部，至肩胛提肌的前緣分為升、降兩支。降支經肩胛提肌內側，沿肩胛骨脊柱緣下降，分布於行程附近的肌肉（如岡上、下肌，斜方肌和背闊肌等）。有人頸橫動脈缺如，則代之以直接起於鎖骨下動脈的肩胛背動脈，亦可分為升、降二支。

　　此外，尚有已述於腋腔的腋動脈的分支：旋肱前、後動脈，肩胛下動脈及其分支（胸背動脈和旋肩胛動脈）等，均分支供給肩帶肌、肩關節及附近結構。

　　9．肩胛動脈網在岡上窩、岡下窩和肩胛下窩，來自鎖骨下動脈甲狀頸乾的肩胛上動脈和頸橫動脈降支，與來自腋動脈肩胛下動脈的旋肩胛動脈和胸背動脈形成廣泛的吻合，叫做肩胛動脈網，動脈網的存在有助於腋動脈損傷或結紮時（在腋動脈第一、二段）側副循環的建立（圖5－10）。

圖5-10肩胛動脈網和肘關節周圍動脈網

　　[項背部淺層及肩胛三角肌區解剖步驟與方法]

　　1．切口及翻皮瓣

　　將屍體俯卧，墊高肩部。（一）從枕外隆凸向外沿上項線至乳突；自枕外隆凸沿正中線至兩髂後上棘連線間；以弓形沿髂嵴向外至腋中線的下端，自乳突沿頸外側界向下與胸壁前部的切口相接（不能超過斜方肌前緣）；平肩胛下角自正中線向外至腋中線作一水平切口。將皮片從正中線向外翻開。（二）在臂上1／3與中1／3交界處作一環形皮膚切口（與前述切口交會），將皮膚翻向外方（圖5－4）。

　　2．解剖和分離淺結構

　　清除淺筋膜時，在背上部和項部於正中線兩側約2厘米處尋覓皮神經及淺血管，背下部則於正中線外側3～4厘米處尋找，分離出2～3支即可。在枕外隆凸外側約2.5厘米處尋找枕大神經和枕動脈。在髂嵴上方距正中線4～5厘米處尋找臂上皮神經（此神經遠側段已見於臂部），此處多自背闊肌穿出。

　　3．項背部各結構解剖

　　清除斜方肌、背闊肌、三角肌、岡下肌和大圓肌表面的深筋膜，觀察各肌的形態和肌束方向。驗明其起止點，並體會各肌的功能。

　　於正中線稍外方，縱行切開斜方肌，將其翻向止點，注意勿傷及深面的菱形肌。翻剝時，尋找其深面的副神經。在斜方肌上部的深面清理夾肌和肩胛提肌，於肩胛提肌的深面尋找肩胛背神經，並追蹤至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面觀察菱形肌，沿肩胛骨脊柱緣，在菱形肌纖維中尋找頸橫動脈降支。自肩胛下角向下縱切背闊肌，將其翻向外側。觀察骶棘肌的位置、形態、肌束方向和起止，並分析其作用。

　　4．肩胛區和三角肌區結構的解剖

　　沿肩胛岡下緣切斷翻起三角肌後部肌束，探查肌深面的疏鬆結締組織間隙和三角肌下囊，並觀察肌深面的腋神經，旋肱前、後動脈。

　　觀察岡上、下肌。大、小圓肌的形態，肌束方向，驗證各肌的起止點，並體會其作用。觀察三邊孔、四邊孔的周界及其通過的結構。剔除各肌表面的筋膜，注意勿傷及神經。將岡上肌從中間切斷向兩側稍翻起，清理其深面的肩胛上動脈和肩胛上神經（必要時，可切除部分肌肉），觀察它們與肩胛切跡上方的肩胛橫韌帶之間的關係。將岡下肌自起點切斷向外側翻起，觀察岡下窩表面的動脈網，清理由網上窩繞過肩胛頸至岡下窩的肩胛上神經和肩胛上動脈。以及經三邊孔至岡下窩參加動脈網的旋肩胛動脈。

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