【臨床論著】帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復足踝部軟組織缺損

06-03

文章來源 : 中華骨科雜誌, 2016,36(13): 826-832
作者：董玉金張鐵慧鐘聲任遠飛

摘要

目的

探討應用帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床效果。

方法

回顧性分析2011年1月至2014年12月，採用帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復32例足踝部軟組織缺損患者資料，男20例，女12例；年齡21~50歲，平均35.5歲；均為足踝背側合併足底皮膚缺損，創面均伴有肌腱、骨或內固定外露，缺損面積12 cm×10 cm~20 cm×15 cm。採用超聲多普勒確定皮瓣穿支血管部位，並以此為中心，根據缺損創面的形狀及大小，設計攜帶股前外側皮神經皮瓣，切取該皮瓣，保留大部分闊筋膜，遊離皮瓣至僅血管蒂相連時，修薄皮瓣，從外周至血管皮支穿出點附近按次序階梯樣修剪並削除皮下脂肪，皮瓣四周皮下脂肪可完全削去，僅保留真皮層，穿出點周圍1.0~ 2.0 cm組織不予修剪；觀察皮瓣血供，防止穿支血管損傷，皮瓣修薄後，形成分葉皮瓣，移植修復足踝部創面。

結果

32例患者術後無一例發生血管危象，皮瓣均成活，其中1例在術後第5天出現皮瓣遠端約1.5 cm×1.0 cm淺表壞死，經換藥後癒合。32例患者均獲得隨訪，隨訪時間6~24個月，平均13個月；術後皮瓣質地柔軟，彈性好，無臃腫，膚色接近正常皮膚，感覺功能恢復良好，兩點辨別覺為3.0~5.0 mm，足踝功能及外形恢復良好。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，評分為55~100分，平均90分，其中優22例，良9例，可1例，優良率達97%(31/32)。

結論

帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣可用於治療足踝部軟組織缺損，術後皮瓣可存活，療效滿意。

1984年，徐達傳等首先報告股前外側皮瓣的應用解剖及臨床應用；因其具有切取面積大，部位隱蔽，血管恆定，血供豐富等優點，故被廣泛應用於臨床，並取得了較好的療效。然而，傳統的遊離股前外側皮瓣轉移後存在以下缺點：①由於轉移的皮瓣攜帶闊筋膜，所以供區無闊筋膜的保護，可能出現植皮與肌肉粘連，導致肌力減弱、易疲勞，可能會限制關節的自如活動。②對肥胖患者，供區植皮後會出現局部凹陷，而受區呈臃腫畸形，需反覆整形。③旋股外側動脈降支存在變異，給手術操作帶來困難，因為皮支血管缺如而不得不放棄採用遊離股前外側皮瓣。1989年，Koshima和Soeda首次提出穿支皮瓣的概念，並在1993年設計股前外側穿支皮瓣；目前該皮瓣已廣泛應用於臨床。穿支皮瓣或稱皮支皮瓣，是指通過管徑細小(0.5~0.8 mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬於軸型血管的皮瓣範疇。遊離股前外側穿支皮瓣即是指遊離的以旋股外側降支血管發出的肌皮血管穿支為蒂的股前外側皮瓣。遊離股前外側穿支皮瓣具有許多優點：①設計靈活，只要將探測點設計在皮瓣內即可保證皮瓣的切取成功；②供區保留闊筋膜可避免大腿外側出現肌肉膨出；③不切取深筋膜，則供區損傷小且外形不受影響；④不切取肌肉，不影響髖關節及膝關節運動功能。但傳統的遊離股前外側皮瓣在修復足踝部軟組織缺損時，大多存在皮瓣臃腫、感覺功能恢復差、無效面積大等缺點。因此，我們對股前外側穿支皮瓣進行改良，具體做法：①遊離股前外側穿支皮瓣攜帶股前外側皮神經；②皮瓣移植到受區後適當削薄；③製成分葉皮瓣。2011年1月起，我們將帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣用於臨床，修復足踝部軟組織缺損。本研究對這組病例進行回顧性分析，目的是：①評價帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床療效；②探討皮瓣攜帶神經、削薄及製成分葉狀的解剖基礎及意義；③總結切取皮瓣的注意事項。

資料與方法

一、納入及排除標準
納入標準：①創傷致軟組織缺損；②足背和足底皮膚同時缺損；③創面伴肌腱、骨或內固定外露；④術前超聲多普勒探測旋股外側動脈降支及其分支有2條或以上皮膚穿支，並且相鄰皮膚穿支之間的距離>2 cm；⑤隨訪時間6個月以上；⑥創面缺損面積12 cm ×10 cm~20 cm×15 cm。
排除標準：①非創傷致皮膚缺損，如糖尿病足感染伴皮膚缺損；②單一的足背或足底皮膚缺損；③創面肉芽覆蓋良好，無深部組織及內固定外露；④術前超聲多普勒探測旋股外側動脈降支及其分支不足2條皮膚穿支；⑤隨訪時間不足6個月；⑥創面缺損面積不足12 cm ×10 cm或超過20 cm×15 cm；⑦患者一般狀態差，不能耐受大手術。
二、一般資料
2011年1月至2014年12月，應用帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復32例足踝部軟組織缺損，男20例，女12例；年齡21~50歲，平均35.5歲；碾軋傷17例，車禍傷10例，絞傷5例；均為足背側合併足底皮膚缺損，創面均伴有肌腱、骨或內固定外露，缺損面積12 cm×10 cm~20 cm×15 cm。

三、手術方法
所有患者均一期急診行骨折複位內固定及血管、神經、肌腱吻合術，負壓吸引裝置(value sensitive design, VSD)^{[19,20,21,22]}覆蓋創面持續負壓吸引，二期行遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復。
(一)清創、VSD負壓吸引
在硬膜外麻醉下，創面徹底清創，雙氧水鹽水反覆沖洗，充分清除污物，切除失活組織，將污染創面變成相對清潔創面。有重要血管、神經、肌腱損傷者，無缺損的予以一期吻合，有缺損的待二期移植修復；對伴足踝部骨折患者，行內固定及外固定治療；對無嚴重碾壓的足背部撕脫皮膚缺損，予以修剪成帶真皮下血管網皮片回植，足底撕脫皮膚全部切除。
根據創面大小及形狀修剪或拼接VSD材料覆蓋，勿留死腔，縫合四周，貼膜封閉後維持120 mmHg負壓吸引；約1周後拆除VSD，判斷創面情況。如創面新鮮，無膿性滲出，則行二期皮瓣修復，否則再次清創及更換VSD引流，直至創面肉芽組織新鮮，無膿性滲出。本組30例患者經過一次清創、VSD引流即獲得滿意創面；2例經過二次清創、VSD引流後達到滿意創面。
(二)遊離股前外側穿支分葉皮瓣修復創面
1．術前準備：
採用超聲多普勒^[23,24]探測皮瓣的皮支搏動點，根據該點設計皮瓣，畫出切取皮瓣的點、線、面。具體操作：以髂前上棘為M點，髕骨外上緣為N點，M、N兩點作一連線，連線中點為O點，在O點附近用彩色超聲多普勒血流探測儀測出旋股外側動脈降支的皮膚穿支搏動點^[25]，尋找2~3個皮支搏動點。根據創面情況及穿出點位置設計分葉皮瓣。切取皮瓣前應根據受區面積量取皮瓣範圍，通常皮瓣設計面積應大於創面的10%(圖1)。
圖1 術前常規用超聲多普勒探測皮瓣的皮支搏動點，即以髂前上棘為M點，髕骨外上緣為N點，M、N兩點作一連線，連線中點為O點，在O點附近用彩色超聲多普勒血流探測儀測出2~3個旋股外側動脈降支的皮膚穿支搏動點，根據創面情況及穿出點位置設計分葉皮瓣
2．受區準備：

解剖出脛後或脛前動、靜脈以及大小隱靜脈作為受區吻合血管，遊離腓腸神經、足背內側皮神經、腓淺神經中至少2條神經，做標記備用。對受區進行徹底清創，反覆沖洗，去除創面失活組織。在手術顯微鏡下探查受區血管，血管需搏動良好、內膜無損傷、有良好的伴行靜脈，若伴行靜脈條件差，則需探查鄰近的知名靜脈或管徑匹配的靜脈，皮瓣血管蒂長度由受區的血管情況決定。
3．皮瓣的切取：
患者取平卧位，手術側臀下墊薄沙袋，常規術區消毒鋪單。根據術前設計切取皮瓣。先做皮瓣的內側切口及血管蒂近端延長切口，即在皮瓣近心端髕髂連線附近深筋膜淺層解剖出股外側皮神經，攜帶適當長度予以保護待用；利用電刀於皮瓣內側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入(不攜帶闊筋膜)，向外側遊離皮瓣(盡量不攜帶皮下脂肪組織)，當到達股直肌與股外側肌間隙時，縱向切開闊筋膜，分開肌間隙，即可見旋股外側動脈降支，直視下向遠端遊離，途中可見旋股外側動脈發出的肌皮穿支；確認術前探測的2~3支主要穿支的部位、口徑、類型；血管蒂遊離至皮瓣的遠端(圖2A)。再做外側切口，即利用電刀於皮瓣內側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入(不攜帶闊筋膜)，從外側遊離皮瓣向中間匯合。因從內側切口可見肌皮穿支穿出的部位，故向內側遊離皮瓣時穿支血管很安全。當遊離至穿支血管附近時，切取以穿支血管為圓心周邊1.5~ 2.0 cm的闊筋膜。如果穿支血管為肌內型，則可攜帶少量肌袖。最後處理蒂部，測量受區供吻合的血管至受區皮膚缺損邊緣的距離，血管蒂的長度應超過此距離約2 cm。
圖2 手術操作示意圖　A　股前外側穿支皮瓣以旋股外側動、靜脈降支為蒂，攜帶的2條皮穿支血管共同對皮瓣供血　B　修薄後，根據術區需要，於所設計分葉線處離斷皮瓣，將皮瓣分為兩個分葉皮瓣，每個分葉皮瓣各由1條皮穿支供血，兩皮瓣之間僅有旋股外側動、靜脈降支血管蒂相連　C　斷蒂後，根據術區需要，將兩個分葉皮瓣變串聯為並聯，即變長度為寬度，以節省皮瓣的實際供應面積，自此形成帶神經的遊離削薄股前外側穿支分葉皮瓣
4．皮瓣的削薄和分葉：
皮瓣遊離至僅血管蒂相連時，按順序逐步削薄皮瓣，從皮瓣周緣開始至穿出點附近按次序階梯樣修剪，削去皮下脂肪至真皮層，穿出點周圍直徑約1.5~2.0 cm區域的脂肪保留不予修剪，防止穿支損傷。以皮鉗鉗夾皮瓣外緣真皮下組織並向上牽拉，使用電刀在真皮下小顆粒脂肪層和深層大顆粒脂肪層間切開，自外向皮瓣中線逐漸去除脂肪，至中線附近時，向上牽拉股外側皮神經，保留其與皮瓣相連部分的全層脂肪，切除其餘脂肪和深筋膜。注意觀察皮瓣邊緣血運，皮瓣削薄手術應在手術顯微鏡直視下操作。
由於本組患者足背和足底皮膚同時缺損，所以皮瓣削薄後，根據術前設計將皮瓣製成分葉皮瓣(在兩個穿支之間切開皮膚，離斷皮下組織，注意不要損傷血管蒂，圖2B)修復創面。股前外側皮神經予以適當遊離，如果神經影響分葉皮瓣重新組合，則於分葉線處切斷皮神經，待移至受區後再分別與受區皮神經吻合。自此形成只有血管蒂連續的修薄分葉穿支皮瓣(圖2C)。
皮瓣轉移並判斷血運可靠後斷蒂，修復皮瓣供區闊筋膜，將肌肉完全覆蓋於闊筋膜內，避免形成肌疝。供區創口無法直接縫合，根據皮膚缺損大小，取對側大腿刃厚皮片移植修復，必要時行腹部全厚皮片移植修復，打包加壓或VSD覆蓋密閉並持續負壓吸引。
5．皮瓣的移植：
斷蒂後的皮瓣用肝素鈉生理鹽水稍作灌注，移至受區，將皮瓣與受區皮緣無張力縫合。在顯微鏡下將皮瓣降支主幹動脈與脛前或脛後動脈相吻合，降支兩條伴行靜脈與脛前或脛後動脈的伴行靜脈相吻合，必要時與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合；皮瓣內的股外側皮神經與受區腓淺或腓腸神經相吻合，若分葉時離斷股前外側皮神經，則與受區兩條皮神經分別吻合。觀察皮瓣血運良好後，皮瓣下放置引流條，於各分葉皮瓣中心處預留皮瓣血運觀察窗，其他創面予以敷料包紮，鬆緊適度，石膏托固定。

四、術後處理
術後禁止吸煙，患肢保暖，持續止痛，如果患者情緒緊張，則予以"冬眠半量"鎮靜(鹽酸氯丙嗪25 mg+鹽酸異丙嗪25 mg)，維持足夠血容量，患肢抬高以利於靜脈迴流，嚴密觀察血液循環情況，肌內注射罌粟鹼及皮下注射肝素，防治血管危象。術後抗感染、抗凝、抗血栓、抗痙攣等對症治療。術後及時傷口換藥，24~48 h後拔除引流條，防止血痂及敷料壓迫血管蒂。
五、療效評價指標
根據中華醫學會手外科學會上肢功能評定試用標準(表1)^[26]進行綜合評價。該評定標準包括10項指標，每項又分為優(10分)、良(5分)、差(0分)三個等級；10項指標相加為綜合評定結果，滿分為100分，其中80~100分為優，60~79分為良，40~59分為可，<>

結果

一、一般情況
本組32例患者術後無一例發生血管危象，皮瓣均全部成活，術後供區及受區傷口均一期癒合，癒合時間14~28 d，平均18 d。32例患者術後均獲得隨訪，隨訪時間6~24個月，平均13個月。
二、受區情況
術後皮瓣質地柔軟，彈性好，不臃腫，血液循環良好，膚色接近正常皮膚(圖3)；感覺功能恢復良好，兩點辨別覺為3.0~5.0 mm，足踝部外形恢復良好，踝關節及中、後足各關節活動經過功能鍛煉後基本達到正常，術後無一例出現因嚴重瘢痕攣縮而影響足踝功能等併發症。
圖3 男，36歲　A　術前側位大體照片示足背及足底部軟組織缺損，缺損面積為20 cm×14 cm　B　術中大體照片示股前外側皮瓣斷蒂前形成削薄穿支分葉皮瓣　C　術中照片示斷蒂後的股前外側皮瓣形成削薄穿支分葉皮瓣　D　術中照片示斷蒂後的股前外側皮瓣形成削薄穿支分葉皮瓣，根據受區需要變為並聯皮瓣　E　術中大體照片示修復後的股前外側皮瓣供區，保留了闊筋膜　F　術中側位大體照片示足背及足底部軟組織缺損已良好修復　G　術後6個月，側位大體照片示足背及足底部軟組織缺損修復良好，不臃腫，膚色接近正常皮膚
三、供區情況

皮瓣供區外形及功能均恢復良好，移植皮膚少量色素沉著，無一例出現肌肉膨出、皮膚感覺異常、嚴重瘢痕攣縮及屈、伸膝關節功能障礙等併發症。伸膝、屈膝、伸髖、屈髖肌力5級，膝關節及髖關節主、被動屈、伸靈活。
四、併發症情況
術後第5天，本組1例患者皮瓣遠端膚色由紫紅變為青紫，進而出現表皮發黑，最終出現約1.5 cm×1.0 cm淺表壞死；出現壞死的原因考慮與以下因素有關：①皮瓣切取面積較大，達32 cm×14 cm，皮瓣遠端略超出穿支血管供血範圍，②皮瓣行削薄處理時，過於追求削薄程度，導致皮瓣遠端過薄，影響皮瓣尖端血供，③皮瓣術後腫脹，皮瓣下積血，加重皮瓣尖端血液循環障礙；經增加局部換藥頻率、清除壞死結痂、創面吹氧及紅外線照射等綜合治療後，逐漸癒合。
根據中華醫學會手外科學會功能評定試用標準^[26]，本組患者綜合評分為55~100分，平均90分；其中優22例，良9例，可1例，優良率97％(31/32)。其中評價為可的1例患者為皮瓣遠端出現部分壞死，雖經清創換藥後，皮瓣逐漸瘢痕癒合，但膚色及皮膚彈性均較差，外觀欠佳，質地較硬，伴有瘢痕牽拉疼痛；術後3個月經軟化瘢痕治療，膚色及質地逐漸好轉，疼痛逐漸消失。

討論

一、皮瓣攜帶神經的意義
本組皮瓣攜帶股前外側皮神經並與受區皮神經相吻合，不但重建了皮瓣的感覺，尤其是足底皮瓣的感覺，而且增加了皮瓣的耐磨性，為足的負重提供了必要條件。股外側皮神經是穿過大腿前外側區域的主要神經，由髂前上棘下方1 cm處穿出深筋膜後，其主幹分前、後2支(61.8%)或前、中、後3支(38.2%)^[10]，前支及中支在大腿中段前外側主要沿旋股外側動脈降支發出的穿支方向走行，行徑途中有節段式鏈式血管網伴行，故攜帶股外側皮神經能有效改善皮瓣供血。
二、皮瓣削薄的解剖基礎及意義
本組皮瓣均進行了修薄處理，雖然增加了手術難度，延長了手術時間，但患者均對術後療效表示滿意。解剖學研究發現，股前外側皮瓣營養動脈的皮穿支穿出深筋膜後即發出淺筋膜支、真皮下血管網支和混合型支三種分支，它們之間有廣泛吻合，形成三級血管網，其中皮瓣的營養血管在皮下形成"血管樹"狀吻合稠密的血管網營養皮膚^[1]。這一解剖基礎為我們進行皮瓣修薄提供了理論基礎。
由於股前外側皮瓣包含皮膚、皮下組織及闊筋膜，所以移植到足踝部較臃腫。因此，我們在術中對其實施修薄處理。具體操作：①在切取時於皮瓣皮下闊筋膜淺層斜行進入，僅保留以穿支血管為圓心的周邊1.5~2.0 cm的闊筋膜，皮瓣盡量不帶皮下脂肪組織。②從皮瓣周緣開始至穿出點附近按次序階梯樣修剪，削去皮下脂肪至真皮層，穿出點周圍直徑約1.5~2.0 cm區域的脂肪保留不予修剪，防止穿支損傷。修薄股前外側穿支皮瓣的最大意義是改變原有的臃腫，使皮瓣外形更加美觀，避免二次整形修復，減少患者的痛苦和醫療資源的浪費。
三、皮瓣分葉的解剖基礎及意義

旋股外側動脈降支對股前外側皮瓣的血供主要以肌皮動脈穿支和肌間隙皮支為主。根據臨床所見，其血管走行可分為四型：肌間隙皮動脈型(佔8.3%)，肌皮動脈穿支型(佔80.6%)，直接皮動脈型(佔8.3%)和無粗大分支型(佔2.8%)^[1]。旋股外側動脈降支平均每側有2~3個皮穿支，第一穿支最粗大，其中92％位於以髂前上棘與髕骨連線中點為圓心，以3.0 cm為半徑的範圍內；其他穿支依次向遠端分布，且均有一定間隔^[10]。
因為本組患者均為足背合併足底皮膚缺損，且缺損形狀不規則，所以如果採用一體皮瓣修復，則需加大皮瓣切取面積，不但造成極大的資源浪費，而且也給患者帶來額外痛苦。因此，依據旋股外側動脈降支平均每側有2~3個分支的解剖基礎，我們在術前根據皮膚缺損面積、形狀及部位，同時結合旋股外側動脈降支皮穿支的具體位置，將皮瓣設計成穿支分葉皮瓣，同時修復足背及足底的皮膚缺損，這樣不但減少了皮瓣的切取面積，而且使外形更加美觀。
四、帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣切取的注意事項
切取皮瓣時應注意以下幾點：①切開順序，先內側後外側，以避免損傷皮瓣穿支血管，同時可直視血管肌皮支的穿出點，保障皮瓣的成活率。②皮瓣僅攜帶以穿支血管為圓心的周邊1.5~2.0 cm的闊筋膜，其餘闊筋膜均保留在原處，並將肌肉還納後完整修復縫合。③皮瓣修薄時，從外周至穿出點附近按次序階梯樣修剪，穿出點周圍直徑約1.5~2.0 cm保留不予修剪，防止損傷穿支血管。④適當遊離股前外側皮神經，保留其與皮瓣相連部分的全層脂肪，如果神經影響分葉皮瓣重新組合，則於分葉線處切斷皮神經，待移至受區後再分別與受區皮神經吻合。⑤直視下在兩個皮穿支之間切開皮膚，離斷皮下組織及血管蒂，注意不要損傷血管。
五、帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣的局限性
由於股前外側皮瓣穿支數量、位置和來源均存在很大變異，所以很多情況下無法獲得分葉皮瓣，例如：①穿支點只有1個；②兩個穿支點之間距離<2 cm；③兩個穿支點來源於不同血管蒂；④穿支過於纖細。術前我們對病例進行了嚴格的篩選，通過超聲多普勒探測旋股外側動脈降支及其分支的走行，並繪製線條圖，通過探測皮瓣的皮支搏動範圍及搏動強弱判斷皮支穿出點，納入至少有2條明確的穿支且距離="">2 cm，並設計穿支分葉皮瓣。對不適宜行穿支分葉皮瓣的病例，採用傳統股前外側皮瓣予以修復。另外，帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣手術需要術者具有高超的顯微外科技術，故不宜在基層醫院廣泛開展。
總之，帶神經削薄的遊離股前外側穿支分葉皮瓣可重建皮瓣感覺，經削薄處理後可避免二次手術整形，根據受區情況製成分葉皮瓣，不但減少了皮瓣的切取面積，而且使皮瓣外形更加美觀。該皮瓣是修復足踝部創面的理想皮瓣之一。

參考文獻（略）