李德新中醫基礎理論講稿5.2
下面我們講官竅的目。首先說一說目的概念，在中醫文獻裡面目又稱眼，眼睛，在最早的文獻裡面，《黃帝內經》稱目為精明，命門。注意，我們前面提到一個命門學說，這裡面提到眼睛叫命門。在中醫文獻裡面命門這個術語有三種含義。一、在《黃帝內經》裡面指眼睛而言，就是它第一個義項是指眼睛。二、在我們講五臟生理功能腎之後附一個命門學說，講那個命門。三、將來同學們在學習經穴的時候，經絡學的經穴的時候還有一個命門穴。我們這裡講這個命門，精明，這個命門是指精明，指眼睛而言的。關於眼睛的解剖，將來同學們在眼科學進一步講，教材為同學們提供了幾個術語，從解剖來說，從它形態來說，眼眶、眼瞼等，提供了幾個術語，同學們自己看，我們這裡不要求同學們掌握，只作個了解，為將來學習眼科學奠定個基礎。重點要求同學們掌握眼的生理功能。
第一個生理功能，視覺功能。在中醫文獻稱眼為司視之竅，在《內經》沒有明確提出這樣一個概念，而是在《醫宗金鑒·針刺心法》裡面明確提出目為司視之竅，是指眼具有審「視萬物，別黑白，審短長」的功能，這是第一個功能。第二個功能，目為神竅，《內經》沒有明確提出目為神竅這個概念，這是後世的學者在《內經》基礎上而明確的提出目為神之竅。也就是說目是心神之窗，通過目反應了神的生理和病理，這樣一個原理不僅解釋了目和神的關係，而且更重要的指導意義在於中醫學望診當中分神、色、形、態，在望神當中雖然從整體的生命現象進行考察，其中最重要的是看眼神，看眼球的運動狀態，它的生命徵象，用來判定神明的異常還是正常。具體如何通過望眼神確定屬於正常生命過程，還是異常生命過程，將來在診斷學進一步學習，這裡僅要求同學們知道目與人的神志活動有關，被稱之為心靈的窗口。
第二、講目與臟腑關係。一、目為肝之竅，肝開竅於目。與前面講的為同樣一個機制：其一、目在五行系統屬於肝系統，所以說它是肝之外竅。其二、一般來說，在習慣上，從生理上來解釋它，是指肝主藏血的功能為目的生理活動提供充足的陰血以滋養，但這僅僅是一說，從生理功能這一個方面來說，我們這裡講藏象學說著重從生理功能闡述形體官竅與臟腑的關係，將來學習經絡學說的時候還會從經絡學說來闡述目與肝的關係。我們這裡著重從生理功能來解釋它。因此，這兩種學說不僅解釋了肝和目的關係，而且它有重要的實踐意義。眼睛有病中醫首先想到和肝有關。這個人經常發脾氣，眼睛發紅，顏面發紅，根據這些指征，中醫判定它叫肝火上炎，就是肝火太旺了，根據什麼呢？就是根據肝和目的關係來判定，根據眼睛所反應出來的這個異常的生命指征判定出這樣一個結論來。二、目與五臟密切相關。在中醫眼科學裡面有個五輪學說、八廓學說。這個學說提出一個概念說「眼通五臟，氣貫五輪」，在這裡只打個招呼，同學們就記住五輪學說，這是按照五行來的，把人體的眼分成五個部位，上眼瞼，下眼瞼，內眥，外眥，白睛，黑睛，分別分到五臟系統當中去，和五臟相對應，分別屬於五行。用這個學說來解釋五臟與目的關係，用它來建立中醫學的眼科的理論體系，來指導治療眼科疾病，它反應了一個中醫學的整體觀念。在此，在我們這門課程裡面，不要求同學們把這些記下來，作一般了解。通過這個示意圖，目部的五臟分屬圖來加深理解目與五臟密切相關。我們第一講目為肝之竅，第二通過這個五臟分屬圖來強調目與五臟相關，為同學們將來學習眼科學打下基礎。至於教科書裡面還附一個八廓學說，就是按照八卦，《易經》裡面的八卦，把眼睛一分為八，叫做八廓學說。不論從理論上、實踐上，五輪學說和八廓學說相比較而言，以五輪學說比較能夠完整地、全面地指導中醫對眼的生理病理的認識，因此，從古至今五輪學說一直是延續下來，八廓學說少用。教科書提供的資料，僅供同學們將來學習作個參考。
最後講耳。耳在中醫文獻當中又稱窗籠，聽戶，龍蔥，就是在耳科學裡面有不同的名稱，《內經》稱為窗籠，就是耳。
耳的主要生理功能就是司聽之竅，管聽覺的，除此之外它還有平衡的功能，主要功能是管聽覺。《內經》稱耳者腎之官，到了《醫宗金鑒》明確提出來「耳者，司聽之竅也」，明確提出來耳是管聽覺的。至於說，我們後面提到這個平衡作用，是近代發現的，耳是人體的平衡器官。二、耳與臟腑的關係。（一）腎開竅於耳。為什麼腎開竅於耳呢？這個耳與腎在五行學上屬於同一系統，根據這樣一個原理中醫學又提出一句話：「腎為耳竅之主」。在中醫文獻裡面耳還是另外一個臟竅，叫心也開竅於耳，也就是說耳既是腎之竅又是心之竅。那麼腎竅和心竅兩者誰主誰從啊？中醫學認為腎是耳竅之主，而心為耳竅之客。這樣兩個原理，至少大家在學習這個原理的時候記住：耳首先是腎之竅，其次心也開竅於耳，這兩個原理在耳科學裡面認識耳的生理病理，不僅有理論意義，而且也有重要的實踐意義。（二）耳與臟腑的關係，請大家注意，耳與五臟六腑密切相關，除了上面強調心腎之外，尤其和肝膽密切相關，講耳與肝膽關係的時候，中醫理論習慣上是從經絡，膽經和肝經與耳的關係來闡述。那麼耳還與脾胃有關，也著重是闡述它的機制，是從脾經和胃經的循行來解釋。也就是說除了腎開竅於耳，根據五行的分類，它們屬同一系統進行解釋之外，心開竅於耳，五臟與耳密切相關，就肝膽、脾胃都是以經絡學說立論，根據這幾條經脈的循行與耳發生關係來解釋五臟與耳的關係。那麼這幾個臟，脾胃、肝膽的經脈為什麼能夠和五髒髮生關係呢？將來學習經絡學說的時候，每一個經脈和每一個臟相連屬，將來經絡的學習，說肝的經脈和膽的經脈就與肝臟與膽腑相絡屬，就是相關；脾的經脈，胃的經脈與脾臟、胃腑相關。所以耳與心、肝、膽、脾、胃在生理、病理上發生了密切關係。這從理論闡述上推理又多了一個條件，就不像前面我們解釋，一、從五行系統的屬同一系統來解釋。二、從它的生理功能來解釋。同學們是不是感覺到李老師講這個，同樣闡述官竅和臟腑的關係，既要從臟腑的生理功能來論述它們之間的關係，又要從經絡來論述呢？那麼為什麼這裡又從經絡來論述呢？我們在講中醫學定義的時候強調中醫學的核心內容是以臟腑經絡的生理、病理為核心內容的，將來學習到經絡學說以後，講臟腑經絡之間的關係就會進一步明確這一點。從邏輯推理上看似乎是不是平衡的，平行的，那麼要麼一元，從生理上都用一元解釋清楚，在解釋它們的機制，第一、用五行系統的分類，它們屬於同一系統來說都是一致的，多數是用生理來解釋，就是用臟腑的生理來解釋，而有的地方用經絡，這也看出來，中醫學在說明一個理論問題的時候也可以從經絡來解釋，也可以從臟腑的生理來解釋，或者是兩者兼而用之。大家注意耳與五髒的關係，中醫學根據耳與五髒的關係這樣一個原理這樣一個理論發展為在針灸學裡面的耳穴療法。針刺耳的不同部位，可以調整五臟系統的病理，將來同學們在學針灸學的時候應該很好學習這個耳穴療法，耳針，它是根據耳與五臟相關這樣一個原理作為理論依據，來指導用耳針的方法來治療五臟系統的疾病。
下面講前陰，什麼叫前陰？記住幾個術語，前陰在中醫學裡面又稱下陰，是指男性、女性外生殖器和尿道的總稱。男性的前陰包括陰莖、陰囊，有的醫家把它稱之為外腎。女性的前陰包括尿道和陰道，後世醫家稱之為尿竅，陰戶，子戶。下面講前陰的主要生理功能。男性的前陰，一、男性的前陰具有排尿和生殖的功能。女性的前陰除排尿的功能之外，還有排出月經和娩出胎兒的功能。二、講前陰與臟腑的關係。其一、前陰為腎之所司，我們在前面講腎藏精主生殖，講到女子胞和精室，講水液代謝的時候說腎的氣化作用調節膀胱氣化作用，膀胱經過自身的氣化作用之後將水液代謝的產物轉化為尿液，由膀胱的開闔控制尿液的排泄，已經講述了前陰與腎的關係。前陰為腎之所司，就是前陰排尿功能是通過腎的氣化所決定的，所司的，它的生殖功能是通過腎精的作用的結果。前陰與其他臟腑的關係，和五臟密切相關，但和肝、和脾密切相關，解釋前陰和肝和脾的關係，是從經絡學說來解釋的，就是肝的經脈、脾的經脈都與前陰有關，而脾著重又從脾的功能上來進一步論述其與前陰排尿的功能和前陰的生殖功能。
後陰，後陰又稱肛門，又稱下極，又稱魄門，記住這幾個名詞。後陰的主要生理功能，就體現大腸的傳導功能，即排泄糞便，體現它的傳導功能。後陰與臟腑的關係，後陰為腎之所主，即腎主後陰。為什麼說腎主後陰呢？因為腎主閉藏，它具有控制二陰的功能，就這個意義講叫腎主二陰的後陰。剛才我們講腎主前陰，現在又講腎主二陰。後陰，解釋後陰由腎所主，一、後陰排出糞便，它是體內水谷經過一系列的消化吸收以後把最後產物排泄出去，從這個思路來解釋腎和後陰的關係。二、水谷經過消化吸收以後形成最終的代謝產物，首先想到脾的運化功能，又要想到和脾的運化功能和腎的關係。我們前面講到腎陽、腎陰為人身諸陽、諸陰之本，那麼腎是先天，脾是後天，它們之間相輔相成，彼此相須，從腎的角度看腎的功能有助於脾的運化功能，就這個意義來解釋，那麼糟粕的排泄與腎相關，所以得出結論與後陰密切相關，從它的生理功能上這樣來理解。那麼從飲食物的消化，我們這裡講的糞便，那麼前陰是尿液，同理脾運化水液，腎主水液，從它們在生理上的關係來闡述腎開竅於二陰，這樣一個理論不僅解釋了腎和二陰的關係，而且有重要的指導意義。二陰，就尿液的排泄，大便排泄的異常，不論它在發病過程中從何臟始，到了末期，最終中醫學要強調從腎入手來治療，最後中醫學得出的著名的原理叫腎開竅於二陰，所以張景岳才說「二便開閉，為腎臟之所主」，轉換為我們今天的語言，就是腎開竅於二陰。後陰不僅僅與腎有關，它與五臟都相關，有一個最重要的就是和肺也相關，肺相關。後陰與五臟密切相關，中醫文獻裡面表達這個思想有一句話叫「魄門亦為五臟使」，用這句文言來說明後陰與五臟都相關。在五臟當中，在中醫理論裡面，又強調肺與後陰有密切關係。後陰是大腸的末端，實際上是講肺通過大腸與後陰發生了關係。將來在講臟腑之間的關係時候講肺與大腸相表裡，那個時候我們再進一步解釋後陰與肺的關係。
前面我們講了五臟系統當中的形體和官竅，主要內容要求同學們掌握，一形體官竅所涉及到一些術語的定義，最常用的名詞術語，它的定義，它的概念，或者說有的我們就是用語義定義來解釋的，就是它的含義，它是什麼，這是第一。第二、掌握形體官竅的主要生理功能。三、掌握形體官竅與臟腑的關係。其一、掌握形體和官竅在五行上誰屬於哪個臟腑系統。其二、在此基礎之上，從整體來考察形體和官竅，其中每一個都和五臟密切相關，建立起一個整體觀念。又重點掌握每一官竅每一形體在五臟當中和哪些臟、和腑關係最為密切。掌握這一點建立起一個整體和局部統一的觀點，它有重要的理論意義，也有重要的實踐意義。
三、五髒的外華
下面簡單地介紹一下五髒的外華，請同學們僅作一般了解。首先解釋一下外華的含義。外華是人體內的正常的生命能力，就是生理活動表現於外，特別是表現於面，表現為面部的光華、華彩，把這種反應機體全部的，面部也好，機體周圍的，外部體表的各種光華、華彩，一分為五，分屬於五臟系統，稱之為五臟外華。在此基礎上來理解中醫學內和外相統一的觀點。在五行屬性分類表已經提到了外華，五華。那麼那個五華，按照五行分類分別屬於五臟系統。在此只理解這個華是外華，是機體體表表現出來的生命指征，正常的生命指征，我們這講正常（的生命指征）。異常的生命指征就是外華髮生改變。我們這裡講藏象學，著重從它生理上，講正常的生命指征反應於外，這些生命指征一分為五，分別歸屬於五臟系統，稱之為五臟外華。大家就記住這幾個結論就行了。心，其華在面；肺，其華在皮毛；脾，其華在唇；肝，其華在爪；腎，其華在發。前面提到，爪和筋同屬一個系統，唇和肉同屬一個系統，皮毛和肺同屬一系統，面和心同屬一個系統，和面、舌、心同屬一系統。那麼這個面部、皮毛、口唇、爪、發它們之間它們所表現的生命指征是以它們的光華、華彩表現出來的，就是通過它們所反應出來的生命指征判定內髒的心、肺、脾、肝、腎是生理的呢，還是發生病理變化呢？這也是中醫診斷學望診當中的重要內容。將來同學們學習診斷學的時候，望診要望面色，通過面反應心的功能。大家注意，講望診的時候，心之華在面，就華而言它雖然和心同屬一系統，注意，又體現了一個整體觀點，面部又反應五髒的功能。將來同學們在學習的時候，在學習診斷學時候進一步講，在此僅要求同學們把面、皮毛、唇、爪、發與五臟相對應起來，它們的華彩反應了五髒的功能，建立起這樣一個概念就可以了。到此為止，我們在藏象學說裡面分別從五臟、六腑、奇恆之腑，將臟腑從內作為一個整體分別闡述了它們的生理功能和生理特性。在此基礎上，由內而外我們又從形體官竅闡述了臟腑、奇恆之腑和形體官竅的關係，考察形體官竅的生理功能，旨在說明它和在內的的五臟、六腑、奇恆之腑的關係。為了學習，把它們分別進行講授。學習之後，同學們掌握的時候應該建立起一個完整的概念，體現中醫藏象學由內而外，由外而內，內外相襲的這樣一個思想方法，這種思維方式，這樣才能夠真正的理解中醫學的藏象的臟腑的生理，這是一。其次還要進一步明確臟腑的任何一個生理功能都是在五臟系統整體調節下所體現出來的，其中僅僅是某一臟具有重要的作用而已。這就是中醫藏象學的思想方法，也是學習中醫學的思想方法，不要孤立地去記憶臟腑的每一個功能，把作為一個孤立的現象，作生命現象對待，一定是在五臟系統整體調節基礎之上去理解臟腑、奇恆之腑、形體官竅的每一個生理功能。
第五節 臟腑之間的關係
下面講第五節，講臟腑之間的關係。我們前面在講形體官竅的時候，講形體官竅五髒的關係，從外到內，已經講了內在的臟腑、奇恆之腑和形體官竅的關係，從內外相襲這個角度把內外統一起來。那麼其中還有個重要內容，因為既然是中醫的藏象學說是以五臟為核心，強調中醫學的結構學理論是以五臟為中心，五臟系統這樣一個結構學理論，那麼五臟系統當中包括了臟腑、形體、官竅，以五臟為中心，強調是臟，同時也包含有腑、形體、官竅。在臟腑、形體、官竅這幾者之中，臟為主，其次是腑，所以我們在從整體上講了內外相統一、在生理上相統一這個理論之後，我們進一步來作為重點去講臟腑之間的關係。臟腑之間的關係無論在理論上，在實踐上都有重要的意義，這也是我們學習這一章非常重要的一個內容。論述臟腑之間的關係，按照我們前面講的氣一元論、陰陽學說、五行學說所建立起來的科學的思維方式，按照一般的想法，我們在講五行學說的作用的時候，其中有一個論證醫學的基本問題，就是用五行的生克制化來闡述臟腑之間的關係，用陰陽學說來規定臟腑之間的關係，然後把臟腑之間的關係統一於氣，特別是從五行來說明它們之間的關係。按照這個思路，我們在講臟腑之間的關係，首先應該從五行來闡述臟腑之間的關係，其次才用其他的學說來論證它們之間的關係。但是，在中醫學藏象學的發展過程中，論述臟腑之間的關係著重是從它的生理功能，特別是中醫基礎理論這門課是利用我們在前面所學的知識，從生理功能上論證它們之間的關係。在論證過程中有的情況下有的臟腑之間是使用了五行生剋制化的規律。為什麼會這樣呢？我們在前面講五行學說中反覆提到五行學說採用的思維方式是觀物、取象、類比、運數、求道。用現代語言說它屬類比推理的範疇，明確指出它既有強大的生命力，富於創造性。可是類比推理這個過程所得出的結論有或然性。這是一、提到一點。另外，在講用五行的屬性類比人體的五臟系統，用五行的屬性來說明五髒的生理功能的時候，我反覆強調要求同學們記住兩個字，只能用五髒的屬性來闡述五臟系統的生理功能，只能是部分地說明，而不是全部的說明。基於此，在中醫基礎理論當中，論述臟腑之間的關係不能夠用五行生剋制化全部說明臟腑之間的關係。所以在我們現代中醫理論體系當中，也就是現代的中醫學，我們這門課程著重從臟腑的生理功能來論述。學習這一節所有應用的知識，在前面已經學過了，在這裡著重從它們的關係入手，看怎樣分析它們的關係，這種關係有什麼理論意義，有什麼實踐意義，從這來入手。
一、臟與臟之間的關係
第一講臟與臟之間的關係，中醫有一句經典的理論叫「五臟之氣，皆相貫通」，就是後世醫家在《內經》基礎上發展而來的。也就是說五臟之間，我們現在講臟和臟之間的關係，說五臟之間皆貫通。什麼皆相貫通啊？五臟之氣，皆相貫通，就是五髒的氣化是統一的，它們彼此相須，用這八個字就說明了臟腑之間的關係，五臟之間的關係，五臟之間是一個整體，密切相關。
首先心和肺的關係，心和肺的關係表現在什麼地方呢？同學們記住，心和肺的關係，記住主要表現在血液的運行和呼吸之間的關係。如果血液運行再概括一個血字，呼吸再概括是一個氣字，那麼心和肺的關係就表現為氣和血的關係。它兩者的關係我們前面講肺朝百脈的時候已經提到心和肺表現為氣和血的關係。從這個示意圖我們看，說心主血脈，推動血液在全身運行；那麼肺主呼吸，能夠助心行血。由此得出結論叫氣行則血行，血滯則氣滯。請同學們記住這樣兩個結論。通過心肺關係分析，那麼建立起氣和血之間的聯繫。就臟腑來說是通過心和肺來聯繫起來的。那麼心和肺中間的聯繫的機制和環節是什麼呢？是通過宗氣聯繫起來的。將來在學習宗氣的時候我們進一步講，宗氣有走息道而行氣血的功能，就是它與肺的呼吸和心血的運行，通過這個中間機制建立起來的聯繫。心肺之間的關係同學們就掌握到這個程度。剩下的自己看書。怎麼來論述，把它的機制掌握就可以，重要是記住這個。將來我們在講氣和血的關係時候還會進一步講，這是從臟腑這個角度，臟腑關係這個角度講兩者之間的關係，最重要的記住這兩者心和肺的關係表現為氣和血的關係，即肺主呼吸和心主血脈的關係，它們之間的聯繫是通過宗氣這個環節建立起來的。由此得出結論，氣行則血行，血滯則氣滯。兩者用陰陽學說來解釋，氣為陽，血為陰，陰陽既對立又互根，彼此相須。那麼把陰陽學說這句話轉化為氣和血，就是氣行則血行，血滯則氣滯。這節到這裡，休息一下。
第30 講 臟腑之間關係（二）：臟與臟之間關係
現在上課，我們接著往下講心與脾的關係。心和脾的關係主要表現在血液生成和血液運行方面，就是血液的生成和運行，把它抽象出來心和脾的關係集中表現為，我們在這裡集中講它表現為血的關係。
一、在血液生成方面，說心主血，心主一身之血，心血為脾發揮正常功能提供充足的營養物質，而脾將水谷精微通過升清轉輸作用上輸到心肺，由灌心脈而化心血，化為血，將水谷精微化赤而為血，通過這樣一個生理作用把心和脾連接起來。反之，脾運化水谷功能正常，生血統血功能正常，保證血液充足，血液運行正常，有助於心主血脈的功能。兩者彼此相須，相輔相成，這就是心與脾的關係。因此，在病理情況下，這兩者之間的關係失調，常常表現為血液的生成和運行障礙。將來同學們在學習臨床課，學習方劑學的時候認真去讀人蔘歸脾丸這個方子，這個方子的思想就體現了心和脾在血的生成運行方面的關係。
第三講心與肝。心與肝的關係主要表現在：一行血與藏血，二表現在神志上，就精神情志的調節。首先講在血液方面，注意心和肝的關係，兩者相輔相成，體現在調節血液的循行。心主血脈，主持血液的循行，為血液循行的動力。而肝藏血，一它貯藏血液，隨著人體生理活動的變化，隨時調節血液的分配，將血液運於諸經。通過什麼運於諸經呢？通過心主血脈這個動力運於諸經，從而建立起在血液的運行上心和肝的關係。因此，心主血，肝藏血的功能失調，在病理上會出現血液循行障礙。將來同學們在學習診斷學，學習臨床，後面我們學習病機學，學臟腑病機的時候，那麼心肝火旺，或者心肝火旺，就會出現血液運行失常，其中表現為一種出血性的病理改變。它的理論依據在生理上就源於它們之間的關係。其次，表現為神志上，就是它們調節精神情志方面的關係。我們在講中醫的神志學說的時候，講五臟藏神，心為主導，為五臟六腑之大主，那麼心主神志，它對全身的神志活動具有主宰作用，在這個基礎上我們講了肝主疏泄，調節精神情志。在調節神志活動當中，在五臟之中心為主導，發揮主宰作用，肝僅次於它。我們反覆強調心通過調暢氣機來調節精神情志，那麼心和肝之間，通過心主神志和肝主疏泄這個機制來相輔相成，調節兩者之間的關係，來協調人的神志活動，使人的神志活動能夠正常的進行。因此，在病理上，心肝之間的關係失調不僅可以表現為血液循行障礙，也可以表現為精神情志的異常。將來在學習病機學的時候，心肝關係失調，或者是有的可以表現為血液循行障礙，有的表現為精神情志的異常，或者是兩者兼而有之。將來在學習中醫診斷學證候學的時候大家通過心肝關係失調所反應出來的證候，那些癥狀，就可以進一步體會為什麼心肝關係失調所反應出的證候，它們在癥狀的構成上既有血液循行的癥狀，異常的癥狀，又有精神情誌異常的癥狀，它的理論依據就在於此。
第四、講心和腎的關係，這在臟與臟之間的關係裡面是一個難點。到現在為止有多種學說解釋心和腎的關係，我們把目前學術界得到共識的學說一一介紹給大家。心和腎的關係表現在如下幾個方面：首先介紹一個名詞，把心腎之間在生理上的處於陰陽和合這樣一種狀態稱之為心腎相交，這是第一個概念，心腎相交。二叫水火既濟，是心屬火，腎屬水，所以心腎之間的關係，表現為正常狀態下，可以用心腎相交這個術語來表達，也可以用水火既濟或者水火相濟這樣的術語來表達。第一、我們介紹，注意我前提講心腎之間處於陰陽和合狀態，兩者之間處於和諧狀態，即處於正常的狀態，把它規定為心腎相交。根據它們的五行屬性又說它們是水火既濟，水火相濟。注意這個概念的外延大，而講第一個學說來論述心腎之間的關係時候，這個心腎既濟，請大家注意，心腎既濟，從傳統經典來解釋要比我剛才說它們倆之間的關係這個內涵要小，等到後面我們要講的時候再進一步給大家解釋。用水火既濟這樣一個原理來解釋心腎之間的關係，怎樣來解釋呢？它的理論依據是根據陰陽、五行、氣機升降的理論把它們統一起來，來解釋它們之間的關係。用陰陽學說來說明心和腎之間的關係，那麼心屬火，腎屬水，心為陽，腎為陰。用五行來說明它們之間的關係，那麼心在上屬火，腎在下屬水，在五行一水一火。用氣機升降來解釋它們之間的關係。心在上，在上者宜下，腎在下，在下者宜升，心腎之間，就是通過陰陽水火升降的理論來解釋它們之間的關係。那麼陰陽升降水火處於和諧狀態，這個和諧狀態稱之為既濟、相濟。在既濟、相濟的條件下意味著心和腎之間的關係處於正常狀態，把這個狀態稱之為心腎相交。看這裡面第一個論據，從水火講，從升降講，從上下講，一陰一陽講，我們把陰陽省掉，我們講心火氣機不斷的下降，腎水不斷的上升，兩者互濟，升降處於一個和諧狀態。在這種狀態下從整體上，心火和腎水處於陰陽上下升降的和諧狀態，我們稱之為水火既濟。這就是剛才我提到的，從廣義來說它們，水火既濟這個概念是從整體講心和腎的關係，講心火與腎水的關係，講它們升降陰陽的關係，稱之為水火既濟。在現代對水火既濟這個術語的規定不一致。術語的規定，第一個義項就取心和腎之間從整體上，它這個火不僅僅是心陽，這是指的心在五行上屬火，腎在五行屬水，指水與火，心與腎，升與降之間處於和合的狀態，即相交的狀態，既濟的狀態，稱之為水火既濟，這是它的第一個義項。第二義項也可以說是經典義項，講心腎相交，最早解釋心腎相交，是指心陽和腎陰之間關係。腎水，過去講腎陰，實際是指腎陰說的。這個腎水，應該作腎為水臟解，包括陰和陽。可是古人在第一次定義心腎相交的時候，強調那個腎水是指腎陰來說的，強調腎陰要上濟，心陽要下潛，是心之陽腎之陰處於和合狀態，就是上下相交，即腎水上升，心火下降，互相相交，稱之為既濟，就相交、既濟。第一個義項是講它的廣義的含義。第二義項講它的狹義的含義。第二個義項是最經典的心腎相交，將來同學們在去學習方劑學會學習黃連阿膠湯，將來學《傷寒論》的時候，《傷寒論》會講少陰熱化證，黃連阿膠湯證，那個方子，那個理論就是狹義的。我們今天認為它屬於第二個義項的心腎相交的理論依據。這是第二個義項。（第二個）義項，僅僅是指腎陰和心陽之間的關係，就是腎陰和心火之間的關係。黃連阿膠湯，就是腎陰虛於下，心火亢於上，心腎不交，黃連阿膠湯主之，那個方子的組成用大量的滋補腎陰的藥物，用少量的抑制心火的藥物，一味黃連，將來同學們在學習方劑學會進一步講述這個內容，這裡面只講到，講心腎相交第二個義項是指腎陰和心火之間的關係，水火上下相濟，它的來源，它是這個概念怎麼來的。這個概念，這個義項在臨床有什麼指導意義。第三個義項是指心之陰陽，腎之陰陽，心和腎，陰與陽互根互用的關係。體現為陰昇陽降，陰陽相交，實際上這個心腎相交用水火既濟來代稱它應該是心的陰陽和腎的陰陽上下處於和諧狀態。那麼第三個義項，它從陰陽這個角度進一步說明了火和水之間的關係，實際第三個義項是從心腎的陰陽來說的，心的陰陽來說的。實際上從四個方面處於一個和合狀態才意味著心腎相交。和第一個義項把心屬火作為一個整體，那這個心火，按照第三個義項來理解，不能簡單的理解為心陽。但是傳統上我們第一個義項，這個就指的從整體上強調是火，這個講心火下降，腎水上升是從五行的升降學說來說的，用這個詞，用心在上屬火，氣機宜降，腎在下屬水，氣機宜升，上下水火處於動態平衡狀態，叫做心腎相交。這個義項並沒有完整地回答到底它們相交從陰陽學說怎麼來理解？那麼第三個義項是從陰陽學說心之陰陽和腎之陰陽，四者處於相交狀態，它們互根互用，處於相交狀態，構成了水火既濟。中間第二個義項就是傳統的心腎相交的概念，僅僅指腎陰和心陽之間的關係，或者稱習慣上又把它稱腎水和心火的關係。講第二個義項的時候，習慣是講腎水和心火的關係，不要和第一個義項這個心火下降，腎水上升，這個水和火的外延、內涵統一起來。在什麼環境下使用稱心陽和腎陰的關係為心火腎水的關係，是在強調腎陰不足，心火偏亢，是指在這種條件下指定這個陰陽水火的，就是同樣一個火和水，在不同的語境下它的內涵是不同的，條件是不同的，所以定義的時候要清楚。那麼為什麼要這樣說呢？為什麼說水火升降是心陽和腎陰相交是一個經典的定義呢？而泛義，嚴格來說應該是指第三個義項，能夠更講得具體。大家將來學習方劑學的時候，大家注意調整心腎不交，心腎相交是正常生理狀態，我們把生理狀態轉為病理狀態叫做心腎不交。上面我們提到一個黃連阿膠湯，今後學習方劑和臨床，大家注意，交泰丸，黃連肉桂交通心腎，天王補心丹交通心腎，真武湯也在交通心腎，將來同學們讀這個方解，黃連阿膠湯也在交通心腎。如果我們在這裡只講腎陰和心火的關係，如何解釋交泰丸，如何解釋天王補心丹，如何解釋硃砂安神丸，上述提出的一些方劑就是用心腎相交的理論指導臨床實踐的結果總結出來的一些著名代表方劑，它們確實在調整心腎不交方面具有卓越的療效，從古至今為臨床醫生所慣用。理論的目的除了解釋意義之外，在理論上解釋意義之外，它必須有重要的指導實踐意義。如果僅僅我們限於第二個義項定義，那麼就和我們的臨床實踐不相符合。所以應該是第三個義項容易解釋我上述提出一些臨床實踐的具體癥狀。這是第一種學說叫水火既濟說來解釋心腎之間的關係，這是這裡面的重點。大家注意要求同學們掌握的，這是學術界已經共識，學術界共識，這是第二個義項。到臨床課的時候又講它們心腎陽虛，這也叫心腎陰陽之間的不相交。講這個，但是解釋它們之間的關係的時候又回不到，和經典的心腎相交解釋不完全一致，沒有辦法解釋，我們在這裡面把它們統一起來。將來學證候學的時候大家進一步體會心腎之間的關係失調會表現出哪些證候呢？而這上面提出那些癥狀，那方劑就是為了這些治療調整那些證候的，那麼回過頭來就往回推，就會推出它應該這麼定義。我們在這裡要求同學們掌握，水火既濟學說，幾種不同的義項，不同內涵。這個理論有什麼指導意義？雖然大家沒學習方劑，沒學習證候學，在腦子裡，初步建立起一個概念來，不能僅僅一提心腎相交，不交就是黃連阿膠湯。我們在前面講五行學說，用五行學說確定治療方法，最後提到一個瀉南補北說，瀉南補北法，那裡面已經提到，僅僅特指腎陰不足，心火偏亢，那裡面已經交待叫做傳統經典的心腎相交就是指它說的，這個學說要求同學們必須掌握。在此基礎上，還有一說就從心和腎的生理功能來說的，主要是從精和血的關係來講，叫精血互生說。說心能主血，腎能藏精，精可以化而為血，血可以化而為精，兩者互生，互相轉化，就這個意義講構成了心腎交通，心腎相交。第三個學說從調節神志來說，就神志活動來說，叫精神互用說。那麼心藏神，腎藏精，這裡講的精和神的關係，說精氣能化生神，神又能夠馭精役氣，能指揮精的生理功能，能指揮氣的功能，指揮它們之間的轉化，實際這就是物質和精神的關係。把精和氣，精與氣作為人體的生命物質，而這個神表現為生命的功能，這就是物質和精神的關係，從物質和精神的關係這個角度來說明心和腎的關係，就叫精神互用。第四個只希望同學們知道一下就可以了，了解一下就可以了，這個是最難理解的，叫什麼呢？叫君相安位，是從君火和相火來說明它們之間的關係。說心為君火，因為什麼呢？心在上，心居於上，那麼說腎為相火，說相火在下，就是君和相，君位居最高，相位於下，所以君相之間的關係，那麼心為君，腎為相。大家注意，相火不僅僅腎有，將來肝、膽、三焦都有相火，所以這一說僅僅是一說。那麼如果說用它就能很完美的解釋了心腎之間的關係還顯得有一點勉強，在這裡面介紹給同學旨在告訴同學們，從歷史到今天解釋心腎相交的學說還有一個從君火相火這個關係來解釋它們之間的關係。那麼君火和相火古書上講說君火以明，相火以位，說君火正常，相火才能安位，那麼相火安位君火才正常，這兩者處於上下相交狀態。我們用今天陰陽來說呢，那這個學說主要是強調心陽和腎陽之間的關係，強調火的關係，這僅僅是一說。上述就是心與腎的關係，就是水火既濟，精血互生，精神互用，君相安位，從不同的角度也就是說利用不同的學說說明心腎相交的機制。同學們掌握的重點是第一個，最後這個僅作一般的了解。
下面講脾和肺的關係。脾和肺的關係主要表現為氣的生成和水液代謝的關係，濃縮起來就記兩個字，氣和水的關係。注意，到此講，我們前面也曾提到一個氣和水的關係，後面還會有氣和水的關係。氣和水的關係：一、表現為肺和脾在氣的方面，主要體現為氣的生成方面。我們在講脾主運化時提到脾為氣血生化之源。在這個基礎之上，古人又得出來一個理論叫脾為生氣之源。氣的生成物質基礎主要來源於水谷精微，所以稱為脾為生氣之源泉。脾有什麼作用呢？上輸水谷之氣。送到哪去？通過升清送到肺。而肺為主氣之樞，肺主一身之氣，通過它的呼吸作用，由肺吸入的清氣和脾所化生的水谷之氣，兩者結合起來積於胸中。從臟腑來說，我們可以說在肺相合，化生什麼呢？產生一種新的物質，叫做宗氣。通過宗氣這個環節，在氣的生成過程中把兩者聯繫起來。二、水，脾主運化水液，而肺主通調水道，肺主行水，肺為水之上源，脾為水液運行的中流砥柱，脾轉輸了水谷精微於肺，通過肺來宣發肅降，通調水道的功能，敷布水谷精微到達全身，調節水液代謝，說兩者密切結合，調節人體的水液代謝。從氣和水的關係，這兩者的關係。我們看在病理情況下，氣的生成障礙，如氣虛，所累及的臟腑在於肺和脾。將來同學們學習方劑學，去讀四君子湯就是人蔘、白朮、茯苓、甘草，是中醫學治療氣虛的代表方劑，同學們查一查這四味葯都入哪經，入脾經和肺經，為什麼？理論依據就在此，在於脾和肺在氣的關係上。在水液代謝失調，水液代謝失調的時候也會表現為脾和肺關係的失調，將來同學們在學習內科學水腫的時候，在水腫的發病規律，治療第一關治肺，要發汗利尿，接著隨著水腫病的演變機制，由肺進入到中焦，由上焦進入到中焦表現為脾運化水液失常，那麼兩者關係的失調加重了水液代謝失常，在這個時候表現出來病理變化的特點，由肺累及到脾，脾肺皆病。將來同學們學習水腫的時候還有一個方，比如越婢湯，大家查那個方裡面，那個藥物，入脾肺兩經，理論依據就在於此，那就是說把發汗利尿，健脾利濕結合起來。
下面講肺與肝的關係。肺與肝的關係主要表現在氣機升降方面，就記住一個氣，這個氣是指氣機，表現在氣機方面，這是第一。第二表現為血，就是血液運行方面。其中難以理解的為表現在氣機升降方面。氣機的表現形式為升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，習慣上在行文的時候常常就是這樣來行文。那麼肝主疏泄，肝的生理特點喜條達而惡抑鬱，其氣宜升，肝主升。而肺呢？雖然它升降出入統一、但是肺氣以下降為順。那麼肝和肺兩者相比較而言，肝升肺降，升與降處於和諧狀態意味著從氣機運動這個角度表明肝和肺之間的關係正常。換而言之，只有肝主升發，肺主肅降的功能正常，氣機運動才正常。後面這句話說全身氣機升降道路，在這裡面僅希望同學們了解一個概念，或者了解一個學說，僅僅知道而已。在人體的軀幹，人體上下內外左右，《內經》講「左右者，陰陽之道路也」，如果把陰陽這兩個漢字元號換為升降，那左右者，升降之道路也，這是一。其二、說肝左肺右，就從氣化的分布而言，提出來肝生於左，肺藏於右說。大家注意這僅僅知道，記住是按左右來分布，將臟腑分，注意就氣化而言的，就左肝右肺，同學們千萬不要理解為這是從解剖說的左肝右肺。這是從氣機運行，按照陰陽左右，那麼左右者，陰陽之道路也，左右、陰陽、升降從這個邏輯推來的，左右，那就是左右是氣機升降的道路，落實到臟腑上，肝氣在左，肺氣在右是指肝肺之氣的氣化，體現為左肝右肺。左肝右肺說是中醫理論當中一個重大的比較難的一個學說，從古到今有許多學說來解釋，這裡面不要求大家去深究它，僅僅知道就氣化而言，氣機的運動而言，提出來左肝右肺說。旨在解釋全身氣機升降的通路，與肝和肺的關係。將來同學們在學習內科學，學習痰飲這個病的時候會進一步提，會進一步講，通過這個病，來理解肝和肺的關係。第一表現在氣機升降的關係，這裡面講左肝右肺僅僅打個招呼，只需要記住僅僅是指氣化而言，不是指形態學而言的，不要誤以為中醫對肝和肺的解剖位置認識錯誤，不要這樣來理解。這是第一。那麼我們前面講過臟腑氣機升降的一般規律，僅僅講在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常狀態，到這又講一句話，從左和右，左升右降，加上這句話就肝升肺降，就完整地表達了五臟系統臟腑氣機升降的一般規律，這個是最難理解的。回過頭來回憶講肝肺之間關係的時候曾經講過木火刑金，舉個例子，大葉性肺炎，發熱，咳嗽牽引胸痛，中醫怎麼解釋這個道理呢？就是肝肺之間調節氣機異常，也講了佐金平木，它們都是依據這個理論來的。第二氣血運行，肝藏血，調節全身的血液，而肺主一身之氣，通過宗氣的環節調節全身之氣，促進血液的循行，所以兩者結合起來，來調節全身氣血的運行。那麼肝和肺之間的關係失調不僅可以表現為全身氣機升降異常，也可以表現為血液的循行異常。
下面講肺和腎的關係。肺腎的關係主要表現在三個方面，水液、呼吸、陰液，三個方面，其中最主要的是水液，指水液代謝。氣指呼吸。肺脾的關係講了一個氣和水，這又講了一個氣和水，但是雖然同樣是，一個符號，表現的內涵不一樣，這裡面水是水液代謝，這個氣是指呼吸。第一我們看看水液的關係。什麼叫做本，什麼叫做標？這個標和本無非強調肺和腎兩者在水液代謝過程中誰為主，誰為次而已，強調它們的重要地位。至於什麼叫標本？標本這個概念又是中國古代哲學一個範疇，中醫學引入以後在醫學裡面標本這兩個字有多種義項。在此不要求同學們去深究它，只知道這個標本的含義無非強調兩者的主和次的關係而已。在水液代謝過程中，肺和腎，肺為水之上源，腎為主水之臟；肺在上焦，腎在下焦。我們在講肺通調水道功能時，肺主行水功能講說肺氣通過宣降，敷布水液到達全身，水液代謝產物通過三焦下歸於腎，通過肺的水液代謝的功能，將肺和腎聯繫起來。而腎主水液，為主水之臟，通過腎的氣化，我們前面講過，它接受了肺和脾下輸的水液代謝的產物——濁，經過腎的氣化作用，進一步來將這些濁分為濁中之清和濁中之濁，通過腎的氣化作用，通過三焦的通道，到達於肺，那麼由肺將腎聯繫起來。就兩者在水液代謝當中的作用而言，誰主誰次呢？肺為主水之臟，我們前面在講肺主行水時強調說肺為調節全身水液代謝平衡的重要機制。腎為調節全身水液代謝的主要機制，在調節全身水液代謝平衡當中它居於重要地位。它的含義就是肺為主水之臟，把它概括起來肺為主水之臟。在水液代謝過程中，這兩者主次，腎主肺次，那腎是本，肺就是標，就這個意義講兩者在水液代謝當中表現為標本關係。其次，在呼吸上我們前面講過肺主呼，腎主納，肺為氣之主，腎為納氣之根，呼納陰陽合和，呼吸調勻。這在肺主呼吸，呼吸生理時講過。最後一個比較難理解的就在陰液方面。我們在五行提到叫「金水相生」，肺和腎之間的關係是肺屬金，腎屬水。按照五行相生，金能生水，大家注意按照五行相生關係只能提這個母子關係，那就把它們關係說清楚了。那為什麼叫做金水相生呢？根據腎命門學說，說腎陰為人身諸陰之本，就這個意義講水能潤金，腎陰為肺陰之本，又倒過來了，強調腎陰的重要作用，那就是說得出的結論，肺腎陰液相互滋生。在講五行確定治療方法的時候，用相生關係確定治療方法，講到金水相生法，那裡面加重強調金水相生法治療的重點不在肺而在腎。同學們就會問，說李老師你講金能生水，說母子關係失調錶現的虛證應該虛則補其母，你這怎麼又來強調補腎補子呢？就五行學說來說，母子關係說金能生水，虛則補其母，這是對的，按照這個理論應該肺、腎兩者之間的關係失調的時候，陰液失調應該治金，而不治腎。前面講了，用五行生剋制化關係闡述臟腑的生理病理的關係，前提就是部分的解釋，不能完全的解釋，所以才發展到後來的腎命學說，從腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本這個角度來闡述它們的關係，最後強調是腎陰對肺陰的作用。所以在肺腎陰虛的時候，將來同學們在學習百合固金丸這個方劑的時候，就會進一步體會到肺陰虛，肺腎陰虛，為什麼把治療重點放在腎，而不放在肺上，就是根據這個道理來的。兩種學說同時存在，在各自的條件下，都是正確的，它也反應了闡述某一理論也是不斷地往前發展，站在什麼角度，在什麼前提下來說明這個問題。
我們這節課講的最難掌握的就是心腎相交這個概念，而且理論意義和實踐意義還非常重要，希望同學們在複習的過程中、學習過程中要加深對它的理解和記憶，這是這節課講的重點和難點。今天的課就到這裡。
第31 講 臟腑之間關係（三）：臟與腑、腑與腑之間關係同學們好，我們現在開始上課。現在講臟與臟之間（關係）第八個——肝與脾的關係。肝與脾的關係主要表現在消化功能和血液運行兩個方面。第一、肝和脾在消化功能方面表現為：肝通過疏泄功能，疏泄膽汁，促進消化，通過疏泄功能調節體內的氣機升降，來影響貯聚、運化水谷的功能。脾具有運化水谷的功能，為肝維持正常的功能（提供了物質基礎）；保證疏泄正常，不斷地疏泄膽汁為調節脾的氣機提供充足的營養物質。因此，在消化功能上肝和脾密切合作，體現了疏泄和運化，用五行學說叫脾土得肝木而達，肝的疏泄功能是脾完成運化功能的重要條件。因此，在消化功能方面，肝、脾功能異常，既可以出現肝的表現，也可以出現脾的表現。消化功能異常，除了想到脾運化功能失常之外，必須想到肝疏泄功能失常。在病理情況下，把兩者的失調叫肝脾不調。第二、在血液方面。血液方面主要表現血液運行方面：其一、肝主藏血、貯存血液、調節血量，為血液運行提供充足的血液。其二、脾統血，脾通過脾氣統攝血液，使血液循行脈內。因此，肝與脾，肝之藏，脾之統，保證了血液在脈內正常運行。兩者表現在血液循行方面這種關係，一旦肝與脾兩者關係失調的時候，就表現為血液循行障礙。
下面講肝與腎的關係。肝與腎的關係在生理狀態下，它們這個關係，在中醫歷代文獻裡面，曾經用「肝腎同源」來表達它們兩個正常關係。由於肝和腎與五行、與天干地支相配。至於天干地支，同學們將來在學習運氣的時候，在《內經》這門課程乃至於《針灸學》這門課程進一步學習。根據天干配五行再配臟腑，那個「乙」我們曾經提到過一次，肝為乙木。這個「癸」代表腎，因此「肝腎同源」又叫「乙癸同源」。肝腎之間的關係可以用肝腎同源、乙癸同源來進行表述。關於解釋肝腎之間的關係，現代中醫基礎理論對古人肝腎同源的理論進行了整理，大致由以下幾種學說來說明：一、最經典的學說就是從五行學說，母子之間的關係闡述的。用五行學說水能涵木來解釋肝腎之間的關係，肝屬木，為子，腎屬水，為母，二者構成了母子關係。母子關係是腎水能生肝木，前面在講臟腑生理功能，講肝腎陰陽的特性上，強調肝臟本身的陰血除自身處於正常生理狀態之外，必須靠腎的陰液不斷地補充，才能維持正常的生理狀態。這句話隱含著水源源不斷地涵木，保證木處於陰陽平衡狀態，把這個關係就叫做水能涵木。二、從精血之間的互生，精血互生說來解釋肝腎的關係，第一五行說，此為二、精血互生說。肝藏血，肝血需要腎精來濡養，肝藏血需要腎精濡養，而是腎藏精，腎之精也靠肝血來補充，表現為精血之間的互生。通過精血相互滋生這樣一個機制，把肝和腎兩者聯繫起來，這是第二個學說精血互生說。第三個學說叫做相火說，我們前面講到心為君火，也講到腎為相火，那麼肝也有相火。我們前面還講過膽、肝、腎、三焦都有相火，就肝和腎兩者而言，它們同具相火，通過相火將兩者密切聯繫起來，用這種相火理論解釋肝腎之間的關係就叫做相火學說。第四個學說就是從陰陽開合藏泄的角度來論述它們的關係。這種學說，稱藏泄互用學說（來源於朱丹溪），我們前面講過司疏泄者，肝也；司閉藏者，腎也。說肝與腎，藏與泄，要處於陰陽和合狀態。那麼肝主疏泄主開，開要制約腎之閉藏；而腎主閉藏為合，合要制約肝之疏泄，就是藏與泄既對立又互根，把對立互根抽象出來用「互用」這個術語表達它，就是藏泄體現為相互制約，藏泄互用。這是以陰陽學說做立論的依據，從它們生理特點一開一合，來說明它們之間的關係。到現在為止，闡述肝腎同源的理論有上述幾種學說，那麼最經典的學說就是水能涵木說，在一定意義講乙癸同源最早就是指水能涵木而言，後世醫家認為僅僅從水能涵木解釋肝腎同源，尚不能完全地論證肝腎之間的關係。因此才產生了精血互生說、相火說、藏泄互用說。那麼精血互生、同具相火、藏泄互用是從它們的生理功能表述、論證肝腎之間的關係。肝腎之間一旦失去協調，就會表現腎水不能滋養肝木和肝腎精血虧損，肝腎藏泄功能失調。這些病理變化，將來學習肝腎同病的時候，講它的病機，學它的癥候，學它的臨床應用的時候，來進一步體會肝腎同源的理論。經典的解釋水能涵木說，強調的是腎對肝的作用，腎陰對肝陰的作用。從這個角度來進一步論證肝體陰用陽，在生理作用下肝陰自己難以維持它所必須的量，而必須靠腎陰不斷地給它，也就是在正常狀態下肝陰就處於不足狀態，它藉助腎陰來資助它，這個生理特徵在病理上有重要的意義。將來在學病機的時候，肝的病機特點，肝氣肝陽常有餘，肝陰肝血常不足，就是從水要生木這個母子關係而來的。
最後一個講脾和腎的關係。脾和腎的關係從總體上講，它們表現為前天和後天的關係。除了用先後天之說來解釋它們的關係之外，中醫理論又從水液代謝在功能上二者的聯繫，以及在消化方面二者的聯繫，來論證脾和腎生理上的聯繫，來論證脾和腎的關係。第一、先後天說。（用）先後天來說明它們的關係，腎為先天，脾為後天，再講腎藏精，腎藏先天之精和五臟六腑之精時候，已經提到它們之間的關係，我們把它抽象出叫先天生後天，也就是說只有腎先天的精微能夠滋生後天，而後天養先天，先天所藏先天之精，出生以後要賴後天之精不斷地充盈，二者相輔相成，互相滋生。請大家注意，開始我講這節課的時候就反覆強調，臟腑之間的關係，用中醫理論主要是從臟腑的生理功能方面的相互聯繫來論證的，這裡講先後天互相滋生。如果用五行學說，腎屬水，脾屬土，兩者是相剋關係。這就看出來我們前面講有的時候，論述臟腑之間的關係，是取五行的生克制化。而大多數情況下不取五行這個關係，而從臟腑的生理功能來解釋，這樣一個關係在中醫理論當中佔有特殊重要的地位。比如生命形成以後，在胚胎時期要想胎兒發育正常，胎兒通過精血來獲得營養物質，也注重調節母親的脾胃功能，通過母親脾的運化功能，提供營養物質提供水谷精微轉化為精血，為胎兒不斷地提供營養，也體現了後天對先天的作用。那麼有了先天的腎精，父母之精，才能夠形成生命體。胎兒娩出以後，才出現從出生到死亡這段生命歷程，才有後天。否則就沒有後天，這就是先後天之間的關係。這樣一個理論，在中醫認識生命歷程，生、長、壯、老、已這個歷程具有重要的意義。因此，中醫認為，雖然五臟功能系統失調會表現出複雜的病理改變，會表現出多種多樣的疾病，可是中醫學從臟腑學說來考慮，這些病理變化多與脾腎有關。因此中醫學在治療學上就出現了從脾腎入手來調整人的病理狀態，調整臟腑之間的關係。以李東垣為代表提出了扶脾，他的弟子把他的思想總結出一句話，是從脾和腎兩者的關係，說補腎不若補脾，強調補脾重要，補腎居次。在明清時期，腎和命門學說發展起來，強調腎命就是先天，對生、長、壯、老、已的過程，具有特殊重要地位，強調腎陽腎陰為諸陰諸陽之本，那麼講述這兩者之間的關係，強調補脾不若補腎，又強調補腎重要。那麼我們今天看呢，正確處理兩者之間的關係，這裡用了相互滋生來表述它們之間的關係。至於說在臨床治療疾病過程中，何時治脾何時治腎，何者為主何者為從，那要根據辨證結論來處理。而不是簡單的治病從腎入手，簡單的治病從脾入手，雖然古人有補脾派，有補腎派。將來同學們到了高年級可以看張介賓，補腎派代表張介賓最善用熟地，外號叫張熟地。命門學說，他說的淋漓盡致。將來同學們有精力可以念《類經圖翼》後面的幾個學說《大寶論》、《真陰論》，可以去讀、去理解命門學說。古人建立學說，強調一點，在不同的歷史條件下，我們今天應該正確的理解脾腎之間的關係。
第二、表現在運化方面，運化水液、運化水谷，我們在這裡重點提出在水液代謝方面。脾能運化水濕，而腎能主水液，為主水之臟，這兩者結合起來完成水代謝。通過水代謝這環節把兩者聯繫起來。我們在講水液代謝，脾的轉輸作用通過三焦將水液產物下送到腎，把它們兩者聯繫起來。而脾要想運化水濕需要賴腎陽陽氣的溫煦，所以兩者在水液的代謝上密切合作，在生理上發生了聯繫，這是其一。除了水液代謝之外，在水谷精微的化生上，脾主運化水谷精微，靠腎陽來溫煦脾陽，保證脾運化水谷精微正常的完成，因此在運化方面、水谷精微方面，兩者均發生了聯繫。正因為這個關係有重要的實踐意義，中醫認為水液失調是一個演變過程，始於肺，經過脾，終於腎。而這三個階段又不是截然分開的，肺與脾相關，脾上至於肺，（經肺）下至於腎，到最末以腎的損傷告終，但是進入這一階段既聯繫到脾又聯繫到肺，這樣一個思想構成了中醫認識水腫的發生過程和治療水腫的治療思想。運化功能，我們強調的是腎陽對脾的溫煦作用，脾不能運化，一旦發生病理改變的時候，它就必然會影響到腎。在病理上，脾陽虛至一定程度，一定會出現腎陽虛，最終導致脾腎兩虛。在腎陽虛的狀態下，一定會累及脾陽，加重脾陽虛，最後的病理結果還是脾腎兩虛，這樣的關係是由它們生理之間聯繫所決定的。所以治療瀉泄，雖然祛濕，健脾燥濕，我們前面講過健脾利濕，從脾入手，運脾健脾。但是對瀉泄，最後還要從腎入手來治療，最終至少抓住調節脾腎兩者的關係來作為治療瀉泄這個病的治療思想。上面我們講了十對臟與臟之間的關係，主要是從臟與臟在生理方面的聯繫，利用已經學過的知識來論證這方面的關係。這是臟與臟腑之間的重點。
二、腑與腑的關係
下面講第二個內容，腑與腑的關係。這個非常簡單。
下面講臟與腑的關係。臟腑之間的關係，從古至今歷代醫家，它們為什麼臟與腑有關係？論證它們之間有關係，第一個學說是經絡臟腑絡屬，相互絡屬，構成個表裡關係，臟為里，腑為表，一陰一陽互為絡屬的關係，叫經脈絡屬。這是第一個學說。第二個學說臟和腑之間，從《內經》開始到歷代醫家不斷地研究，已經發現它們某些臟與腑在結構上有聯繫，提出第二個學說叫結構相連。第三個學說，有的學者醫家提出來，臟腑之間之所以有密切的關係在於臟腑之間的氣化相通，第三個學說叫氣化相通。我們前面講五髒的關係，首先提出，從整體上提出五臟之氣相互貫通，五臟之間氣化相通。臟腑之間氣化相通，也是臟腑之間關係從這三個學說來講的。傳統地講，就是由於經脈的絡屬構成了陰陽表裡的關係。這樣一些關係它不僅有重要的理論依據，而且它還有重要的實踐意義。
其一、講心與小腸的關係，記住一句話，心與小腸相表裡，它們構成了一個表裡關係。前面講到說明它們之間的關係三個學說，最經典的就是經脈絡屬，所以得出結論，心和小腸構成了陰陽表裡相通的關係，因此表現為氣化相通。如何來從生理上解釋心和小腸的關係呢？說心主血，說心火要下降於小腸，小腸才能化物，除此之外，它不僅應該是主血還應該主神明。小腸化物是表現脾的運化功能，那麼脾的運化功能應該在神明的指導下來完成，去掉神明之間的關係，小腸化物是脾的運化功能，要靠心陽來溫煦，從這個意思講，心火與小腸同屬於火，那麼它們構成了一陰一陽的表裡關係。從小腸說，小腸能夠化物，小腸經過升清以後將清——水谷精微上送到心和肺化赤而為血。這裡面強調是心主血、小腸化物而為血，從血這個字，兩者都與血發生關係，從這個生理功能上來解釋它們之間的關係。如果捨去從生理功能看它們的之間關係，非常簡單，就是經絡互相絡屬，心與小腸相表裡。為什麼強調心火和小腸的關係呢？因為在病理情況下，心火下降於小腸，小腸表現為熱的徵象，而這個熱的徵象主要表現為分清別濁以後小便的改變，把這個病理改變叫心火下移於小腸。上面可以有舌尖紅赤、碎痛，下面會出現尿赤、尿熱、尿痛、尿血。如何解釋上面心有火，下面又出現小便的改變呢？利用心與小腸之間的關係來解釋。將來同學們在學習《方劑學》的時候會學習導赤散，導赤散就是解決心和小腸之間的關係，從心火下降於小腸來的。
其二、講肺與大腸，我們從功能來理解。肺主肅降，大腸主傳導，在肺氣不斷肅降的前提下，大腸的氣機才能通暢，才能保持正常的傳導。反之，只有大腸不斷地進行傳導保持氣機通暢，肺氣才能不斷地下降，最終氣機調暢表現它們之間的關係。這樣的結果：一、人的呼吸正常；二、（人的）排便正常。在病理情況下，肺不肅降可以出現大便秘結。將來學習內科學的時候，大便秘結，老年性便秘，氣秘，氣虛之秘，肺氣不足，氣短，大便秘結。將來學習臨床課，學習咳嗽、喘的時候，肺熱咳嗽，肺熱熾盛，下面會出現大便秘結。由於大便秘結的結果，使氣機不能下降，反而出現胸悶咳嗽。
其三、在臟腑之間的關係脾胃的關係是重點，又是最難學，也是最難掌握，但是臨床意義最大，它要比其它臟腑之間的關係，理解起來比較難，利用起來更加廣泛。
那麼脾與胃的關係，我們用12個字來概述它們之間的關係。一、納運相得。這裡面強調的是脾主運化、胃主受納這兩者的關係，來說明他們之間的彼此相依相互合作的關係。脾主運化，將水谷化為精微，為胃納提供能源。那麼胃主受納，進行初步的腐熟，為脾主運化奠定基礎。所以說脾與胃，納與運，如果說納是貯存的話，運就是輸送精氣。用陰陽來說，一納一運，一陰一陽，和合，互根互用。二、升降相因。這是從脾胃的氣機來說的。第一個是從運化說來說的，第二用氣機說來說的。氣機說我們前面講過脾主升清、脾宜升則健；胃主通降，胃宜降則和。說脾升胃降構成一對矛盾，它們處於升與降和諧的狀態，標誌著脾胃功能的正常。那從理論上來解釋脾是轉輸精氣，上輸心肺，它和化生的氣血能夠為胃提供充足的物質基礎，而胃不斷地下降濁陰，虛實更替，就精氣和糟粕更替，那就會為脾的功能提供充足的物質基礎，保持兩者處於正常狀態。這裡核心是講脾升胃降，兩者必須是升降和諧狀態，換句話說，就是處於動態平衡狀態。否則脾與胃的功能，兩者之間的關係就要失調。大家注意這是用脾胃氣機升降來說的。第三、燥濕相濟。我們前面講脾胃的生理特性時講，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，又講過說脾既惡濕又不能太濕，它喜燥也不能太燥；胃喜潤又不能過潤，惡燥，燥也不能太過，我們用後面這句話來表達它，說脾喜燥則陽健而能運，胃喜潤則陰足而能納，一燥一濕，燥屬陽，濕屬陰，陰陽既對立又互根，陰陽和合。這是從它們的濕與燥，五氣的屬性來說明它們之間的關係的。用這三種學說來解釋脾胃之間的關係。請同學們注意從氣機升降、燥濕這二種說，來解釋它們之間的關係，那麼集中這兩者，這兩者處於正常狀態才能表現為納運相得。在病理情況下，脾不升胃不降，脾不升會表現為消化功能差，不能運化。脾不升最常見的癥狀為食後腹脹，不能消化。那麼胃不降，吃多了，胃發脹會表現為噯氣，嚴重的時候噁心嘔吐。脘腹脹滿，噯氣，噁心嘔吐，常常是同時存在的。在消化功能異常的時候，將來同學們在學習臨床課時候，學習癥候學的時候，脾胃消化功能失常，常常是噯氣呃逆，腹脹同時存在，為什麼？就是因為脾和胃之間升降關係失調的結果。燥和濕，脾功能失調就表現在大便上，消化方面表現在大便上，不是乾燥就是瀉泄，因為脾為太陰濕土，尤以瀉泄為最。那麼在出現瀉泄的時候，最後也出現胃的功能改變。腹瀉的患者所表現為食慾減退，或者食積，吃得過多，喝酒喝太多，膏粱厚味，吃太多了，傷食了，也可出現瀉泄，也有胃的癥狀。為什麼會這樣呢？就是脾胃在於燥濕之間的關係。這個「燥濕相濟」更重要的是表現在調理脾胃關係用藥方面的注意事項。我們前面曾經講過，治脾，由於它惡濕，屬太陰濕土，因此所採用昇陽的藥物。而治胃，故採用36:27柔潤的藥物、沉降的藥物，必須處理好之間的相濟狀態，才能把消化功能異常治好。不僅在病理變化上，它的臨床表現，有升降失常的癥狀、體征；有燥濕失濟的癥狀、體征，最難處理的就是在處方遣葯過程中如何來處理升和降、燥和濕藥物屬性這個關係，恰到好處。這裡也從理論上解釋了消化系統疾病，最容易認識，最容易治，但是又是最難治的一個疾病。為什麼呢？我想我們能從理論上說明，理論上講要升降相因，燥濕相濟，這需要相當功底相當經驗的醫生，高明的醫生才能正確從臨床，四診資料（中）正確判斷脾升胃降，脾濕胃燥之間的關係，孰輕孰重？在處理用藥的時候真正做到恰到好處，重新建立它們之間的平衡，這個技術是最難的。這是一。另外，同學們將來學習方劑的時候，注意調理脾胃的方劑，常常是寒熱並用、升降並用。為什麼這個方劑這樣呢，旨在調整它們之間的關係，這個升降燥濕調整好了，自然就納運相得。
下面講肝和膽的關係。肝與膽的關係，一、表現在消化功能上，同主疏泄。肝主疏泄，分泌的膽汁；那麼膽汁來源於肝，儲存於膽。肝的疏泄決定了膽的疏泄，使膽汁正常排泄，幫助消化，通過膽汁這個環節把兩者聯繫起來。將來學中藥學的時候注意，中藥裡面沒有專門治膽的，僅僅入膽經不入肝經的藥物。凡屬入膽經的藥物一定入肝經。這從藥物學上、歸經學上也體現了肝膽之間的關係。二、精神情志方面。肝主謀慮，肝調節精神情志，膽主決斷，與人的精神意識思維有關。說肝膽兩者相互協作，保證人的精神意識狀態，維持正常的生理功能。把這句話叫做什麼呢？後世醫家總結說肝膽相濟，勇敢乃成。這裡肝和膽的關係主要表現為膽的勇怯膽虛，心膽氣虛，膽擾心神，不僅要治膽還要治肝。將來在學習診斷學，學習治療學、方劑學的時候進一步體會它。在這裡講它們精神情志的關係，主要是肝膽相濟，勇敢乃成。
最後，講腎和膀胱的關係。腎和膀胱的關係主要表現為調節水液的代謝。也就是說調節尿液上。腎為水臟，腎的氣化作用控制膀胱的氣化作用，使膀胱通過氣化作用將水液代謝產物轉化為尿液。腎的氣化使水液代謝產物下輸到膀胱，膀胱稱之為水腑，它儲存、排泄尿液。它儲存、排泄尿液的功能受腎的氣化的控制。膀胱最終能調節水液代謝平衡，靠其開合有度。膀胱需開合有度，開合有度取決於腎。因此，尿液的異常，中醫在治療的時候，常常從腎入手。比如，現代的西醫泌尿系統感染，尿痛，尿熱，這樣的患者我們中醫說膀胱有濕熱，這樣的患者是必然出現腰痛。我們的古人怎麼解釋它呢？是腎虛而膀胱熱，它一定和腎聯繫起來。治療這些疾病如果就膀胱治膀胱，是不可以的。看治療膀胱濕熱也好，膀胱的病變，大家可以看它的方劑，沒有一個方劑藥物全是入膀胱經的，而是既入膀胱經，一定又入腎經。膀胱經的病變一定是從腎入手治療的，這是腎與膀胱的關係所決定的。
三、腑與腑的關係
到此為止，我們從臟腑之間關係的角度，講述了臟與臟之間的關係，臟與腑之間的關係。至於說腑與腑的關係，叫做六腑以通為用。六腑，它們作為一個整體表現為氣化相通。氣機通暢，才能使六腑體現出實而不滿，傳而不滯，傳化物這樣的功能，這是第一點要記住的。它們是一個整體，其中六腑任何一個環節出現功能異常，都會影響其它而發生功能的異常。用「六腑以通為用」這句話高度概括了六腑之間的關係。那麼要想保證六腑這個通，曾經提到過六腑以通為補，這個「補」不是補虛而是調節氣機，使之通暢。將來學習治療學時候，（會認識到）可以補也可以瀉，最終的目的要通。記住這樣兩句話，這兩個原理就可以了。正確理解什麼叫六腑以通為用，六腑以通為補。上面這個示意圖旨在說明，在消化、吸收、排泄人體內的水谷精微代謝過程，就是六腑是如何傳化物的。同學複習的時候僅僅做一個參考就行了。要求同學們記住六腑以通為順，六腑以通為用，六腑以通為補，正確理解這幾個要點就可以了。在教科書裡面，最後一節論述了人體整體生命活動，人體基本生命活動與五臟整體調節。這一節請同學們自己來閱讀，在分別講述了人的基本生命過程，換句話說，基本生理功能之後，中醫學強調先從整體入手，然後認識每個髒的生理功能。最後這一節旨從在五臟系統整體角度，看每個基本生命過程，和那些臟腑最相關，各自發揮什麼作用。這節課所講授的全部內容都是充分利用所學過的知識，由同學自己閱讀，這節課就到這裡。
第32 講 氣血精津液概述 氣：含義、生成、功能、運動同學們，現在開始上課。
到上一節為止，我們將藏象學說的內容全部講完了，我們是從人體結構學的這個角度，講述了以五臟為中心的臟腑系統的生理功能，從整體到局部。請同學們在學習這一章的時候，主要是掌握臟腑的生理功能和生理特性，在這個基礎上，又進一步地來理解臟腑功能的整體性，進一步來體會藏象學說的方法。
第三章 氣血精津液學說
下面我們講第三章，精氣血津液，就是氣血精津液。
本章的目的要求是：一、掌握氣的醫學含義。二、掌握氣的生成、運動和分類。三、掌握元氣、宗氣、營氣、衛氣的生成、分布和主要生理功能。四、掌握血的概念、生成、循行和主要生理功能。五、掌握精的概念、生成和主要生理功能。六、掌握津液的概念、生成、輸布、排泄和主要生理功能。七、掌握氣、血、精、津、液之間的關係。八、了解氣、血、精、津、液與臟腑之間的關係。
這一章是從生命的物質系統這個角度，講人在氣化過程中，這些生命物質是如何生成、變化的，怎樣發揮它們的生理功能。在人的生命基本物質中，我們在這裡講氣、血、精、津、液，可以稱之為氣、血、精、津、液是人體的基本的五大生命物質系統。這幾者之間，最基本的物質是氣，血、精、津液都是由氣化生而來的。
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